UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
TESIS DOCTORAL
Evolución de la función renal en la cirugía abierta del
aneurisma de aorta abdominal con clampaje
suprarrenal
MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR PRESENTADA POR
Isaac Martínez López
DIRECTORES
Francisco Javier Serrano Hernando
Guillermo Moñux Ducajú
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN
LA CIRUGÍA ABIERTA DEL ANEURISMA
DE AORTA ABDOMINAL CON CLAMPAJE
SUPRARRENAL
TESIS DOCTORAL
ISAAC MARTÍNEZ LÓPEZ
MADRID, 2015
UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA CIRUGÍA
ABIERTA DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
CON CLAMPAJE SUPRARRENAL
TESIS DOCTORAL
ISAAC MARTÍNEZ LÓPEZ
DIRECTORES DE TESIS:
FRANCISCO JAVIER SERRANO HERNANDO GUILLERMO MOÑUX DUCAJÚ
Informe del Director de la Tesis Doctoral
DATOS DE LA TESIS DOCTORAL Nombre del
Doctorando
Isaac Martinez Lopez Título de la Tesis
EVOLUCION DE LA FUNCION RENAL EN LA CIRUGIA DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL CON CLAMPAJE SUPRARRENAL
Facultad o Centro MEDICINA
DATOS DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL Nombre Completo Francisco Javier Serrano Hernando
Centro al que pertenece y dirección
Hospital Clinico San Carlos. Facultad de Medicina. c/Martin Lagos s/n 28040 Madrid
D.N.I/Pasaporte 45700951c
e-mail fserrano@salud.madrid.org
VALORACIÓN DE LA TESIS
Muy Buena Buena Suficiente Deficiente Originalidad x
Definición Objetivos x Metodología x Relevancia Resultados x Discusión / Conclusiones x
INFORME (en caso necesario se podrán añadir más hojas):
Se trata de un estudio clínico que evalúa la función renal tras la reparación de los aneurismas de aorta yuxtarrenal con clampaje suprarrenal. Se comparan los resultados con un grupo control contemporáneo de aneurismas intervenidos con clampaje infrarrenal.
En la tesis se realiza una exhaustiva revisión de la problemática clínica y epidemiológica de los aneurisma s de aorta. Asimismo, se ponen de manifiesto las dificultades en cuanto a la normalización de los estudios que analizan la función renal tras la cirugía aórtica.
La metodología es correcta y los resultados están expuestos de forma clara, ajustándose a los objetivos del estudio. En la discusión se evalúan con precisión el valor de los hallazgos y se analizan los puntos débiles del estudio. La bibliografía es correcta y está actualizada. En resumen.se trata de un estudio de la evolución de la función renal en los pacientes intervenidos de aneurisma de aorta, con una de las series mas largas disponibles en la literatura. Los hallazgos en términos de deterioro de la tasa de filtrado glomerular y su evolución, aportan una valiosa información clínica para un tema tan escasamente estudiado.
Madrid, a 27 de Octubre de 2015
Fdo.:FJ Serrano Hernando
Este impreso deberá entregarse al Departamento/Órgano responsable del Posgrado/ Comisión responsable del Programa de Doctorado, para su estudio y aprobación en la admisión a trámite de la tesis doctoral. Asimismo, deberá incluirse entre la documentación enviada a la Comisión de Doctorado para la designación del Tribunal y aprobación de la defensa de la Tesis Doctoral.
Informe del Director de la Tesis Doctoral
DATOS DE LA TESIS DOCTORALNombre del
Doctorando Isaac Martinez López Título de la Tesis
Evolución de la función renal en la cirugía del aneurisma de aorta abdominal con clampaje suprarenal
Facultad o Centro
Universidad Complutense de Madrid
DATOS DEL DIRECTOR DE LA TESIS DOCTORAL Nombre Completo Guillermo Moñux Ducajú
Centro al que pertenece y dirección
Departamento de Cirugía UCM . Hospital Clínico San Carlos
D.N.I/Pasaporte 05276384T e-mail gmonux@ucm.es
VALORACIÓN DE LA TESIS
Muy Buena Buena Suficiente Deficiente Originalidad X
Definición Objetivos X
Metodología X
Relevancia Resultados X Discusión / Conclusiones X
Se trata de una tesis doctoral realizada sobre una serie clínica de aneurismas de aorta abdominal intervenidos en la que se evalua la repercusión que produce el clampaje aórtico infrarenal sobre la función renal.
La introducción esta equilibrada y con bibliografía muy de acuerdo a lo esperado. La definición de hipótesis y objetivos es clara
El material y método esta perfectamente definido, y el estudio estadístico es intachable
Los resultados son amplios pero están expuestos y estructurados con claridad La discusión es adecuada y proporcionada, con aportación de bibliografía actual muy acorde con el tema.
Las conclusiones se ajustan al conjunto del estudio
Por tanto la presente tesis doctoral considero está lista para su defensa ante un tribunal con solvencia.
Madrid, a 23 de Octubre de 2015
Este impreso deberá entregarse al Departamento/Órgano responsable del Posgrado/ Comisión responsable del Programa de Doctorado, para su estudio y aprobación en la admisión a trámite de la tesis doctoral. Asimismo, deberá incluirse entre la documentación enviada a la Comisión de Doctorado para la designación del Tribunal y aprobación de la defensa de la Tesis Doctoral.
mi querida Toñi,
te echamos tanto de menos
mis padres y al “brother”
Me gustaría aprovechar esta oportunidad para agradecer a todas aquellas personas que me han ayudado en todas y cada una de las cosas que he hecho desde que pensé que no haría otra cosa mejor en la vida que ser cirujano hace ya muchos años.
A mis padres, Juanita y José Carlos, por hacer de mí una persona dedicada, constante, ilusionada y perfeccionista, y los más importante, una BUENA PERSONA. Gracias, sin vosotros no hubiese llegado hasta aquí. A mi hermano, un ejemplo para mi desde que tengo recuerdos. A mi Nachete que ha alegrado la vida de esta maravillosa familia (y casi hace que no me dé tiempo a terminar esta tesis).
A Nieves, una de esas personas por las que hay que desvivirse porque hacen que tu vida sea siempre más fácil. Gracias de corazón, siempre estaré contigo.
A mi querido Don Javier, por su confianza, sus enseñanzas y su apoyo diario. Era imposible hacer una tesis contigo (con usted, perdón) que no fuera de la cirugía de la aorta. Gracias.
A todos y cada uno de los que habéis formado parte de mi vida profesional. A Willy por ser el mayor responsable de tener esta tesis terminada; a Luis por ser compañero incansable de batallas; a Rodri por ser un maestro y un buen amigo (y por contribuir a mi formación como cirujano de Urgencias); a Galin, por su fortaleza (fuerza y honor); a Teresa y Martini.
A mis chicos, a todos gracias. En especial a Manu, por ser el responsable de
este trabajo y por ser uno de mis grandes amigos; y a Manuela, una persona maravillosa, incansable y una increíble cirujana.
A Lola, por su cariño, a la rubiaca por estar siempre ahí desde el primer día, a
Pilar, Angelines, Piluca, Peque, Maribel, Concha, Aguilar…Gracias a todos
por todo.
A Cristina Fernández y todo su equipo, por su ayuda en cada trabajo.
En definitiva, gracias a todos porque habéis hecho de mi lo que soy. Espero que sigáis conmigo siempre.
“La mayor derrota del hombre es la pérdida de la ilusión”
(David Casinos, deportista paraolímpico español)
“Sólo podrás hacer realidad tus sueños si cuando llega la hora
sabes estar despierto”
I. RESUMEN --- 1 II. INTRODUCCIÓN ---11
1. Aneurisma de aorta abdominal---13
1.1. Introducción ---13 1.2. Etiopatogenia ---16 1.3. Epidemiología ---17 1.4. Clínica ---19 1.5. Historia natural ---21 1.6. Manejo y tratamiento ---22
1.6.1. Diagnóstico, screening y seguimiento --- 22
1.6.1.1. Diagnóstico ---22 1.6.1.2. Screening ---25 1.6.1.3. Seguimiento ---26 1.6.2. Tratamiento ---26 1.6.2.1. Indicaciones ---26 1.6.2.2. Tratamiento endovascular ---27 1.6.2.3. Cirugía convencional ---31 1.6.2.3.1. Evaluación preoperatoria ---31 1.6.2.3.2. Tipos de clampaje ---33 1.6.2.3.3. Tipos de abordaje ---37
1.6.2.3.4. Medidas de protección renal: perfusión renal selectiva --- 40
1.6.2.3.5. Manejo anestésico ---41
1.6.2.3.6. Cuidados postoperatorios ---43
2. Función renal y su deterioro en la cirugía del aneurisma de aorta---48
2.1. Recuerdo de la anatomía y fisiología renal --- 48
2.1.1. Estructura ---48
2.1.2. Fisiología renal: función renal normal--- 54
2.3. Tasa de filtrado glomerular---57
2.3.1. Determinantes de la tasa de filtrado glomerular ---58
2.3.2. Marcadores de daño renal: medición de la tasa de filtrado glomerular.---59
2.4. Insuficiencia renal aguda --- 63
2.4.1. Causas de insuficiencia renal aguda---65
2.4.2. Predicción de riesgo de la insuficiencia renal aguda --- 70
2.4.3. Pronóstico y tratamiento de la insuficiencia renal aguda --- 71
III. HIPÓTESIS---73
IV. OBJETIVOS ---77
V. MATERIAL Y MÉTODO---81
1. Diseño del estudio ---83
2. Recogida de información ---84 3. Pacientes ---84 4. Procedimiento ---86 4.1. Protocolo anestésico ---86 4.2. Procedimiento quirúrgico --- 88 4.3. Control postoperatorio---90 5. Variables a estudio ---91 5.1. Variable principal ---91 5.2. Variables secundarias---91 5.2.1. Variables preoperatorias/basales --- 91 5.2.2. Variables intraoperatorias--- 93 5.2.3. Variables postoperatorias --- 94 6. Resultados---94 6.1. Resultados precoces ---94 6.2. Resultados tardíos ---95
8. Análisis estadístico ---96 VI. RESULTADOS---99 1. Pacientes.--- 101 2. Procedimiento --- 106 3. Resultados precoces--- 108 3.1. Mortalidad --- 108 3.2. Morbilidad --- 109
3.3. Evolución de la función renal --- 113
3.3.1. Creatinina como marcador de deterioro de la función renal --- 114
3.3.2. TFG como marcador de deterioro de la función renal --- 118
4. Seguimiento --- 121 VII. DISCUSIÓN--- 125 VIII. LIMITACIONES --- 139 IX. CONCLUSIONES --- 143 X. BIBLIOGRAFÍA --- 147 XI. APÉNDICES--- 167 1. Abreviaturas --- 169
I. Resumen
EVOLUCIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL EN LA CIRUGÍA DEL ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL CON CLAMPAJE SUPRARRENAL
Introducción
Desde la introducción del tratamiento endovascular (TEV) del aneurisma de aorta abdominal (AAA), hemos observado un aumento progresivo de la cirugía abierta compleja de la aorta, con un mayor uso del clampaje suprarrenal.
El clampaje suprarrenal se ha relacionado con el deterioro de la función renal (DFR) durante el postoperatorio, pudiendo llevar consigo un aumento de la mortalidad precoz. Existe una gran heterogeneidad en la bibliografía en cuanto a la definición de DFR, no siendo comparables entre sí la mayoría de los estudios publicados, por lo que es preciso nuevos estudios unificando criterios. Dentro de estos criterios se podría incluir la tasa de filtrado glomerular (TFG), que es un marcador de daño renal poco utilizado en publicaciones previas, a pesar de ser a priori un marcador más sensible que la creatinina sérica.
Objetivos
Los objetivos del presente trabajo de investigación son analizar los resultados de la cirugía abierta del AAA con clampaje suprarrenal a corto y medio plazo, así como evaluar la evolución de la función renal tras la misma y cuáles son los factores asociados al deterioro de la función renal en el postoperatorio. De
igual manera, queremos analizar el papel de la TFG como marcador de daño renal.
Material y método
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo unicéntrico que incluye los pacientes intervenidos de forma electiva mediante cirugía abierta por un AAA en un periodo comprendido entre enero de 1998 y diciembre de 2014. La muestra se dividió en dos grupos según el tipo de clampaje: grupo clampaje infrarrenal (CIR), grupo clampaje suprarrenal (CSR). Se analizó la creatinina sérica preoperatoria y a las 24, 48, 72 y 96 horas postoperatorias y al alta, así como la TFG en estos mismos periodos. Se definió el DFR según la
clasificación RIFLE como una creatinina > 2 mg/dl en los pacientes con una creatinina basal normal o un aumento del doble de la creatinina basal en los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) previa, o bien como un
descenso > 25% de la TFG. Se realizó un análisis multivariable de mortalidad y DFR empleando la regresión logística ajustada por el propensity score.
Resultados
Se incluyeron un total de 667 pacientes, 515 (72.2%) dentro del grupo CIR y 152 (27.8%) dentro del grupo CSR. La creatinina sérica así como la TFG preoperatorias fueron similares en ambos grupos, con un porcentaje mayor de IRC preoperatoria en el grupo CSR, pero sin diferencias significativas (12.5% vs 8.3%, p 0.15). Once pacientes fallecieron (1.6%) en el
forma independiente a la muerte precoz, incluido el clampaje suprarrenal (OR 1.05, IC 95% 0.3-4.4, p 0.83). El DFR se produjo en un 5.1% de la muestra, siendo mayor en el grupo CSR (7.9% vs 4.2%, p 0.08). El clampaje
suprarrenal no se asoció a un DFR definido por aumento de la creatinina (OR 0.97, IC 95% 0.5-1.7, p 0.7), sin embargo sí se asoció a un descenso >25% de la TFG (OR 2.1 IC 95% 1-4.5, p 0.03). El tiempo de clampaje > 30 minutos (OR 7.2, IC 95% 2.6-19.6, p 0.01), las pérdidas hemáticas > 1600cc (OR 2.3, IC 95% 1.2-4.6, p 0.01) y la IRC preoperatoria (OR 11.5 IC 95% 1.4-96.1, p 0.01) fueron factores de riesgo independientes del DFR. Se asoció una TFG
< 40ml/min/1.73m2 con un deterioro establecido de la función renal con una
sensibilidad del 98% y una especificidad del 86%.
Conclusiones
La cirugía abierta del aneurisma de aorta abdominal ofrece excelentes resultados a corto y largo plazo.
El clampaje suprarrenal se puede realizar de forma segura, con resultados similares al clampaje infrarrenal en cuanto al DFR y a la morbimortalidad. Es esperable un DFR transitorio en pacientes con IRC sometidos a una cirugía aórtica con clampaje suprarrenal.
Es fundamental minimizar el tiempo de clampaje y las pérdidas sanguíneas intraoperatorias para disminuir el riesgo de DFR.
La TFG ha demostrado ser un buen marcador de daño renal, con una excelente sensibilidad y especificidad en el DFR postoperatorio, por lo que debería utilizarse en futuros estudios.
EVOLUTION OF RENAL FUNCTION IN ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM
SURGERY WITH SUPRARENAL CROSS-CLAMPING
Introduction
Since the advent of endovascular treatment (EVT) for abdominal aortic aneurysms (AAA), a progressive increase of complex aortic open surgical repair has been observed, with greater use of suprarenal cross-clamping. This maneuver has been associated with impaired postoperative renal function (IRF) leading to an increased early mortality.
There is great heterogeneity among published data regarding definition of IRF, thus not being totally comparable, so further studies should be published according to unified criteria. One of these criteria could be glomerular filtrate rate (GFR), a rarely used renal damage indicator, despite being more
sensitive than serum creatinine.
Objectives
The aims of the present study are to analyze short and mid-term outcomes after suprarenal cross-clamping for open surgical AAA repair and the evolution of renal function and to assess the associated factors to
postoperative renal function impairment. Likewise, the role of GFR as renal damage indicator is evaluated.
Methods
This is a single-institute retrospective review of patients undergoing elective open surgical repair for an AAA between January 1998 and December 2014.
Two groups were defined: infrarenal cross-clamping (IC) and suprarenal cross-clamping (SC). Serum creatinine was assessed preoperatively and 24,48,72, 96 hours, and at discharge after surgery, as well as GFR for the same periods. GFR was defined according to RIFLE classification. IRF was
defined as creatinine level > 2 mg/dL in patients with normal baseline
creatinine or as two-fold increase of baseline creatinine in patients with prior chronic renal insufficiency (CRI). GFR impairment was defined as > 25% decrease of baseline GFR. Multivariable analysis was performed using logistic regression adjusted by the propensity score.
Results
A total of 667 patients were included [IC group n=515 (72.2%) and SC group n=152 (27.8%)]. No differences were found regarding preoperative serum creatinine and GFR between groups, but higher preoperative CRI was observed among patients from SC group although it did not reach statistical significance (12.5% vs. 8.3%; p .15). Eleven (1.6%) patients died in the immediate postoperative period. Non of the evaluated factors were independently associated to early mortality including suprarenal
cross-clamping (OR 1.05, IC 95% 0.3-4.4, p .83). IRF occurred in 5.1% of the global series, with higher values in SC group (7.9% vs. 4.2%, p .08). Aortic cross-clamping level was not associated to IRF when it was defined by serum creatinine level although it was associated to GFR impairment (OR 2.1, IC 95%: 1-4.5, p .03). On multivariate analysis, >30 min suprarenal
cross-clamping (OR 7.2, IC 95% 2.6-19.6, p .01), intraoperative blood loss > 1600cc (OR 2.3, IC 95% 1.2-4.6, p .01) and preoperative CRI (OR 11.5, IC 95%
96.1, p .01) were found to be independent risk factors for IRF. GFR < 40
ml/min/1.73m2 was associated to renal injury with a sensitivity and specificity
of 98% and 86%, respectively.
Conclusions
Open repair offers excellent short and mid-term outcomes after AAA surgery. Suprarenal cross-clamping can be safely performed, with similar
morbimortality rates and IRF compared to infrarenal cross-clamping. Temporary IRF should be expected in patients with prior CRI undergoing suprarenal cross-clamping.
Reducing cross-clamping timing and blood loss during surgery remain essential to diminish the risk for IRF. There results suggest that GFR could be used as a valid IRF indicator in future studies due to its high sensitivity and specificity.
1. ANEURISMA DE AORTA ABODMINAL
1.1. Introducción.
Desde la primera descripción de un aneurisma de aorta abdominal
(AAA) en el siglo XVI1 , mucho se conoce ya acerca de esta patología. El
paso del tiempo no ha hecho más que mostrar los grandes avances en el conocimiento, así como en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad aneurismática de la aorta abdominal.
El diámetro normal de la aorta abdominal es de 1.9-2.3 cms en
varones y 1.7-1.9 cms en mujeres2. Existe un consenso para definir el AAA
como aquella dilatación aórtica con un diámetro mayor de 3 cms.
Los AAA constituyen la forma más frecuente de aneurisma verdadero , siendo su principal característica la tendencia al crecimiento y a la rotura, lo que les convierte en un problema importante para la asistencia sanitaria. Así, constituye la 15ª causa de muerte en países occidentales y la 10ª en varones
mayores de 55 años3.
Existen numerosas clasificaciones de los AAA, atendiendo a diversos factores como la etiología. No obstante, en este trabajo es de sumo interés la clasificación de los AAA en función de su extensión, y en concreto, su relación con las arterias renales. Así, existen 3 tipos de AAA:
- Infrarrenal: aquellos en los que la aorta aneurismática comienza
por debajo del ostium de las arterias renales y existe un segmento aórtico sano, de buen calibre y longitud, donde se pueda colocar un clamp aórtico para su reparación o nos asegure el sellado proximal al implantar una
endoprótesis (figura 1). Son la gran mayoría (80-85%)4.
Figura 1. AAA infrarrenal.
- Yuxtarrenal: son aquellos en los que la dilatación comienza
inmediatamente distal al origen de las renales (figura 2), requiriendo para su reparación abierta un clampaje suprarrenal o bien la realización de un tratamiento endovascular (TEV) complejo con el sellado proximal a nivel suprarrenal, por lo que se deben emplear endoprótesis fenestradas o realizar técnicas asociadas para asegurar la permeabilidad de las arterias renales y
viscerales. En cuanto a su incidencia, no ha sido bien determinada quizá por las diferentes formas de clasificar los AAA a lo largo del tiempo. En las series publicadas varía desde un 2 a un 20%, si bien en las revisiones más
recientes cifran su incidencia entorno al 15%4,5. Desde hace años se piensa
que este tipo de aneurismas es más frecuente de lo que se pensaba originalmente6.
Figura 2. AAA yuxtarrenal.
- Pararrenal: Aquellos en los que al menos una de las arterias
renales se origina del propio aneurisma y que no se extienden más allá de la arteria mesentérica superior (AMS). Éstos requieren un clampaje supraceliaco para su reemplazo. Constituyen menos del 2%.
Las principales diferencias entre los AAA infra y yuxtarrenales son su incidencia y prevalencia y ,fundamentalmente, su tratamiento quirúrgico, con especial importancia en la repercusión sobre la función renal y por consecuente en la mortalidad que tiene la necesidad de la realización de un clampaje suprarrenal en la cirugía abierta de los AAA yuxtarrenales y en un bajo porcentaje de aneurismas infrarrenales con trombo y/o calcio significativos a nivel del cuello infrarrenal.
1.2. Etiopatogenia.
Los AAA más frecuentes son los conocidos como degenerativos, también llamados inespecíficos o arteriocleróticos. La denominación clásica de aneurismas ateroscleróticos es debida a que se consideraba la
aterosclerosis como el principal factor etiopatogénico7. Sin embargo,
diferentes estudios han mostrado que la arteriosclerosis no tienen un papel relevante ni en la aparición ni en el crecimiento del aneurisma de aorta, tomando un papel secundario en esta enfermedad. En el momento actual
podemos decir que la etiología de los aneurismas de aorta es desconocida8.
Existen tres teorías: arteriosclerótica, mecánica y inmunogenética.
Ninguno de los estudios realizados hasta el momento ha logrado explicar por completo la génesis de esta enfermedad, lo que hace implicación en el desarrollo y progresión de la enfermedad de diferentes factores y/o procesos, así como una naturaleza multigénica de la misma.
1.3. Epidemiología.
Los AAA son una enfermedad de varones ancianos de raza blanca. Se trata de una enfermedad relacionada con la edad, aumentando su incidencia progresivamente desde los 50 años, con un pico en los pacientes mayores de 80 años. Esta patología es de 2 a 6 veces más frecuente en varones que en mujeres y de 2 a 3 veces más frecuente en la raza
caucásica9,10. En los varones suele comenzar a los 50 años y va aumentando
su incidencia progresivamente con la edad; en cambio, en las mujeres la
aparición suele retrasarse unos 10 años (figura 3)11-13 .
Figura 3. Incidencia global de AAA por 100000hab. en Estados Unidos según sexo y edad.
La prevalencia de la patología aneurismática de la aorta abdominal ha aumentado de forma progresiva en las últimas décadas, hecho relacionado con el mayor conocimiento de esta enfermedad y con la mejora de los métodos diagnósticos, así como del mayor uso de la ecografía abdominal para el estudio de otras patologías. La mayor evidencia acerca de la prevalencia de los AAA la aportan los estudios de screening. Muchos de estos estudios se han realizado como estudios randomizados para mostrar el beneficio de la realización de screening (MASS, Western Australia, Viborg
and Chichester14-17 , mientras que otras evidencias son reportadas por
grandes estudios epidemiológicos18,19. La prevalencia al igual que la
incidencia varía acorde con la edad, el sexo y la localización geográfica (tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia de AAA según principales estudios epidemiológicos.
Estudio Chichester14, Viborg15, Western16, MASS17, Rotterdam18, TromsØ19, UK Dinamarca Australia UK Holanda Noruega
n 15775 12628 41000 67800 5419 6386
Sexo Hombre y Hombre Hombre Hombre Hombre y Hombre y mujer
mujer mujer
Edad (años) 65-80 65-73 65-79 65-74 > 55 55-74
Periodo 1988-90 1994-8 1996-8 1997-9 1994-5 1994-5
Prevalencia 7.6% varones, 4% 7.2% 4.9% 4.1% varones, 8.9% varones,
de AAA 1.3% mujeres 0.7% mujeres 2.2% mujeres
Los principales factores de riesgo asociados con la aparición de un AAA son el sexo masculino, la edad avanzada y el tabaquismo. Éste último
es considerado un factor de riesgo importante (odds ratio >3 en todos los estudios), con una asociación mayor que con otras patología como la
cardiopatía isquémica o la enfermedad cerebrovascular20,21. Una historia
familiar de AAA, especialmente en familiares varones de primer grado, está
asociado también a un mayor riesgo de presentar un AAA22-24 .
Adicionalmente, se han descrito otros factores de riesgo asociados con la aparición de un AAA: historia de patología aneurismática en otros
territorios25,26, obesidad27, enfermedad coronaria25,27, patología
cerebrovascular26, arteriosclerosis27, hipercolesterolemia27 e hipertensión
arterial (HTA)20,28, aunque muchos de los estudios que reportan estos
factores aportan datos incosistentes y no están ajustados a modelos multivariables.
1.4. Clínica.
Aproximadamente el 75% de los pacientes se encuentran asintomáticos en el momento del diagnóstico, siendo lo más común el hallazgo casual del aneurisma en un estudio radiológico abdominal durante el despistaje de otra patología. Ocasionalmente el diagnóstico de sospecha se realiza por la palpación de una masa pulsátil periumbilical en el transcurso de una exploración física rutinaria.
En lo referente a los aneurismas sintomáticos, es raro que se produzcan síntomas por compresión, incluso en aneurismas de gran tamaño,
a diferencia de lo que ocurre en los aneurismas de aorta torácica. Pueden dar dolor intenso, especialmente a la palpación de la masa pulsátil y esta clínica suele estar en relación con un crecimiento rápido. En pocas ocasiones parte del material trombótico presente en la pared de la aorta aneurismática puede embolizar distalmente, produciendo un cuadro de isquemia aguda en los miembros inferiores, y debe descartarse en un paciente con una isquemia aguda de miembros inferiores sin foco embolígeno aparente.
La complicación más temida de los AAA es su rotura, siendo el
primer síntoma en menos del 10% de los casos29. La incidencia ha ido en
descenso en las últimas décadas gracias al avance de las técnicas diagnósticas y a los programas de screening. La mortalidad continúa siendo muy alta, entre el 60 y el 90%, dado que entre el 30 y el 50% de los pacientes con un aneurisma roto mueren antes de llegar al hospital, el 30-40% llegan al hospital pero fallecen antes de poder ser intervenidos, y de los pacientes que
se operan la mortalidad se cifra entre el 30 y el 50%30,31. Aunque hay grupos
que han mostrado mejores resultados con el TEV, en una revisión sistemática reciente no hay diferencias con la cirugía abiertas, manteniéndose cifras de
mortalidad precoz superiores al 30%32.
Clínicamente la rotura se caracteriza por la clásica tríada de hipotensión, dolor abdominal o lumbar severo y masa pulsátil palpable en abdomen, si bien ésta no está presente en un gran número de pacientes. Se debe sospechar siempre en pacientes varones mayores de 65 años que acuden al Servicio de Urgencias por dolor abdominal y/o lumbar de inicio
brusco, pudiendo ser este dolor de características similares al de un cólico nefrítico o una lumbociática. Es de vital importancia la palpación abdominal y ante la duda el despistaje mediante una prueba de imagen.
1.5. Historia natural.
Es conocida la historia natural de los AAA: tendencia al crecimiento y a la ruptura. Los AAA pasan por dos fases: una estable, en la que el aneurisma no crece en revisiones sucesivas; y una fase de crecimiento, en la que la aorta crece sin conocer los motivos ni el mecanismo por el cual comienza a aumentar el tamaño. El crecimiento de los AAA con un diámetro entre 3 y 5.5 cms es de 0.2-0.3 cms al año, siendo la tasa de crecimiento
mayor en los aneurismas más grandes33-36 .
El único factor de riesgo independiente de rotura de un AAA es su
diámetro máximo. Según una revisión de Brewster y colaboradores37, el
riesgo de rotura de un aneurisma entre 4 y 5 cm de diámetro máximo se cifra ente 0.5 y 5% al año, subiendo hasta el 20% al año en los aneurismas entre 6 y 7 cms (tabla 2).
Se han reportado numerosos factores de riesgo de rotura de los AAA. Así, la HTA, el tabaquismo activo, el rápido crecimiento del aneurisma, el sexo femenino, el estrés de la pared aórtica, cambios en el trombo mural aórtico, son factores asociados a la rotura, si bien no gozan de una gran
aórtico continúa siendo el único factor relevante para sentar la indicación quirúrgica.
Tabla 2. Riesgo de rotura anual según el diámetro aórtico máximo.
Diámetro máximo del AAA (cm) Riesgo de rotura anual (%)
<4 0 4-5 0.5-5 5-6 3-15 6-7 10-20 7-8 20-40 >8 30-50 1.6. Manejo y tratamiento.
1.6.1. Diagnóstico, screening y seguimiento. 1.6.1.1. Diagnóstico.
Como se mencionó previamente, muchos de los pacientes con un AAA se encuentran asintomáticos, lo que plantea problemas para su detección. Inicialmente la palpación abdominal de una masa pulsátil puede hacer sospechar la presencia de una aneurisma de aorta. No obstante, la sensibilidad de la palpación abdominal depende de diferentes factores como el diámetro aórtico, la obesidad del paciente, la pericia y experiencia del explorador y el motivo por el cual se realice la exploración abdominal. En una revisión bibliográfica se observó que la exploración física aislada dirigida a la búsqueda de un aneurisma aórtico permite diagnosticar un 29% de los AAA
de 3 a 3.9 cms, el 50% de los que miden de 4 a 4.9 cms y el 75% de los mayores de 5 cms. Sin embargo, en muchos de estos pacientes ha pasado
desapercibida la masa pulsátil en exploraciones previas43. Es por ello, que la
mayoría de los pacientes asintomáticos son diagnosticados de un AAA en el estudio de otras patologías abdominales mediante ecografía o tomografía computerizada (TC).
Existen diversos estudios de imagen que se pueden emplear en el estudio de un AAA:
a) Radiografía de abdomen: carece de utilidad. En algunas
ocasiones, con aneurismas con calcificación de la pared arterial, se puede sospechar, pero esto ocurre en contadas ocasiones (figura 4).
b) Ecografía abdominal: es el método de exploración más barato,
menos agresivo y más disponible de todos los empleados, además de tener unas elevadas sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de un AAA. Tiene una gran importancia en el diagnóstico inicial y ,dadas sus
características, es la prueba de screening ideal. También es empleada para el seguimiento de aneurismas de pequeño tamaño (figura 5). Entre sus principales desventajas encontramos que es observador-dependiente, existiendo una variabilidad en la medición de los diámetros aórticos entre
observadores menor de 5mm según el 84% de los estudios44. Por otro lado,
no aporta una información anatómica precisa, lo cual es fundamental en el momento actual para la planificación de la cirugía.
Figura 5. Ecografía de abdomen. AAA (flecha).
c) Tomografía computerizada: Es la prueba de elección para la
planificación del tratamiento quirúrgico en AAA en rango terapéutico, dado que ofrece una información anatómica precisa, adquiriendo más importancia si cabe desde la llegada del TEV (figura 6). Como principales inconvenientes,
es más cara que la ecografía, la radiación a la que es sometida el paciente y el uso de contraste intravenoso que puede ser nefrotóxico.
Figura 6. Tomografía computerizada. Reconstrucción tridimensional y multiplanar sagital de un AAA.
Otras pruebas como la resonancia magnética nuclear o la
arteriografía prácticamente no se utilizan en el estudio ni planificación de los AAA. Únicamente la arteriografía se realiza cuando se asocia patología oclusiva del sector iliofemoral al AAA.
1.6.1.2. Screening.
Los programas de screening del AAA tienen dos objetivos fundamentales: un beneficio clínico, consistente en la reducción de la mortalidad relacionada con el AAA; y ser coste-efectivo. Esto ya ha sido demostrado por diferentes programas de cribado realizados en diferentes países. Los principales programas de screening hasta el momento se mostraron previamente en la tabla 2 y en virtud de sus resultados, las guías
americana45 y europea46 sobre el manejo de los AAA, recomiendan con un nivel de evidencia 1A el screening en varones mayores de 55 años en
regiones donde la prevalencia de la enfermedad sea mayor del 4% o bien con familiares de primer grado con un aneurisma aórtico. Sin embargo, en lo referente a las mujeres, no existe tal recomendación y la indicación del screening está más discutida, recomendándose en mujeres fumadoras
mayores de 65 años con historia familiar, si bien el nivel de evidencia es bajo.
La ecografía abdominal es la prueba de screening ideal, dadas sus características descritas previamente (prueba no invasiva, disponible, barata y con una elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de AAA).
1.6.1.3. Seguimiento.
El manejo de los AAA se realiza en función de su diámetro máximo.
Siguiendo las directrices de la guías actuales sobre el manejo de los AAA45,46,
se recomienda el seguimiento anual con ecografía en aquellos AAA con un diámetro entre 3.5 y 4.4 cms; mientras que se recomienda la realización de una TC semestral en aquellos con un diámetro de 4.5 a 5.4 cms.
1.6.2. Tratamiento. 1.6.2.1. Indicaciones.
El diámetro máximo de la aorta es el factor determinante a la hora de indicar la reparación de un AAA. Así, en el momento actual está indicado el tratamiento quirúrgico en aquellos AAA con un diámetro igual o mayor a 5.5
cms, siempre y cuando el riesgo quirúrgico lo permita, existiendo dos opciones terapéuticas: la reparación abierta y el TEV.
Desde la llegada del TEV con la publicación de Parodi en 199147, ha
cambiado de forma profunda el panorama en el tratamiento quirúrgico del AAA, realizándose en el momento actual más del 70% de los procedimientos de forma endoluminal en los AAA infrarrenales, según la información
aportada por el sistema americano de salud48. Un aspecto de interés
relacionado con el auge del TEV de los AAA es el cambio producido en la demografía de los pacientes sometidos a una cirugía convencional. Diferentes publicaciones han resaltado la mayor complejidad técnica de los pacientes que se intervienen, precisando con mayor frecuencia un clampaje suprarrenal o la sección de la vena renal izquierda, desde un 6% en la era pre-TEV hasta un 20% a los 5 años de la era TEV49. La realidad actual es que, aunque el TEV es empleado ampliamente en el AAA infrarrenal, el AAA yuxtarrenal exige una mayor complejidad técnica, mayores costes y un entrenamiento, por lo que la cirugía abierta continúa siendo la técnica más aplicada y difundida, consituyendo el “gold standard”.
1.6.2.2. Tratamiento endovascular.
Es la técnica más empleada en el momento actual para el tratamiento del AAA infrarrenal y consiste en la exclusión del aneurisma mediante el implante, vía femoral, de unas prótesis modulares sin necesidad de anestesia
general ni de clampaje aórtico(figura 7), que surgió inicialmente para el tratamiento de esta patología en pacientes no candidatos a cirugía convencional, especialmente por su alto riesgo quirúrgico; sin embargo, el avance tecnológico, la mayor experiencia y los buenos resultados a medio plazo lo han convertido en la 1ª opción terapéutica en los AAA infrarrenal.
Para su realización es fundamental una correcta planificación preoperatoria, que se basa en una exhaustiva valoración en el TC de la
anatomía del sector aortoiliaco, en el que se valoran dos aspectos fundamentales: el cuello proximal (aorta libre de enfermedad existente entre la arteria renal más caudal y el inicio del aneurisma) y los accesos a través del sector iliaco. El cuello proximal es el factor determinante en el TEV, definiendo como cuello ideal aquel con un diámetro < 28 mm, una longitud > 15 mms, una angulación < de 60º y la presencia de trombo y/o calcio en
menos del 25% de la circunferencia aórtica50.
A
Figura 7. Exclusión de un AAA infrarrenal mediante TEV. Reconstrucción tridimensional pre y postoperatoria.
La mayor experiencia de los grupos quirúrgicos y la mejora continua de las endoprótesis ha hecho que se traten cada vez más aneurismas con
cuellos no favorables (hasta un 40-45% de los casos)51. Sin embargo, una
revisión sistematica publicada en 201152 ya
reportó un 41% de crecimiento del saco aneurismático en un seguimiento a 5 años, siendo uno de los principales factores involucrados el TEV en casos con cuello no favorable. Por lo que se debe ser especialmente cauto en el empleo de endoprótesis convencionales en estos casos.
En la tabla 3 se muestran los resultados del TEV de los AAA obtenidos de los principales ensayos clínicos y registros realizados hasta el
momento53.
Tabla 3. Estudios randomizados comparativos entre TEV y cirugía abierta.
EUROSTAR DREAM EVAR Trial OVER
TEV CIRUGÍA TEV CIRUGÍA TEV CIRUGÍA TEV
Mortalidad 30d (%) 2.9 4.6 1.2 6 2.3 3 0.5
Mortalidad tardía AAA (%)
3 5.7 2.1 1.2 1 3 1.4
Tasa libre de eventos (%) 48 65.9 65.6 54 54 90.2 90.3 Complicaciones (%) 12.9 10.9 3.5 - - 4.6 4.1 Complicaciones relacionadas AAA (%) 28 8.6 16.4 2.5 12.6 11.7 13.1 Reintervención (%) 14 5 13 1.7 5.1 12.5 13.7
En ellos se muestra menor morbimortalidad precoz y estancia hospitalaria para el TEV, con similar mortalidad durante el seguimiento y
mayor tasa de reintervención en este grupo. Dos metaanálisis recientes54,55
no hacen más que constatar estos resultados, si bien ven preciso la realización de más estudios.
Por último, el continuo avance de esta técnica ha permitido también el tratamiento de AAA sin cuello infrarrenal mediante las llamadas endoprótesis fenestradas, las cuales requiere una planificación mucho más compleja (figura 8), así como una mayor exigencia técnica.
Figura 8. AAA yuxtarrenal tratado mediante una endoprótesis fenestrada. Recosntrucción 3D pre y postoperatorias. Medidas de planificación.
En cuanto a los resultados, una revisión sistematica publicada este
año 2015 por Rao y colaboradores56 con 2326 pacientes comparaba las
fenestradas (33%) con la cirugía abierta con clampaje suprarrenal (67%). No hubo diferencias en la mortalidad a corto plazo (4.1% en ambos grupos, p 0.75), así como en el deterioro de la función renal (cirugía abierta 13.9% vs
TEV 11.4%, p .54). Sin embargo, sí se observó una menor supervivencia (cirugía abierta 73% a 5 años vs TEV 55%, p 0.09) y mayor insuficiencia renal durante el seguimiento en el grupo endovascular (cirugía abierta 7.7% vs TEV 19.7, p 0.001).
Por esto, la cirugía convencional de los AAA yuxtarrenales continúa siendo el “gold standard”, constituyendo las endoprótesis fenestradas una buena alternativa en pacientes de alto riesgo quirúrgico, especialmente en centros con experiencia.
1.6.2.3. Cirugía convencional.
Desde que en 1952 Dubost57 publicará la primera reparación abierta
de un AAA, grandes avances se han producido en la cirugía abierta del aneruisma aórtico, con una mejoría progresiva de los resultados, gracias especialmente a la mejoría del manejo preoperatorio del paciente y de los cuidados perioperatorios. En el momento actual se reportan excelentes resultados en términos de morbimortalidad para la cirugía abierta del AAA infrarrenal asintomático, con cifras de mortalidad a 30 días menores del 5%
en la mayoría de las series58.
1.6.2.3.1. Evaluación preoperatoria.
La evaluación preoperatoria del paciente es de suma importancia en la reparación del AAA, sobre todo en la cirugía convencional. Tiene especial
interés conocer la situación cardiológica, pulmonar y renal en la que se encuentra el paciente previo a la intervención. En lo referente a la evaluación cardiológica, es fundamental analizar tres aspectos: situación cardiológica basal (infarto reciente, angina inestable, arritmias graves, insuficiencia
cardiaca crónica o patología valvular severa), presencia de factores de riesgo asociados a eventos cardiovasculares (diabetes mellitus e insuficiencia renal, principalmente) y la actividad física del paciente. Pacientes con mala
situación cardiológica basal precisarán de la realización de un test no invasivo como el ecocardiograma de estrés junto a una coronariografía. Aquellos sin historia cardiológica relevante con una buena actividad física y sin factores de riesgo de interés podrán someterse a la cirugía convencional con un bajo riesgo de eventos cardiológicos y/o muerte en el perioperatorio. Por último, aquellos con una situación basal buena, con una actividad leve-moderada y uno o más factores de riesgo, deberá someterse a un test no
invasivo y valorar la actitud según los hallazgos59.
De especial importancia para esta tesis es el papel de la función renal en los resultados del tratamiento del AAA. La función renal preoperatoria constituye unos de los principales factores a tener en cuenta a la hora de valorar la cirugía del AAA, bien sea abierta o endovascular. En lo que se refiere a la evaluación preoperatoria, la insuficiencia renal crónica (IRC) es unos de los principales factores asociado a peores resultados tras la cirugía del AAA. Así, en un estudio realizado en Michigan con más de 8000
preoperatoria frente al 6% en los que no la tenían60. Por tanto, es necesario tener una valoración de la creatinina sérica preoperatoria y de la tasa de filtrado glomerular (TFG) y corregirlos si es posible. Más importancia tiene aún si cabe en los casos que van a requerir un clampaje suprarrenal.
Por último, la situación pulmonar del paciente es fundamental, no sólo porque pueda contraindicar la cirugía convencional, sino porque en casos de alto riesgo de origen pulmonar y cuello no favorable para TEV, se pueden emplear diferentes técnicas como el abordaje retroperitoneal, donde
las complicaciones respiratorias son menores61. Se debe realizar un estudio
completo que incluya la medición de los vólumenes respiratorios mediante una espirometría y la determinación del pH y las presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono en sangre mediante una gasometría arterial.
1.6.2.3.2. Tipos de clampaje.
En la reparación del AAA se puede colocar el clamp aórtico a tres niveles: infrarrenal, suprarrenal y supraceliaco.
a) Clampaje infrarrenal.
Es aquel en el que el clamp se coloca por debajo de las arterias renales. Es muy importante colocarlo lo más próximo a las mismas para evitar la dilatación de ese segmento aórtico durante el seguimiento. La
reparación aórtica básicamente consiste en la interposición de un injerto y el cierre del saco aneurismático sobre el mismo (figura 9).
Figura 9. AAA infrarrenal. Reconstrucción 3D. Imágenes intraoperatorias pre y postreemplazo aórtico con clampaje infrarrenal.
Durante el clampaje infrarrenal y ,a pesar de que se mantiene el flujo sanguíneo renal, se puede producir una IRA por hipoperfusión renal, dado que es conocido que hasta en un 40% de los casos se produce una
alteración del eje renina-angiotensina, que puede llevar a un incremento de la resistencia vascular renal, lo que produce una mala distribución del flujo sanguíneo a nivel de la médula renal y esto lleva a una disminución de la
TFG62. Esto es más frecuente en clampajes prolongados.
b) Clampaje suprarrenal.
El clamp aórtico se coloca entre la AMS y las arterias renales. Se emplea en AAA yuxtarrenales y en casos infrarrenales con abundante trombo o calcificación severa de la aorta inmediatamente infrarrenal.
El abordaje de la aorta suprarrenal requiere de técnicas más complejas, como la movilización y/o sección de la vena renal izquierda, el control de las arterias renales, el manejo de los abordajes tanto
transperitoneal como retroperitoneal, entre otras (figura 10).
Figura 10. Abordaje transperitoneal. Clampaje suprarrenal previo control de arterias renales. Reemplazo aórtico.
Es controvertido la necesidad de la sección de la vena renal
izquierda. Es una té cada vez es menos practicada. En la literatura existen artículos que reportan cada vez menos porcentajes de sección de la vena renal, existiendo resultados contradictorios en lo referente a la importancia de la sección y de la reparación o no de la misma. Así, en una serie del grupo de
Pittsburg63 con 184 pacientes intervenidos en la última década, sólo fue
preciso seccionar la vena en un 9%, no realizándose la reparación de la misma en ningún caso, sin deterioro de la función renal (DFR). Sin embargo,
otros autores como West64, en una serie de la Clínica Mayo, comprueban que
función renal postoperatoria y complicaciones pulmonares.
Tras el clampaje suprarrenal se produce el cese del flujo sanguíneo renal, lo que va a dar lugar a un cuadro de insuficiencia renal aguda (IRA) por daño a nivel del parénquima renal, llamado necrosis tubular aguda (NTA) de origen isquémico, que se detallará posteriormente.
La cirugía con clampaje suprarrenal se asocia a una mayor morbimortalidad, a expensas fundamentalmente de las complicaciones renales postoperatorias, que a su vez se asocian a una mayor mortalidad. Así, se han reportado cifras de complicaciones renales entre el 3.1% y el
61%, con necesidad de reemplazo renal hasta en un 3.8%65,66. Éste es el
tema principal a tratar en el desarrollo de este trabajo de investigación.
c) Clampaje supravisceral o supraceliaco.
Se emplea fundamentalmente en AAA pararrenal o en aneurismas toracoabdominales y requiere la realización de un abordaje retroperitoneal de la aorta en la mayoría de los casos. Se asocia a una mayor morbimortalidad, no sólo renal, sino también cardiológica.
Una cuestión técnica frecuentemente debatida en los AAA
yuxtarrenales es la selección del segmento aórtico donde colocar el clamp proximal. En general, el clampaje supravisceral sólo es requerido cuando existe una calcificación extensa o trombo en el área perirrenal y el clamp en
posición suprarrenal puede elevar el riesgo de embolización renal.
Existe controversia también en cuanto a los resultados en función del
lugar de colocación del clamp. Así, Green67 y otros autores68, recomiendan el
uso del clampaje supravisceral ya que observaron una tasa de diálisis menor en este subgrupo frente al clampaje suprarrenal. Sin embargo, otras series reportan resultados opuestos, como es el caso del grupo de la Cleveland
Clinic, con mayor mortalidad en el grupo de clampaje supravisceral69.
1.6.2.3.3. Tipos de abordaje.
El abordaje de la aorta abdominal se puede realizar de dos maneras:
a) Abordaje transperitoneal.
Se expone la aorta a través de una laparotomía media con un abordaje inframesocólico. Tras una amplia movilización del duodeno, se diseca la aorta infrarrenal hasta localizar la vena renal izquierda. Si se quiere acceder a la aorta suprarrenal, se ligan las ramas venosas gonadal izquierda y renolumbar para una amplia movilización de la vena renal (figura 11).
Figura 11. Abordaje transperitoneal. Control de arterias renales. La flecha señala la vena renal izquierda movilizada con el separador.
Las arterias renales pueden aislarse y controlarse dependiendo del caso (presencia de trombo en el área perirrenal para evitar la emoblización renal) y de la preferencia del cirujano (figura 10). Si precisamos del abordaje de la aorta supravisceral, fundamentalmente por la presencia de calcio y/o trombo en el área perirrenal, se realiza una incisión en el ligamente
gastrohepático, 1 cm medial al esófago y siguiendo la parte superior de la curvadura menor del estómago. Posteriormente, se retraen hacia la derecha el esófago y el estómago, lo cual expone el pilar derecho del diafragma, el cual se divide, quedando expuesta la aorta supravisceral. Es importante recalcar que la exposición de la aorta supravisceral mediante un abordaje transperitoneal es difícil y limitada.
b) Abordaje retroperitoneal.
El paciente se coloca en un posición de decúbito lateral derecho, elevando la escápula unos 90 grados con respecto a la mesa operatoria. Se puede movilizar hacia posterior la pelvis para tener un acceso inguinal derecho si fuese necesario. Se realiza una incisión desde la línea posterior axilar hasta la línea media abdominal, 1 cm bajo el ombligo. Cranealmente la incisión se extiende hasta los últimos espacios intercostales, especialmente si se quiere abordar la aorta supravisceral. Tras la entrada en el espacio
retroperitoneal a través de los músculos oblicuos y recto anterior, se realiza una movilización de todo el contenido peritoneal junto con el riñón izquierdo. La primera estructura a controlar es la arteria renal izquierda, dado que es la
estructura más fácil de dañar en este abordaje70 (figura 12).
Figura 12. Reemplazo de la aorta mediante un abordaje retroperitoneal. La flecha muestra la arteria renal izquierda.
supravisceral. En este abordaje se realiza el control de la arteria renal derecha mediante un balón de oclusión. La mesentérica superior y el tronco celiaco pueden ser controlados si es preciso (clampaje supraceliaco)
mediante una disección cuidadosa en la cara anterior de la aorta.
La vía de abordaje ha sido objeto de controversia. El abordaje transperitoneal, más difundido, ofrece una exposición amplia de la cavidad abdominal y una buena exposición de las arterias renales e iliacas. La vía retroperitoneal ofrece una excelente exposición de las arterias renal e iliaca izquierdas y muy limitada de la renal e iliacas derechas; sin embargo, la aorta visceral se expone de una manera más sencilla y en un segmento más
amplio que en la vía transperitoneal. Por tanto y en general, la vía retroperitoneal es de elección en pacientes obesos, con enfermedad pulmonar significativa, cirugías abdominales previas, aneurismas
inflamatorios o aquellos que precisan un clampaje de la aorta supravisceral.
1.6.2.3.4. Medidas de protección renal: perfusión renal selectiva.
La perfusión renal selectiva es una técnica que ha demostrado sus beneficios en cuanto al menor porcentaje de DFR postoperatoria en la cirugía de los aneurismas toracoabdominales. Sin embargo, sin embargo no existen estudios que la defiendan en la cirugía del AAA con clampaje suprarrenal.
diferentes tipos de fluidos (ringer lactato, custodiol, sangre). Una de las perfusiones más empleadas es Ringer lactato a 4ºC con metilprednisolona, manitol y heparina.
La mayoría de los autores desaconsejan la perfusión renal rutinaria en la cirugía del AAA, dado que la tasa global publicada de diálisis es muy baja tras un clampaje suprarrenal, entorno a un 3% de los casos
publicados78, afirmando muchos autores que es seguro realizar el clampaje
suprarrenal sin necesidad de perfusión renal.
1.6.2.3.5. Manejo anestésico.
Se recomienda la anestesia combinada (general + epidural), dado que la anestesia epidural permite un grado más suave de anestesia general, disminuye la respuesta simpática catecolaminérgica a la agresión, con la posibilidad de disminuir las complicaciones cardiológicas, y por último,
permite un mejor control del dolor postoperatorio71.
Entre los principales objetivos del manejo anestésico está la
estabilidad hemodinámica y un correcto volumen circulatorio, manteniendo cifras tensionales adecuadas para asegurar un ritmo diurético de al menos 0.5 ml/kg/h. Estos objetivos en cuanto a la diuresis son incluso más
importantes en casos con clampaje suprarrenal.
que pueden ser muy útiles durante la cirugía aórtica, en especial cuando se realiza un clampaje suprarrenal. Así, la fluidoterapia es importante para mantener un correcto volumen circulatorio para mantener una perfusión renal adecuada, ya que se conoce que la médula renal es muy susceptible a la isquemia, dado que sólo recibe el 20% del flujo renal total y el mantenimiento de un correcto volumen circulatorio disminuirá la necesidad de reabsorción de agua y sodio, por lo que la médula requerirá menos oxígeno y por tanto
disminuirá el riesgo de deterioro de la función renal en el postoperatorio
inmediato72. Se pueden emplear cristaloides y coloides.
También se pueden emplear medidas farmacológicas como la dopamina y sus análogos, los diuréticos (osmóticos como el manitol, de asa como la furosemida), bloqueantes de los canales del calcio, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, bicarbonato sódico, antioxidantes y eritropoyetina73-76 .
No obstante, sigue existiendo controversia acerca del empleo de medidas de protección renal y de sus ventajas en la cirugía del AAA yuxtarrenal en términos de disminución de la tasa de DFR postoperatoria.
Así, en un revisión de la Cochrane publicada recientemente77, ninguno de los
métodos empleados mostró un beneficio en la reducción del deterioro de la función renal en el postoperatorio, si bien los resultados deben contrastarse con nuevos estudios, dado que existieron entre los estudios incluidos grandes diferencias en cuanto a los criterios para diagnosticar el DFR, así como una baja calidad metodológica de los mismos.
Otros objetivos del manejo anestésico son: 1) mantener unas cifras de hematocrito por encima de 30%, para lo cual se transfunde sangre
autóloga mediante un autotransfusor y heteróloga cuando no es suficiente; 2) es importante el mantenimiento de la temperatura corporal, evitar la
hipotermia (temperatura < 36ºC), para lo cual se utiliza una manta térmica.
Por útlimo, se debe realizar la extubación precoz, la cual se llevará a cabo si el paciente se encuentra normotérmico, con estabilidad
hemodinámica y con ausencia de politransfusión.
1.6.2.3.6. Cuidados postoperatorios.
El objetivo de los cuidados postquirúrgicos en estos pacientes consiste en minimizar el riesgo de potenciales complicaciones graves, manteniendo los siguientes parámetros:
- Exploración física seriada y alto índice de sospecha de
potenciales complicaciones, haciendo especial hincapié en complicaciones renales y caridopulmonares.
- Control óptimo de la tensión arterial.
- Monitorizar parámetros cardiovasculares y neurológicos.
- Función hemostática.
- Diuresis horaria apropiada.
- Sedoanalgesia.
Se debe realizar una monitorización invasiva de la presión arterial, con el objetivo inicial de mantener una presión arterial sistólica entre 90-110 mmHg. Hay que optimizar la volemia mediante el empleo de cristaloides, manteniendo una presión venosa central (PVC) entre 8-12 mmHg. En cuanto al control del sangrado postoperatorio, corregir la hipovolemia mediante
infusión de volumen y transfundir hemoderivados si el hematocrito cae por
debajo del 26%. En cuanto al control de la temperatura, la hipotermia ( < 36 ºC) puede tener como resultado diversas complicaciones, como alteraciones
cardiológicas, coagulopatía, etc…Se debe mantener una temperatura < 36ºC
mediante el empleo de manta térmica e infusión de fluidos intravenosos calientes78,79.
Una de las principales complicaciones tras la cirugía aórtica, especialmente cuando se realiza un clampaje suprarrenal, es el DFR. Es fundamental una correcta valoración y un manejo adecuado.
- Valoración78,79:
Es fundamental la moritorización de la diuresis horaria. La oliguria (diuresis horaria < 0.5 ml/kg/h) es un signo de hipoperfusión renal (es mucho más frecuente el fracaso no oligúrico). Se recomienda calcular el aclaramiento de creatinina y la tasa de filtrado glomerular, mejores indicadores que la cifra aislada de creatinina sérica. TFG de 15-25 ml/min indican NTA. Debemos hacer el diagnóstico diferencial entre fracaso prerrenal y NTA (tabla 4).
Tabla 4. Diagnóstico diferencial de IRA prerrenal y NTA.
Parámetro Prerrenal NTA
Osmolalidad urinaria >500 <350
Sodio urinario <20 >40
EFNa(%) <1 >1
EFNa = Nau (mEq/L) x Crp (mg/dL) / Nap (mEq/L) x Cru (mg/dL) x 100. *Nau: sodio en orina.
*Crp: creatinina en plasma *Nap: sodio en plasma *Cru: creatinina en orina.
Por último, si se perpetúa el cuadro, se debe realizar un eco-doppler renal para descartar otras causas del deterioro de la función renal (trombosis de aretria renal, ateroembolismo).
- Manejo78,79:
1. Mantener una adecuada presión de perfusión, que debe ser
mayor en paciente hipertensos (PAM > 70 mm Hg).
2. Mantener un balance hídrico adecuado. Las entradas deben ser
similares a las salidas, sumando 500 ml atribuibles a pérdidas insensibles.
3. Monitorizar niveles de electrolitos. Tratamiento de la
hiperpotasemia (K+ > 6 mEq/L) mediante gluconato cálcico (1 gr intravenoso en 15 minutos): estabiliza las membranas celulares; dextrosa + insulina: permite la entrada del potasio al interior celular; resinas de intercambio iónico.
4. Evitar fármacos nefrotóxicos: antiinflamatorios no esteroideos,
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Ajustar fármacos a la función renal (según aclaramiento de creatinina).
5. Nutrición: los aportes proteícos no deben ser restringidos en
pacientes en hemodiálisis. Los pacientes sin diálisis deben tomar una dieta baja en proteínas (0.5-0.8 gr/kg/d).
6. En el caso la IRA oligúrica, es fundamental una PVC 8-12 mm
Hg, una PAM < 65-70 mm Hg, el uso de diuréticos si persiste la oliguria tras optimizar la situación hemodinámica (no modifica la evolución natural hacia la NTA, pero puede transformar un fracaso renal oligúrico en no oligúrico, de
mejor pronóstico, y además puede mejorar la congestión pulmonar) y el empleo de dopamina a dosis “dopaminérgicas” (1-4 mcg/kg/min).
7. Técnicas de reemplazo renal. Sus indicaciones son:
- Sobrecarga de volumen con compromiso respiratorio.
- Acidosis metabólica.
- Hiperpotasemia refractaria.
2. FUNCIÓN RENAL Y SU DETERIORO EN LA CIRUGÍA DEL ANEURISMA DE AORTA.
2.1. Recuerdo de la anatomía y fisiología renal. 2.1.1. Estructura.
El riñón es un órgano retroperitoneal, par, que se sitúa a ambos lados de la columna, a nivel de L1-L2, cada uno de 12-13 cms de longitud en su eje mayor, 6 cms de anchura y 4 cms de grosor, con un peso aproximado que oscila de 130 a 170 gramos. El tejido renal está cubierto por la cápsula renal y por la fascia de Gerota. Está constituido por dos tipos de estructuras
diferentes: la sustancia cortical, inmediatamente debajo de la cápsula fibrosa, y la zona medular, formada por 8-14 masas piramidales (pirámides de
Malpighi), cuyo vértice se abre en cavidades en forma de copa llamadas cálices renales que convergen en el uréter.
En el borde medial de cada riñón existe una profunda escotadura llamada hilio renal, por la que penetran los vasos sanguíneos, los linfáticos y los nervios renales y en la que se encuentra la pelvis renal, que se continua a modo de embudo con el ureter hasta la vejiga. La pelvis renal se divide en cálices mayores y éstos a su vez en cálices menores, los cuales rodean en forma de copa el ápice de cada una de las pirámides renales (figura 12).
Figura 12. Corte longitudinal del riñón.
El flujo sanguíneo a los dos riñones constituye aproximadamente un 20-22% del gasto cardiaco. La arteria renal entra a través del hilio y se ramifica para formar las arterias interlobulares, arciformes, interlobulillares y las arterias aferentes que dan lugar a los capilares glomerulares. Los
extremos distales de los capilares confluyen y forman la arteriola eferente, que da lugar a una segunda red capilar formada por los capilares
peritubulares, que rodean a los túbulos renales. Por tanto, la circulación renal es peculiar por tener dos redes capilares: la glomerular con una presión hidrostática elevada que permite una gran filtración, y la peritubular con un presión mucho más baja y que va a permitir una rápida y cuantiosa
reabsorción. Ajustando las presiones en las arteriolas aferente y eferente, los riñones pueden regular estas presiones hidrostáticas y modificar tanto el filtrado glomerular como la reabsorción tubular y así, responder a las
necesidades homeostáticas del organismo.
Este flujo sanguineo renal va a depender de la presión en la arteria renal, en la vena renal y de la resistencia vascular renal total. En general un aumento de la presión sistémica, llevará a un aumento de la presión arterial renal y al flujo renal. No obstante, el riñón tiene mecanismos de
autoregulación que permiten mantener el flujo sanguíneo renal, a pesar de cambios en la presión arterial. Estos mecanismos se basan en el incremento o descenso de resistencia de 3 segmentos vasculares: arterias
interlobulillares, arteriolas aferente y eferente bajo el control del sistema nervioso simpatico, varias hormonas y mecanismos locales del riñón. Estas modificaciones de presiones va a producir variaciones importantes del flujo renal de manera que, el aumento de estas resistencias tiende a disminuir el flujo sanguíneo renal, siempre y cuando las presiones arterial y venosa se mantengan estables.
Uno de los aspectos fundamentales para entender que ocurre en un riñón en situación de isquemia renal, como ocurre durante el clampaje suprarenal en la cirugía aórtica, es conocer que la médula renal va a recibir solo un 1-2% del total del flujo sanguíneo renal, por lo que lo hace
especialmente sensible a la isquemia.
La unidad funcional del riñón recibe el nombre de nefrona. En el ser humano cada riñón tiene aproximadamente un millón de nefronas. El riñón no
