Estrategia regional en sepsis neonatal
Estrategias costo-efectivas para
disminuir mortalidad por sepsis
neonatal
Sesion de Elluminate, Septiembre 5 del 2007 Goldy Mazia, MD, MPH
Objetivos
• Presentar las estrategias mas costo-efectivas para prevenir mortalidad por sepsis neonatal
• Presentar una actualizacion de la evidencia apoyando dichas estrategias
• Discutir la aplicabilidad programatica de dichas estrategias a nivel comunitario y hospitalario
• Iniciar discusion respecto a la viabilidad de dichas estrategias en el contexto de cada pais
La salud del neonato en
ALC-donde estamos?
• Estrategia para la Reduccion de la Mortalidad y
Morbilidad Neonatal en ALC lanzada y reiterada por los Ministerios de Salud
• Plan regional de accion en proceso. Se discutio en Paraguay en Agosto 28-30, 2007.
• Oportunidad de continuar operazionalizando en
Honduras, ES y RD bajo sombrilla regional. Adicionar un pais mas.
Cuidados Maternos y Neonatales Esenciales
Otras intervenciones esenciales
Planificacion familiar Inmunizacion Atencion especial PBN Hierro/ a folico Profilaxis ocular
Paquete Minimo para Institucion de Salud
Paquete Minimo
•Plan de parto •Toxoide tetanico
•Partograma
•Prevencion de Infecciones •Manejo activo de 3er est parto
•Resucitacion neonatal •Cuidados del cordon •Mantenimiento temperatura •Lactancia materna inmediata
y exclusiva •Tratamiento de infecciones Paquete Minimo •Plan de parto •Toxoide tetanico •Partograma •Prevencion de Infecciones •Manejo activo de 3er est parto
•Resucitacion neonatal •Cuidados del cordon •Mantenimiento temperatura •Lactancia materna inmediata
y exclusiva
•Tratamiento de infecciones
Paquete contexto-especifico
TPI malaria PTMAH de
VIH/SIDA Deteccion y tto sifilis
Yodo Nutricion
adecuada COEM basico
Cuidados Maternos y Neonatales Esenciales
Otras intervenciones esenciales
Planificacion familiar Inmunizacion Atencion especial PBN Hierro/ a folico Profilaxis ocular
Paquete Comunitario Minimo
Paquete Minimo
•Plan de parto •Toxoide tetanico
•Parto limpio •Cuidados del cordon •Mantenimiento temperatura •Lactancia materna inmediata
y exclusiva
•Reconocimiento de infecciones, referencia/manejo
•Nexo ref complicaciones obstetricas y neonatales
Paquete Minimo
•Plan de parto •Toxoide tetanico
•Parto limpio •Cuidados del cordon •Mantenimiento temperatura •Lactancia materna inmediata
y exclusiva
•Reconocimiento de infecciones, referencia/manejo
•Nexo ref complicaciones obstetricas y neonatales
Paquete contexto-especifico
TPI malaria PTMAH de
VIH/SIDA Deteccion y tto sifilis
Yodo Nutricion
adecuada COEM basico
Evidencia de la eficacia de intervenciones para disminuir mortalidad neonatal por infecciones-The Lancet, 2005 27% (18-35%) V Manejo comunitario de casos (neumonia) Infecciones 51% (7-75%) IV Estrategia de Madre Canguro (hospitales) 55-87% V (evidencia de eficacia y efectividad) Lactancia materna 58-78% IV Practicas de parto limpio Infecciones 32% (13-47%) IV
Abs para tratamiento de RPM Prematurez/PBN 40% (20-55%) IV (evidencia de eficacia) Deteccion y tratamiento de bacteriuria asintomatica % reduccion en mortalidad por factor de riesgo Grado de Evidencia Intervencion
Estrategia de Madre Canguro
• Desarrollada en 1978 por Rey y Martinez en el Instituto Materno Infantil- Bogota, Colombia
• En respuesta a sobrecupo y falta de recursos en UCIN asociados a alta morbi-mortalidad en recien nacidos de bajo peso
• Madre es fuente de calor, alimento y estimulacion hasta madurez fisiologica
• RN prematuro/bajo peso solo elegible despues de estabilizacion por medios convencionales (respiracion, alimentacion y temperatura) y entrenamiento de padres en institucion- ALTA TEMPRANA
• Componentes:
– Contacto piel a piel 24/7
– Lactancia materna o leche materna exprimida exclusiva – Alta temprana + apoyo continuo a la madre y familia
*Charpak et al, 2005
Ventajas de la Estrategia de la Madre Canguro (EMC)
• Estudios sobre efectos fisiologicos de la EMC
muestran que son clinicamente aceptables y mejores o similares a los obtenidos con otras formas de
atencion para los RN de bajo peso*
• Aumento en mantenimiento de temperatura corporal y ganancia de peso, aumento en % con lactancia
materna exclusiva y mayor duracion.
• Efectos psicologicos: menor tension emocional, mejor relacion madre-hijo, efectos positivos en el ambiente familiar y en el desarrollo cognitivo del infante
*Charpak et al, 2005
Ventajas de la Estrategia de la Madre Canguro (EMC)
• Meta-analisis CLAP 2003 reporto que la EMC podria estar asociada a reducciones en resultados clinicos negativos importantes tales como enfermedad
severa e infeccion nosocomial; aumento en
lactancia materna exclusiva, y mayor satisfaccion en la madre y la familia.
• Es seguro y reduce costos
• Alternativa solida basada en evidencia para tratar prematuros
Lactancia Materna
• AAP y OMS recomiendan lactancia materna exclusiva por los primeros 6 meses de vida, y continuar hasta un ano o mas; la leche humana es el alimento ideal en este periodo. • Hospital Amigo de los Ninos (OMS y UNICEF):
– Politica escrita y comunicada al personal
– Entrenamiento a todo el personal para implementacion
– Informacion a todas las embarazadas sobre beneficios y manejo – Ayudar iniciacion en la primera media hora del nacimiento
– Ensenar a las madres como lactar y mantener lactancia – No ofrecer ningun otro alimento o liquido al RN
– Practicar hospitalizacion conjunta – Promover lactancia a demanda – No ofrecer chupetes o botellas
– Promover creacion de grupos de apoyo y referir madres durante el alta
Lactancia Materna en el Recien
Nacido Vulnerable
• Pasos para promover y proteger la lactancia materna en recien nacidos enfermos y/o prematuros:
– Decision informada .
– Establecimiento y mantenimiento de produccion de leche – Manejo de la leche materna (almacenamiento adecuado) – Alimentacion con leche materna (seno, taza, gavage-bolo) – Cuidado piel-a-piel (EMC)
– Succion no nutritiva del seno (despues de extubacion – junto con gavage)
– Medicion de transferencia de leche (balanza electronica) – Preparacion para el alta
Lactancia Materna en el Recien
Nacido Vulnerable- ventajas
• Leche materna pretermino contiene mas proteinas, lipidos y calorias
• Leche materna contiene macrofagos, neutrofilos, celulas T y B, IgA, lactoferrina, lisozima, que protegen contra
infecciones (sepsis, ECN, infecciones respiratorias, etc) • Trancision mas rapida a alimentacion enteral, vaciado
gastrico mas rapido.
• Mejor agudeza visual, menos severidad en retinopatia de la prematurez.
Contacto piel-a-piel y lactancia materna temprana 5/2 U N IC E F /HQ9 2 -0369/ Roge r Le mo yne, Tha iland
Manejo Comunitario de Casos de
infecciones neonatales
• Estudio en India en poblacion muy pobre y sin acceso a servicios de salud (Bang et al, 1999-2003)
• Principal causa de muerte neonatal: SEPSIS
• Diagnostico clinico temprano, manejo con cotrimoxazole y gentamicina, seguimiento estricto: 90% reduccion en
mortalidad por sepsis (cobertura 75% - 3 anos).
• Costo de paquete por madre/RN (AEN + tratamiento): $6 USD
• Replicabilidad:
– Tasas altas de mortalidad neonatal e infantil
– ONG con definicion especifica de trabajador comunitario – Entrenamiento intensivo y supervision estrecha
– Aceptacion de gobiernos (resuscitacion e inyecciones) – Manejado por investigadores
Utilizacion de un Estudio de Caso en
Solucion de Problemas
Sesion de Elluminate, Septiembre 5 del 2007 Goldy Mazia, MD, MPH
Objetivos
Al final de esta presentacion los
participantes podran:
Usar los metodos de solucion de
problemas para analizar la
situacion de un estudio de caso.
Delinear estrategias para
solucionar el problema
En Octubre de 1996, 35 recien nacidos
fallecieron en una unidad de
Neonatos de 26 camas en un hospital
en Brazil; estas muertes
representaban un aumento
importante en la mortalidad de base
(5 veces mas). 20 de las muertes se
atribuyeron a sepsis.
Decidir quien debe estar en el
equipo de solucion del problema
• Epidemiologo
• Enfermera de Infecciones
• Medicos
• Enfermeras
• Tecnicos de laboratorio
• Farmaceutas
Metodologia de Mejoramiento de Calidad 1. Identificar 2. Analizar 3. Desarrollar Planear 4. Probar e Implementa Estudiar Actuar Hacer
Como se puede analizar este
problema?
Un arreglo
ordenado de teorias
causales
Efecto
Diagrama de Causa y Efecto
Maquinas Metodos
Causas Comunes de
Problemas
Personas:
Medicos, enfermeras, tecnicos, pacientes. . .Maquinas:
Equipos para examenes,
bases de datos. . .
Materiales:
Insumos, alimentacion de informacion. . .Metodos:
Procedimientos, protocolos, tecnicas. . . 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11Medidas:
Sesgo, inexactitud de datos. . .Ambiente:
Muy frio, muy ocupado, confuso. . .
Maquinas y equipos Personas Muertes RN por Sepsis Metodos y tecnicas Ambiente Practicas de parto no limpias Sala cirugia no esteril Succion innecesaria y “sucia” No uso de antisepsis al insertar canula EV Manos contaminadas Equipos contaminados de terapia respiratoria, y oxigeno RPM Soluciones EV contaminadas Control prenatal tardio Asfixia
neonatal Peso bajo al nacer
IVU, IST,
corioamnionitis, fiebre maternas ante- parto
Instrumentos no esteriles
