YUNEZ DENTAL & ASSOCIATES, P.C.
237 E. Butterfield Rd. Elmhurst, IL 60126
INFORMACION DEL PACIENTE
FECHA ________________
NOMBRE DEL PACIENTE SR.____ SRA.___ SRTA__ ______________________________________________________ DOMICILIO ___________________________________________________________________________________________ Calle Ciudad Código Postal
# DE CELULAR (_____) _______-________ # DE CASA (____) _____-________ OTRO # (____) _____-_________ FCHA DE NCMNTO __________________ EDAD_________ SEXO _______ ESTADO CIVIL (S___) (C___) (D___) (V___) SS# _________-________-__________ # DE LICENSIA _________-___________-____________
CONTACTO DE EMERGENCIA NOMBRE/ # DE TEL ____________________________________________________________ NOMBRE/DIRECION DE TRABAJO ____________________________________________________________________________ # DE TRABAJO (______) _______-________ X _________ Podemos hablarle al trabajo? SI_______ NO_______
CORREO ELECTRONICO ___________________________________________________ Algunos de sus familiares son pacientes en esta oficina? SI________ NO________
Nombre de los familiares: ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
INFORMACION DEL SEGURO DENTAL
SEGURO DENTAL? SI_______ NO _______ COMPANIA DEL SEGURO? _______________________________________ Nombre del Asegurado __________________________________________ FCH DE NCMNTO____________________________ Nombre del Trabajo _________________________________________ Domicilio________________________________________
Calle Ciudad Código Postal SS# del Asegurado __________________________________________ # de Grupo ______________________________
NOSOTROS MANDAREMOS LOS COBROS AL SEGURO COMO UNA CORTESIA HACIA NUESTROS PACIENTES. YO COMPRENDO QUE SOY RESPONSABLE DE CUALQUIER CARGO QUE NO SEA CUBIERTO POR EL SEGURO. PERSONA RESPONSABLE DEL PAGO (SI NO ES EL PACIENTE) __________________________________________________ A quien le damos las gracias por referirte a nuestro consultorio? ________________________________________________________ RAZON DE LA VISITA? ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL PACIENTE ___________________________________________ YUNEZ DENTAL
& ASSOCIATES, P.C
Aunque el personal dental primordialmente trata el área dentro y alrededor de su boca, su boca es parte de todo su cuerpo. Problemas de salud que pueda tener u algún medicamento que esta usted tomando, pudiera tener una importante relación con el cuidado dental que va usted a recibir. Gracias por contestar a las siguientes preguntas:
Esta usted bajo el cuidado de un doctor en este momento?
○
Si○
No Si, por favor explique ________________________ Ha sido hospitalizado o tenido una operación?○
Si○
No Si, por favor explique __________________________ Ha estado lastimado de la cabeza o pezcuezo?○
Si○
No Si, por favor explique __________________________ Esta tomando algun medicamento?○
Si○
No Si, explique _________________________________ Esta tomando o ha tomado Phen-Fen o Redux?○
Si○
No ____________________________________________ Esta en una dieta especial?○
Si○
No ____________________________________________ Usa tabaco o cigarillos?○
Si○
No Mujeres: Estas
Embarazada/Quiers embarazarte?
Amamantando? Usas alguna substancia controlada (droga)?○
SI○
No
Tomando anti-conceptivos?Es alérgico a alguna de estas medicinas?
Aspirina
Penicilina
Codeína
Acrílico
Metal
Látex
Anestesia Local
Otro Si, por favor explique: _____________________________________________________________________________ Tiene o ha tenido alguno de los siguientes: SIDA/VIH + Dolores de Pecho Dolores de cabeza Palpitos irregular de corazón Fiebre Scralata
Alzheimer Fuegos Herpes Genital Problemas de riñón Sinusitis
Anafilaxis Desorden Congenital Glaucoma Leucemia Espina Bifida
Anemia del corazón Alergias Enfermedad del hígado Embolia
Anginas Convulsiones Ataques al corazón Baja Presión Enfermedad de tiroides
Artritis/Gout Diabetes Soplo del Corazón Enfermedad del pulmón Tuberculosis
Válvula Artificial Adición a las drogas Fabricante del Corazón Prolapso de válvulas Tumores del corazón Problemas del Corazón Dolor de quijadas Hinchazón de los miembros Ulceras
Asthma Enfisema Hemofilia Enfermedad paratiroides Enfermedades Veneráis
Enfermedad Sanguínea Epilepsia Hepatitis A Cuidado psiquiátrico
Transfusión Sanguínea Sangrado Excesivo Hepatitis B or C Tratamiento de radiaciones
Problemas Respiratorios Sed Excesiva Herpes Perdida de peso
Marcaciones Fáciles Mareos Alta Presión Diálisis Renal
Cáncer Tos frecuente Escalofríos o Ronchas Fiebre Reumática
Chemotherapia Diarrea frecuente Hipoglicemia Reumas
Ha tenido usted alguna enfermedad grave que no se encuentra en esta lista?
○
SI○
No Si, por favor explique: ______________________ HISTORIAL DENTALUltima cita al dentista _____________________________ Tiene usted alguno de los siguientes:
Si No Si No Si No Si No
Dolor de dientes
Gruñir de dientes
Sensibilidad
Se le atora la comida en los dientes
Sangrado de encías
Dolor de orejas
Dificultad al abrir
Dificultad al morder______________________________________________________________________________________
Firma del Paciente Fecha
Yunez Dental & Associates
Póliza Financiera
Gracias por escojernos como su proveedor dental. Estamos comprometidos a proveerle el mejor cuidado posible. Si tiene seguro dental, le ayudaremos a recibir sus beneficios a lo máximo. Para hacer esto, necesitamos de su asistencia para comprender nuestra póliza financiera.
El pago es esperado el día de servicio a menos que tenga otros arreglos financieros.
Consulta Inicial: Su porción de la cuenta se debe pagar el día de su consulta inicial. Si usted tiene seguro y su seguro cubre el 100% de los servicios, no se requiere pago.
Seguro: Al tiempo de su consulta, se le requiere pagar la diferencia entre el total y el estimado que se estima recibiremos del seguro. Como una cortesía, mandaremos los cobros al seguro por usted. Verificación del seguro es requerido antes de cualquier tratamiento.
1. Su seguro es un contrato entre usted, su empleador, y la compañía de seguro. Nosotros no somos parte de ese contrato.
2. Los seguros usualmente pagan un porcentaje de “U.C.R.” U.C.R. es definido como precios razonables y usuales en esta región. Si nuestro precio es más alto que el U.C.R de su seguro, usted será responsable por la diferencia. Esto no aplica a los seguros que reembolsan de acuerdo a una tabla de precios fijos. Estas no tienen relación con el costo del cuidado de esta área.
3. No todos los servicios son considerados como beneficios en los contratos. Algunos seguros selecionan los servicios que no tendran cobertura.
Si el cobro no es pagado en 45 días, requerimos que pague el monto del balance usando uno de nuestros métodos de pago aceptable. Usted es responsable por cualquier balance no pagado por su seguro.
OPCIONES DE PAGO: Nuestra póliza financiera esta diseñada para darle un numero de opciones de donde escoger para hacer su pago mas conveniente para usted. Aceptamos efectivo, cheques personales. tarjetas de crédito (Visa, MasterCard, Discover y American Express) o planes de pago extendidos pre aprobados.
CITAS CANCELADAS/PERDIDAS: Requerimos notificación de avance de 24 horas si no puede asistir a su cita. 2 o mas citas cancelada/perdidas sin notificación resultaran en un cobro de $50 por cita.
CARGOS MISCELANIOS: Cheques regresados y balances vigentes más de 30 días, serán sujetos a cargos adicionales.
AL TIEMPO DE CEMENTAR O ENTREGAR SU PROTESIS, SU CUENTA DEBE ESTAR PAGADA, SIN NINGUAN EXCEPCION.
Sabemos que problemas financieros temporales pueden afectar su pago. Si se encuentra con estos problemas, le recomendamos que se comunice con nosotros para asistirlos en el manejamiento de su cuenta. Por favor de tomar en cuenta que se pueden incurrir cargos adicionales para mantener su salud oral hasta que su pago final pueda ser hecho. ESTOY DE ACUERDO QUE UNA EVALUACION DE CREDITO PUEDE SER OBTENIDA PARA
DETERMINAR ARREGLOS FINANCIEROS PARA MI CUENTA. EN EL EVENTO DE QUE NO REMITA PAGO, ESTOY DE ACUERDO EN QUE SERE RESPONSABLE PARA TODOS LOS CARGOS DE COLECCION INCLUYENDO COSTOS DE ABOGADOS.
Gracias por confiar en nosotros para su salud dental. Si tiene alguna pregunta acerca de nuestra póliza financiera u opciones de pago, por favor de comunicarse con nuestra gerente.
He leído, comprendo, y estoy de acuerdo con las provisiones de esta póliza financiera.
Yunez Dental & Associates, P.C.
237 E. Butterfield Rd.
Elmhurst, IL 60126
CONOCIMIENTO DE ENTREGA DE LA NOTIFICACION DE LA
PRACTICA DE PRIVACIDAD
***Puede Negarse A Firmar Este Conocimiento***
Yo _____________________________, he leído una copia de la Notificación de
Practicas de la Privacidad de esta oficina.
___________________________________________
(Nombre)
____________________________________________
(Firma)
_____________________________________________
(Fecha)
PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE
Tratamos de obtener conocimiento por escrito de la entrega de la práctica de privacidad.
Conocimiento no pudo ser obtenido por lo siguiente:
Individuo de se negó a firmar
Barreras de comunicación prohibieron obtener el conocimiento
Una situación de emergencia previno obtener el conocimiento
Otra Razon (Porfavor explique)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
YUNEZ DENTAL
& ASSOCIATES, P.C
SAMIRA A. YUNEZ, D.D.S
237 E. Butterfield Rd.
Elmhurst, IL 60126
(630) 833-3330
T
odos los cobros perteneciendo a su cita se
cobraran al seguro. Cualquier deducible y/o
porcentaje no cubierto por su seguro es su
responsabilidad y deberá ser pagado al tiempo de
su cita.
Yo comprendo que soy responsable ha pagar
cualquier deducible o porcentaje no cubierto por
mi seguro. Si es necesario que mi cuenta sea
mandada a colección, seré responsable por pagar
un 30% adicional de cargos.
___________
________________
FechaFirma del Paciente/Padres
YUNEZ DENTAL & ASSOCIATES, P.C.
SAMIRA A. YUNEZ, D.D.S
FORMA
DE CONSENTIMIENTO
Nombre del Paciente: ___________________
Fecha de Nacimiento: ___________
1. TRATAMIENTO
Comprendo que los siguientes procedimientos pueden ser parte del tratamiento dental de mi hijo/a: Rellenos, Coronas, Extracciones, Pulpotomias, Pulpectomias, Mantenedores de Espacio, y otros posibles procedimientos dentales.
2. RELLENOS Relleno es un procedimiento en el cual el dentista remueve la carié de la estructura del diente o la
restauración dañada, y, la reemplaza con material de relleno. Comprendo que este procedimiento puede causar sensibilidad a lo frio y caliente al igual que al masticar. La mayoría de las veces, esta sensibilidad es
temporaria y desaparecerá en una (1) o dos (2) semanas. En algunas ocasiones, lo ondo de la carié del diente puede ser mas grande de lo visto por simple observación y radiografía. El diente necesitara tratamiento de la pulpa y una posible corona o extracción si la pulpa ya esta infectada de bacteria y contiene un abcseso. Existe la posibilidad que la pulpa ya se encuentre infectada de bacteria y se forme un absceso después del procedimiento del relleno y requiera de una extracción. Yo comprendo que la Dra. Yunez no garantiza que los dientes rellenados no necesitaran los procedimientos antes mencionados, y, yo seré responsable de pagos adicionales necesarios para la restauración de los dientes si el procedimiento de rellenos no corrige el problema.
3. DROGAS Y MEDICAMENTOS
Yo comprendo que los antibióticos, analgésicos, y otros medicamentos pueden ser necesarios. Estos medicamentos pueden causar reacciones alérgicas ocasionando hinchazón del tejido, dolor, y vomito.
4. CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO
Comprendo que durante el tratamiento, puede ser necesario cambiar los procedimientos por causa de condiciones no encontradas en la examinacion inicial. Otorgo mi consentimiento a la Dra. Yunez para proceder con los cambios.
5. EXTRACCION DE DIENTES
Se me ha explicado alternativas a la extracción. Autorizo a la Dra. Yunez para extraer los dientes necesarios. Comprendo que extraer los dientes no siempre remueve toda la infección, y puede ser necesario tratamiento adicional. Comprendo los riesgos asociados con la extracción de dientes. Algunos incluyen dolor, hinchazón, propagación de la infección, alveolitis seca, perdida de la sensibilidad en los dientes, labios, lengua, y tejidos de los alrededores que pude durar un periodo de tiempo indefinido (días o meses), o fractura de la mandíbula. Comprendo que mi hijo/a puede necesitar tratamiento adicional con un especialista o incluso hospitalización si se presentan complicaciones durante o después del tratamiento.
6. ANESTESIA
Comprendo los riesgos en recibir anestesia local, cuales incluyen: parálisis facial parcial, tejido inflamado, reacciones adversas a drogas causando un paro cardiaco, hemorragia, daño a los nervios y/o adormecimiento.
7. CORONAS
pulpectomia, o procedimiento de remover la carié, hasta que el diente exfolie (se caiga). Comprendo que si mi hijo/a come cierta comida dura, pegajosa, o correosa, la corona se puede caer prematuramente y tendrá que ser reemplazada. Comprendo que debo cepillar y limpiar los dientes y/o coronas regularmente.
8. TRATAMIENTO DE PULPA
Comprendo que el propósito del tratamiento de pulpa (pulpotomia, pulpectomia) de mi hijo/a es causa de una carié onda (en el tejido pulpal) y un intento para salvar el diente de mi hijo/a de ser extraído. Tomando en cuenta que es imposible determinar con exactitud la extensión de la infección en el diente de su hijo/a, es posible que después del tratamiento de pulpa, salga un absceso que amerite la extracción.
9. MANTENEDORES DE ESPACIO
Comprendo que mi hijo/a puede beneficiar de un mantenedor de espacio para prevenir la perdida del espacio debido a una extracción o la perdida de un diente de leche. Comprendo que los mantenedores de espacio se pueden aflojar o caer durante la función normal (especialmente si el niño come comidas duras o pegajosas). Si el mantenedor de mi hijo/a se afloja, tratare de removerlo, y si no puedo, de inmediato llamare al consultorio para que la Dra. lo pueda remover. Si el consultorio se encuentra cerrado, o es fuera de la hora de servicio normal, llevare a mi hijo/a a la sala de emergencia para que sea removido.
Autorizo a la Dra. Yunez y su personal, para atender a mi hijo/a con el propósito de mejorar su salud oral.
El efecto y naturaleza de los procedimientos, y los riesgos al igual que métodos alternativos me han sido explicados.
Autorizo al dentista y asistentes para tratar a mi hijo/a con cualquier otro procedimiento que ellos vean necesarios para mejorar la condición de mi hijo/a.
Firma: _________________________________________________________________ Fecha: _____________ Firma del Padre
YUNEZ DENTAL & ASSOCIATES, P.C.
CONSENTIMIENTO DE TECNICAS DE CONTROL
Por favor leer con cuidado y preguntar si tiene una duda. Con mucho gusto contestaremos sus preguntas.
Es nuestra intención que el tratamiento dental disponible sea de la mejor calidad. Proveer tratamiento dental para los niños puede ser difícil debido a su comportamiento. Por esta razón, pedimos que permita que su hijo/a entre a el consultorio a solas. Creemos que la comunicación entre el niño y la doctora es más efectiva de esta manera. Por favor de darle una oportunidad a nuestra póliza. Es por el bien estar de su hijo/a.
Todo esfuerzo será utilizado para obtener la cooperación de su hijo/a atreves de cariño, humor, y comprensión. Cuando ninguno de estos funciona, hay varias opciones de técnicas de control que serán usadas para eliminar o minimizar el comportamiento disruptivo de su hijo/a. Todos son usados de rutina y son aceptados por la Academia Americana de Odontología Pediátrica. Consisten en:
1. Explicar- mostrar- hacer: La dentista o asistente explica al niño lo que se le hará y le muestra utilizando un modelo o el dedo del niño. Se comienza el tratamiento en el niño. Palabras de buen estimulo son utilizadas para reinforsar comportamiento cooperativo.
2. Reforzamiento Positivo: Esta técnica recompensa al niño que demuestra comportamiento adecuado.
3. Control de Voz: La atención del niño se gana cambiando el tono de voz o levantando el volumen de la voz de la Dra.
4. Apoyos Bucales: Un dispositivo de caucho es puesto en la boca del niño para prevenir que se cierre la boca encima del dedo del dentista o del instrumento dental.
5. Inmovilización Física por el Dentista: El niño es sujeta de la manera que no pueda coger un instrumento dental o un objeto puntiagudo. No se les permite coger la mano del dentista mientras se les hace el tratamiento. Esto es por la seguridad del niño y para facilitar el tratamiento.
LO SIGUIENTE SERA USADO DESPUES DE DESCARTAR TODOS LOS RECURSOS ANTES MENCIONADOS.
6. Papoose Board: Esto es una cama de inmovilización que limita los movimientos para prevenir una lesión. Es utilizado como un último recurso cuando no se puede atender al niño de ninguna otra manera.
Las técnicas de control antes mencionadas han sido explicadas. Comprendo sus usos y los riesgos, beneficios, y alternativas disponibles. Todas mis preguntas han sido contestadas.
_____________________________________________________________________________________________
