INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN Y SALUD

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICA CENTRO DE INVESTIGACIÓN EN NUTRICIÓN Y SALUD

PROYECTO DE SEGUIMIENTO DE EFECTIVIDAD DE LA FORTIFICACIÓN DE LA LECHE LICONSA CON HIERRO, ZINC Y OTROS MICRONUTRIMENTOS

SOBRE LA PREVALENCIA DE ANEMIA, LA DEFICIENCIA DE

MICRONUTRIMENTOS Y EL DESARROLLO NEUROCONDUCTUAL DE LA POBLACIÓN DE BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA DE ABASTO SOCIAL DE

LECHE LICONSA

SÍNTESIS EJECUTIVA

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Investigadores responsables: M. C. Teresa Shamah Levy

Dr. Salvador Villalpando Hernández Co-Investigadores:

Dr. Juan Rivera Dommarco Dra. Lourdes Schnass Dra. Ann Di Girolamo

Coordinación operativa y realización:

M. N. Lucia Cuevas Nasu M. N. Verónica Mundo Rosas M. C. Alejandra Jiménez Aguilar M. C. Luz María Gómez Acosta Lic. Ma. del Carmen Morales Ruán

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SÍNTESIS EJECUTIVA I. Introducción

En el mes de septiembre de 2003 se inició una evaluación del impacto de la fortificación de la leche LICONSA sobre el estado de nutrición y la prevalencia de anemia y deficiencia de hierro. En el estudio se encontró que la prevalencia de anemia disminuyó 26%, así mismo, se observaron mejorías similares en el estado nutricio de hierro y de ácido fólico. Aunque no se observó una reducción significativa de la deficiencia de zinc a los 6 meses de intervención, al año se encontró una franca disminución de su prevalencia.

II. Objetivo general

El objetivo de este estudio es comparar la efectividad de la leche LICONSA fortificada administrada durante dos años para producir un impacto sobre el estado de nutrición, el desarrollo neuroconductual, la capacidad para realizar trabajo muscular, el crecimiento y la composición corporal de niños que tenían entre 12 y 30 meses de edad al inicio de la intervención en 2003.

III. Metodología

En este estudio, se siguió la misma cohorte de niños que participaron en la primera evaluación de efectividad en comunidades de los estados de Puebla, Guanajuato, Querétaro e Hidalgo y se incluyó un tercer grupo que se denominó grupo control.

A los niños se les tomó una muestra de sangre venosa para determinar el estado nutricio de micronutrimentos, se les midió peso y talla y se calcularon los indicadores de peso/talla, talla/edad, peso/edad e índice de masa corporal (IMC). Se determinó actividad física por medio de acelerometría y se determinó la composición corporal mediante el método de diferencias de conductancia eléctrica. El desarrollo neuroconductual se evaluó mediante pruebas de habilidades de McCarthy.

IV. Cobertura

En total se visitaron 1066 viviendas, de las cuales se obtuvo la información completa de un total de 714 niños (449 niños en el grupo de intervención completa, es decir que recibieron leche fortificada durante dos años y 265 niños del grupo de intervención cruzada, los cuales recibieron leche sin fortificar durante un año y leche fortificada otro año), mismos que en la actualidad tienen una edad de 36 a 54 meses, con lo cual se cumple una cobertura mayor del 80%. Además se obtuvo información de 370 niños nuevos que integraron el grupo control (100%), obteniendo un total de 1084 niños en este estudio. A continuación se presentan los resultados más relevantes.

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V. Resultados

Evaluación del estado nutricio de hierro y de los micronutrimentos

Anemia: La prevalencia de anemia en los niños del grupo de intervención

completa fue de 3.3%, en los niños del grupo de intervención cruzada fue de 2.6% y en los niños incorporados al grupo control fue de 9.0%.

Concentración de hemoglobina: En los niños del grupo de intervención completa la concentración media de hemoglobina ajustada por tipo de tratamiento fue de 126±0.3 g/L, la media para el grupo de intervención cruzada fue de 126±0.2 g/L y para los niños asignados al grupo control fue de 123±0.2 g/L. Las diferencias entre los grupos de tratamiento fueron estadísticamente significativas (p<0.001).

Ferritina: Las concentraciones de ferritina ajustadas por tipo de tratamiento fueron de 25.6±1.5 ng/dL en el grupo asignado a la intervención completa, de 27.2±1.4 ng/dL en el grupo de intervención cruzada y 23.0±1.5 en el grupo control. Hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento (p<0.01).

Prevalencia de deficiencia de hierro: Se categorizó como niños con deficiencia de hierro a aquellos cuyas concentraciones de ferritina estuvieran por debajo de <12 ng/dL. En el grupo de intervención completa 10.8% de los niños tuvieron deficiencia de ferritina, mientras que el 7.4% del grupo de intervención cruzada y el 16.1% del grupo control presentaron esta deficiencia. Las diferencias por grupos de tratamiento fueron estadísticamente significativas (p=0.003).

Las concentraciones medias de receptores solubles de transferrina ajustadas por tratamiento en el grupo de intervención completa fue de 3.8 mg/L, de 4.0 mg/L para el grupo de intervención cruzada (p<0.01) y de 3.9 mg/L para el grupo control.

Comparación del impacto sobre el desarrollo neuroconductual y actividad física

Desarrollo neuroconductual: Se evaluó mediante la escala de habilidades de Mc Carthy y el Índice de Conocimientos Generales (IGC). Los niños asignados al grupo de intervención completa tuvieron mejores resultados que los niños asignados al grupo de intervención cruzada, principalmente en habilidades como: verbal (41.46±8.53 VS 40.78±8.27), ejecutiva-perceptual (45.58±8.31 VS 43.14±8.56), escala numérica (39.20±8.61 VS 38.62±7.94) e IGC (82.24±12.26 VS 81.34±12.0). Los resultados de los niños del grupo control fueron muy similares a los resultados obtenidos en los niños de la intervención completa.

El 36.27% de los niños asignados al grupo de intervención completa se ubicó en el tercil medio del IGC, en comparación con los niños asignados al grupo de intervención cruzada (31.40%) o del grupo control (31.99%).

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Se evaluó además la cantidad y calidad de la estimulación emocional y cognitiva que recibe el niño en su hogar con la escala de Home.

Mediante modelos de regresión lineal múltiple, ajustado por edad, sexo, presencia de desmedro, ambiente en el hogar, tipo de tratamiento y nivel socioeconómico se observó que los niños que viven dentro de un ambiente estimulante, la media de la calificación de la escala perceptual fue significativamente mayor en los niños de nivel socioeconómico alto del grupo de intervención completa (47.3) en comparación con los niños del mismo nivel socioeconómico de los grupos de intervención cruzada (43.5) y control (46.2; p <0.001).

Gasto total de energía. El desempeño muscular se evaluó mediante la acelerometría. La información obtenida a través de este método fue el gasto total de energía, gasto de energía por actividad física y la intensidad de la actividad física.

La media del gasto total de energía, por kg de peso corporal, fue de 84.0±15.1 kcal/kg/día en el grupo de niños de la intervención completa, de 87.9±15.2 kcal/kg/día en los de intervención cruzada y de 84.5±17.3 kcal/kg/día en el grupo control (p<0.05).

La media del gasto total energía por kilogramo de masa magra, por día fue de 130.7±27.7 kcal/kg/día en los niños de intervención completa, de 136.9±32.3 kcal/kg/día en los niños de intervención cruzada y de 136.2±45 kcal/kg/día en el grupo control. Las diferencias entre los grupos de intervención no fueron estadísticamente significativas.

La media del gasto de energía por actividad física por kilogramo de peso y por día, fue de 17.7±7.1 kcal/kg/día en el grupo de intervención completa, de 20.1±7.3 kcal/kg/día en el grupo de intervención cruzada y de 15.8±7.2 kcal/kg/día en el grupo control (p<0.05).

La media del gasto de energía por actividad física por kilogramo de masa magra y por día, fue de 27.5±11 kcal/kgMM/día en el grupo de intervención completa; 31.1±11.9 kcal/kgMM/día en el grupo de intervención cruzada y de 25.1±11.5 kcal/kgMM/día en el grupo control. Las diferencias entre los grupos de intervención no fueron estadísticamente significativas.

En promedio, durante un día, los niños del grupo de intervención completa desarrollaron actividad física ligera (418.9 min), moderada (215.1 min) e intensa (40.9 min) durante menos tiempo que los niños del grupo de intervención cruzada (488.5, 252.2 y 55.8 para ligera, moderada e intensa, respectivamente) y mayor que el grupo control (405.9, 197.4 y 39.1, respectivamente).

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Comparación del crecimiento en peso, talla y composición corporal

Talla: Los niños del grupo de intervención completa (99.8 ± 4.5cm) y los de intervención cruzada (99.1 ± 4.7 cm) tuvieron una media ajustada de talla significativamente mayor con respecto a los niños del grupo control (97.0 ± 4.8 cm; p < 0.001).

Bajo peso: La prevalencia de bajo peso (puntaje Z de peso para la edad < -2) en el grupo de intervención completa fue de 2.68%; en los niños de intervención cruzada de 1.89% y de 4.32% en los niños asignados al grupo control. Las diferencias por grupo de tratamiento no fueron estadísticamente significativas (p > 0.05).

Talla baja: La prevalencia de talla baja (puntaje Z de talla para la edad < -2) fue de 6.25% en los niños del grupo de intervención completa, 8.33% en los niños del grupo de intervención cruzada y de 11.91% en el grupo control. Las diferencias por grupo de tratamiento no fueron estadísticamente significativas (p>0.05).

Emaciación: La prevalencia de peso bajo para la talla, (puntaje Z de peso para la

talla <-2), en los niños del grupo de intervención completa fue de 0.66%, en los del grupo de intervención cruzada de 0.38% y en los del grupo control de 0.54%. Las diferencias entre los tres grupos de tratamiento no fueron estadísticamente significativas (p>0.05).

Índice de masa corporal: El 88.6% de los niños asignados al grupo de intervención completa, el 86.0% de los niños asignados al grupo de intervención cruzada y el 87.0% de los niños asignados al grupo control presentaron un estado de nutrición normal evaluado según el índice de masa corporal (IMC). El sobrepeso se presentó en el 10% de los niños asignados al grupo de intervención completa, en el 11.3% de los niños asignados al grupo de intervención cruzada y en el 9.7% de los niños asignados al grupo control. El 1.3% de los niños del grupo de intervención completa, 2.6% del grupo de intervención cruzada y 3.2% del grupo control tenían obesidad. Las diferencias entre los tratamientos no fueron estadísticamente significativas (p > 0.05).

Masa grasa: Se evaluó el efecto que tiene el consumo de la leche fortificada sobre la composición corporal de los niños mediante impedanciometría. Se construyeron modelos de regresión lineal múltiple ajustados por las variables potencialmente confusoras a fin de valorar el efecto de la intervención sobre la masa grasa (Kg). La media ajustada de masa grasa en los niños del grupo que recibió intervención completa fue de 5.66 kg, de 5.59 kg en el de intervención cruzada y de 5.45 kg en el grupo control (p<0.05).

Masa magra: Las medias ajustadas de masa magra fue de 10.43 kg en el grupo de niños que recibió intervención completa, de 10.32 kg en los de intervención cruzada y de 9.78 kg en los del grupo control (p<0.001).

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VI. Discusión

Los resultados obtenidos en esta investigación permiten medir el impacto del consumo de leche fortificada Liconsa a mediano plazo sobre el estado de nutrición general, de hierro, desarrollo neuroconductual, desempeño muscular y composición corporal en los niños incorporados al estudio.

El efecto de la fortificación de la leche en la disminución en la prevalencia de anemia y en los indicadores de deficiencias de hierro fue mayor en los niños que consumieron leche fortificada durante algún periodo de tiempo.

Las prevalencias de anemia presentadas fueron menores en los niños que consumieron leche fortificada que en los que nunca la consumieron (intervención completa 3.3%; intervención cruzada 2.6% y grupo control 9.0%). Este efecto fue independiente de la edad a la cual iniciaron el consumo de leche fortificada y por cuanto tiempo la recibieron.

Estos mismos resultados se observaron en los indicadores para evaluar la deficiencia de hierro: ferritina y receptores de transferrrina (TfR).

Al ajustar por tipo de intervención, los niños asignados a intervención cruzada o completa tuvieron en promedio una concentración de hemoglobina significativamente mayor con respecto al grupo control (p< 0.05).

Lo cual nos permite concluir que la fortificación de la leche Liconsa tuvo una buena efectividad para disminuir la prevalencia de anemia y mejorar las concentraciones de hemoglobina de los niños que la consumieron. Tales efectos pueden explicarse, por una parte, por el efecto residual del consumo de leche Liconsa fortificada durante el primer año de intervención, y el consumo por ambos grupos (intervención completa e intervención cruzada) durante el segundo año de intervención. Es importante señalar que la diferencia de cerca de 6 puntos porcentuales entre los grupos que recibieron leche fortificada en algún período (12 o 24 meses) con los que nunca la recibieron es la fracción atribuible a la intervención.

La distribución por terciles del Índice General Cognitivo (IGC), equivalente al Coeficiente intelectual, mostró que 36.27% de los niños asignados al grupo de intervención completa estuvieron en el tercil medio del IGC, mientras que el 31.40% de los de intervención cruzada estaban en ese tercil. Lo cual sugiere un efecto positivo de corregir de manera temprana la deficiencia de hierro. El análisis por terciles de la escala de HOME que evalúa la cantidad y calidad de la estimulación emocional y cognitiva que recibe el niño en su hogar, fue mejor en los niños del grupo de intervención completa, ya que el 36% estaban en el tercil mas alto de esta escala en comparación con 21% del grupo con intervención cruzada. Interacciones entre el tratamiento y el nivel socioeconómico y el sexo mostraron efectos mas significativos en la escala perceptual en las mujeres de nivel socioeconómico mas alto, que recibieron leche fortificada.

La diferencia mas importante de resaltar en la evaluación de la actividad física es que los niños que recibieron leche fortificada tuvieron un gasto de energía por

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actividad física significativamente mayor que los que nunca recibieron leche fortificada. Cabe destacar que los niños que en cualquier periodo de tiempo recibieron leche fortificada Liconsa dedicaron mas tiempo a actividad física ligera, moderada e intensa que los que nunca recibieron leche fortificada. Así también al estratificar por sobrepeso y obesidad, los que recibieron leche fortificada Liconsa desarrollaron mas actividad física que los niños con sobrepeso y obesidad que nunca recibieron leche fortificada. Estos resultados apoyan la hipótesis que la corrección de la deficiencia de hierro mejora el nivel de trabajo muscular, manifestado en este caso por el gasto de energía en actividad física.

Uno de los hallazgos mas importantes de este estudio fue que los niños que consumieron leche fortificada, alcanzaron una talla mayor y tuvieron una prevalencia de talla baja menor que los niños que nunca recibieron leche fortificada.

Los niños asignados al grupo de intervención completa y de intervención cruzada, tuvieron un porcentaje significativamente mayor de masa magra, que los controles. Tal aumento en la masa muscular es atribuible muy probablemente a la mejoría en el estado de nutrición de zinc de los niños que recibieron leche fortificada.

VII. Conclusión

A un plazo de dos años se siguen viendo efectos benéficos de la fortificación de la leche Liconsa ya que tienen una menor prevalencia de anemia y de deficiencia de hierro. Los niños que viven en un ambiente familiar estimulante tuvieron un mejor desempeño neuroconductual global y en particular sobre la coordinación visual-motora y razonamiento no verbal del niño (escala ejecutiva-perceptual), que los niños del grupo control. También se pudo demostrar un efecto positivo en un mayor gasto de energía en actividad física.

Quizás el efecto mas dramático fue, por un lado, sobre la prevalencia de talla baja (6.2%), la cual disminuyó muy por debajo de la media nacional (17.7%, según la Encuesta Nacional de Nutrición de 1999), tal prevalencia es comparable a la de países desarrollados y, por el otro, el efecto sobre la talla final mayor a 2 cm en los niños que han consumido la leche fortificada sobre los que nunca la han consumido. Este aumento de talla se asoció también a una mejoría en la composición corporal ya que tuvieron una mayor masa muscular.

Es importante señalar que la introducción temprana de leche fortificada tuvo un efecto de 0.7 cm mas sobre la talla en comparación de los que la recibieron un año después.

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