TERAPIA GÉNICA: CONSIDERACIONES ÉTICAS

TERAPIA GÉNICA: CONSIDERACIONES ÉTICAS

Terapia génica: consideraciones éticas, Razón y Fe 225 (1992) 510-520)

Aspectos biológicos

Por terapia génica humana (TG) se entiende la administración deliberada de material genético en un paciente humano con la intención de corregir un defecto genético específico. La TG no incluye la estimulación génica de características como la inteligencia, el comportamiento o el aspecto físico. Sólo debería, pues, ser aplicada con determinadas enfermedades génicas raras y no como un instrumento de un programa social eugenésico* que tratara de mejorar la especie. En principio, sólo son susceptibles de tratamiento mediante la TG las enfermedades génicas producidas por un gen* recesivo. Se descartan, por tanto, las enfermedades determinadas por muchos genes o por anomalías cromosómicas.* El que una enfermedad producida por un solo gen* dominante no pueda, por el momento, ser tratada responde a que la enfermedad no es debida a la ausencia de una determinada actividad, sino a la síntesis de un producto dañino en las células del paciente.

La terapia génica somática es la que se lleva a cabo en células somáticas. La terapia génica germinal se realiza en células de la línea germinal (espermatozoides, óvulos o las células que las originan). Sólo las modificaciones producidas en las células germinales pueden transmitirse a la descendencia. Formas de la TG: 1) por inserción génica: se introduce en las células una nueva versión normal del gen defectuoso sin modificar éste; 2) por modificación génica: el gen defectuoso es normalizado por mutagénesis dirigida; 3) por cirugía génica: el gen defectuoso es sustituido por su versión normal. Las técnicas de la mutagénesis dirigida y de la sustitución de un gen pueden llegar a ser realidad en organismos inferiores (bacterias, hongos) en un futuro próximo, pero, por el momento, no son aplicables con seguridad en células de mamíferos. Por ello, al hablar de TG humana, nos referimos implícitamente a la técnica de inserción génica.

En una situación ideal, la enfermedad debería ser curada de por vida mediante un solo tratamiento de TG y sin que el mismo produjera efectos colaterales. Además, la inserción del gen en el cromosoma* debería realizarse con total precisión: el gen normal o "terapéutico" debería reemplazar exactamente al gen defectuoso o "enfermo". Sin embargo, hoy por hoy, tampoco esto es factible en la especie humana. Hay que contentarse con que el producto sintetizado por el gen "sano" en las células humanas corrija el defecto del producto sintetizado por el gen "enfermo".

La introducción del gen normal en las células humanas puede realizarse con medios químicos o físicos o utilizando virus. Aunque los virus utilizados (retrovirus*) pueden infectar muchos tipos de células, sólo algunas células "diana" pueden ser candidatas para la manipulación génica. Estas células han de reunir dos condiciones: 1) ser lo suficientemente fuertes para resistir la manipulación y susceptibles de ser extraídas del organismo humano y reintroducidas en él con facilidad: 2) tener una larga vida: meses, años o, mejor aún, toda la vida del paciente. Las que más se ajustan a estas dos condiciones son las células de la médula ósea, de la piel y del hígado. Y por esto las enfermedades que pueden ser tratadas por manipulación de dichas células son las más firmes candidatas para la terapia génica. Son las siguientes: hemoglobinopatías,* inmunodeficiencia* combinada severa (SCID: "niños burbuja"), hemofilia* A y B, hipercolesteremia*; enfisema* hereditario; fibrosis* quística; distrofia* muscular de Duchenne.

La modificación génica de linfocitos* o de células de la médula ósea intenta corregir el defecto en las propias células tratadas o en sus descendientes (linaje celular). En la actualidad, se está estudiando las posibilidad de utilizar las células de la piel con un propósito bien distinto: la síntesis y secreción de proteínas* que, producidas normalmente en un tipo de células, son transportadas en el plasma sanguíneo para uso de otras células. Así, en principio, implantes de células de la piel podrían corregir la hemofilia o las enfermedades de Alzheimer o de Parkinson.

Se están ensayando métodos alternativos. Por ejemplo: inyectar directamente genes normales con el fin de curar la distrofia muscular de Duchenne; inhalar mediante pulverización con aerosol virus portadores de genes normales que, una vez dentro de las células de los pulmones, permitan curar la fibrosis quística.

Consideraciones éticas

1. La TG sólo se debería intentar cuando no hay alternativas terapéuticas o cuando, habiéndolas, suponen un mayor riesgo o una menor acción beneficiosa.

2. La aplicación de la TG a humanos requiere la evidencia de que es segura, beneficiosa, técnicamente posible y éticamente aceptable.

3. La TG somática para el tratamiento de enfermedades graves puede considerarse ética, porque se apoya en los principios fundamentales de autonomía, beneficencia y justicia. 4. La TG somática presenta los mismos problemas éticos que cualquier otro tipo de terapia experimental, como la introducción de medicamentos o técnicas quirúrgicas nuevas. El equilibrio entre el daño incierto y los beneficios deseados ha sido evaluado

desde instanc ias religiosas, éticas y de utilidad pública y se ha llegado a la conclusión unánime de que los estudios y aplicación de la TG somática deben proseguir.

5. ¿Cómo valorar éticamente la transferencia de genes no humanos en pacientes humanos en un proceso de TG? Como indicaremos en el punto 8, la obtención de seres humanos "transgénicos" mediante una TG de embrión posee una valoración ética negativa. Pero la transferencia de genes humanos en una TG somática no tiene por qué ser necesariamente negativa. Desde el punto de vista ético ¿hay alguna diferencia entre la administración a un paciente de un medicamento de origen no humano y la posibilidad de que las propias células humanas sinteticen tal producto gracias a un gen no humano (animal o vegetal) que se le ha transferido mediante la TG?

6. ¿Cuál sería la valoración ética del uso de una TG cuyo fin no fuera terapéutico, sino el de la estimulación o perfeccionamiento de fenotipos* normales? Algunos consideran que esta ingeniería perfectiva podría tener connotaciones eugenésicas. El ejemplo más obvio podría ser el de transferir el gen de la hormona de crecimiento de un animal a un niño normal para que lograse una estatura elevada y así pudiese ser buen candidato para el baloncesto.

Para W. French Anderson -un pionero de el campo de la TG-, es necesario establecer una línea divisoria entre la TG y la ingeniería perfectiva. Según él, si la TG somática se la considera ética es porque se apoya en el principio fundamental de la beneficencia y, por tanto, en un bien moral. En cambio, la ingeniería perfectiva puede no ser un bien moral cuando su aplicación, lejos de contribuir, perjudica a la dignidad del hombre. Traspasar esa línea divisoria significaría que valores humanos que nuestra sociedad considera importantes podrían verse amenazados en dos aspectos.

a) El riesgo médico. Introducir un gen en las células de un individuo para que sinteticen más cantidad de un producto ya existente puede entrañar riesgo para muchos otros procesos bioquímicos. Una cosa es corregir un defecto en el genoma* de un individuo mediante la TG y otra insertar un gen con la intención de mejorar o alterar selectivamente una característica, poniendo en peligro el equilibrio metabólico global del individuo. 0 sea que en la ingeniería perfectiva los riesgos aumentarían, mientras que los beneficios serían considerablemente menos claros.

b) La precariedad moral, que deriva de una triple problemática: ¿cómo determinar qué genes se deberían transferir? ¿cómo determinar a quién hacer la transferencia génica? ¿cómo impedir la discriminación entre los individuos que reciban o no el gen?

A esto hay que añadir el hecho de que, una vez autorizada la ingeniería perfectiva, sería muy difícil detener su desarrollo, lo que nos situaría en un plano inclinado muy peligroso.

7. Una variante de la ingeniería perfectiva sería la ingeniería genética eugenésica: la modificación o mejora de caracteres humanos complejos (inteligencia, personalidad, etc.), que resultan de la interacción de muchos genes y de circunstancias ambientales. Aunque no hay posibilidad real, por tratarse de caracteres poligénicos, no está de más dejar constancia de la valoración ética negativa de tal ingeniería eugenésica.

8. Si la TG somática ha sido ampliamente aceptada por la comunidad científica y positivamente valorada desde el punto de vista ético, la terapia génica germinal se enfrenta con obstáculos técnicos y con disparidad de criterios respecto a su valoración ética. De hecho, plantea cuestiones problemáticas, como la propagación de efectos impredecibles en las generaciones futuras o los efectos a largo plazo que podrían cambiar las características genéticas de las poblaciones humanas. Por esto, dado que la TG germinal está plagada de incertidumbres técnicas, hoy por hoy no debería llevarse a cabo. Hay, con todo, quien defiende la validez ética de la TG germinal, si se cumplen algunas condiciones, como: 1) que hubiera experiencia previa de la TG somática que estableciera claramente la efectividad y seguridad del tratamiento de células somáticas; 2) que hubiera estudios adecuados en modelos animales que aseguraran la reproducibilidad y seguridad de la TG germinal; 3) que hubiera un conocimiento y aceptación de la técnica y aceptación por parte de la sociedad. Moralistas como K. Demmer y M. Cuyás afirman: "el que la intervención tenga lugar en células somáticas o en las germinales no implicará diferencia alguna esencial", cuando el beneficio sea cierto.

Para algunos, como Friedmann, sería prematuro adoptar una postura severa contra la TG

germinal. Para él, la necesidad de un control eficaz de la enfermedad, sobre todo en las primeras etapas del desarrollo, o la inaccesibilidad de las células a ser corregidas por la TG somática (como es el caso de la células del cerebro implicadas en enfermedades hereditarias del sistema nervioso central) podrían eventualmente justificar la TG germinal. Una intervención temprana --terapia génica de embrión- que afectara a todas las células germinales, podría ser el único medio para tratar células y tejidos que, tras el nacimiento, sería imposible reparar genéticamente.

Existe otra argumentación a favor de esa TG de embrión. Aunque la TG somática llegue a curar enfermedades monogénicas recesivas de alta incidencia (por ej. hemoglobinopatías, fibrosis quística), en las personas así curadas perdurarán las deficiencias genéticas, que transmitirán a sus descendientes, los cuales, a su vez, deberán ser curados de su enfermedad mediante la TG. Con esto, el número de transmisores de la enfermedad genética irá en aumento. En cambio, con la TG de

embrión se erradicaría el mal, ya que no sólo se curaría al individuo en cuestión, sino que éste no lo transmitiría a su descendencia.

9. La introducción de genes en la línea germinal se ha llevado a cabo en animales de laboratorio inyectando directamente ADN* en los pronúcleos* de los cigotos*. Pero esta técnica, que constituiría una TG de embrión, ya que el gen insertado se reproduciría en todas las células del embrión y del futuro individuo adulto, no parece de utilidad en la TG humana, pues en la mayoría de los casos no podría saberse si dicho cigoto es portador de determinada enfermedad genética. A este propósito, ridiculizaba Williamson la utilidad de la TG de embrión con estas palabras: "¿Es necesaria? Para llevar a cabo la TG en un embrión temprano se debe estar seguro de que está afectado por la enfermedad y podría pensarse que los padres, una vez realizada la diagnosis prenatal, preferirían empezar una nueva concepción que considerar la posibilidad de una manipulación genética del embrión. La perspectiva de la TG de embrión me parece una forma ridícula de terapia clínica para una pareja que tiene una probabilidad del 75 por 100 de tener un hijo normal ( ... ) utilizando los métodos más populares, aceptables y divertidos de procrear, que han estado en boga durante muchos años sin la ayuda o el consejo de los biólogos moleculares".

Desde el punto de vista ético, es evidente que la TG de embrión lleva añadida toda la problemática que supone la manipulación de embriones.

Epílogo

En todas las cuestiones relativas a la ingeniería genética, sobre todo con seres humanos, hay que tener muy presentes dos aspectos fundamentales: la necesidad de una libertad de investigación y el principio fundamental del bien de la humanidad.

En 1975 D. Jr. Stetten planteaba el problema de la libertad de investigación utilizando un símil contable: "Al considerar cualquiera de estos o similares problemas, el científico, el ético o el legislador podrían realizar el ejercicio de construir no una sino dos tablas de coste-beneficio y evaluar el coste y el beneficio no sólo de realizar el experimento en cuestión, sino también de no realizarlo. Cuando un contable hace un análisis de costes y beneficios, suma y resta conceptos que pueden ser traducidos en una unidad de medida común, por ej., dólares. Sin embargo, el científico-ético no está en esa feliz situación: su análisis de coste-beneficio tendrá, además de dólares, otras entradas tales como incapacidad, sufrimiento, impedimento, esperanza de vida (...) y una multitud de otras cualidades humanas que carecen del adecuado factor de conversión. ¿Cuál es el equivalente en dólares de la mitigación de una semana de sufrimiento? ¿cuál el de aumentar el conocimiento en un proceso de enfermedad? Una complicación añadida es que aquí se trata de un problema de investigación y la investigación es, por definición, una invasión de lo desconocido. Por tanto, se deduce que ni los costes ni los beneficios del experimento proyectado pueden ser conocidos con precisión (...). Finalmente, al cerrar el balance, no debemos olvidar incluir en la columna del debe las consecuencias del infringimiento de la libertad de investigación". A este respecto, cabe preguntar qué habría ocurrido en la humanidad si Pasteur no se hubiera arriesgado a ensayar las vacunas.

Quiero concluir con las palabras que hace un cuarto de siglo escribiera el Premio Nóbel Marshall W. Nirenberg: " ... el hombre puede ser capaz de programar sus propias células con información sintética mucho antes de que pueda valorar adecuadamente las consecuencias a largo plazo de tales alteraciones, mucho antes de que sea capaz de formular metas y mucho antes de que pueda resolver los problemas éticos y morales que surgirán. Cuando el hombre llegue a ser capaz de dar instrucciones a sus propias células, deberá contenerse de hacerlo hasta que tenga clarividencia suficiente para usar su conocimiento en beneficio de la humanidad".