Efecto del esmolol sobre el intervalo QT corregido y alteraciones de la dispersión del intervalo QT corregido observadas durante la inducción de la anestesia en pacientes hipertensos que recibieron un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

www.sba.com.br

ARTÍCULO

CIENTÍFICO

Efecto

del

esmolol

sobre

el

intervalo

QT

corregido

y

alteraciones

de

la

dispersión

del

intervalo

QT

corregido

observadas

durante

la

inducción

de

la

anestesia

en

pacientes

hipertensos

que

recibieron

un

inhibidor

de

la

enzima

convertidora

de

la

angiotensina

Zahit

C

¸eker,

Suna

Akın

Takmaz

,

Bülent

Baltaci

y

Hülya

Bas

¸ar

DepartamentodeAnestesiologíayReanimación,AnkaraTrainingandResearchHospital,MinistryofHealth,Ankara,Turquía Recibidoel16deenerode2014;aceptadoel19demarzode2014

DisponibleenInternetel1denoviembrede2014

PALABRASCLAVE Esmolol; IntervaloQT; DispersióndelQT; Inhibidoresdela enzimaconvertidora delaangiotensina (ECA) Resumen

Justificaciónyobjetivo:Es evidentelaimportancia quetiene minimizarlasrespuestas

sim-patoadrenérgicas exageradasyel intervaloQTy la dispersión delintervaloQT quepueden

ocurriracausadelalaringoscopiaeintubacióntraquealdurantelainduccióndelaanestesia

enpacienteshipertensos.Elesmololdisminuyelarespuestahemodinámicaalalaringoscopiaya

laintubación.Sinembargo,suefectosobrelareduccióndelintervaloQTprolongadoyla

disper-sióndelintervaloQTinducidaporlalaringoscopiaeintubaciónescontrovertido.Investigamos

elefectodelesmololsobrela hemodinámicay elintervaloQTcorregido,y lasalteraciones

deladispersióndelintervaloQTobservadasdurantelainduccióndelaanestesiaenpacientes

hipertensosquerecibieroninhibidoresdelaenzimaconvertidoradelaangiotensina.

Métodos: Fueronincluidosenelestudio60pacientes,estadofísicoASAI-II,conhipertensión

arterialesencialy querecibieroninhibidoresde laenzimaconvertidora dela angiotensina.

Elgrupoesmololrecibióunadosisenbolosde500mcg/kg, seguidadeinfusióncontinuade

100mcg/kg/minhastaelcuartominutodespuésdelaintubación.Elgrupocontrolrecibióuna

soluciónsalinaal0,9%, deformasimilaral grupoesmolol.Losvalores delapresiónarterial

media y de la frecuencia cardíaca y los registrosdel electrocardiograma fueron obtenidos

durantelafaseinicialpreanestésica,5mindespuésdelaadministracióndelesmololylasolución

salina,3mindespuésdelainducción,y30s,2miny4mindespuésdelaintubación.

Resultados: ElintervaloQTcorregidofuemenorenelgrupoesmolol(p=0,012),elintervalode

dispersióndelintervaloQTcorregidofuemayorenelgrupocontrol(p=0,034)ylafrecuencia

cardíacamediafuemayorenelgrupocontrol(p=0,022)30sdespuésdelaintubación.Elriesgo

delafrecuenciadearritmiafuemayorenelgrupocontrolenelcuartominutodespuésdela

intubación(p=0,038).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:satakmaz@gmail.com(S.A.Takmaz). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2014.03.008

Conclusión: Descubrimosquela intubacióntraquealprolonga elintervaloyladispersión del

intervaloQTcorregidoyaumentalafrecuenciacardíacadurantelainduccióndelaanestesia

conpropofolenpacienteshipertensosquerecibieroninhibidoresdelaenzimaconvertidorade

angiotensina.Esosefectosfueronprevenidosconelesmolol(bolode500mcg/kg,seguidode

100mcg/kg/mindeinfusión).Durantelainducción,lapresióntiendeadisminuirconelesmolol.

Portanto,loscuidadossehacennecesarios.

©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.

KEYWORDS Esmolol; QTinterval; QTdispersion; ACEinhibitors

Theeffectofesmololoncorrected-QTinterval,corrected-QTintervaldispersion changesseenduringanesthesiainductioninhypertensivepatientstakingan angiotensin-convertingenzymeinhibitor

Abstract

Backgroundandobjectives: The importance of minimizing the exaggerated

sympatho-adrenergic responsesandQT intervaland QTinterval dispersion changesthat may develop

duetolaryngoscopyandtrachealintubationduringanesthesiainductioninthehypertensive

patientsisclear.Esmololdecreasesthehemodynamicresponsetolaryngoscopyandintubation.

However,theeffectofesmololindecreasingtheprolongedQTintervalandQTinterval

disper-sionasinducedbylaryngoscopyandintubationiscontroversial.Weinvestigatedtheeffectof

esmololonthehemodynamic,andcorrected-QTintervalandcorrected-QTintervaldispersion

changesseenduringanesthesiainductioninhypertensivepatientsusingangiotensinconverting

enzymeinhibitors.

Methods:Sixty ASA I-II patients, with essential hypertension using angiotensin converting

enzymeinhibitorswereincludedinthestudy.Theesmololgroupreceivedesmololatabolus

doseof500mcg/kgfollowed bya100mcg/kg/min infusionwhich continueduntilthefourth

minuteafterintubation.Thecontrolgroupreceived0.9%salinesimilartotheesmololgroup.

Themeanbloodpressure,heartratevaluesandtheelectrocardiogramrecordswereobtained

asbaselinevaluesbeforetheanesthesia,5minafteresmololandsalineadministration,3min

aftertheinduction,and30s,2minand4minafterintubation.

Results:Thecorrected-QTintervalwasshorterintheesmololgroup(P=.012),the

corrected-QTintervaldispersionintervalwaslongerinthecontrolgroup(P=.034)andthemeanheart

ratewas higherinthecontrolgroup (P=.022)30safter intubation. Therisk ofarrhythmia

frequencywashigherinthecontrolgroupinthe4-minperiodfollowingintubation(P=.038).

Conclusion: Endotrachealintubationwasfoundtoprolongcorrected-QTintervaland

corrected-QTintervaldispersion,andincreasetheheartrateduringanesthesiainductionwithpropofol

inhypertensivepatientsusing angiotensinconvertingenzymeinhibitors. Theseeffectswere

preventedwithesmolol(500mcg/kgbolus,followedby100mcg/kg/mininfusion).During

induc-tion,thebloodpressuretendstodecreasewithesmololwherecareisneeded.

© 2014SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.

Introducción

LaprolongacióndelintervaloQTydelintervaloQT

corre-gido (QTc), combinada con la dispersión del intervalo QT

(DQT) y QT corregido (DQTc),se conoce por aumentar la

incidenciadearritmias fatales,comolaarritmia ventricu-larpolimórficaofibrilación ventricular,ycausarlamuerte súbitaacausadelairritabilidadcardíaca1,2_.Elaumentode

laactividadsimpáticaydelasconcentracionesplasmáticas de catecolaminas se conoce por causarla prolongación y ladispersióndelintervaloQT.Haquedadodemostradoque lalaringoscopiaylaintubacióntraquealcausanrespuestas hiperdinámicas, como hipertensión,taquicardia, arritmias

yprolongación del intervalo QT3,4_{.Aunque las respuestas}

hemodinámicasobservadasseantemporales,puedencausar complicaciones graves, como hemorragia cerebral, arrit-mias,isquemiaoinclusoinfartodemiocardioenpresencia concomitantedeenfermedadcerebrovascular,enfermedad delaarteriacoronariaohipertensión5,6_.

Lahipertensión arterialesenciales eltrastorno conco-mitantemáscomúnenpacientesingresadosparacirugía7_.

Laalteracióndelahomeostasiscardiovascularenpacientes hipertensosdemostrócausarundesequilibriosimpatovagal caracterizadoporladisminucióndelamodulaciónvagal y porelaumentodelaactividadsimpática8_{.Larespuestaala}

laringoscopiaes significativamentediferente enpacientes

Este é um artigo Open Access sob a licença de CC BY-NC-ND

hipertensos, en comparación con pacientes normotensos. Las alteraciones de la presión arterial que se desarrollan inmediatamente después de la inducción de la anestesia sonmuchomayoresenpacienteshipertensos.Esos pacien-testienenhipotensiónacentuadatantodurantelainducción como durante la laringoscopia yla intubación9_{. Una}

fluc-tuacióndelapresiónarterialsuperioral20%enpacientes hipertensosdemostróestarasociadaacomplicaciones perio-peratorias.Serelatóquelasarritmias ventricularessonla causamáscomúndemuertesúbitacardíacaencasos hiper-tensosquenovienenseguidosdeunaenfermedadarterial coronaria10_{,ylaprolongacióndelaDQTenpacientes}

hiper-tensos mostró estar asociada con la muerte súbita11_{. La}

importanciademinimizarlasrespuestas simpatoadrenérgi-casexageradasylas alteracionesdelintervaloQTydela DQT durante la inducción de la anestesia en el grupo de pacienteshipertensos es, portanto, muy obvia. Para evi-tartales eventos da˜ninos, sehan usado diferentesclases demedicamentos. El esmolol esun bloqueador betaadre-nérgicocardioselectivo,con accióndeiniciorápido yvida mediadeeliminaciónbastantecorta.Elesmololesconocido pordisminuirlarespuestahemodinámicaalalaringoscopia yala intubación12,13_{.Sin embargo,son controvertidos los}

resultadosdeunnúmerolimitadodeestudios,dondeseve elefectodelesmololenladisminucióndelintervaloQTlargo ydelaDQTinducidaporlalaringoscopiaeintubación.

Existe un consenso sobre el uso continuo del medica-mentoantihipertensivohastalama˜nanadeldíadelacirugía. Sin embargo, el uso de inhibidores de la enzima conver-tidora de la angiotensina (IECA) se debate a causa del potencialdesarrolladodehipotensiónresistentea vasopre-sores.Algunosautoresrelatanlanecesidaddemantenerel uso continuo14_{, mientrasotros creen que el uso debeser}

interrumpido15_{. No encontramos estudios sobre el efecto}

delesmolol enla hemodinámicayenlas alteracionesdel intervaloQTydela DQTobservadas durantela inducción de la anestesia en pacientes hipertensos que recibieron IECA.

Elobjetivo deeste estudiofueinvestigarelefectodel esmololsobrelahemodinámicayalteracionesdelQTcyde laDQTcdurantelainduccióndelaanestesiaobservadasen pacienteshipertensosquerecibieronIECA.

Métodos

Después de obtener la aprobación del Comité de Ética y elconsentimientofirmados,60pacientesentre20-65a˜nos, conhipertensiónesencialcontroladaporIECAy programa-dos paracirugía electivafueron incluidos eneste estudio prospectivo,aleatorizado ydoble ciego.Fueronexcluidos los pacientes con angina inestable, trastorno de conduc-ción o arritmia grave, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,insuficienciacardíaca yenfermedadcardíaca val-vular,entratamientocon medicamentos queprolonganel intervalo QT (como antidepresivos tricíclicos, quinidina, disopiramida,sotalol,bloqueadoresdeloscanales de cal-cio),contrastornoselectrolíticosoperfilesdecoagulación anormales,conhipersensibilidadconocidaalmedicamento quedebeserusadoylasembarazadas.Lospacientescuyas intubaciones podrían ser difíciles y los que fueron intu-badosdespuésde varios intentos nofueron incluidos. Los

pacientes fueron informados sobre el método que sería usadoyobtuvimoselconsentimientoverbalyporescritode losparticipantesdurantelavisitapreoperatoriaenlavíspera de la cirugía.El tratamiento antihipertensivo se mantuvo hastalama˜nanadelacirugía,perolapremedicaciónnofue administrada.

Enquirófano,ydespuésdelaccesovascularobtenidocon un catéter intracath decalibre20G, los pacientesfueron monitorizadosporoximetríadepulso(monitorDraeger Infi-nity Delta,EE. UU.),presión arterialnoinvasiva (monitor DraegerInfinityDelta,EE.UU.)yelectrocardiograma(ECG) de 12 derivaciones (Trismed, Cardipia 400). Fueron regis-trados losvalores de frecuenciacardíaca (FC) inicialy la presión arterial media(PAM), ylos resultadosdel ECG de 12 derivaciones. Los pacientes fueron aleatorizados pros-pectivamente por ordenador para uno de los 2 grupos: esmololycontrol.Elesmolol(Breviblock,Eczacıbas¸ı-Baxter Co.)fueadministradoeninfusión de100mcg/kg/min des-puésdelaadministracióndeunadosisenbolode500mcg/kg (envolumende5mL,dentrodelos30s)enelgrupo esmo-lol.Lainfusióndeesmololfuecontinuahasta4mindespués delaintubación.Enelgrupocontrol,unainfusión adminis-tradaenbolo,similaralgrupoesmolol,sehizoconsolución salinaal0,9%.Laanestesiafueinducidacon2mg/kgde pro-pofoly1mcg/kgdefentanilo5min despuésdelainfusión delesmololosoluciónsalinaenambosgrupos.Los pacien-tesfueronintubadosdespuésde3mindelaadministración devecuronio(1mg/kg)porunanestesistacon experiencia y, comomedia, el procedimiento duró 20s. Los pacientes cuyaPAMcayópordebajode55mmHgylaFCpordebajode 50lpm−1_{recibieron5mgdeefedrinay0,5mgdeatropina.}

Lainfusióndeesmololseinterrumpiríaenelcasodequeno hubieserespuestaalamedicación.LosvaloresdelaPAMy laFC,ylosresultadosdelECG(aunavelocidaddebarrido de50mm/s)fueronregistradoscomovaloresbasalesantes delaanestesia(T0),5mindespuésdelaadministraciónde esmolol o soluciónsalina(T1), 3min trasla induccióndel medicamento(T2),30sdespuésdelaintubación(T3),2min despuésdelaintubación(T4)y4mintraslaintubación(T5) ymedidos6veces.

Losmedicamentosdelestudiofueronpreparadosporun anestesista noincluido en el estudio yque no conocía la ubicación delosgrupos depacientes.Losregistrosfueron mantenidosporotroanestesistaquedesconocíalaubicación delosgrupos.LosregistrosdelECGfueronevaluadosporun cardiólogotambiéndesconocedordelaubicacióndelos gru-pos.LadistanciadesdeeliniciodelcomplejoQRShastael finaldelaondaTseaceptócomoelintervaloQT.Cuandola ondaTerabífida,elfinaldelaondaTfueaceptadocomo elpuntoenelquelaextensióndelaprimeraondaalcanzó lalíneaisoeléctricasielsegundocomponentefueseun50% menorqueelprimero, ycomoelpuntoenquelasegunda ondaalcanzólalíneaisoeléctricasielsegundocomponente fuese un 50% mayor que el primero. Fueronmedidastres distanciasQT paracada derivaciónysecalculóla media. LosQTcparalaFCfueroncalculados,paratodaslas deriva-ciones,conlafórmuladeBazett(QTc=QT(ms)/RR(sn)1/2).La

mediadelosvaloresdeQTcdelos3latidoscardíacos con-secutivos en cada derivaciónse aceptó como el intervalo QTcreferente aladerivación.LaDQT fuecalculada como ladiferenciaentreladistanciamáslargayladistanciamás corta del intervaloQTen cadaintervalo, mientrasque la

Tabla1 Datosclínicosydemográficos(media ±DE)

Esmolol(n=30) Control(n=30) p

Edad(a˜nos) 57_±6,9 57,9_±6,8 0,589

Sexo(F/M) 7/23 9/21 0,559

ASA(I/II) 16/14 21/9 0,184

Altura(cm) 159,8±7,6 162,2±7,7 0,120

Peso(kg) 73,1±14,4 78,2±13,2 0,184

DQTcfuecalculadacomoladiferenciaentrelosvaloresmás largosymáscortosdelQTc.

ElanálisisestadísticosehizoconelprogramaSPSS16.0 paraWindows(SPSS,Inc.,Chicago,IL,EE.UU.).Presumimos

unnivelalfade0,05yunpoderde0,80yqueunmínimo

de21pacientesencadagrupoeranecesarioparadetectar

unpromediodediferenciade20msy22msdedesviación

estándarparaelintervaloQTcentrelos2grupos.Las dife-renciasentrelosgruposfueronevaluadasconeltestdela tdeStudentparamuestrasindependientesoeltestdel Xi-cuadrado. Lasalteraciones delaPAM, FC,intervalo QTcy DQTcdecadagrupofueronevaluadasconeltestdelanálisis devariancia(conlacorreccióndeBonferroni).Unvalorde p<0,05seaceptócomoestadísticamentesignificativo.

Resultados

Nohubodiferenciaentrelosgruposconrelaciónalosdatos demográficos(tabla1).LosvaloresdePAMbasal,FC, inter-valoQTcyDQTcfueronsimilaresenlos2grupos.

La PAM fue más baja en el grupo esmolol que en el grupocontrolenlostiemposdemedición:T1(84,1±17,4vs. 98,2±14,7),T2(62,8±8,5vs.87,7±11,5)yT3(75,4±6,8 vs.91,3±21,2) (fig. 1).Hubo unacaídaacentuada delos niveles de la PAM con relación a los valores basales en todoslostiemposmedidosdespuésdelaadministraciónde losmedicamentosdeinducción(T2)enelgrupocontrol(T2: p=0,001; T3: p=0,020; T4: p=0,025; T5: p=0,001) y en todos los tiempos de medición después de la administra-cióndeesmolol(T1)enelgrupoesmolol(T1:p=0,001;T2: p=0,001;T3:p=0,001;T4:p=0,002;T5:p=0,001).Elgrupo esmolol,encontrasteconelgrupocontrol,mostróunacaída acentuadamentemayordelaPAMdespuésdelainducción depropofol(T2)(fig.1)(p=0,001).

La comparación de las medias de los valores dela FC mostróunadiferenciasignificativaentrelosgrupos enlos valoresmedidosalos30sdespuésdelaintubación(T3).La mediadelaFCfueacentuadamentemayoralos30sdespués de laintubación (T3)en el grupo control (84,2±15,6 vs. 93,2±13,9;p=0,022).LaFCenelgrupoesmololfueinferior alvalorbasalentodoslostiempos,conexcepcióndeenT3 (T1:p=0,007;T2:p=0,001;T4:p=0,015;T5:p=0,001)y similaralvalorbasalalos30sdespuésdelaintubación.Los valoresdelaFCenelgrupocontrolfueroninferioresalos basalesenT2(p=0,003)ysuperioresalosvaloresbasales enT3(p=0,001)(fig.2).

Las medias de losvalores basalesdel QTcfueron simi-laresenlospacientesdelos2 grupos.Los valoresbasales delQTc fueron superiores a440msen12 pacientes (40%) delgrupoesmololyen10pacientes(33%)delgrupocontrol,

sindiferenciaentrelosgrupos(p>0,05).ElintervaloQTfue acentuadamentemenorenelgrupoesmololqueenelgrupo controlalos30sdespuésdelaintubación(T3)(439,7±27,8 vs.458,7±29,3; p=0,012). Laduración del intervaloQTc disminuyó ligeramente después de la administración del esmolol,peronofueestadísticamentesignificativa.El inter-valoQTcfuesimilaralbasalentodoslostiemposmedidos (p=0,618).Enelgrupocontrol,losvaloresdelintervaloQTc alos30s(T3)y2min(T4)despuésdelaintubaciónfueron máslargosqueambosvaloresbasales(p=0,001;p=0,001) yquelosdeT1(p=0,001;p=0,003)(fig.3).

Los valores basales de la DQTc fueron similares en los pacientesdelos2grupos.ElintervalodelaDQTcfue acen-tuadamentemáslargoenelgrupocontrolqueenelgrupo esmololalos30sdespuésdelaintubación(T3)(p=0,034). LosvaloresdelintervaloDQTcenelgrupoesmololno mos-traron alteración estadísticamente significativaen ningún tiempo medido (p=0,061). Los valores de la DQTc en el grupocontrolfueronmáslargosquelosbasalesdespuésde

110 100 90 80 70 60 50 40

Promedio de la presión arterial

Tiempo Esmolol Control T0 T1 T2 T3 T4 T5 + +++ ++

Promedio de la presión arterial (mmHg)

+ # # # #

*

*

*

Figura1 Media de losvalores dela presión arterialenlos

grupos esmolol y control. T0: valor basal; T1: 5min postad-ministraciónde esmolol; T2: 2min postadministración delos medicamentosdeinducción;T3:30spostintubación;T4:2min postintubación;T5:4minpostintubación.*p=0,001cuandolos 2gruposfueroncomparados;#_{p=0,001cuandofuecomparada}

conlosvaloresbasales;¥_{p=0,002,cuandofuecomparadacon} losvalores basales;+_{p=0,001cuando fuecomparadaconlos}

valoresbasales;++_{p=0,020cuandofuecomparadaconlos}

valo-resbasales;+++_{p=0,025cuandofuecomparadoconlosvalores}

Promedio de la frecuencia cardíaca Frecuencia cardíaca (bpm) Tiempo T0 T1 T2 T3 T4 T5 Esmolol Control 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 # # # # # #

*

Figura2 Mediade losvalores dela frecuenciacardíacaen

losgruposesmololycontrol.T0:valorbasal;T1:5min postad-ministraciónde esmolol; T2: 2min postadministración de los medicamentosdeinducción;T3:30spostintubación;T4:2min postintubación;T5:4minpostintubación.*p=0,022cuandolos 2gruposfueroncomparados;#_{p<0,005cuandofuecomparada}

conlosvaloresbasales.

lainduccióndelosmedicamentos(T2)yalos2mindespués delaintubación(T3)ymáslargosquelosbasalesyenambos T1(postesmolol)yT3(30spostintubación)(fig.4).

No hubo necesidad de usar atropina en lospacientes, mientrasque la administración de efedrinafue necesaria en3pacientesdelgrupoesmolol.Nosetuvoque interrum-pirlainfusióndeesmololenningúnpaciente.Laincidencia

470 460 450 440 430 420 410 400 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Tiempo Intervalo del QT c (ms) Esmolol Control Intervalo del QTc

*

Figura3 Media delosvalores delQTcenlos grupos

esmo-lolycontrol.T0:valorbasal;T1:5minpostadministraciónde esmolol;T2:2minpostadministracióndelosmedicamentosde inducción;T3: 30s postintubación; T4:2min postintubación; T5:4minpostintubación.*p=0,012cuandolos2gruposfueron comparados;#_{p=0,001cuandofuecomparadoconlosvalores}

basales; ¥_{p=0,001 cuandofue comparado con T1;} +_p=0,003

cuandofuecomparadoconT1.

+

*

Figura4 MediadelosvaloresdelaDQTcenlosgruposesmolol

ycontrol.T0:valorbasal;T1:5minutospostadministraciónde esmolol;T2:2minutospostadministracióndelosmedicamentos de inducción; T3: 30s postintubación; T4: 2min postintuba-ción;T5:4minpostintubación.*p=0,034cuandolos2grupos fueron comparados;+_{p=0,003cuandofuecomparadaconlos}

valoresbasales;#_{p=0,001cuandofuecomparadaconlalíneade}

base;¥_{p=0,006cuandofuecomparadaconlosvaloresbasales;}

t_{p=0,036cuandofuecomparadaconlosvaloresbasales.}

de arritmiafue mayor enlos 4min después de la intuba-ciónenelgrupocontrol(p=0,038).Dospacientesdelgrupo esmolol desarrollaron extrasístoles ventriculares unifoca-les,mientrasque4delgrupocontroltuvieronextrasístoles ventricularesmultifocales,unodesarrollóbigeminismo ven-tricular,y3,extrasístolesventricularesunifocales.

Discusión

En este estudio investigamos el efecto del esmolol sobre la hemodinámica durante la inducción y las alteraciones del intervalo QTc yde la DQTc en ungrupo de pacientes hipertensosquerecibieronIECA.Laprolongacióndel inter-valoQTcydelaDQTcdespuésdelaintubaciónsemantuvo bajo control con esmolol en bolode 500mcg/kg, seguido de infusión de 100mcg/kg/min. El esmolol también evitó elaumentodelaFCdespuésdelaintubación;sinembargo condujoaunadisminuciónacentuadadelapresiónarterial durantelainducción.

Deacuerdoconnuestroestudio,esteeselprimer estu-dioqueinvestigaelefectodelesmololsobrelasrespuestas hemodinámicasinducidasporlalaringoscopiaeintubación traqueal,ytambiénsobre elintervalo QTylaDQT enun grupodepacienteshipertensosquerecibieronIECA.Aunque existanmuchosestudiossobrelasupresióndelasrespuestas hemodinámicasrelacionadasconlaintubaciónconel esmo-lol,nohayunconsensosobreelmejormomentoylavíaideal deadministración.Ungranmetaanálisisllevadoacabopor FigueredoyGarcía-Fuentes13 _{sobrelaeficacia delesmolol}

paralasupresióndelasrespuestashemodinámicas relacio-nadasconlaintubaciónen2.900pacientes,evaluódeforma sistemática11regímenesydosisdiferentesdeesmolol.Los autoresrelataronqueelesmololfueeficazenlasupresión

delasrespuestashemodinámicasrelacionadasconla intu-bación,peroexistíaunriesgodehipotensión,dependiendo deladosisdurantelainduccióndelaanestesia.Ladosismás eficazconmenorincidencia ygravedaddeefectos colate-ralesfueunbolode500mcg,seguidoporinfusióncontinua de200o300mcg/kg/min.Administramosunadosisenbolo de500mcg/kgdeesmolol,seguidadeunainfusióncontinua de100mcg/kg/min.Ladosisdeinfusiónseredujoalamitad por2motivos:laaltatasadehipotensiónarterialen nues-troestudio-pilotocondosisdeinfusiónde200mcg/kg/min y el uso de propofol como agente de inducción. Aunque existanestudiosquemuestrenqueelpropofolprolongael intervaloQT16,17_{,esgeneralmenteaceptadoqueel efecto}

delpropofolsobre elintervalo QTesnulo opeque˜no18,19_.

Por tanto, preferimos usar el propofol para la inducción en vez de agentes volátiles o el tiopental, que se cono-cenporprolongarelintervaloQT.Sinembargo,alpropofol tambiénseleconoce pordisminuirlapresiónarterial20,21_,

causarbradicardia22 _{ydisminuirlaresistenciavascular}

sis-témica. Korpinenet al.23_{,enun estudioque investigólos}

efectoselectrocardiográficosyhemodinámicosdelesmolol enunacombinaciónconelmetoexitalyelpropofoldurante la inducción dela anestesia, relataron que una combina-ción de propofol-esmolol causó depresión hemodinámica. Al tener en cuenta que nuestro estudio se haría con un grupo de pacientes hipertensos, en los cuales las altera-cioneshemodinámicassonmásprominentes, reducimosla dosisdeinfusiónparanoprovocarmásdepresión cardiovas-cularduranteelusodelesmolol.Las dosisdeesmololque usamosimpidieronelaumentodelaFCdespuésdela intu-bación,peromantuvieronlosvaloresbasalesdelaFCenel grupo control.Noobstante, la caída dela PAM observada durantelainducciónfuenotableymuchomayorqueladel grupocontrol.Creemosqueelefectocausantedela vaso-dilatacióntanto de propofolcomo de inhibidorde laECA enelgrupodepacienteshipertensos espotenciadoconel esmololenesegrupo.Sinembargo,paraverificaresta opi-niónesnecesariollevaracaboestudioscontrolados.Puede serútildisminuirladosisdepropofolparaevitarla hipoten-siónprofundadurantelainducciónenpacienteshipertensos querecibieronIECA.Weisenbergetal.24_publicaron

recien-tementeunartículoenelcualinvestigaronlasalteraciones hemodinámicas causadaspor la inducción dela anestesia conpropofolen4dosisdiferentesenpacientesque recibie-ronIECA.Losautoresrelataronqueunadosisde1,3mg/kg disminuyó lainestabilidadhemodinámica. Perola monito-rizacióndelíndice biespectralnose usóen eseestudio y el control hemodinámico ideal presumido como sinónimo deanestesia idealincluyóanalgesia yamnesia. Son nece-sariosmásestudiosparadeterminarladosis idealdurante elusodelesmololcon induccióndepropofolenpacientes hipertensosquerecibieronIECA.

Sesabequeexisteunaestrecharelaciónentrela hiper-tensión esencialy el sistemanervioso autónomo y que la frecuenciadearritmiascardíacasaumentaenpacientescon trastornoseneldinamismodelQT25_{.Informamosdequeel}

aumentodelaDQTenpacienteshipertensosestáasociado con lamuerte súbita11 _{yque varios medicamentos}

antihi-pertensivosmostraron disminuirlaincidencia deDQT yla arritmia26,27_{.Siconsideramosquelalaringoscopiayla}

acti-vación simpática también prolongan el intervalo QT y la

DQT,el uso de métodos que reduzcan la DQT en pacien-tes hipertensos puede ser clínicamente significativo para evitarlas respuestas simpatoadrenérgicasinducidasporla laringoscopiaylaintubacióntraqueal.Los betabloqueado-res,conocidospordisminuirlasrespuestascardiovasculares aestímulos simpáticos, pueden disminuirel desarrollo de arritmiasenesecontexto.Variosresultadosfueron expues-tos con relación al efecto del esmolol sobre el intervalo QT,inducido por la laringoscopia y laintubación12,23,28---31_.

Korpinenetal.30 _{relataronqueelesmolol encombinación}

conel propofolyel alfentanilopara lainducciónen ciru-gíaotorrinolaringológicaacortaelintervaloQT.Losmismos investigadores expusieron también, en 2 estudios distin-tos, que el esmolol acorta la prolongación del intervalo QTc observado después del uso de anestésico intrave-noso, pero no la prolongación observada después de la intubación28,29_{.Otroestudio,hechoporlosmismosautores,}

quecombinóesmololconmetoexitaloinduccióncon propo-foldemostró resultados similares23_{. Perohay que resaltar}

que algunos de esos estudios usaron succinilcolina12,23,29_,

mientrasqueotrosemplearontiopental29,30_{ypremedicación}

anticolinérgica12,23_{.Esosagentessonconocidospor}

prolon-garelintervaloQT.Erdiletal.31 _{publicaronunestudioque}

investigóel efecto del esmolol sobre las alteracionesdel intervaloQTcobservadas durantelainducción dela anes-tesiaenpacientesconenfermedadarterialcoronaria.Ese estudiocombinóetomidato,fentaniloeinduccióncon vecu-ronio y esmolol, y los autores relataron que el esmolol mantuvo las respuestas hemodinámicas a la intubación y laprolongación delintervaloQT despuésdela intubación bajocontrol.Seusóunadosisenbolode1.000mcg/kgde esmolol,seguidadeunainfusiónde250mcg/kg/min,ylos pacientesnodesarrollarondepresióncardiovascular,apesar de la dosis relativamente alta. Los investigadores relata-ronqueese resultadofuea causadel usodeagentescon mínimosefectos cardiovascularesdurantelainducción.En nuestro estudio,constatamos que losvalores prolongados de QTc y DQTc iniciados con la inducción de la aneste-sia y culminados con la intubación en el grupo control, fueron prevenidos con el esmolol. Además, la incidencia dearritmias después de la intubación también disminuyó conel esmolol. Recientemente,Kaneko etal.32

investiga-ron el efecto del landiolol, un antagonista del receptor adrenérgico-␤1 deacciónultracorta,sobreelintervaloQT

ylaDQT.Deformasimilaranuestrosresultados,los auto-resdescubrieron que el landiolol previene el aumentode QT,QTc, DQT yDQTc durante ydespués de la intubación traqueal.

ObservamosquelosvaloresbasalesdelQTcdenuestros pacientesestaban relativamente elevados (439,4±29,2 y 428,1 ±25,4). Esopuede deberse al hecho de que nues-trospacientessonhipertensos contono simpático-adrenal alto. Además, la falta de premedicación también puede haber contribuido al aumento del tono simpaticoadrenal yhabercausadolaansiedad.

Una limitación de nuestro estudioes que no compara-mosalospacientesquecontinuaronrecibiendoIECAconlos quenolorecibieron.Comoobservamosanteriormente,no hayunconsensosobreel usocontinuadodeIECA hastala ma˜nanadelacirugía,acausadelpotencialparael desarro-llodehipotensiónresistenteavasopresores.Por tanto,no

podemosrecomendardefinitivamentesielusodeIECAdebe sercontinuadoointerrumpido,especialmentesi seutiliza lainfusiónconel esmololdurantelainduccióndela anes-tesia.Sinembargo,nuestrosresultadossugierenqueeluso deIECAdebesercontinuado.

Enconclusión, descubrimosque la intubación endotra-queal durante la inducción de la anestesia con propofol mostróprolongar el QTc y la DQTc, y aumentar la FC en pacienteshipertensosquerecibieronIECA,mientrasquela infusiónconelesmololenbolode500mcg/kg/min,seguida de infusión de 100mcg/kg/min, previno esas respuestas. Además,tambiéndescubrimosquelapresiónarterialtiende adisminuirconel esmololdurante lainducciónyqueson necesariosloscuidados.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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