TROMBO EMBOLISMO FIBROCARTILAGINOSO (EFC) EN UN CANINO DE RAZA BEARDED COLLIE
Rios Feo Kelly Marcela1, Dra. Reyes Rodríguez Natalia Andrea2
FIBROCARTILAGINOUS THROMBOEMBOLISM (FCE) IN A CANINE OF BEARDED COLLIE BREED
1 Estudiante de Medicina Veterinaria, Facultad de Ciencias Agropecuarias, Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A, Bogotá, Colombia. 2 MV U.D.C.A, Esp, MSc Unisalle
RESUMEN
Un canino hembra, Bearded Collie de 2 años de edad fue recibido en la Clínica Veterinaria de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales U.D.C.A presentaba paraparesia de los miembros pélvicos con presentación aguda e historia de haber estado realizando ejercicio antes de la manifestación de los signos. Al examen clínico las constantes fisiológicas se encontraron en rango y se evidenció hiporreflexia de los reflejos espinales (ciático, patelar, tibial-craneal, perineal) y ausencia de sensibilidad superficial y profunda. En los exámenes de laboratorio se observaron alteraciones no relevantes, se realizó radiografía de columna toraco-lumbar, en la que no se observó alteración alguna, se decidió realizar resonancia magnética, se evidenció un área del parénquima medular hiperintensa a nivel L2-L3. Con base en la anamnesis, el resultado de la MRI y descartando otras patologías se sugirió como diagnóstico definitivo: Tromboembolismo Fibrocartilaginoso (EFC). Se instauró tratamiento con neuroprotectores y se remitió paciente para valoración fisioterapéutica.
Palabras clave: Tromboembolismo fibrocartilaginoso, diagnostico, resonancia magnética. ABSTRACT
A 2-year-old female Bearded Collie presented to the Veterinary Clinic of the University of Applied and Environmental Sciences U.D.C.A with paraparesis of the pelvic limbs of acute presentation and history of have been exercised before the manifestation of the signs. At clinical examination the vital signs were in range and there was evidence of hyporeflexia of the spinal reflexes (sciatic, patellar, tibial-cranial, perineal, panicular), and absence of superficial and deep sensitivity. The laboratory results non-relevant alterations was observed, radiography of the thoraco-lumbar spine showed no alterations, it decided to perform magnetic resonance imaging in which an area of the hyperintense medullary parenchyma observed at level L2-L3. Based on the anamnesis, the result of magnetic resonance and ruling out other pathologies, fibrocartilaginous thromboembolism (FCE) was suggest as a diagnosis. Treatment with neuroprotectors was established and the patient was refer for physiotherapeutic assessment.
Key words: fibrocartilaginous thromboembolism, diagnosis, magnetic resonance.
INTRODUCCION El trombo embolismo o embolismo
fibrocartilaginoso (EFC) es un síndrome caracterizado por infarto agudo de la médula espinal causada por un émbolo de fibrocartílago, histológicamente idénticos al núcleo pulposo del disco intervertebral cuya
evolución clínica es aguda y no progresiva. (Chaves et al, 2013). Su ocurrencia es rara y se ha descrito en perros, gatos, cerdos, equinos, bovinos, tigres, corderos y humanos (Nakamoto et al, 2008). En perros, esta enfermedad afecta principalmente los
animales adultos y de gran tamaño, sin embargo, también se ha encontrado en perros de razas de pequeño y mediano tamaño con frecuencia relativa en la raza Schnauzer y en perros condrodistróficos (Oliveira, Oliveira y Melo, 2017).
Las regiones neuroanatómicas a menudo afectadas son la cervicotorácica (C6-T2) y la lumbosacra (L4-S3) y menos frecuentemente la cervical (C1-C5) y el toracolumbar (T3-L3) (Chaves et al., 2013).
La presentación clínica típica se caracteriza por un inicio agudo (<6 horas) no progresiva y no dolorosa (después de las primeras 24 horas), el propietario informa que el perro estuvo realizando algún tipo de actividad física, como caminar, correr o jugar, al inicio de la aparición de signos neurológicos (Bonilla et al, 2007). Signos de hiperalgesia repentina y transitoria (aullidos) son observados por los propietarios al inicio de los signos neurológicos, el deterioro neurológico máximo ocurre dentro de las primeras 6 a 24 horas, y es seguido por una mejora gradual o estabilización de los signos, dependiendo de la extensión y gravedad de la lesión isquémica (Han et al., 2004). En raras ocasiones, la disfunción neurológica puede progresar durante más de 24 horas, posiblemente a partir de embolizaciones adicionales o secundarias a la lesión de la médula espinal (De Risio y Plat, 2010).
El diagnóstico de EFC se basa en la historia clínica, los signos clínicos, la realización de examen neurológico y la utilización de herramientas diagnósticas como radiografías, mielografía, resonancia magnética, tomografía computarizada y otros exámenes complementarios, permiten una mayor precisión diagnóstica, y, además, la exclusión de otras mielopatías (Kortum, Freeman. 2018). La resonancia magnética es particularmente útil en el apoyo al diagnóstico antemortem de
la mielopatía isquémica, porque además de excluir otras causas de mielopatía, los hallazgos pueden revelar cambios en la intensidad de la señal, compatible con infarto de la médula espinal. (Nakamoto et al, 2008). El diagnóstico definitivo depende de la demostración histológica de émbolos fibrocartilaginosos intravasculares y necrosis asociada a segmentos de medula espinal (Tesser et al., 2009).
El tratamiento del EFC consiste en cuidados de enfermería (manejo general del paciente para evitar úlceras por decúbito o infecciones concomitantes, cambios de postura, cama blanda, vaciar vejiga si es necesario, etc.) (Blanco, Moral y Lorenzo, 2018), rehabilitación con fisioterapia, terapéutica farmacológica con antiinflamatorios esteroides, sustancias antioxidantes y neuroprotectores (Garavito y León, 2015; Bonilla et al, 2007). El succinato sódico de metilpredinisolona (SSMP) es el corticosteroide de elección para la terapia de la lesión aguda y grave de la médula espinal. Este fármaco ha sido ampliamente utilizado en los seres humanos y estos resultados se han extrapolado a la medicina Veterinaria (Vaquero, 2016). Cuando se administra dentro de las primeras ocho horas después de la lesión, es el único fármaco que ha demostrado beneficios significativos a la médula espinal. La administración de SSMP después de ocho horas de la lesión tiene resultados considerados perjudiciales. (Araujo, Arias y Tudury, 2009) La localización de la lesión causada por el EFC influencia directamente en la recuperación y el pronóstico del paciente. La presencia de nocicepción y sensibilidad al dolor profundo son indicativos de un buen pronóstico, mientras que la ausencia de dolor profundo sugiere un pronóstico reservado (Garavito y León, 2015).
ANAMNESIS, EXAMEN CLÍNICO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Anamnesis
Ingresó paciente canino hembra de raza Bearded Collie de dos años de edad a la clínica U.D.C.A el día 30 de octubre del 2018. El propietario reportó que la paciente presentó los signos desde aproximadamente 16 horas una hora después de realizar ejercicio. En horas de la tarde la paciente se encontraba a cargo de un entrenador y reportaron que realizó ejercicio (correr y saltar) por aproximadamente 4 horas, ese día en la noche la encontraron postrada, y presentó signos compatibles con incontinencia urinaria e imposibilidad para mover los miembros pélvicos.
Examen clínico
La paciente presentó paraparesis de los miembros pélvicos con hiporreflexia de los reflejos espinales (ciático, patelar, tibial-craneal, perineal), pérdida de la sensibilidad superficial y profunda de miembros posteriores, sin dolor a la digito presión vertebral en ninguno de los segmentos, con base en la historia y los hallazgos clínicos se
propuso como diagnostico presuntivo tromboembolismo fibrocartilaginoso y como diagnósticos diferenciales se incluyeron Hansen tipo I, neoplasia medular a nivel del segmento toracolumbar (T3-L3).
Pruebas diagnósticas y tratamiento Para conocer el estado clínico general de la paciente se propuso realizar Cuadro hemático, Creatinina y ALT, como pruebas diagnósticas se realizó radiografía y resonancia magnética (Toracolumbar y lumbosacra por decisión de los propietarios). En cuanto a las pruebas de laboratorio se evidenció leve leucocitosis (15.300 leucocitos/µl) con neutrofilia (12.700 neutrófilos/µl) asociado a una inflamación aguda, los demás valores se encuentran en rango.
Se realiza radiografía toraco lumbar (Figura 1) y lumbo sacra (Figura 2) el día 30 de octubre de 2018 en donde no se evidenciaron alteraciones radiográficas por lo cual se decide realizar resonancia magnética.
Se decidió ingresar a la paciente a hospitalización el día 30 de octubre del 2018, se instauró tratamiento inicial con Omeprazol
(0,7 mg/kg) intravenoso dos veces al día, Fluimucil® (20 mg/kg) intravenoso dos veces al día, Meloxicam (0,2 mg/kg) Subcutáneo Figura 2. Radiografía toraco- lumbar,
proyección latero lateral derecha (Clínica Veterinaria U.D.C.A 2018)
Figura 1. Radiografía lumbo-sacra, proyección latero lateral derecha (Clínica Veterinaria
dosis única, y fluidoterapia con cloruro de sodio 0,9% (3ml/kg/hr) y se coloca una sonda vesical debido a la retención urinaria que presentaba la paciente.
El día 31 de octubre del 2018 se remitió a la paciente para resonancia magnética toracolumbar y lumbosacra, el propietario la ingresó a la clínica un día después e informó que esa noche estuvo en otra clínica en donde se le administró Succinato de metilprednisolona primera dosis (30 mg/kg), segunda dosis (15 mg/kg) y una tercera dosis (15 mg/kg). El día 01 de noviembre se realizó examen clínico nuevamente, evidenciando una mejoría, los reflejos espinales presentan normoreflexia (ciático, tibial-craneal, perineal) e hiporreflexia (patelar) en miembro posterior izquierdo, se evidencia arreflexia (ciático, tibial-craneal), hiporreflexia (patelar) en miembro posterior derecho. Se instaura tratamiento con Discus compositum® (0,5 ml), Traumeel® (0,5 ml), Vértigo® (0,5 ml), Cerebrum compositum® (0,5ml) y ácido fólico (0,08 mg/kg).
En los resultados de la resonancia magnética reportan que en relación con el espacio L2-L3 y caudal al mismo se observa un área del parénquima medular que se presenta como hiperintensa, sobre el sector central y lateral derecho, a lo largo del segmento L2-L4, que podría corresponder a lesión degenerativa y/o lesión de origen vascular y se reporta EFC como diagnóstico (Figura 3).
La paciente estuvo hospitalizada desde el dia 30 de octubre hasta el dia 10 de noviembre, diariamente se realizaba el examen clínico y neurológico, presenta normorreflexia (ciático, tibial-craneal, perineal) en miembro posterior izquierdo, el miembro posterior derecho
presenta arreflexia (ciático, tibial-craneal) sin ningún tipo de progreso desde el 01 de noviembre al 08 de noviembre. El tiempo que estuvo hospitalizada la paciente se realizaron sesiones de fisioterapia en miembros posteriores realizando masajes en músculos de distal a proximal, flexión y extensión de las articulaciones igualmente de distal a proximal tres veces al dia.
El día 08 de noviembre recibió la primera valoración de fisioterapia, se recomendó realizar al menos 6 sesiones al día de 20 minutos, realizando masaje muscular y estímulos sensoriales, se realizó la primera sesión de magnetoterapia indicando que la recuperación tardaría aproximadamente 6 meses.
La paciente se dio de alta el día 10 de noviembre de 2018 y se envió formula medica con Ácido fólico (0,08 mg/kg), Discus compositum® (16 – 35 kg 2ml/día), Traumeel® (16 – 35 kg 2ml/día), Cerebrum compositum® (16 – 35 kg 2ml/día), Vértigo® (16 – 35 kg 2ml/día) y Vitamina E (500mg/dia). Se envió remisión para fisioterapia.
DISCUSIÓN Según la presentación clínica el EFC ocurre
principalmente en animales de razas grandes y
gigantes de crecimiento rápido, aunque se reporta también en perros de raza Schnauzer Figura 3. Resonancia magnética, exploración con
gadolinio y flair. se observa a nivel de T2-T3 un área hiperintensa dentro de la medula espinal.
miniatura, no existe predisposición por sexo (Chaves et al., 2013; Oliveira, Oliveira y Melo, 2017; Bartholomew et al., 2016; Nakamoto et al., 2008), la paciente es un canino de raza Bearded collie considerada una raza de crecimiento rápido de tamaño mediano según la federación cinológica internacional, lo cual concuerda con lo anterior descrito por lo que se sospechó de EFC.
La resonancia magnética realizada a la paciente demostró una lesión a nivel del segmento toraco lumbar (T2-L4) específicamente a lo largo del segmento (L2-L4) en donde debería presentar signos de neurona motora superior que por el contrario la paciente presentó signos de neurona motora inferior. Si el animal presenta lesión de neurona motora superior y lesión de neurona motora inferior en áreas adyacentes de la médula espinal, solamente se observarán los signos correspondientes a la lesión de neurona motora inferior, ya que las vías neurales mediante las que se expresan los signos de lesión de neurona motora superior estarán interrumpidas o bloqueadas (Pellegrino, 2010), la paciente presentó retención urinaria cuya presentación es común cuando ocurre lesión de neurona motora superior no hay control voluntario de la micción y el esfínter uretral muestra hiperexcitabilidad refleja, pues los eferentes somáticos en el nervio pudendo no están inhibidos lo que dificulta la evacuación de la vejiga urinaria. La incontinencia urinaria ocurre cuando la presión intravesical supera la resistencia a la salida y la orina atraviesa el esfínter uretral que afecta a la vejiga urinaria causa hiporreflexia del esfínter y del detrusor (Pascua, 2017) Se plantearon como diagnósticos diferenciales Hansen tipo I y neoplasia medular; la herniación discal (Hansen tipo I) presenta signos clínicos similares al EFC, es de curso agudo, pueden presentar distintos grados de ataxia, paresia y parálisis en las extremidades posteriores, alteración en la sensación de dolor
e incontinencia urinaria (Donaires et al., 2013). En cuanto a la neoplasia medular algunas veces producen paresia y dolor, siendo no patognomónicos de estos, pero dependiendo de su localización pueden observarse signos asociados a motoneurona superior o inferior, los signos consisten en debilidad o cojera no localizable, monoparesia, atrofia muscular localizada o dolor (Pico y Gómez, 2011). Los signos clínicos que se describen tanto en Hansen tipo I como en la neoplasia medular compatibles con la presentación clínica de la paciente, la historia clínica, signos clínicos, progresión de la enfermedad y hallazgos diagnósticos permite diferenciar estos trastornos del EFC. Durante el periodo de hospitalización se administró Fluimucil® (20mg/kg) intravenoso dos veces al día, el Fluimucil® está compuesto por N-acetil cisteína, clasificado como antioxidante, existen cuatro posibles mecanismos antioxidantes, eliminación directa de radicales libres por reacción redox. (cisteína-cistina); modulación del endotelio lesionado; producción de disulfuro durante la reacción del grupo sulfhídrico de N-acetilcisteína con la de la membrana enzimática y precursor de glutatión (Andrade et al., 2004; De Oliveira et al., 2009), en el EFC se presenta una degeneración neuronal post-traumática la peroxidación de lípidos inducida por radicales libres de oxígeno (Bonilla et al., 2007), por lo que es conveniente en este caso el uso del Fluimucil®.
Es importante señalar que según De Paiva (2015), no existe un diagnóstico ante mortem definitivo para el tromboembolismo fibrocartilaginoso, el diagnóstico se basa en la historia clínica, el examen físico y neurológico junto con los hallazgos imagenológicos y la exclusión de la existencia de compresión medular, con la ayuda de las radiografías y resonancia magnética descartamos que la paciente presentara hernia discal o neoplasia.
El diagnóstico definitivo y el más preciso es el examen histológico post mortem con colecta del segmento de la lesión medular y posterior coloración y análisis microscópico, se debiera ver el fibrocartílago en el histopatológico medular, en este diagnóstico específico lo más importante es visualizar los émbolos en los vasos sanguíneos, ya sean arteriolas o vénulas (Oliveira, Oliveira, Melo. 2017), ya que la paciente siguió con vida no se realizó necropsia y por ende no se realizó examen histológico. Por lo que se describe anteriormente, la resonancia magnética es el método diagnóstico más preciso en medicina veterinaria y humana, los principales cambios observados en pacientes con EFC son lesiones intramedulares focales, asimétricas, así como delimitadas con regiones hiperintensas (Vargas et al., 2015), la paciente fue diagnosticada con EFC mediante la resonancia magnética en donde se observó un área del parénquima medular que se presentó como hiperintensa, sobre el sector central y lateral derecho a lo largo del segmento L2-L3. En el EFC se presenta un trauma menor o evento precipitante (caminar, correr y saltar) por lo que se toma en cuenta la fisiopatología de la enfermedad en donde se destaca la importancia de la maniobra de Valsalva que consiste en una expiración forzada en la que la glotis permanece cerrada originando un aumento de la presión intratorácica lo que va a interferir con el retorno venoso hacia el corazón siendo por esto la causa más común para el aumento de la presión venosa en el eje-cráneo espinal, la maniobra de Valsalva puede estar presente en casos de tos, esfuerzo excesivo, ejercicio o trauma (Ribeiro, 2018; Han et al, 2004). Lo anterior concuerda con la anamnesis del paciente y la descripción del propietario con respecto a la aparición de los signos en donde reportaba que aproximadamente 4 horas antes de presentar los signos realizaba ejercicio prolongado.
Es común una presentación inicial lateralizada que después de algunas horas se vuelve bilateral, debido a la aparición de edema adyacente a la región isquémica, sin embargo, en estos casos, tras la resolución del edema, la manifestación de los signos neurológicos tiende a ceñirse a la región afectada por el trombo, que se vuelve de nuevo lateralizada (Cauzinille, 2000). Esto se observó en la evolución de la paciente, los signos fueron inicialmente bilaterales en miembros pélvicos, con el tiempo y el tratamiento se evidenciaron signos principalmente en miembro posterior derecho donde se reportaba la lesión isquémica en la resonancia magnética. El tratamiento que se instauro a la paciente fue Ácido fólico, Vitamina E y medicina biorreguladora (Discus compositum®, vértigo®, traumeel® y cerebrum compositum®). La vitamina E actúa como un antioxidante y participa en el control de radicales libres, de los ácidos grasos insaturados en los fosfolípidos y en las membranas celulares (Sumano y Ocampo, 2006). atenuando la peroxidación lipídica ya que después del trauma inicial generado en el EFC se produce un deterioro de las condiciones iniciales como consecuencia de la activación de mecanismos celulares secundarios como es la liberación de radicales libres (Caballero et al., 2005).
El ácido fólico se instauró ya que según el estudio realizado por (Iskandar, 2004), se demostró que los efectos de la suplementación con ácido fólico no se limitan al período embrionario, también puede influir en los mecanismos de reparación del sistema nervioso central en el adulto, se evidencio un incremento en la regeneración de axones periféricos después del daño a la medula espinal y una mejora sustancial en la recuperación funcional de la lesión de la médula espinal, la implementación del ácido fólico en la paciente ayudará al cuadro clínico debido a su función en la recuperación en
lesiones de la medula espinal como se menciona anteriormente.
La medicina biorreguladora, es un concepto médico basado en el estudio de los efectos producidos en el ser humano por las diversas sustancias patógenas (“homotoxinas”) y en la utilización de sustancias medicinales en micro o nano dosis (dosis homeopáticas), con el fin de favorecer la autorregulación de los sistemas fisiológicos alterados en caso de enfermedad (Casas, 2015), a la paciente se le instauró tratamiento con Discuss compositum® el cual actúa a través del sistema inmunológico y se utilizan bajas dosis de cada ingrediente para activar una respuesta inmunitaria. está indicado para la estimulación de las reacciones de defensa endógena e influencia homotóxica en condiciones crónicas del sistema musculo esquelético, también regula el cuerpo fortaleciendo los tejidos blandos (músculos, ligamentos o tendones) (Lötter, 2009), se presentan las siguientes posibilidades terapéuticas: actuación sobre el terreno homotóxico en osteocondrosis, enfermedades articulares (artritis crónica y artrosis) y, en particular, afecciones neurálgicas y reumáticas de la columna vertebral (Heel, 2007), que en este caso favorece a la recuperación de la paciente debido a la lesión a nivel de columna vertebral y la atrofia muscular que puede presentar debido a la disminución de actividad física.
El Traumeel® funciona como un inhibidor de la actividad de Interleucina-1beta, 26 factor de necrosis tumoral alfa e interleucina-8. Se ha observado que Traumeel® tiene la capacidad de inhibir en un 54-70% la función pro-inflamatoria de las citocinas antes mencionadas (Coto et. al, 2014), cuando ocurre un trauma medular como el EFC se generan diferentes reacciones desencadenando una serie de procesos fisiopatológicos entre estos se produce un proceso inflamatorio en la que intervienen mediadores intercelulares como el factor de necrosis tumoral alfa, los
interferones y las interleucinas (IL1 - 6 - 10) (Plaza et al., 2012).
A la paciente se le administro succinato de metilprednisolona a las 48 horas después del inicio de los signos clínicos, siendo que la administración de este medicamento está indicada dentro de las 8 primeras horas de la presentación de los signos, sin embargo, después de la administración de este medicamento se evidencio que los signos se presentaban principalmente en miembro posterior derecho observando una mejoría con respecto al dia del ingreso en donde los signos eran bilaterales en miembros posteriores. Según (Vaquero, 2016) las lesiones medulares agudas como el tromboembolismo fibrocartilaginoso típicamente originan isquemia, edema citotóxico, liberación de radicales libres y aumento del calcio intracelular, por lo que el uso de glucocorticoides estaría indicado, sin embargo, los estudios realizados hasta la fecha en la práctica clínica tanto en medicina humana como en veterinaria sobre el uso de glucocorticoides (especialmente las dosis altas de succinato sódico de metilprednisolona) en traumatismo medular agudo, no han aportado evidencias claras de que el uso de glucocorticoides mejore el pronóstico ni la funcionalidad neurológica de los pacientes que los reciben (Vaquero, 2016; Coronel y Espinoza, 2016). El uso de glucocorticoides en el trauma medular agudo aún es controversial debido a que no existen estudios pertinentes que demuestren efectos benéficos, siempre debe evaluarse el riesgo beneficio teniendo en cuenta contrarrestar los efectos adversos como lo son inmunosupresión, vómitos, diarrea, ulceración gástrica (Pellegrino, 2010). La paciente fue remitida a valoración fisioterapéutica, en la primera sesión de fisioterapia realizada en la clínica durante la hospitalización el dia 08 de noviembre de 2018 se recomendó para el tratamiento realizar masaje muscular, estimulación sensorial y
magnetoterapia, ya que esta cumple un papel importante en la recuperación y la prevención de complicaciones como atrofia muscular y contracturas musculares, alrededor del 85% de los pacientes se recuperan, dependiendo de la severidad de los déficits y compromiso del propietario (De Risso et al, 2007). Las técnicas de rehabilitación varían dependiendo de la localización de la lesión y el grado de daño a
la médula espinal, la electro estimulación, el movimiento pasivo de las articulaciones afectadas, la terapia acuática y la ambulación asistida son modalidades tempranas que pueden ser utilizadas (Thomas et al., 2014). La paciente recupero la movilidad y sensibilidad de miembros posteriores de manera satisfactoria después de dos meses de realizar fisioterapia.
CONCLUSIÓN
1. Desde el punto de vista clínico es importante asociar el Tromboembolismo fibrocartilaginoso como diagnóstico diferencial en animales que presentan perdida aguda de la movilidad de los miembros.
2. Realizar un buen examen clínico, neurológico y recolectar los datos de la anamnesis de manera completa comprenden una herramienta fundamental para el diagnóstico y elección de las pruebas diagnósticas.
3. La resonancia magnética es la prueba diagnóstica a elección por lo que es importante tener claro el lugar de la lesión para poder obtener imágenes diagnosticas relevantes y concluir un diagnóstico, para proponer el tratamiento adecuado.
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