www.elsevier.es/bmhim
ARTÍCULO
DE
REVISIÓN
Deficiencia
de
vitamina
D
en
la
edad
pediátrica.
Una
oportunidad
de
prevención
Desirée
López-González
a,
Lucía
Méndez-Sánchez
a,
Miguel
Ángel
Guagnelli
ay
Patricia
Clark
a,b,∗aUnidaddeEpidemiologíaClínica,HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez,MéxicoD.F.,México bFacultaddeMedicina,UniversidadNacionalAutónomadeMéxico,MéxicoD.F.,México
Recibidoel13dediciembrede2014;aceptadoel27deenerode2015 DisponibleenInternetel1deoctubrede2015
PALABRASCLAVE Deficienciade vitaminaD; Pediatría; Adolescentes; Ingestadiaria recomendada; Ingestadiaria sugerida
Resumen LaprevalenciadedeficienciadevitaminaDenlapoblaciónpediátricaha incre-mentadoenlosúltimosa˜nosyseconsidera quecontinúa subdiagnosticadaysubtratada.De acuerdocondatosdelaEncuestaNacionaldeSaludyNutrición2006,enMéxicosehaestimado unaprevalenciadel16%enni˜nosde2a12a˜nos.LavitaminaDdesempe˜naunpapelfundamental enlaformaciónyhomeostasisdelhueso,yconsecuentementeenelcrecimiento.Su deficien-ciaseasociaconenfermedadescomoraquitismoyosteomalacia,yseharelacionadoconotros padecimientos,comoobesidad,síndromemetabólico,diabetes,cáncer,infeccionesdevías res-piratoriasyproblemasdelsistemainmune.Enlaliteraturasehandescritogruposespecíficos deriesgoparadeficienciadevitaminaDenlosqueelsuplementopudieraofrecerunbeneficio. Actualmenteaúnhaycontroversiaendefinirlosnivelesséricosdesuficiencia,asícomoladosis desuplemento.EnMéxico,laingestadiariasugeridadevitaminaDesde5.6g/día(224UI), queresulta significativamentemenoralasrecomendacionesenlosEstadosUnidosyEuropa (entre400y1,000UI).DebidoalaumentoenladeficienciadevitaminaDenlosúltimosa˜nosy alafaltadeconsensoconrespectoalosnivelesdesuficienciadevitaminaD(yaquelosvalores decortevaríande20a30ng/mlconsideradosporlaasociacióndeendocrinología),elobjetivo deestarevisiónfueproporcionarunpanoramageneraldelproblemaenlapoblaciónpediátrica, así comodescribiraquellosgruposenriesgoyanalizarlasrecomendacionesvigentesparael suplementodevitaminaD.
La deficiencia de vitamina D se ha considerado rara en México, y la falta de evidencia no ha permitidoestablecer las recomendaciones de ingestadiaria, de acuerdocon el Ins-tituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Sin embargo, hoy debe reconocerse comounproblemade salud,meritorio deatencióny acción.Sugerimos quese
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:[email protected](P.Clark). http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2015.01.011
1665-1146/©2015HospitalInfantildeMéxicoFedericoGómez.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccess bajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
llevenacaboestudiosprospectivosennuestropaís,dondeseestablezcalarelaciónentrela deficienciaséricadevitaminaDylapobremineralizaciónósea.
© 2015 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Publicado por Masson Doyma México S.A. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS VitaminDdeficiency; Pediatrics; Adolescents; Recommendeddaily intake; Suggesteddaily intake
VitaminDdeficiencyinchildhood:anopportunityforprevention
Abstract TheprevalenceofvitaminDdeficiencyinthepediatricpopulationhasincreasedin recentyearsandcontinuestobeunderdiagnosedandundertreated.Accordingtodatafromthe ‘‘ENSANUT2006’’(NationalHealthandNutritionSurvey),theprevalenceofvitaminDdeficiency inMexicowas16%inchildrenaged2-12years.VitaminDplaysacriticalroleintheformation andbonehomeostasisandconsequently ongrowth.Itsdeficiencyisclearlyassociated with diseasessuchasricketsandosteomalacia,andithasbeenlinkedtootherdiseasessuchas obe-sity,metabolicsyndrome,diabetes,cancer,respiratoryinfectionsandimmunesystemdisease. SpecificriskgroupshavebeendescribedinthemedicalliteratureforvitaminDdeficiencyin whichsupplementationmayofferabenefit.Currently,thereisstillcontroversyindefiningthe serumlevelsofproficiencyanddosesupplementation.InMexico,thedailysuggestedintakeof vitaminDis5.6g(224IU),whichissignificantlylowerthantherecommendationsintheU.S. andEurope(i.e.,between400and1000IU/day).
AnincreaseinvitaminDdeficiencyhasbeenreportedinrecentyears.Thereisnoconsensus regardingthesufficiencylevelsofvitaminD.Cut-offvaluesvaryfrom20to30ng/ml.Therefore, theobjectiveofthisreviewwastoprovideanoverviewoftheprobleminthepediatric popu-lationandtodescribethegroupsatrisk,aswellastoanalyzethecurrentrecommendations forvitaminDsupplementation.
VitaminDdeficiencywas consideredrareinMexicoaccordingtotheNationalInstituteof MedicalScienceandNutritionSalvadorZubirán.Lackofevidencedidnothelptoestablishthe internationalrecommendeddailyintake.Currently, vitaminDdeficiencymustberecognized asahealthproblem,worthyofattentionandaction.Wesuggestthatprospectivestudiesare carriedoutinourcountrywheretherelationshipbetweenserumvitaminDdeficiencyandpoor bonemineralizationwillbeestablished.
© 2015 Hospital Infantil de México Federico Gómez. Published by Masson Doyma México S.A. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
1.
Introducción
Enlos últimos a˜nos se ha reportado un creciente interés enelmetabolismoylafisiologíadelavitaminaD.Además deserunmicronutrienteesencial,seconsiderauna prohor-monainvolucradaenlahomeostasisósea.Sehanpublicado diversosestudios a nivelmundial donde sedocumenta un incrementoenlaprevalenciadedéficitdevitaminaD (defi-nidocomovaloresséricos≤20ng/mlo50nmol/l),del10al 41.6%enestudios poblacionales1.Sinembargo,dicha con-dicióncontinúasubdiagnosticadaysinrecibirtratamiento. Esporesto queha aumentadolanecesidaddecontarcon guíasnacionalessobresusuplemento,asícomodela moni-torizacióndelosnivelesséricosdevitaminaDenpoblación vulnerable.
Elobjetivodeestarevisiónfueidentificarlosgruposen edadpediátricaenriesgodepresentardeficienciade vita-minaD,asícomodelasconsecuenciasdedichodéficitsobre lasalud.
2.
Fisiología
LavitaminaDcomprendeungrupodeprohormonas identifi-cadasapartirdeldescubrimientodelefectoantiraquitismo
delaceitedehígadodebacalaoaprincipios delsigloXX2. La vitamina D2 (ergocalciferol) yla vitamina D3 (colecal-ciferol)sonlosdosprecursoresprincipalesbiológicamente inertes3,4.LavitaminaD3seformaapartirdelaexposición del7-dehidrocolesterolenlapielalosrayosultravioletaB solares(UVB290a320nm), yseconvierteenprevitamina D3.Enunprocesodependientedecalor,laprevitaminaD3 estransformadaavitaminaD.Porotrolado,lavitaminaD2 sederivadelasplantasyseproduceexógenamentepor irra-diacióndelergosterol,yentraalacirculaciónatravésde la dieta2. Ennuestro organismo, ambos precursores(D2 y D3)sufrenunaprimerahidroxilaciónenelhígadopara con-vertirseen25-hidroxivitaminaD[25(OH)D],metabolitoque se mide ensangre para determinar los niveles séricos de vitaminaD.La25(OH)Drequieredeunasegunda hidroxila-ción a nivel renal para convertirse 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D], calcitriol, el metabolito activo de esta vitamina5.
La vitamina D desempe˜na un papel fundamental para mantener los niveles séricos de calcio y fósforo. Sin esta vitamina,solamenteseabsorberíadel10al15%delcalcio ingeridoenladietayalrededordel60%delfósforo.Poresta razónlavitaminaDtieneungranefectoenlaformacióny mantenimientodelhueso6,7.
3.
Requerimientos
nutricionales
para
los
ni˜
nos
sanos
Enel a˜no 2010, el comitédel Instituteof Medicine (IOM) actualizólasrecomendacionesdeingestadevitaminaDen la población general, tanto del límite superior de toxici-dad [paramantener los nivelesde vitamina D séricos por debajode50ng/ml(125nmol/l)]como deladefiniciónde deficiencia[de20ng/ml(40nmol/l)paralosrequerimientos del97.5%delapoblaciónsana].Recomiendamantenerlos nivelesséricos de vitaminaD por arribade 20ng/ml para optimizarelpicodemasaósea,prevenirladepérdidade huesoyreducirelriesgodefracturasporosteoporosis8,9.
El reporte delIOM brinda recomendaciones de ingesta devitamina D para ni˜nossanosincluyendo la recomenda-ción para los ni˜nos mayores de 1 a˜node 600 UI por día, con el objetivo de lograr concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D de 50 nmol/l. Se ha reconocido que la concentraciónséricade25(OH)Denlosni˜nossanosestámás identificadacomounmarcadordeexposiciónalavitamina D quecomo unvalor al quese puedanatribuir beneficios específicosparalasalud.Existecontroversiaencuantoala recomendacióndiariade600UIpordía;esdecir,siestevalor satisface las necesidades de todos los ni˜nos sanos, espe-cialmente deaquellosque siendo sanosseencuentran en riesgo detenervalores séricos menores de50 nmol/l. La guíasebasóenunaexposiciónsolarmínima,se˜nalandoque elbloqueadorsolaresampliamenteutilizadoenlosni˜nos.En particular,laguíasobrelaingestanutricionalde600UI/día incluye alosni˜nosafroamericanos,latinos o aquelloscon pigmentacióncutáneaoscura1.
De acuerdo a la ESPGHAN (The European Society of PaediatricGastroenterology,HepatologyandNutrition)los lactantesmenoresdeuna˜nodeedaddebenrecibir suple-mentooralde400UI/díabajosupervisióndeunprofesional delasalud.Los ni˜nosyadolescentesdebencontinuarcon unestilodevidasaludableyunadietaconalimentosricos envitaminaD.Sinembargo,losni˜nosconsideradosenriesgo dedeficiencia,aquellosdepieloscura,losquerecibenpoca exposiciónsolar,asícomolosni˜nosconobesidaddeben reci-birunsuplementooral. La ESPGHANconsideralosniveles séricosdevitaminaDmayoresde50nmol/lsuficientes,ylos valoresmenoresde25nmol/lloscatalogacomodeficiencia grave10.
En México, la ingesta diaria sugerida de vitamina D se encuentra en la NORMA Oficial Mexicana NOM-051-SCFI/SSA1-2010, ‘‘Especificaciones generales de etiquetado para alimentos y bebidas no alcohólicas preenvasados---Información comercial y sanitaria’’11. En estanormasesugiereunaingestadiariade5.6g(224UI) devitaminaDbasadaenlasrecomendacionesdelInstituto NacionaldeCienciasMédicasyNutrición SalvadorZubirán (INCMNSZ),lacualessignificativamentemenoralas reco-mendacionesdelosEstadosUnidosyEuropa,esdecir,entre 400y1,000UI/día.Dicharecomendaciónsefundamentaen eloficioemitidoporelINCMNSZen2007,dondesecomenta que ‘‘no existen estudios que demuestren la necesidad de adición de vitamina D a losalimentos enla población mexicana. EnMéxico, solamente seven casos aisladosde raquitismo, y la deficiencia de calcio no se considera un problema desalud pública;por lo tanto no existe ningún programa para combatirla’’12.A partir de entoncesno se
hanemitidonuevasrecomendacionesenelpaísnisecuenta conestudiosformalesquedocumentenlaingestapromedio devitaminaDenni˜nosmexicanos.
4.
Deficiencia
de
vitamina
D
LadeficienciadevitaminaDseasociaconraquitismoenlos ni˜nosyosteomalaciaenlosadultos.Elraquitismonutricional esunaenfermedadprevenible. Suprincipalcaracterística eslafaltadecalcioenloshuesos,loqueafectaalosni˜nos duranteelcrecimiento.Estaenfermedadsecaracterizapor deformidades de huesos largos y ensanchamiento de las mu˜necasyarticulacionescosto-condrales;enloslactantes causaretrasoenelcierredelasfontanelasycraneotabes, así como hipotonía, hipocalcemia con crisis convulsivas y fallacardíaca13,14.
Aunquelaprevalenciaderaquitismohabíadisminuidode formaimportante con los suplementos dietéticos, hoy se reconoceque estaenfermedadharesurgidoenvarios paí-ses, principalmente entre los grupos con poca exposición alosrayossolaresUVB, loslactanteshijosdemadrescon bajosnivelesséricosdevitaminaDduranteelembarazo,y aquellosalimentadosexclusivamentealsenomaterno14.
Una ingesta adecuada de vitamina D y calcio durante la infancia reduce el riesgo de una pobre mineralización esquelética,delapérdidadefuerzaósea,delareducción delpico demasamineralóseaalfinal delapubertad,así como de osteoporosis15. En la década del 2000 creció el interés científico por la relación entre el déficit de vita-minaDylasenfermedadescrónicasnoesqueléticas,como infecciones,enfermedades autoinmunes (esclerosis múlti-ple,artritisreumatoide),cáncerdemama,ovario,próstata, colonyrecto,así comodiabetesmellitustipoII, enferme-dadescardiovascularesymetabólicas. Sinembargo,noha podidoestablecerseunarelacióncausal.Enelmeta-análisis UMBRELLA, publicado en 2014, se presenta la evidencia basadaenunarevisiónsistemáticarealizadaapartirde revi-sionesymeta-análisisdeestudiosobservacionalesyensayos clínicosqueevalúanlaasociaciónentrelasconcentraciones devitaminaDyungranrangodeenfermedades.Sereportó laasociación delas concentracionesdevitamina Dcon el pesoalnacimiento,lapresenciadecariesdentalenni˜nos, lasconcentraciones maternasdevitamina D, elembarazo atérmino ylas concentraciones dela hormona paratiroi-dea(PTH) enenfermedad renalcrónica enpacientes que requerían diálisis. En contraste con otros estudios, estos hallazgosponenenteladejuiciolaeficaciadelavitaminaD comoúnicamedidaparalaprevencióndelaosteoporosiso caídas.Estarevisiónse˜nalalafaltademeta-análisisen rela-ciónconenfermedadesautoinmunes,así comodeensayos clínicosaleatorizadossobreelsuplemento convitamina D encáncer,cogniciónyenfermedadesinfecciosas16.Algunos estudiosprospectivossugierenquelossuplementosde vita-minaDqueseconsumendurantelainfanciapuedenreducir laincidenciadeéstasenfermedades17.
EnMéxicosehanrealizadopocasinvestigacionessobre la prevalencia dedeficiencia de vitamina D. En los esca-sos reportes, las mediciones séricas de esta vitamina se hanllevadoacabocondistintosmétodos.Dentrodeestos estudiosenpoblaciónmexicanaesdeimportanciacomentar elestudiomulticéntricorealizadoen2008,encuatro cen-trosrepresentativosdelaCiudaddeMéxico,con117ni˜nos
sanosde 3 a8 a˜nos de edad, en quienes semidieron los nivelesdeconcentracióndevitaminaDpor radioinmunoa-nálisis.Sereportóunamediaglobalde59.12±12.82nmol/l. El25%delosni˜nospresentódeficienciayel63% insuficien-cia.Asímismo,elInstitutoNacionaldeSaludPúblicaanalizó losdatosde1,025ni˜nosde2a12a˜nosdeedad,que par-ticiparonenlaENSANUT2006,cuyosnivelesdevitaminaD sedeterminaron por ELISA. Sereportó una concentración séricapromediode25(OH)D3de94.6±47nmol/l.Losni˜nos preescolarestuvieron unamayor prevalencia de deficien-ciadevitaminaD(24.6%)encomparaciónconlosni˜nosen edadescolar(10.2%).Deltotaldelamuestra,el 16%tuvo deficiencia de vitamina D (25(OH)D3 <50 nmol/l). El 23% delosni˜nospresentóinsuficiencia(25(OH)D3entre50y75 nmol/l)18.Finalmente,enotrainvestigaciónenMéxico,en 261ni˜nosyni˜nasde5a14a˜nos,lamedianadeconcentración de25(OH)Dfuede26.13ng/ml ydePTHfuede25pg/ml. Laprevalenciadedeficiencia de25(OH)D(<20ng/ml) fue del10%(n=26),deinsuficiencia(20-29ng/ml)fuedel60.9% (n=159)ydesuficiencia(>30ng/ml)del29.1%.Alanalizar losposiblesfactores deriesgoparala deficienciade vita-minaD,noseencontróunarelaciónsignificativaconeluso debloqueador,exposiciónsolaryelfototipodepiel.
5.
Grupos
en
riesgo
de
presentar
déficit
de
vitamina
D
5.1. Reciénnacidospretérmino
Duranteelúltimotrimestedelembarazoescuandoel pro-ducto recibe el mayor aporte de minerales al esqueleto. De acuerdo con los estudios realizados por Widdowson y colaboradores en cadáveres, se sabe que la acreción de calcio en el útero durante el tercer trimestre varía de 100a 130mg/kg/día, yalcanzalamáxima acreción entre la semana 32 y 36 de gestación (SDG)19. Debido a esto, los recien nacidos pretérmino (< 37 SDG) cuentan con bajas reservas minerales, lo que, aunado a su bajo peso (< 2,250g) y a enfermedades asociadas, incrementa el riesgode padecerinsuficiencia mineral y derivaren alte-raciones del metabolismo óseo. El riesgo de no alcanzar eldesarrolloadecuadoencomparacióncon tablasde cre-cimientodereferencia eselevado20. Seha reportadoque losadultosconantecedentesdeprematurezpresentanuna densidadóseamenorencomparaciónconloscontrolessin esteantecedente21.LosnivelesdevitaminaDenlamadre sondeterminantesenlamineralizaciondelosproductos.De acuerdoconlarevisiónrealizadoporGarzaycolaboradores existeevidenciasobrelaasociaciónentrelas concentracio-nesmaternasdevitamina D (25(OH)D)ylamásaóseadel reciénnacido.LasmadrescondeficienciadevitaminaDen elúltimoperiododelembarazotuvieronproductoscon un contenidomineralóseomenorrespectodeaquellos produc-tosdemadresconniveles‘‘plenos’’devitaminaD(media 1.04kg±0.16vs.1.16kg±0.17,p=0.002).Estaasociación entrelasbajasconcentracionesde25(OH)Ddelamadre y laacreciónmineralóseaenlainfanciapersistehastalos9 a˜nosdeedad22.
No existen estudios poblacionales sobrela prevalencia deraquitismoenlosreciénnacidospretérmino. Aproxima-damentedel10al20%delosreciénnacidoshospitalizados
porbajopeso(<1,000g)presentansignosradiográficosde raquitismo (cambios metafisiarios), a pesar de las prácti-casnutricionalesquesellevenacabo23.Estafrecuenciaya esmuchomenorencomparaciónconel50% deincidencia descritopreviamenteparaestapoblación,antesdela forti-ficacióndelalechehumanaydelusorutinariodefórmulas paraprematuroconaltocontenidomineral24.
LasrecomendacionesdelIOM únicamenteserefierenal suplementoenni˜noseutróficosparaprevenirelraquitismo asociadocon deficienciadevitaminaD (400UIal día).No consideran poblaciones especiales, como los recien naci-dos(RN)pretérmino.Lospretérminotienenrequerimientos mineralesóseosúnicos,quenopuedenconsiderarse simila-resalosdelosRNdetérmino.Loslineamientosrealizados enlosEstadosUnidoslimitabansusrecomendacionesalos RNdetérmino,porloquelaESPGAHNdescribió recomen-dacionesenteralesnutricionalesparalosbebéspretérmino. LaESPGHANrecomiendaunaingestade800a1,000UI/día parapretérmino,conelobjetivodemejorarlas concentra-cionesséricas de25(OH)Dyplasmáticasde1,25(OH)2D,y así subsecuentementelastasas deabsorcióndecalcio. La recomendacióneslamismaparalactantespretérmino ali-mentadosalsenomaternocomoparaaquellosalimentados confórmulaláctea25.
Deacuerdocon lasconclusionespublicadasporAbrams en 2013, el manejo rutinario de los infantespretérmino, especialmente aquellos debajo peso (< 1,800 a 2,000g), debe incluir leche humana fortificada con minerales o fórmulasdise˜nadasparareciénnacidospretérmino.La eva-luaciónrutinariadelestadomineralóseomediantemétodos bioquimicos está indicada para infantes de bajo peso (< 1,500g). Dichas pruebas deben realizarse 4 a 5 semanas despues del nacimiento. Cuando losinfantes alcanzan un peso>1,500gytoleranlaalimentaciónenteraltotal,deben sersuplementados convitamina Ddesde 400UI/día hasta unmáximode1,000UI/día26.
5.2. Lactantesconalimentaciónexclusivaalseno materno
Actualmente se ha reportado un resurgimiento del raqui-tismo en los lactantes alimentados al seno materno. Los bebésquesonalimentadosexclusivamentealsenomaterno ynorecibensuplementosconvitamina Dyunaexposición solar adecuada, estanenriesgode desarrollardeficiencia devitaminaDoraquitismo13.Elraquitismopordeficiencia devitaminaDsepresentaconmayorfrecuenciaen lactan-tes de pieloscura alimentados alseno materno,hijos de madresdeficientesdevitaminaD,ylactanciaexclusiva27---29. Estudiospreliminaressugierenqueloslactantesalimentados alseno materno,hijosdemadresquetomansuplementos con altasdosisdevitamina D3,logranniveles devitamina 25(OH)Dcirculantessimilaresqueloslactantesquereciben suplementooralconvitaminaD330.
ElcontenidodevitaminaDdelalechehumanadepende delestadomaternodevitaminaD.Unamujerlactandoque recibeunsuplementode400UI/díadevitaminaD,tendrá lecheconuncontenidodevitaminaDde25a78UI/l13.
Larecomendaciónpara prevenir el raquitismoinfantil, tanto enEuropacomo enlos EstadosUnidos, esel suple-mento con 400 UI/día de vitamina D, lo que equivale a
una cucharada cafetera de aceite de hígado de bacalao. Loslactantesalimentadosexclusivaoparcialmentealseno maternodebenrecibirunsuplementode400UI/díade vita-minaD,comenzandodesdelosprimerosdíasdevida.Este suplementodebecontinuarhastaqueellactantesea deste-tadoyconsumaalmenos1l/díadefórmulafortificadacon vitaminaDolecheentera.Lalecheenteranodebe adminis-trarseantesdecumplirlos12mesesdeedad.Paralosni˜nos entre12mesesy2a˜nosdeedadconsobrepesouobesidad, oconhistoriafamiliardeobesidad,dislipidemiao enferme-dadcardiovascular,serecomiendaelusodelechereducida engrasa13.
5.3. Obesidad
Se ha reportado que los obesos presentan menores con-centraciones séricas de 25(OH)D31,32. Aunque diversos estudios han mostrado que los niveles cutáneos de 7-dehidrocolesterol(precursordelavitaminaD3)sonsimilares ensujetosobesoscomonoobesos33,sepiensaquelagrasa subcutánea (reservorio de vitamina D) secuestra la vita-minaD sintetizadaenlapiel,loquesetraduceenmenos liberación de vitamina D de la piela la circulación enel sujetoobesoencomparación con lossujetosnoobesos34. Losni˜nosyadultosconsobrepesoyobesidadhanmostrado deficienciadevitaminaD.EnMéxico,Elizondoy colaborado-resdeterminaronlaprevalenciadedeficienciadevitamina Dysuasociación conobesidad yestilodevidaen escola-resde seisescuelaspúblicas deMonterrey35. Este estudio reportó insuficiencia en el 61.2% (21 a 29ng/ml) y defi-ciencia en el 20.2% (< 20ng/ml) de una muestra de 198 sujetos.Alestratificar lamuestraporíndice demasa cor-poral(presenciao ausenciadeobesidad), seencontróuna diferenciasignificativaenlas concentracionesde 25(OH)D entre los grupos: los pacientes obesos tuvieron concen-traciones menores (23.05±5.396ng/ml) respecto de los sujetossinobesidad(26.39±6.066ng/ml),conuna diferen-ciademediasde3.34(IC95%1.73---4.95p=0.001).
En los ni˜nos con obesidad, los niveles circulantes de 25(OH)Dpueden serbajos,aunquelas reservascorporales nosean deficientes.Hastaeste momentonoseha demos-trado, pormedio deensayos clínicos,un beneficioclínico específicodelaingestadedosisdevitaminaDsuperioresa lasrecomendacionesdiariasparani˜nossanos36.
Enlosestudiosdondeselograunapérdidadepeso mode-rada,sehaencontradounincrementoenlosnivelesséricos circulantes de 25(OH)D, a pesar de mantener estable la ingestadevitaminaD,ydichoincrementohasido proporcio-nalalapérdidadepeso.Noexisteevidenciadealgúnefecto enlasaludósea,uotrascondicionesdesalud,deunaingesta de vitamina D superior a losrequerimientos sugeridos en personasconobesidad37.
6.
Enfermedades
que
cursan
con
alteraciones
en
el
metabolismo
de
la
vitamina
D
6.1. Insuficienciarenalcrónica
Entre las alteraciones derivadas de la enfermedad renal crónica (ERC) se encuentra una menor actividad de la
1-alfa-hidroxilasa,queconduceaunadisminuciónenla pro-duccióndecalcitriol,resultandoenunadisminucióndela absorciónintestinaldecalcioyexcreciónrenaldefosfato, conconsecuentehipocalcemiaehiperfosfatemia.La hipo-calcemiareducelaactividaddelosreceptoressensiblesal calcio en la glándula paratiroidesy estimula la secreción dePTH.LaPTH,enrespuestaalosbajosnivelesséricosde calcioyniveleselevadosdefosfato,incrementala reabsor-cióntubulardecalcioylasecrecióndefosfato;asímismo, estimula la enzima renal 1-alfa-hidroxilasa para producir 1,25(OH)2D. Sin embargo, los pacientes con ERC no son capacesdeproducircantidadesadecuadasde1,25(OH)2D. Además,estospacientespuedenpresentarcarencias nutri-cionalesporunaingestainadecuadasecundariaalahipoxia urémicayporlarestriccióndietéticaalaqueson someti-dos,loqueproduceunacantidadinadecuadadesustratos paralaconversióndelcalcitriol38.Estaobservación indica lanecesidaddemantenerunavigilanciadeladeficienciade vitaminaDenpacientesconcompromisodelafunciónrenal, independientementedelremplazoregularconcalcitriol.Las guíasactualesdelaKidneyDiseaseOutcomesQuality Initia-tivesugierenla medicióndelos nivelesde25(OH)D si los nivelesséricosdePTHestánporencimadelrangoesperado paralaenfermedadrenalcrónicaestadioII yenadelante, comounintentoderetrasarelhipertiroidismosecundarioy susefectos39.
Losni˜nosconinsuficienciarenaltienenunriesgoelevado depresentaralteracionesdeldesarrolloóseopor osteodis-trofia renal con concomitante deficiencia de vitamina D. Losnivelesdedeficiencia devitaminaDenesta enferme-dadalcanzan unaprevalenciade hastael 75% (nivelesde 25(OH)D<37.5nmol/l)enestapoblación40.Igualmente,la prevalencia dehiperparatiroidismo en la ERC es alta, así como la relación significativa entre los niveles de PTH y 25(OH)D,independientementedelosnivelesdecalcitriol.El optimizarlosnivelesdevitaminaDpuedebrindarun benefi-cioadicionalparapreveniromejorarelhipoparatiroidismo enpacientesconERCtemprana,yesimportantecomoparte deltratamientoadyuvantedelni˜noconERC41---43.
Recientementesehanpublicadomúltiplesguíasde prác-ticaclínica sobre el suplemento con vitamina D en ni˜nos yadultoscon ERC.Laguíamásreciente hacehincapiéen lafalta resultados que respaldenel suplementoen ERC y recomiendan la corrección de la deficiencia de vitamina Dutilizando las mismas estrategias que parala población general.EstudiosobservacionalesenpacientesconERChan asociadoladeficienciadevitaminaDconmortalidad, resis-tenciaalainsulina,anemia,inflamaciónyprogresióndela enfermedadrenal44---46.
6.2. Cáncer
El desarrollo de terapias curativas para los padecimien-tos oncológicos pediátricos ha generado una población creciente de ni˜nos sobrevivientes en riesgo de presentar alteracionesdelmetabolismoóseo, yaqueel tratamiento del cáncer puede interferir con la obtención del pico de masaósea, ypredisponer potencialmentealinicio prema-turo de osteopenia y osteoporosis, o complicaciones más graves. Las deficienciasmineralesóseas sehan reportado después del tratamiento oncológico, y representan una
morbilidad que puede reducirse o prevenirse a través de cambiosdeestilodevidayundiagnósticooportunoal sospe-charsecomosecuelasdelcáncer(comoelhipogonadismo)47. Laetiologíadeldéficitdedensidadmineralósea(DMO) en los pacientes pediátricos con cáncer es multifacto-rial, e incluye efectos directos e indirectos del cáncer y sutratamiento queresultan enpérdidaósea, disminución delcrecimiento óseo ydecremento deldepósito mineral. Lainfiltraciónmalignayalgunosagentes quimioterapéuti-cos, como el metotrexato y los glucocorticoides, pueden interferirdirectamenteconelmetabolismomineral, redu-ciendo la acreción mineral ósea durante la terapia47---49. También una nutrición inadecuada y la inactividad física (resultadodelcáncerydeltratamiento),asícomoalgunos efectossecundariosdeltratamiento,comoendocrinopatías hipotálamo-hipofisiariasehipogonadismoprimario,pueden ocasionardéficitdelaDMO.
Losefectos adversosdelosagentesquimioterapéuticos sobre metabolismo óseo ya se han descrito. Los agentes alquilantespueden contribuiraldéficitdeDMO,yal dete-riorodela funcióngonadal.Deformasimilar,la radiación puederesultarenosteopenia,causandoalteracionesdeleje hipotálamo-hipófisis o disfunción gonadal. Finalmente, el déficitmineralenlossobrevivientestratadoscontrasplante decélulashematopoyéticaspuederesultardelos tratamien-tosdescritos,asícomodelaradiacióncorporaltotalodelos medicamentesutilizadosparamantenerlosinjertosyevitar complicaciones,como enfermedaddeinjertocontra hués-pedodeltratamientoparalasendocrinopatías.Asímismo, lapredisposicióngenética,comosercaucásicos,yelestilo de vida pueden conferir al paciente un riesgo adicional. Losfactoresgenéticosnosonmodificables.Sinembargo,el estilodevida,porejemplo laescasamovilidadsecundaria aunaintervenciónquirúrgicaolaescasaingestadecalcioy vitaminaD,puedetenerunimpactonegativoenla modela-ciónóseayenlograrunpicodemasaósea.Porello,estos pacientespueden beneficiarsede una ingesta decalcio y vitaminaDbasadaenlasrecomendacionesdiarias50.
EnestudiosquehanutilizadoabsorcióndualderayosX sehamostrado unareducciónenlaDMOduranteel trata-mientodelaenfermedad51.Losestudioslongitudinalesdel contenidomineralóseoensobrevivientesdeleucemia linfo-blásticaaguda(LLA)enedadpediátrica(sinhaberrecibido radiacióndecráneo)sugierenqueeltratamientodeLLAno resultaenefectosperjudicialesalargoplazoeneldesarrollo óseo.Sinembargo,lafaltadeunacompletanormalización delaDMOtrabecularycorticalindicaqueestospacientes requierendeunsuplementosuficienteconvitaminaD.Los ni˜nosconLLA,duranteypocodespuésdeltratamiento, pre-sentanunriesgoseisvecesmayordefracturasvertebrales encomparaciónconloscontroles52.
Aúnesinciertoelbeneficiodelsuplementoconvitamina Ddurantelaquimioterapia,específicamentedelcalcitriol, yaqueseha reportadounmodestodeteriorodela citoto-xicidadde la dexametasona,así como dela inducciónde apoptosisencélulashumanaspre-LLA53.
6.3. Malabsorcióndegrasas
LavitaminaD esunavitamina liposolubleque requierela presencia de grasas de la dieta en el intestino para su
absorción.Esporestoqueseha documentadola deficien-ciadevitaminaDporalgunascondiciones patológicasque seasocianconunamalaabsorcióndegrasas,comola enfer-medaddeCrohn,fibrosisquística(FQ),enfermedadcelíaca, resecciónquirúrgicagástricaparcialointestinal.Los pacien-tesconFQsufrendeunainsuficienciapancreáticaexocrina, lo cualresultaen malabsorcióndevitaminasliposolubles, incluyendo la vitamina D. Los pacientes con FQ absorben menosdel50%delonormaldevitaminaD,dependiendodel gradodeinsuficienciaexocrina54.
6.4. Enfermedadinflamatoriaintestinal
Las enfermedades inflamatorias intestinales (EII), inclu-yendo la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son padecimientos multifactoriales caracterizados por la inflamación del intestino, malabsorción de nutrimentos y desmineralizaciónósea.Estudiosrealizadosinvivoen mode-losanimalesindicanquela1,25(OH)2Ddesempe˜naunpapel en la fisiopatología de formas experimentalmente induci-das deEII. Enratones, seha logrado inhibir el desarrollo deEIIconestaformaactivadevitaminaD55.Algunos estu-diosactualeshanimplicadolamanipulacióndelainmunidad innata aberrante de la microbiota intestinalcomo un ini-ciadordelda˜nodelainmunidadadaptativaasociadoconla enfermedaddeCrohn56.Seproponequeelefectodela vita-mina D enesta enfermedadpuede involucrar ambas vías, la activaciónde la inmunidad innata junto con la supre-sióndelainmunidadadaptativaylainflamaciónasociada. Desdehace5 a˜nosseha reconocidoquela desmineraliza-ción ósea, incluyendo la osteopeniay la osteoporosis, ha sidoresultado clínicamentesignificativodelaenfermedad enlos pacientes57,58. Múltiples estudios reportanuna pre-valencia superior al 30% de niveles bajos de 25(OH)D en pacientesconEII59,60.Enunensayoclínicocontroladose ana-lizólaseguridadyeficaciadelarepleciónconvitaminaDen pacientesconEII(de5a21a˜nosdeedad)ynivelesséricos de25(OH)D<50nmol/l.Enesteestudiosecompararondosis oralesde2,000UIdiariasdevitaminaD3ydosisde50,000 UI devitaminaD2 semanalmentedurante6semanas,yse encontróqueladosisde2,000UIdiariasdurante6semanas elevómejorlosnivelesséricosde25(OH)D60.
6.5. Asma
La insuficiencia y deficiencia de vitamina D es común en losni˜noscon asma. Muchosdelos factores deriesgo que sehanasociadoconhipovitaminosisD(comosonetnicidad afroamericanayobesidad)seasocianigualmenteconasma. Brehmycolaboradoresreportaronunaprevalenciadel35% denivelesséricosde25(OH)D<75nmol/lentreunamuestra de1,024ni˜nosconasmamoderadapersistente;asímismo, se asoció un mayor riesgode requerir hospitalizaciones o acudiralosserviciosdeemergenciaentreestosni˜nos61.
Se ha estudiado el suplemento con vitamina D como medida de controlde asmay riesgode infecciones respi-ratorias agudas. En el estudio de Majak y colaboradores lospacientesquerecibieron500UIdecolecalciferolaldía durante6mesespresentaronmenorriesgodeexacerbación delasmadesencadenada porunainfeccióndeltracto res-piratorio. Estos resultados indicanun efecto benéfico del
suplemento con vitamina D en losni˜nos deficientes de la mismaconasmaeinfeccionesrespiratoriasagudas62.
6.6. Trastornosdelaalimentación
Dentrodelostrastornosdelaalimentaciónseagrupanvarias entidadesclínicas,comolaanorexianerviosa,bulimia ner-viosa, trastornos de alimentación por alcoholismo yotros trastornosnoespecificados.Lostrastornosdela alimenta-cióncolocanalosadolescentesyalosadultosjóvenesen riesgodeda˜noalasaludósea.LabajaDMOobservadaen aquellosquesufrentrastornosdelaalimentaciónescausada porunafallaenlaacrecióndelpicodemasaóseadurantela adolescencia,asícomounapérdidaóseadurantelos prime-rosa˜nosdelavidaadulta63,64.Lospacientescontrastornos dela alimentaciónypérdidademasa óseapueden cursar asintomáticosopadecerdedoloróseo,ypresentarunaalta incidenciadefracturas.Losadolescentescontrastornosde la alimentación están propensos a padecer fracturas por estrés,cifoescoliosis, ydisminucióndela estatura ofalta de crecimiento65.La pérdida ósea enlostrastornos de la alimentación esfrecuentemente irreversibleylas modali-dadesde tratamientolimitadas. La pérdidaósea enestos trastornospuede ocurrirdentro delos primeros12 meses deliniciodelaenfermedad66.
MuchosmecanismosinfluyenenladisminucióndelaDMO delossujetoscontrastornosdelaalimentación,incluyendo una bajaingesta calórica y malnutrición, con bajos nive-les séricos del factor de crecimiento similara la insulina (IGF-1);bajopeso corporalyunareserva escasadetejido adiposo,conbajosnivelesdeleptinayaltosnivelesde pép-tido YY; deterioro de la función tiroidea; hipogonadismo, condisminucióndelosnivelesdehormonassexuales;yaltos nivelesde cortisol circulante67. La restricciónalimentaria combinadaconejercicioexcesivoenmujeressanaspresenta efectosadversosenlaformaciónyresorciónósea68.
Elmayoracúmulodemasaóseaenlasni˜nasocurreentre los11y14a˜nosdeedad.Losfactoresambientalesconmás influenciasobredichoacúmulodemasaóseaenlos adoles-centes sonlosnivelesde estrógenos,el ejercicio,el peso corporalylanutrición.Todosestosfactoresseintersectan enlasadolescentescontrastornosdelaalimentación, delga-dezexcesivayamenorrea69.Laalteracióndeestosfactores ylainterrupcióndelosprocesosfisiológicosnormalespara laadquisicióndelhuesopuedenresultarenunamasaósea menoralaesperada.Elpesocorporal----ajustadoporla esta-turaeinfluenciadoporlagenéticayfactores ambientales----eslavariableque,deformaaislada,másinfluyeenlamasa ósea69.Ladelgadezexcesivadurante laadolescencia con-duceaunabajamasaóseadurantelaadultezyamenores reservasóseas, parallegar a la menopausia con unabaja DMOymayorriesgodefracturas70,71.
Losminerales,comoelcalcio,fósforo,magnesioy vita-mina D, son nutrientes esenciales para la mineralización ósea.Elmetabolismo delcalcioesanormalenlos pacien-tescontrastornosdelaalimentación.Labiodisponibilidad delavitaminaDensujetosconanorexianerviosaessimilar alossujetosconpesonormal,ypuedenoserdiferenteel dosificarlosconvitaminaD72.
Nosehapodidodemostrarlaefectividaddeadministrar suplementosdecalcioyvitaminaDparaincrementarlaDMO
enlaanorexianerviosa73.Sinembargo,serecomienda opti-mizarlaingesta decalcio yvitamina D.La deficienciade vitaminaD puedeexacerbar eldeterioro delmetabolismo óseoenlaanorexia74.ElIOM recomienda1,300mg/díade calcio,con límite de 3,000mg, yvitamina D3 600UI/día, conunlímitede4,000UI,paraedadesde9a18a˜nos.
7.
Tratamientos
farmacológicos
asociados
a
déficit
de
vitamina
D
7.1. TerapiaIntensiva
Se ha reportado una alta prevalencia (40-69%) de con-centraciones bajas de vitamina D (< 50 nmol/l) en ni˜nos críticamente enfermos internados en servicios de terapia intensiva.Sehaobservadounamayordeficienciaenni˜nosde mayoredadydepieloscura.Sehanencontradonivelesde vitaminaDsignificativamentereducidosenlospacientescon enfermedadgravealmomentodesuadmisiónhospitalaria. Lahipocalcemia,el usodecatecolaminasyla administra-cióndebolosdevolumensehanasociadofrecuentemente conladisminucióndelosnivelescirculantesdevitaminaD. Amayorgravedadymásdíasdeestanciaenlasunidadesde terapiaintensiva, existeunamayor probabilidadde tener deficienciadevitaminaD.
Noexistenconsensosnilineamientosparaelsuplemento devitaminaD enestospacientes.Porello, serequierede mayorinvestigaciónydeunprotocolodeestudiosobreel suplementoenlasunidadesdeterapiaintensiva,yaquese haobservadoqueaquellosni˜nosquerecibieronsuplemento convitaminaDoqueingirieronfórmulassuplementadascon vitaminaDpresentaronmejoresnivelesdeconcentraciónde la25(OH)D75---77.
7.2. Usodemedicamentosanticonvulsivos
El uso a largo plazo de losmedicamentos anticomiciales, tambiénllamadosfármacosantiepilépticos,utilizadospara tratarlas crisisconvulsivasyeltrastorno bipolar,como el fenobarbital,lafenitoínaycarbamacepinaasícomoel anti-bióticorifampicina,puedencausarosteomalacia78---80.Dicho efectoadversodeletéreoesproducidoatravésdela induc-cióndelcatabolismode1,25(OH)2D.
7.3. Usocrónicodeesteroides
Los esteroides ejercen su efecto enel huesoa través de múltiplesvías,incluyendo unadisminuciónenlaactividad osteoblástica, incrementando la resorción ósea, interfi-riendoconelejehormonadecrecimiento-IGF-1,reduciendo lafuerzamuscularyalterandoelbalancedelcalcioanivel intestinal y renal81. Los ni˜nos y los adolescentes que se exponena altas dosis deesteroides (dosis equivalentes a 900mg/m2deprednisona),seencuentran enmayorriesgo dequedisminuyasudensidadósea,yalfinaldeltratamiento noseráposiblerecuperarlosvaloresnormalesdeesta48.Así, elusodeglucocorticoidesmáspotentes,comola dexame-tasona,sehaasociadoconunaaltaincidenciadedéficitde DMOyfracturas82.
8.
Monitorización
del
suplemento
con
vitamina
D
Apesardelsuplementocon400UI/día,losni˜noscon défi-citdevitaminaDpuedencontinuarconestadeficienciaya quepuedenrequerirdosismayoresdevitaminaDpara man-tenernivelesnormales.Enestosni˜nosdebendeterminarse losnivelescirculantesdevitaminaDmediantepruebasde laboratorio (concentraciones séricas de 25(OH)D, concen-tracionesdePTHydeterminacióndelestadomineralóseo). SiseiniciaelsuplementoconvitaminaD,losnivelesséricos debenmonitorizarse cada 3 meseshasta que se alcancen losnivelesnormales. El estadomineral óseo ylosniveles dePTH pueden monitorizarsecada 6 meseshasta que se normalicen.
Lainfanciaylaadolescenciasonperiodoscrucialespara eldesarrollo deunesqueletosano;sinembargo, enestos periodosde lavidaexisten muchas condicionesmórbidas, que incluyen la deficiencia de vitamina D. Es importante quelosclínicosreconozcan queexistenpoblacionesdonde sedeberecomendarunsuplementouniversalenpoblaciones comolosreciénnacidos,losneonatospretérminoylosni˜nos alimentadosexclusivamenteconsenomaterno.
Sehareportadounaumentoenladeficienciadevitamina Denlosúltimosa˜nos.Noexisteunconsensoconrespecto alosnivelesdesuficienciadevitamina D,ademásdeque losvaloresdecortevaríande20a30ng/ml.Las recomen-dacionesdeingestadietéticaenlaliteraturainternacional sehanadecuadoavaloresentre400-1,000UI,dependiendo delgrupo etario.La deficiencia de vitamina D seha con-siderado rara en México, y la falta de evidencia no ha permitidoestablecerlasrecomendacionesdeingestadiaria deacuerdoconlasconsideracionesdelInstitutoNacionalde CienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán.Sinembargo, hoydebereconocersecomounproblemadesalud,meritorio deatenciónyacción.Sesugierequesellevenacabo estu-diosprospectivosenMéxico,dondeseestablezcalarelación entreladeficienciaséricadevitaminaDylapobre minera-lizaciónósea.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
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