Osteonecrosis maxilar asociada a bifosfonatos en pacientes osteoporóticos

(1)

w w w . e l s e v i e r . e s / r e c o m

Revista

Española

de

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

Caso

clínico

Osteonecrosis

maxilar

asociada

a

bifosfonatos

en

pacientes

osteoporóticos

Silvana

Noemí

Picardo

a,∗

_,

_Sergio

_Armando

_Rodriguez

_Genta

b

_y

_Eduardo

_Rey

c

a_Ayudante_Cátedra_Cirugía_y_{Traumatología}_{Bucomáxilofacial}_II_FOUBA._Tesista_Doctoral:_«_{Osteonecrosis}_maxilar_en_pacientes_tratados

enformacrónicaconbifosfonatosderivadosalaCátedradeCirugíayTraumatologíaBuco-Máxilo-FacialIIFacultaddeOdontologíaUBA: Incidenciaycaracterísticasasociadas»RES399

b_Jefe_de_Trabajos_Prácticos_Cátedra_Cirugía_y_{Traumatología}_{Bucomáxilofacial}_II_FOUBA

c_Profesor_Titular_de_las_Cátedras_de_Cirugía_y_{Traumatología}_{Bucomáxilofacial}_I_y_II_FOUBA._Jefe_del_Servicio_de_Odontología_de_la

AcademiaNacionaldeMedicina.SecretariodeRelacionesInternacionaleseInterinstitucionalesFOUBA

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel3demayode2013 Aceptadoel3demayode2013 On-lineel20defebrerode2014 Palabrasclave: Osteonecrosis Bifosfonato Osteoporosis Reabsorciónósea

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Losbifosfonatosconstituyenunafamiliapotentedeinhibidoresdelareabsorciónósea.Son utilizadosparaeltratamientodelaosteoporosisyotrasenfermedadescausadasporla pér-didademasaóseacomolaenfermedaddePaget,metástasisóseasenpatologíasoncológicas principalmenteenmielomamúltiple1_._Desde_el_{a ˜no}_2003,_se_han_asociado_necrosis

avascu-laresenlosmaxilaresconelusodedichasdrogas.Deacuerdoalaliteratura,laocurrenciade dichanecrosistieneunrangoentre0,8-12%delospacientesquesonprescriptosconellasen formaprolongada2_._Médicos_y_odontólogos_deben_tomar_conciencia_con_respecto_a_las

poten-cialescomplicacionesrelacionadasconlostratamientosdentalescruentosaemprenderen dichospacientes3_.

Bisphosphonate-associated

maxillary

osteonecrosis

in

osteoporosis

patients

Keywords: Osteonecrosis Biphosphonate Osteoporosis Boneresorption

a

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t

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Bisphosphonatesareapotentfamilyofboneresorptioninhibitors,andareusedinthe treat-mentofosteoporosisandotherdiseasesthatcausebonemassloss,suchasPaget’sdisease, andbonemetastasesmainlyinmultiplemyeloma.Since2003,avascularosteonecrosisof thejawhasbeenassociatedwiththe,mainlyintravenous,useofbisphosphonates1_.

Accor-dingtotheliterature,theoccurrenceofosteonecrosisofthejawhasrangedfrom0,8%to 12%ofthepatientsonbisphosphonates,mostofthemonprolongeduse2_._Physicians_and

odontologistsshouldbeawareofthispotentialcomplicationindentaltreatment3_.

∗ _Autor_para_{correspondencia}_.

Correoelectrónico:[email protected](S.N.Picardo).

http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2013.05.001

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(acciónalargoplazo)3–5_.

Ademásproducenladestruccióndelabarrerade quera-tinadelepiteliobucal,razónqueexplicaríalanecrosisóseaen losmaxilaresantelapresenciadeplacabacteriana.Aunque losmecanismosdeosteonecrosisnosonexactamente cono-cidosenprofundidad,sesabequefisiológicamentela exposi-ciónconstantedeloscomponentesdelfluidocrevicularenel espacioperiodontalestimulanalaosteogénesis,yaqueexiste unmetabolismodinámicoenloshuesosmaxilaresdebidoal estímulocrónicodelaoclusión;dichosfactoresactúancomo noxasprovocandodiferentesrespuestasinflamatorias,tanto fisiológicascomo patológicas,a saber:abscesoperiodontal, exodoncias,cariesconafectaciónpulpar,etc(fig.1).

Otrofactorimportante atenerencuenta correspondea la situación de estímulo ósea al realizar la colocación de implantes,yaquesuoseointegraciónestaríacomprometida enaquellospacientesquepresentansuceptibilidadpara desa-rrollar osteonecrosis maxilar por tratamiento crónico con bifosfonatos6₍_ﬁg.₂_).

Existenademásosteonecrosisasociadasabifosfonatosen relaciónconsuapariciónespontánea,razónporlacualesmuy difícilinterpretarsuetiología7,8₍_ﬁg.₃_).

Enpacientesedéntulosconprótesismaladaptados,donde existe una lesión crónica traumática en las crestas óseas, estambiénposiblelaafectaciónosteonecróticapor bifosfo-natos,ya quetambién esconsiderado unfactor de riesgo, porquedeestamaneratambiénsonestimuladoslos media-doresinﬂamatorios9,10₍_ﬁg.₄_).

Figura2–Necrosisóseaposcolocacióndeimplantesen1.1 y2.1.

Discusión

Silaosteonecrosisdebidoaterapiacrónicaconbifosfonatos fuerasimplementeunanecrosisóseaavascular,seesperaría

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Figura3–Necrosisóseaespontáneazonaretromolarsector4.

Figura4–Necrosisóseapostraumaprotéticopostexodonciade4.1;4.2;3.1;3.2.

sumanifestaciónen demásestructuras óseasdela econo-mía(cadera,rodillaporejemplo) ynoestá clarocuálesel motivodesupredilecciónporloshuesosmaxilares,aunque sehipotetizalarelacióndirectaconlafunciónoclusaldelos huesosmaxilaresrespectoalatransmisióndefuerzas, pro-moviendolarespectivacascadainﬂamatoriainductivapara provocarunrecambioóseoamayorvelocidadqueenotros huesosdelaeconomía.Tambiénsepiensaquelaadiciónde ﬂoracon granpotencialanaerobio gramnegativojugaríaun importantepapel11,12_.

LaFederalDrugAsociation(FDA)asientequelos bifosfona-toscorrespondenserdrogassegurasyqueel93%delaONM estánasociadasactualmenteaterapéuticasquese adminis-tran aaltas dosis ypor vía endovenosa,pero esnecesario conocerqueel7%restantecorrespondenaterapéuticasque seadministranporvíaoral11,13_.

Conclusiones

Esinminente lapriorizaciónde lacontinuaciónde los tra-tamientos con bifosfonatos recibida por vía endovenosa respecto a la posible presencia de osteonecrosis maxilar por tratamiento crónico con dicha droga ante patologías que requieran su prescripción. Respecto a la ecuación coste-beneﬁcio,elpropósitoterapéuticodeltratamientocon bifosfonatosnosinclinaenladecisióndecontrolarlas diﬁ-cultades que puedan presentarsea nivelóseo oral; enese

casosedeberáevaluaralpacienteexplicitandolaocurrencia dedichalesiónnecrótica,evitandoycontrolandoinfecciones secundariasypreviniendolaextensióndelalesiónrespecto aldesarrollodenuevasáreasnecróticas.Losmédicos oncólo-gosdeberánevaluaralospacientes,queseránprescriptoscon bifosfonatosendovenososdemanerasimilarquealos pacien-tesqueiniciarenradioterapiaencabezaycuello,siguiendoel protocolodelaguíadeprevencióndeosteoradionecrosis.

Respectoalospacientesquepresentantratamiento cró-nicoabajasdosisfarmacológicas(bifosfonatosprescriptospor víaoral),quedaenmanosdecisivasdelosmédicostratantes evaluarlanecesidaddecontinuarcondichotratamientoo sus-penderlo,teniendoencuentasudepósitointraóseoalolargo delosa ˜nosposconsumodebifosfonatos1,5_.

En conclusión,el incremento de lafrecuencia de apari-ción de osteonecrosis asociada con el uso de bifosfonatos haresultadoenunaumentodelatoxicidadóseaaunquesu mecanismonoesbienconocidoaun.Eldesarrollode osteo-necrosisasociado conbifosfonatos seatribuye alafallade remodelaciónósea.Debidoaqueelmaxilarinferiorno pre-sentaunaricavascularizaciónseconsiderasitiofrecuentede producirsemicrotraumas causando unarápida reabsorción ósea,sumadoaquelosbifosfonatosseconcentran enaltas dosis endicho hueso. Lainhibición de lareabsorción ósea mediadaporosteoclastosconllevaanecrosisacelularescon involucióndelospeque ˜nos capilaresquetienenlafunción de irrigar el hueso. Lacombinación de lafaltade remode-laciónósea,hipercalciﬁcación,factoresdentariosinfecciosos

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2008recomendacionesdeatenciónodontológicapre,posty duranteel tratamientoconbifosfonatos lacualdebiera lle-varseacaboparaunacorrectaatenciónclínica(ﬁg.1)1,11,14,15_.

Protocolo

de

atención

respecto

a

tratamiento

con

bifosfonatos

Recomendacionesantesdeiniciarterapiaconbifosfonatos

1. Consultaodontológica.

2. Intercomunicaciónmédico-odontólogo. 3. ExamenclínicoyRx(periapical+panorámica).

4. Tratamientodental:eliminarfocosinfecciosospara preve-nirfuturasintervencionesquirúrgicas.

5. Noconsiderarlaposibilidadfuturadecolocarimplantes. 6. Remocióndetorusmandibularopalatinoconmucosa

adel-gazada.

7. SerecomiendaproﬁlaxisATBparacualquierprocedimiento invasivo.

8. No esnecesario demorar terapia si hay que hacer tra-tamiento no invasivo; de ser invasivo, esperar un mes poscirugíaparainiciartratamiento.

9. Unaveziniciadoeltratamiento,realizarcontroles odonto-lógicosperiódicos.

Recomendacionesodontológicasaconsiderardurantela terapiaconbifosfonatos

1. Exhaustivoexámenodontológico.

2. Examenradiológico:osteólisis,osteoesclerosis,pérdidade inserción,lesióndefurcación.

3. Evitarexodoncias.

4. Movilidaddegrado1y2:ferulizar

5. Movilidadde grado3conosinabsceso:exodoncia+ATB terapia.

6. Evaluarzonasdeposiblepresiónofricciónprotética:aliviar.

Tratamientodelpacienteconosteonecrosisdelos maxilares

1. Informaralpaciente.

2. Tratamientocombinadomédico-odontólogico. 3. Realizartomabiópsica(soloenpacientesoncológicos). 4. Eliminarocontrolareldoloryprevenirlaprogresiónde

huesoexpuesto.

5. Controlinfección:irrigacionesybuchesconclorhexidina 0,12%yATBterapiadeserencasodereagudizacióncon manifestaciónsistémica.

6. Noserecomiendacirugíaparano extenderelárea ósea expuestayasuvezdebilitarelhuesomaxilar.

mesesdeaparicióndelalesión,consintomatología inﬂama-toriaaguda(conmúltiplesreagudizaciones)yexposiciónósea necróticaintrabucalrecurrente.

Laterapéuticallevadaacaboparaloscasosquese deta-llanacontinuaciónfuetotalmenteatraumática,incluyendo buches concolutorios(clorhexidine0,12%,rifampicina10%, yodo povidona al 10%) alternándolos mensualmente para evitar resistencias bacterianas y promulgar la exfoliación espontáneadelhuesonecrótico.

Caso1:pacientesexofemenino,54a ˜nosdeedad,con patolo-gíadebase:osteoporosis,prescriptaconalendronato70mg semanal,por106mesesdeduraciónterapéutica,nodetalla patologíaasociadaensusaludsistémica,concurreal servi-ciopornecrosisóseapostexodonciade4.6y4.7estimulado portoilleteexcesiva.

Caso 2: pacientesexo femenino de 58 a ˜nosde edad, con patologíadebase:osteoporosis,prescriptaconalendronato 70mgsemanalpor72meses,detallaensuhistoriaclínica elconsumodeenalapril5mgdiarios,debidoasu hiperten-siónarterialpresentauncuadrodeﬁbrointegracióndesus implantesenposición1.1y2.1conposteriorfoconecrótico óseo.

Caso 3: paciente sexofemenino,de 60 a ˜nos deedad con patologíadebase:osteoporosis,prescriptaconalendronato 70mgsemanal,bajoconsumodelevotiroxina125mcg. dia-riosdebidoasuhipotiroidismo.Lapacientepresentafoco osteonecróticoespontáneoenlazonaretromolar.

Caso 4: pacientede sexo femenino 72 a ˜nosde edad, con patologíadebaseosteoporosis,presentandocuadrode gas-tritiscrónicaparalocualesprescriptaconomeprazol20mg diarios.Lapacienteeraportadoradeprótesiscompleta,la cualcausótraumacrónicoenelsectorantero-inferiordesu maxilar,contribuyendoalaestimulacióndeformación de secuestrosóseos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque losprocedimientosseguidosseconformaronalasnormas éti-casdelcomitédeexperimentaciónhumanaresponsableyde acuerdoconlaAsociaciónMédicaMundialylaDeclaraciónde Helsinki.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publi-cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

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pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

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í

a

1. KhanAA,SándorGK,DoreE,MorrisonAD,AlsahliM,AminF,

etal.Canadianconsenuspracticeguidelinesfor

bisphosphonateassociatedosteonecrosisofthejaw.J

Rheumatol.2008;35:1391–7.

2. RuggieroSL,DodsonTB,AssaelLA,LandesbergR,MarxRE,

MehrotraB,AmericanAssociationofOralandMaxillofacial

Surgeons.AmericanAssociationofOralandMaxillofacial

Surgeonspositionpaperonbisphosphonate-related

osteonecrosisofthejaws–2009update.JOralMaxillofacSurg.

2009;675Suppl:2–12.

3. MarxRE.OralandIntravenousBisphosphonate-Induced

OsteonecrosisoftheJaws,History,Etiology,Preventionand

Treatment.Canada:QuintessencePublishingCo,Inc;2007.

4. LeeCY,SuzukiJB.CTXbiochemicalmarkerofbone

metabolism.Isitarealiablepredictorof

biphosphinate-associatedosteonecrosisofthejawsafter

surgery?PartII:biologicalconceptswithareviewofthe

literature.ImplantDent.2009;18:492–500.

5. WooSB,HellsteinJW,KalmarJR.Systematicreview:

bisphosphonatesandosteonecrosisofthejaws.AnnIntern

Med.2006;144:753–61.

6. VandanaKumar,BarryPass,StevenA.GuttenbergDDs,MD, JohnLudlow,RobertW.Emery,DonaldA.Tyndall,RicordoJ. PadillaBisphosphonate-realatedosteonecrosisofthejawsJ. AmDentAssoc,Vol138,Na₅_602-609.

7.HongJW,NamW,ChaL-H,ChungS-W,Choi-HS,KimKM,

etal.Oralbisphosphonates-relatedosteonecrosisofthejaw:

theﬁrstreportinAsia.OsteoporosisInt.2010;221:847–53.

8.KnightRJ,ReddyC,RtshiladzeMA,LvoffG,SherringD,

MarucciD.Bisphosphonate-relateosteonecrosisofthejaw:

tipoficeberg.JCraniofacSurg.2010;21:25–32.

9.FuscoV,BaraldiA,LoidorisA,CiuffredaL,GalassiC,GoiaF,

etal.Osteonecosisassociatedwithintravenous

bisphosphonate:isincidencereducedafteradoptionofdental

preventivemeasures?JOralMaxillofacSurg.2009;67:1775–84.

10.BurrDB,ASBMRTaskForce.SummaryofASBMRTaskForce

onONJ.JMusculoskeletNeuronalInteract.2007;7:

354–5.

11.RizzoliR,VurletN,CahallD,DelmasPD,EriksenEF,

FelsenbergD,etal.Osteonecrosisofthejawand

bisphosphonatetreatmentforosteoporosis.Bone.

2008;42:841–7.Epub2008Jan18.

12.LesclousP,AbiNajmS,CarrelJP,BaroukhB,LombardiT,Willi

JP,etal.Bisphosphonate-associatedosteonecrosisofthejaw:

Akeyroleofinﬂammation.Bone.2009;45:843–52.

13.BorgioliA,VivianiC,DuvinaM,BrancatoL,SpinelliG,Brandi

ML,etal.Biphosphonates-relatedosteonecrosisofthejaw:

Clinicalandphysiopatologicalconsiderations.TherClinRisk

Manag.2009;5:217–27.

14.FilleulO,CrompotE,SaussezS.Biphosphonate-induced

osteonecrosisofthejaw:areviewof2400patientcases.J

CancerResClinOncol.2010;136:1117–24.

15.L.M.Junquera,R.Martín-Granizo.Diagnóstico,prevencióny tratamientodelaosteonecrosisdelosmaxilarespro bisfosfonatos.RecomendacionesdelaSociedadEspa ˜nolade CirugíaOralyMaxilofacial(SECOM).ComisiónCientíﬁcadela SECOM,Mayo22del2008.