Descripción y tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular. Cálculo de la resección

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w w w . e l s e v i e r . e s / a r t r o s c o p i a

Artículo

de

revisión

Descripción

y

tratamiento

artroscópico

del

choque

femoroacetabular.

Cálculo

de

la

resección

Marc

Tey

Pons

a,∗

_,

_Raúl

_Torres

_Eguia

b

_,

_Carlomagno

_Cárdenas

_Nylander

c

y

Jose

María

Altisench

Bosch

d

a_Unidad_de_Cadera,_Departamento_de_COT,_Hospital_del_Mar,_Barcelona,_{Espa ˜na} b_Unidad_de_Cadera,_Departamento_de_COT,_Clínica_CEMTRO,_Madrid,_{Espa ˜na}

c_Unidad_de_Cadera,_Departamento_de_COT-ICATME,_Hospital_{Quirón-Dexeus,}_Barcelona,_{Espa ˜na} d_Unidad_de_Cirugía_{Artroscópica,}_Clínica_del_Remei,_Barcelona,_{Espa ˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2denoviembrede2015 Aceptadoel30demarzode2016 On-lineel17demayode2016 Palabrasclave: Cadera Choquefemoroacetabular Planiﬁcación Revisión Artroscopia

r

e

s

u

m

e

n

Antecedentes:Elchoquefemoroacetabular(CFA)eslacausaprincipaldeartrosisdecadera deladultojoven.Elcálculodeladeformidadesclaveparaelaboraruncorrectodiagnóstico asícomoparalograrunatécnicaquirúrgicaeﬁcaz.

Objetivo:EvaluarlosdistintosmétodosparaelcálculodelaresecciónenlacirugíadelCFA, diferenciandolamediciónpre-,intra-ypostoperatoria.

Método:SehicieronbúsquedasenPubmed,deoriginalesorevisionessobreelcálculodela resección.Seexcluyerontrabajosdeopinióndelautorycasosclínicosaislados.

Recopilaciónyanálisisdedatos:Los4autoresdelarevisiónevaluaronlostrabajosdeforma independiente,dividiéndose elanálisis enpre-,intra-y postoperatorioentre3 autores, siendoelcuartoautorelresponsabledeseleccionaryrecopilarlostrabajos.

Resultadosprincipales:Seanalizan101artículosrelacionadosconlosresultadosdelCFA,de loscuales10sontrabajosderevisióny6sonensayosclínicos.

Conclusionesdelosautores:Elcálculodelaresecciónesunelementoclaveparaeléxitode laosteocondroplastiafemoroacetabularartroscópicacomométododetratamientodelCFA. Exigeunacuidadosaplaniﬁcaciónpreoperatoria,correctavaloraciónintraoperatoriayel seguimientodesuresultadosecorrelacionaconlosresultadosclínicos.

Description

and

arthroscopic

treatment

of

femoroacetabular

impingement.

Resection

calculation

Keywords: Hip

Femoroacetabularimpingement

a

b

s

t

r

a

c

t

Background:Femoroacetabular impingement(FAI) isthe maincauseof youngadulthip ostheoarthritis.Deformitycalculationisthekeysteptomakeacorrectdiagnosisandto assessanefﬁcientsurgicaltechnique.

∗ _Autor_para_{correspondencia}_.

Correoelectrónico:mtey@parcdesalutmar.cat(M.TeyPons).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2016.03.005

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Planniﬁcation Revision Arthroscopy

Objective:Evaluationofdifferentresectioncalculationmethodsinfemoroacetabular impin-gementsurgery,withdiferentationofpre,intraandpostoperative.

Methods: WemadearesearchonPubmedoforiginalsorrevisionsaboutresection calcula-tion.Weexcludedpapersofauthor’sopinionandclinicalcases.

Datarecopilationandanalysis: Thefourauthorsmadeanindependentevaluation.Papers wheredividedbetweenpre,intraandpostoperativewithoneauthorineachgroup.The fourthauthorwasresponsibleofselectionandrecopilationofthepapers.

Mainresults:101paperswhereanalizedrelatedwithfemoroacetaublarimpingement,being 10revisionpapersand6clinicalstudies.

Authorsconclusions:Resectioncalculationisakeystepfortheexitofarthroscopic femoroace-tabularosteoplastyasamethodoftreatmentoffemoroacetabualrimpingment.Itneedsan accuratepreperativeplaniﬁcation,correctintraoperativevaloration,andfollowupresults correlateswithclinicalresults.

Antecedentes

Laartrosisdecaderaesunapatologíadealtaprevalencia,con importanterepercusiónsocioeconómica1_._En_{Espa ˜na}_la_sufre

un16%delapoblaciónmayorde20a ˜nos,conunaclara preva-lenciaenmujeres2_._La_cirugía_protésica_ha_supuesto_un_punto

deinﬂexiónenlacalidaddevidadelospacientesconartrosis decadera,suponiendounprocedimiento100%costeefectivo conbajoíndicederevisiónyaltosíndicesdemejoríadecalidad devidaajustadaporedad3_._Esta_realidad,_objetivada_gracias_a

losregistrosnacionalesdeartroplastias,hadesplazadootras indicacionesdecirugíade caderacomo osteotomías, artro-plastias de resección o artrodesis, hasta convertirse en el patrónorodelacirugíadecaderadeladultocuandonoen laúnicatécnicaaconsiderar.

El aflojamiento y desgaste de los elementos protésicos juntoalamayorexigenciafuncionaldelospacientes cues-tionalacirugíaprotésicacomosolucióndefinitivaalproblema. En el seguimiento a largo plazo de pacientes menores de 55a ñosquerequirieroncirugíaprotésica,37%requirieron revi-siónorecambioprotésico,peroel63%restantetuvieronun descensosignificativoensufunción4_._Cirujanos_de_recambio

articularcomoWilliamH.HarrisdeBostonescribíaen1995: «Basándonosenlosresultadosclínicos,yporlosconocidos efectosadversosdelosreemplazosde caderaenpacientes jóvenes,laosteotomíasiguesiendoelprocedimiento quirúr-gicopreferidoenaquellospacientesquesoncandidatosaella ysonmenoresde45o50a ˜nos»5.

Laartrosisdecaderadeapariciónprecoztieneunaetiología conocida,ypotencialmentetratable,enel95%delas ocasio-nes,comoesgrimeeltrabajodeHofmann6_._Ello_ha_motivado

elestudiode lascausasmecánicasdelaartrosisdecadera ylabúsquedadesolucionesparalasmismas.Lasmecánicas constituyenun70%delosmotivosconocidosdeartrosisde cadera,entrelasquedestacandosgruposbiendiferenciados, losconflictosdinámicosdeestabilidadylosconflictos dinámi-cosdeespacio(tabla1).Losprimerosrepresentanelgrupode pacientesconsecuelasdedesarrollodisplásicodelacadera, motivadosporundéficitdecoberturaóseadelacabeza femo-ral,conalteraciónenlasfuerzasmecánicasquegarantizan

laestabilidadarticular.Estedéﬁcitdecoberturaes compen-sadoinicialmenteporelrodeteacetabular,habitualmentede mayortama ˜no queensujetosconcoberturaóseanormaly enlosque lalesióndelmismodesencadena elfracaso del mecanismo compensadorqueacelerará eldesarrollo artró-sicosecundario.Enestegrupodepacientes,lastécnicasde osteotomíaperiacetabularjuntoalareparacióndelrodete ace-tabularsonlastécnicasquirúrgicasdesarrolladasqueestán ocupandounlugarcomoelpatrónoro7_._El_papel_del_ligamento

redondoenestegrupodepacientestieneunaimportante fun-ciónenlaestabilizacióndelaarticulaciónyestáporverqué papeltendránlasreconstruccionesdelmismo.

Los conﬂictos dinámicos de espacio suponen una alte-ración en la congruencia articular que, ante solicitaciones mecánicas determinadas,generarán un alteracióndeﬁnida comochoquefemoroacetabular.

Choquefemoroacetabular

El choque femoroacetabular (CFA) es una alteración en la biomecánica normal de laarticulación de lacadera. Dicha alteración esproducida por unaanatomía particular junto aunasolicitaciónmecánica paralaquenoestá suﬁciente-mente protegida, produciéndose unasfuerzas compresivas y/odecizallamientoenelrebordeacetabularquedeterminará lalesióndellabrumenprimerainstanciayposteriormente la aparición de un proceso degenerativo que conducirá la articulación hacia el desarrollo artrósico8_. _Las _alteraciones

anatómicasquepredisponenadichoCFApuedenencontrarse enelladoacetabulardelaarticulación(CFAtipotenazao pin-cer),enelfemoral(CFAtipolevaocam)obiencombinadasunas yotras(CFAmixto).Laalteraciónenlaparteacetabularpuede serporalteraciónenlaversiónacetabular(fundamentalmente unaretroversiónacetabular)obienporunincrementoenla coberturaacetabulardelacolumnaanterior,enel contexto de unasobrecoberturaanterior aisladaobien eneldeuna sobrecoberturaglobalacetabular.Asíidentiﬁcamos alteracio-nesporretroversión,pincerparcialoglobal(coxaprofundao protrusa).Entodasellas,alrealizarselaﬂexióndelacadera,el rodeteacetabularimpactaconelcuellofemorallimitandola

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Tabla1–Causasdeartrosisdecadera

Causasbiológicas(20%) normalbiomecánica+ anormalhistología

Sistémicas Enfermedadesreumáticas

Metabólicas Alteracionespordepósito

decristales intraarticulares

Vasculares Necrosisisquémica

decabezafemoral Tumorales Infecciones Causasmecánicas(80%) normalhistología+ anormalbiomecánica Conflictosdinámicos deestabilidad Displasiaresidual deladulto Anteversiónacetabular excesiva Antetorsiónfemoral excesiva Coberturaacetabular insuficiente Conflictosdinámicosde espacio Sobrecobertura acetabular

CFApincerglobal Coxaprofunda Coxaprotrusa CFApincerparcial Coxaretroversa

Coberturaanteriorexcesiva

Anesfericidadfemoral CFAtipocam Deformidadcamfemoral

Coxarecta Secueladeenfermedades

infantojuveniles

Enf.Perthes

Epiﬁsiolisiscabezafemoral Deformidad

postraumática Retrotorsiónfemoral

excursiónarticular.Cuandoserealizaunaflexiónrepetidaen rotacióninterna(posicióndemáximoimpactoconlapared anterioracetabular),dicho impactoacabaproduciendo una lesiónestructuraldellabrum,iniciándoseelproceso degene-rativoarticular.Enelladofemoralpuededefinirseunapérdida enlaesfericidad de lacabezafemoral, bien porla presen-ciade una deformidad enla unióncérvico-cefálica (lesión detipoleva)oporlaalteracióneneldesfase(offset) cérvico-cefálico(coxarecta).Enestecaso,laactividadfísicaconun movimientosuprafisiológico(deportistas)ocon unimpacto repetidoenposicionesextremasdeflexiónarticular(deportivo olaboral),puedellevaraunalesióndellabrumpordesanclaje óseodelmismoyaunalesióndelcartílagohialinoacetabular pordelaminación,iniciadorasdelosmecanismosartrósicos. Laintervenciónenestemomento,antesdequeseestablezcan losmecanismosfisiopatológicosdelaartrosis,puedecambiar lahistorianaturaldelaarticulaciónobienalargarlostiempos dedesarrolloartrósicoyretrasarlanecesidaddeunacirugía dereemplazoarticular.

ElobjetivodeltratamientoquirúrgicodelCFAesdoble:por unladodebemosrestaurarlabiomecánicadelaarticulación, eliminando el impacto o pinzamiento entre las estructu-ras óseasy por otro lado debemos repararlas estructuras anatómicaslesionadas porcausade dicho impacto, funda-mentalmenteellabrumyelcartílagoarticular.

Latécnica quirúrgicadescritapara eliminarelchoqueo impactofemoroacetabulareslaosteocondroplastiafemoraly acetabular.Estaconsisteenlaresecciónquirúrgicadelos ele-mentosóseosquelimitanlaexcursiónarticularyproducenel impactoentrelasdossuperﬁciesóseas.Dichatécnica, inicial-mentedescritaporcirugíaabierta,puederealizarsetambién pormediodelacirugíaartroscópica.

Elestudiodelaanatomíavasculardelacaderapermitióel desarrollodelabordajeconocidocomoluxaciónsegura,con

absolutapreservacióndelasestructurasvascularesyporlo tantosinriesgodenecrosisavasculardelacabezafemoral9_.

Dichoabordajeabriólapuertaalacirugíadepreservación arti-culardelacaderayalaprimeradescripcióndelaresecciónde ladeformidadcamyreseccióndelrebordeacetabular erigién-dosecomoelpatrónorodelacirugíadelCFA.Labúsqueda deopcionesquirúrgicasmenosagresivasmotivóeldesarrollo deotrasvíasdeabordaje,comosonlavíaanteriorsin luxa-cióndelacadera10_o_la_vía_{artroscópica}11_._La_luxación_segura

exigeunaosteotomíatrocantéricaysuposterior osteosínte-sis.Laprotrusióndelostornillosfrecuentementeesmotivode molestiasyexigeunasegundacirugíapararetirarelmaterial deosteosíntesis.Porotrolado,latécnicadelaluxaciónsegura exigelaseccióndelligamentoredondo,cuyafunciónnoesdel todoconocida,pero,cadavezmás,seponeenrelievesupapel enlaestabilidadarticular.Elloesparticularmenteimportante enaquellospacientesconánguloslímitedeestabilidad.Por otroladopermiteunamagníﬁcaexposicióndeladeformidad, el usodeesferómetrosparacontrolarintraoperatoriamente laresección quirúrgica yuna restauracióncompletadelas estructurascapsuloligamentosas.Elaccesoartroscópicodela caderaparalacirugíadelCFAesunatécnicaexigente,congran curvadeaprendizajeycostosaeconómicamenteporexigirel usodemuchomaterial.Sinembargoevitalosproblemas deri-vadosdelacirugíaabiertaantesdescrita,permiteeliniciomás rápidodelarecuperaciónpostoperatoria,locualredundaráen menoríndicedeadhesionespostoperatorias,peronopermite uncálculodirectodelaresecciónyelcierredelasestructuras capsuloligamentosaspuedesermáscomplejo.Lavíaanterior, disfrutadealgunadelasventajasydesventajasdeambos pro-cedimientos,conunamenorcurvadeaprendizaje,siendopor lotantounabuenaopciónparaevitarlamisma.

Laplaniﬁcacióndedicharesecciónexigeevaluardeforma precisaladeformidadparapodercuantiﬁcarlacantidadde

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huesoaeliminar.Paraellodebemosvalernosdelaspruebas deimagen,fundamentalmentelaradiologíaconvencional,la resonanciamagnética(RM)conosincontrasteylatomografía axialcomputarizada(TAC),preferentementecon reconstruc-cióntridimensional(3D).

Laradiologíaconvencionalpermitedescartarunconﬂicto deestabilidad odisplasiaresidual deladulto,mediante los cálculos de ángulos de Wiberg (centrolateral) y de Tönnis (inclinaciónacetabular)enlaproyecciónAPdepelvis12,13_._El

ángulocentrolateralnosinformadelgradodecoberturaósea queofrecelacavidadacetabularalacabezafemoral.Estaes insuficienteyporlotantodiagnóstico dedisplasiaresidual deladultoconunángulomenora20◦,límiteentre20y25◦, normalentre25y40◦ yporencimadelos40◦indicativode excesivasobrecoberturaglobalyporlotantocapazde gene-rarunCFAdetipopincerglobal.Igualmentelapresenciade unaparedanterioracetabularlateralparcialmentealapared posterioresindicativa deuna sobrecoberturaanterior ace-tabular,capazdeproducirunCFApincer parcial,yasea por sobrecrecimientodelaparedanterioroporretroversióndela cavidad acetabular. Esta sobrecobertura esidentificable en la proyección radiológica como el signo del cruce o de la lazada.Elángulode inclinaciónacetabulardebesermenor a10◦yporencimanosexplicaunacavidadacetabular insufi-cienteparaconteneralacabezafemoralyporlotantocapaz deunconflictodeestabilidad.LaproyecciónaxialdeDunnde lacaderapermiteevaluarlamorfologíadelatransicióncabeza acuellofemoralenlaregiónanterioryporellopuedeseruna buenaaproximaciónalcálculodelapresenciadeunacoxa rectaporpérdidadeoffsetfemoral,definidocomola distan-ciaentrelatangentealcuelloenlazonamásprofundayla tangentealacabezafemoral,siendoanormalpordebajode 8mmyporlotantosugestivadeunapérdidadedicho des-fase,capazdeproducirunCFAdetipocam.Igualmentepuede evidenciarsela presenciade unadeformidad de lacabeza enesepunto,conunaprominenciaquepuedecuantificarse medianteelánguloalfa,definiendounamorfologíacapazde unCFAdetipocamporencimade50◦.

Estamorfologíadetipocamdebesudescripciónal análi-sisdeRMencortesradialesdelacabezafemoral,siendoel ánguloalfaenesasproyeccioneselpatrónoro,dadoque per-miteanalizarlamorfologíadelacabezafemoralnosoloen unpuntoconcretocomolaradiologíaconvencional,sinoen todalacircunferenciadelazonadeconﬂicto.DichaRM per-mitiráademás,elanálisisdelestadodelcartílagoarticular,del rodeteacetabular,yenúltimainstanciaelgradode degenera-ciónartrósica,yporlotantonospermitemarcarloslímites delaindicación quirúrgica.Tambiénlatomografía compu-tarizadanospermiteanalizarloscambiosóseossugestivos deartrosis.SinembargoelpapeldelaTACesprobablemente másimportantedesoporteparaelcirujano,permitiendouna visión3Ddeladeformidadquepermiteplaniﬁcarlacirugíaa realizar.

Elcálculode ladeformidad aresecar espuesunpunto crucial.Preoperatoriamenteparaelaborar uncorrecto diag-nóstico y planificar adecuadamente la cirugía. Durante el acto quirúrgico para confirmar la obtención de los objeti-voscalculados. Enel postoperatorio dicho análisispermite evaluarnuestrosresultadosadecuadamente.Enlosúltimos a ñossehanpublicadotrabajosquehacenreferenciaaeste

cálculo de ladeformidad, sin existirun consenso sobrela formademedirlonisobreloslímitesdelanormalidado ángu-losideales.

Razonesparalarevisiónactualizada

El principal motivo de malos resultados, y de revisión quirúrgica, en el CFA es una inadecuada resección de la deformidad14_. _Por _ello _el _cálculo_de _la _resección _es_crucial

tanto para obtener un diagnóstico correcto como para el análisisintraoperatorioque permitaunatécnica quirúrgica eﬁcazcomoparapoderevaluaradecuadamentelos resulta-dos.

Objetivos

Evaluarlosmétodosdescritosparaelcálculodelaresección enlacirugíadelchoquefemoroacetabular. Larevisión eva-lúalosmétodosparaelcálculopreoperatoriodelapatología quepermitaundiagnósticocorrecto,elcálculo intraoperato-rioqueaumentelaeﬁcaciadelatécnicaquirúrgicayminimice lahipocorrección,asícomoelcálculopostoperatorioque per-miteevaluaradecuadamentelosresultadosobtenidos.

Material

y

método

SerealizaunabúsquedaenPubmeddeartículosenespa ˜nol eingléscon lostérminosquepuedenorientarhaciael cál-culo de la resección, tanto en planiﬁcación, en ejecución comoencontrolpostoperatorioenelchoque femoroacetabu-lar. Seexcluyenlostrabajosquesecentranúnicamenteen valoraciónderesultadosclínicosyaquelloscentradosenlos resultadosdelareparaciónlabral, pornoserobjetodeesta revisión,pesealimportantevalordelosmismosenelanálisis deresultadodeltratamientoquirúrgicodelCFA.

Lostérminosdebúsquedasonanalizadosdeforma superﬁ-cialanalizandoelresumenyconlecturadelartículoencasode orientarhaciaelcálculodelaresección,ydeformadetallada encasodeserartículosderevisiónoensayosclínicos.

Términos «FAI» /«femoroacetabular impingement» + «resection»ofrece101resultados,con10trabajosderevisión y6ensayosclínicos.

Estos son divididos en 3 grupos, análisis preoperato-rio, asistencia intraoperatoria y evaluación postoperatoria, pudiendoestarelmismoartículoen2o3grupos.

Resultados

La búsqueda de «femoroacetabular impingement» + «resection» ofrece 101 resultados en Pubmed, de los que 11 respondenarevisionesy6aensayosclínicos.Lamayor partedelosmismosanalizanelpapeldelareparaciónlabral asícomolosresultadosclínicos.Otrosanalizanelpapel de lacapsulotomíaycomplicacionesquirúrgicascomo adhesio-nes.Pocostrabajossecentranenelanálisisdelcálculodela resección,conúnicamente4trabajosderevisióny2ensayos clínicos.

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Discusión

Planiﬁcaciónpreoperatoria

Comoentodacirugíaprogramadalaplaniﬁcaciónyelestudio preoperatoriodetalladooptimizaelprocesoquirúrgico permi-tiendoalcirujano:

1. Entenderlalocalizacióndelalesiónylosmecanismos res-ponsablesdesuaparicióntantoenelfémurcomoenel acetábulo.

2. Cuantiﬁcarla extensiónde estas lesiones ydecidir qué recursosotécnicasovíasdeabordajesonlasmás adecua-daspararepararlas.

3. Predecirpotencialesproblemas.

EnelcasodelCFAlosobjetivosdelacirugíaestán básica-menteenfocadosacorregir:

1. Lavariantemorfológicaóseadeﬁnidacomoalteracióndela transicióndelacabezacuelloqueocasionaanesfericidad (deformidadtipocam)yelexcesodecoberturaacetabular (deformidadtipopincer),dichascorreccionesrequierende gran precisión que solo puede ser obtenida partiendo de mediciones muy precisas utilizando métodos de imagen.

2. Laslesionescondralesylabralessecundariasalas varian-tes óseas mencionadas o de otro origen (inestabilidad, sobreuso,traumáticas).

Portanto laplanificaciónincluyelacuantificaciónde la resección óseaencantidad ylocalizaciónasícomo la defi-niciónde las estrategias para tratarlas lesioneslabrales y condrales.

Según el tipo de deformidad del paciente la resección predominará enel fémuroel acetábulo: lospacientes con deformidadtipo pincerrequierende unfresado oresección acetabularqueenalgunoscasosesfocalyenotrosmenos frecuentesmásampliaoglobal8_._Distintos_signos

radiológi-cosoíndiceshansidoutilizados,comoporejemploelsigno dellazo, el ángulocentro-bordeyel índice deretroversión acetabular13-15_. _La_resección _puede _ser_{cuantiﬁcada} _en_mm

en una radiografía, sin embargo desde un punto de vista prácticoaunquelaresecciónacetabularpuedesercalculada y ejecutada guiándose por la planiﬁcación la sobrerresec-ciónacetabularmayor a4-6mmestá asociadaa aumentos delapresiónde hasta3veces labasal16_. _Ha_sido _sugerido

quelaresecciónenmmsecorrelacionaconladisminuciónen elángulocentrobordemediantelasiguientefórmula«cambio en el ángulo centro borde1,8+(0,64xreducción de reborde enmm)»17.Matsudaproponeunaplaniﬁcaciónenel ﬂuoros-copiodelimitandounáreatriangularcorrespondientealárea delcrucedelaparedanteriorconlaposterior18_.

Lasreseccionesdelaparedanteriorpuedenser planiﬁca-dasenfuncióndelíndicederetroversiónacetabularoelsigno dellazoyenlaparedposteriormedianteelsignodelapared posteriorysurelaciónconelcentroderotacióndelacabeza femoral.

Lospacientesconpredominiodeladeformidadtipocam requierendeunfresadodelatransicióncabezacuellohasta

Figura1–Reconstrución3DapartirdeimágenesdeTACde caderaizquierda.Lasﬂechasse ˜nalanlalesióndetipoleva.

obtener una articulación libre de conflicto. Preoperatoria-menteeshabitualdisponerdeunaradiografíaanteroposterior dondeseaprecialadeformidadtipoempu ñaduradepistola, sinembargoesconlaproyeccióndeDunnyelfalsoperfil(cross table)dondesecuantificamejorlaextensiónnoesféricade lalesión19_._La_{cuantificación}_del_ángulo_alfa_inicialmente

des-critoenresonanciamagnéticaesutilizadoenlasproyecciones radiológicas20_._Marín_y_Ribas_han_{dise ˜nado}_una_plantilla_para

calcular lalocalizaciónyprofundidaddelaresección enla cabezafemoral21_.

Coneladvenimientodemétodosdiagnósticosmás moder-noscomolaTACconreconstrucción3D(fig.1)yel estudio topográficoen3Dhasido posibledemostrarqueel ángulo alfa es subestimado enlas radiografías convencionalesen 8,2gradossegúnMilone22_y_en₅◦_según_un_trabajo_realizado enungrupode15pacientescuantificandoenlaproyección de Dunnycomparandoconel topogramaalas13:00 enla reconstrucción 3D23_. _Otros_autores _en _la_línea _de _los

nue-vos métodosde diagnóstico en3Dse ˜nalan laspotenciales ventajasqueaportaelestudiotridimensionaldela deformi-dad y cómo entenderlapuede traducirse enuna resección másprecisa24_._Por_otro_lado_pero_en_la_línea_del_análisis

tri-dimensional los estudios de simulación dinámica también comienzanaserutilizadosporalgunosgrupospartiendode RMoTAC25_._Tiene_sentido_el_estudio_dinámico_de_una

pato-logía dinámica aunque seestán por definirlos métodos y protocolosmásadecuadosparaello.Unodelosautores uti-lizaparacasosseleccionadossoftwaredeanálisis3Dapartir deTACaltaresoluciónocortesradialesdeRMN,identificando áreasdeconflictoarticularesoextraarticularesnodetectadas enradiografíassimples25_._En_un_estudio_sobre₂₅_pacientes_con

CFAseidentificaron6pacientesconáreaspotencialesde con-flictomásalládeloplanificadopartiendodelasradiografías convencionales.Dichosdatosfueronprocesadosmedianteel softwaredesimulaciónClinicalgraphics®queutiliza10 movi-mientosestandarizadosquerepresentanunrangonormalde movimiento(fig.2).

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Figura2–Latécnicaartroscópicanopermiteelusode esferómetrosparaconﬁrmarlacorrectareseccióndela deformidadfemoral.Laimágenmuestralazonade transicióncervicocefálicatrasreseccióndeladeformidad. Imagendeartroscopiadecaderaizquierdaconvisión desdeportalanterolateralsintraccióndelcompartimento periférico.

LaplanificacióneneltratamientodelCFAdebedeforma idealserreproducibleintraoperatoriamente,paraelloTrevi ño recomiendaresecciónsecuencialdeladeformidad reprodu-ciendo lasradiografías preoperatoriasdentrodel quirófano mediantelamovilizacióndelaextremidadylautilizacióndel fluoroscopio10_.

Controlintraoperatoriodelaresección

Laprincipalcausadefracasodelacirugíaartroscópicaenel tratamiento delCFAes lahipocorreccióndeladeformidad camdelacabezafemoral26_._La_cirugía_{artroscópica}_no_permite

elusodeesferómetros,dise ˜nadosparaelcálculo intraopera-toriodelareseccióndeladeformidadcam,utilizadosenla cirugíaabiertaporluxaciónsegura6_._Ello_hace_que_deban

bus-carseotrosmétodosdecontrolperioperatoriodelaresección efectuada(ﬁg.3).Sibienelpatrónoroenelcálculodela defor-midadeslaRMN20_,_se_ha_sugerido_que_el_estudio_{radiológico,}

yconcretamente laproyeccióndeDunn, puedeser compa-rablealaRMNenladeterminacióndelánguloalfa19_._En_un

estudiodecohortesquecomparalaTACcon6proyecciones radiológicasintraoperatorias,seconcluyequeestasson úti-lesypuedenayudaraconfirmarlacorrectareseccióndela deformidad.Estetrabajoutilizacomopatrónorodelcálculo deladeformidadlaTACynolaRMcomoestádefinidoenla literatura.Elusodeunsoftwareparaanálisis3Ddelas imáge-nesdelTACjustificasuusoypuedeavalarnotablementesus resultados.Larsondescribeelusodelfluoroscopiodurantela cirugíacomométodoparaevaluarlaresecciónefectuada27_,

quesehaimpuestocomo elpatrón oroenelcálculodela resecciónintraoperatoria.Enunestudioclínicoenelquese hizounanálisisdecorrelaciónentrelaobtencióndeunángulo alfanormalizadointraoperatoriamenteylosresultados clíni-cosenCFAdetipocamseconfirmóunacorrelaciónpositiva significativa. Elestudio intraoperatorio serealizó mediante obtencióndeproyeccióndeDunnyanálisisdelánguloalfacon elsistemaOsirix®(Pixmeo,Geneva,Suiza),valorándosecomo ángulonormalaquelpordebajode50◦ (fig.3).Elresultado clínicosevalorómedianteescalasdeWOMACyNAHSalos 6mesesdelaintervención28_._Leunig_sugiere_el_uso_de_los

quis-tesóseoscomoreferenciaintraoperatoria,dadoqueestosson perfectamenteidentiﬁcablesenelestudiodeRM preoperato-rioasícomodurantelacirugía29_._Sin_embargo,_estos_ayudan

aobtenereláreadeepicentrodelalesión,peronuevamente

A

B

Alfa angle 87º

Alfa angle 44º

Figura3–MedicióndelánguloalfaenproyeccióndeDunnobtenidaintraoperatoriamenteantesdelaresecciónA) ydespuésdelaresecciónB).Visiónderadioscopiadecaderaizquierda.

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laprofundidaddelaresecciónyelradiodeladeformidadno soncuantiﬁcables.Esnoobstanteunareferenciaquirúrgica interesanteparalocalizarydescribirlalesióndetipocam.

Unestudiode revisiónanalizael usodecirugíaasistida porordenador(computer assistedsurgery[CAS]), valorándose el potencial beneﬁcio en laplaniﬁcacióny ejecución de la resección enCFA25_. _El_estudio _concluye_que _la_CAS_es_una

herramientaútilcomosoporteenlaplanificaciónperosuvalor enlaasistenciaintraoperatoriatienetodavíapocarelevancia. Puedendistinguirsedostiposdeasistencia,porunladolos programasdenavegación,queayudanaidentificarlazonade conflictoyloslímitesdelaresección planificadayporotro losprogramasde asistenciarobóticadurantelacirugía24,25_.

Losdiferentesestudiosrealizadospermiten concluirquela CASnoofreceunamejoríarespectoaléxitodelareseccióno mejoradelostiemposquirúrgicosrelevantes;sinembargose concluyequeesunalíneadetrabajoquepuedeofrecersus logrosenunfuturopróximo30_.

Evaluaciónpostoperatoriadelaresección

Esyauntrabajoclásicoelanálisisderesultados postoperato-riosencadáverdelaresecciónabiertafrentealaartroscópica, sinhallazgodediferenciassigniﬁcativas.Estetrabajosienta elprecedente dejustiﬁcarlacirugíaartroscópica peseano existirlaposibilidaddeusodeesferómetrosparaelcálculo intraoperatoriodelaresecciónyporlotantopuedeasentarla técnicaartroscópicacomotécnicadeprimeraelecciónjuntoa lacirugíaabiertaporluxaciónsegura31_Sin_embargo,_el_mismo

autorrealizauntrabajoclínicocomparandolasdostécnicas sugiriendounamejorreseccióndeladeformidad posterosu-periormedianteluxaciónsegura32_._El_uso_de_{capsulotomías}_en

Tmásampliaspuedehabercontribuidoamejorarlaresección dedicharegión,aunquenoexistenestudiosqueavalendicha aﬁrmación.

Elanálisisderesultadosidentificaposiblescomplicaciones queinfluyenenlosmalosresultados,valorándoselos benefi-ciosdelaRMfrentealaradiologíaconvencional.Sinembargo esteanálisisnosecentraexclusivamenteenlaresección eje-cutadasinoenotrasvariablesquepuedenpresentarsecomo adhesiones,fracturasoda ñocondral33_.

Conclusiones

Laplaniﬁcaciónpreoperatoriadelaresección,conelusode herramientas3Dysoftwareespecíﬁcopermiteuna compren-siónmásexactadelaresecciónquedeberealizarseydeberían hacerseesfuerzosporlograrestandarizarsuuso.

EnlacirugíaderesecciónartroscópicadelCFAel ﬂuros-copiosiguesiendolaprincipalherramientadecontroldela resección,aunquelaevolucióndelaCASestáenunrumbo queposiblementemostrarámejoresresultadosenunfuturo. Dadoquelahipocorreccióndeladeformidadcamesla princi-palcausadefracasodelatécnicaartroscópica,debenhacerse esfuerzospormejorardichocontrol.

Laevaluaciónpostoperatoriamedianteradiología conven-cionaltieneunabuenacorrelaciónconlosresultadosclínicos, perolosmétodosdesoporteinformáticoconinformación3D sonsuperioresparaelanálisisdelosfracasos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Conﬁdencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publica-cióndedatosdepacientesyquetodoslospacientesincluidos enelestudiohanrecibidoinformaciónsuﬁcienteyhandado suconsentimientoinformadoporescritoparaparticiparen dichoestudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

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