Descripción y tratamiento artroscópico del choque femoroacetabular. Cálculo de la resección

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w w w . e l s e v i e r . e s / a r t r o s c o p i a

Artículo

de

revisión

Descripción

y

tratamiento

artroscópico

del

choque

femoroacetabular.

Cálculo

de

la

resección

Marc

Tey

Pons

a,∗

,

Raúl

Torres

Eguia

b

,

Carlomagno

Cárdenas

Nylander

c

y

Jose

María

Altisench

Bosch

d

aUnidaddeCadera,DepartamentodeCOT,HospitaldelMar,Barcelona,Espa ˜na bUnidaddeCadera,DepartamentodeCOT,ClínicaCEMTRO,Madrid,Espa ˜na

cUnidaddeCadera,DepartamentodeCOT-ICATME,HospitalQuirón-Dexeus,Barcelona,Espa ˜na dUnidaddeCirugíaArtroscópica,ClínicadelRemei,Barcelona,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel2denoviembrede2015 Aceptadoel30demarzode2016 On-lineel17demayode2016 Palabrasclave: Cadera Choquefemoroacetabular Planificación Revisión Artroscopia

r

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n

Antecedentes:Elchoquefemoroacetabular(CFA)eslacausaprincipaldeartrosisdecadera deladultojoven.Elcálculodeladeformidadesclaveparaelaboraruncorrectodiagnóstico asícomoparalograrunatécnicaquirúrgicaeficaz.

Objetivo:EvaluarlosdistintosmétodosparaelcálculodelaresecciónenlacirugíadelCFA, diferenciandolamediciónpre-,intra-ypostoperatoria.

Método:SehicieronbúsquedasenPubmed,deoriginalesorevisionessobreelcálculodela resección.Seexcluyerontrabajosdeopinióndelautorycasosclínicosaislados.

Recopilaciónyanálisisdedatos:Los4autoresdelarevisiónevaluaronlostrabajosdeforma independiente,dividiéndose elanálisis enpre-,intra-y postoperatorioentre3 autores, siendoelcuartoautorelresponsabledeseleccionaryrecopilarlostrabajos.

Resultadosprincipales:Seanalizan101artículosrelacionadosconlosresultadosdelCFA,de loscuales10sontrabajosderevisióny6sonensayosclínicos.

Conclusionesdelosautores:Elcálculodelaresecciónesunelementoclaveparaeléxitode laosteocondroplastiafemoroacetabularartroscópicacomométododetratamientodelCFA. Exigeunacuidadosaplanificaciónpreoperatoria,correctavaloraciónintraoperatoriayel seguimientodesuresultadosecorrelacionaconlosresultadosclínicos.

©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Estees unart´ıculoOpenAccessbajolaCCBY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/ licencias/by-nc-nd/4.0/).

Description

and

arthroscopic

treatment

of

femoroacetabular

impingement.

Resection

calculation

Keywords: Hip

Femoroacetabularimpingement

a

b

s

t

r

a

c

t

Background:Femoroacetabular impingement(FAI) isthe maincauseof youngadulthip ostheoarthritis.Deformitycalculationisthekeysteptomakeacorrectdiagnosisandto assessanefficientsurgicaltechnique.

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:mtey@parcdesalutmar.cat(M.TeyPons).

http://dx.doi.org/10.1016/j.reaca.2016.03.005

2386-3129/©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublicadoporElsevierEspa ˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolaCC BY-NC-NDlicencia(http://creativecommons.org/licencias/by-nc-nd/4.0/).

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Plannification Revision Arthroscopy

Objective:Evaluationofdifferentresectioncalculationmethodsinfemoroacetabular impin-gementsurgery,withdiferentationofpre,intraandpostoperative.

Methods: WemadearesearchonPubmedoforiginalsorrevisionsaboutresection calcula-tion.Weexcludedpapersofauthor’sopinionandclinicalcases.

Datarecopilationandanalysis: Thefourauthorsmadeanindependentevaluation.Papers wheredividedbetweenpre,intraandpostoperativewithoneauthorineachgroup.The fourthauthorwasresponsibleofselectionandrecopilationofthepapers.

Mainresults:101paperswhereanalizedrelatedwithfemoroacetaublarimpingement,being 10revisionpapersand6clinicalstudies.

Authorsconclusions:Resectioncalculationisakeystepfortheexitofarthroscopic femoroace-tabularosteoplastyasamethodoftreatmentoffemoroacetabualrimpingment.Itneedsan accuratepreperativeplanification,correctintraoperativevaloration,andfollowupresults correlateswithclinicalresults.

©2016Fundaci ´onEspa ˜noladeArtroscopia.PublishedbyElsevierEspa ˜na,S.L.U.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Laartrosisdecaderaesunapatologíadealtaprevalencia,con importanterepercusiónsocioeconómica1.EnEspa ˜nalasufre

un16%delapoblaciónmayorde20a ˜nos,conunaclara preva-lenciaenmujeres2.Lacirugíaprotésicahasupuestounpunto

deinflexiónenlacalidaddevidadelospacientesconartrosis decadera,suponiendounprocedimiento100%costeefectivo conbajoíndicederevisiónyaltosíndicesdemejoríadecalidad devidaajustadaporedad3.Estarealidad,objetivadagraciasa

losregistrosnacionalesdeartroplastias,hadesplazadootras indicacionesdecirugíade caderacomo osteotomías, artro-plastias de resección o artrodesis, hasta convertirse en el patrónorodelacirugíadecaderadeladultocuandonoen laúnicatécnicaaconsiderar.

El aflojamiento y desgaste de los elementos protésicos juntoalamayorexigenciafuncionaldelospacientes cues-tionalacirugíaprotésicacomosolucióndefinitivaalproblema. En el seguimiento a largo plazo de pacientes menores de 55a ˜nosquerequirieroncirugíaprotésica,37%requirieron revi-siónorecambioprotésico,peroel63%restantetuvieronun descensosignificativoensufunción4.Cirujanosderecambio

articularcomoWilliamH.HarrisdeBostonescribíaen1995: «Basándonosenlosresultadosclínicos,yporlosconocidos efectosadversosdelosreemplazosde caderaenpacientes jóvenes,laosteotomíasiguesiendoelprocedimiento quirúr-gicopreferidoenaquellospacientesquesoncandidatosaella ysonmenoresde45o50a ˜nos»5.

Laartrosisdecaderadeapariciónprecoztieneunaetiología conocida,ypotencialmentetratable,enel95%delas ocasio-nes,comoesgrimeeltrabajodeHofmann6.Ellohamotivado

elestudiode lascausasmecánicasdelaartrosisdecadera ylabúsquedadesolucionesparalasmismas.Lasmecánicas constituyenun70%delosmotivosconocidosdeartrosisde cadera,entrelasquedestacandosgruposbiendiferenciados, losconflictosdinámicosdeestabilidadylosconflictos dinámi-cosdeespacio(tabla1).Losprimerosrepresentanelgrupode pacientesconsecuelasdedesarrollodisplásicodelacadera, motivadosporundéficitdecoberturaóseadelacabeza femo-ral,conalteraciónenlasfuerzasmecánicasquegarantizan

laestabilidadarticular.Estedéficitdecoberturaes compen-sadoinicialmenteporelrodeteacetabular,habitualmentede mayortama ˜no queensujetosconcoberturaóseanormaly enlosque lalesióndelmismodesencadena elfracaso del mecanismo compensadorqueacelerará eldesarrollo artró-sicosecundario.Enestegrupodepacientes,lastécnicasde osteotomíaperiacetabularjuntoalareparacióndelrodete ace-tabularsonlastécnicasquirúrgicasdesarrolladasqueestán ocupandounlugarcomoelpatrónoro7.Elpapeldelligamento

redondoenestegrupodepacientestieneunaimportante fun-ciónenlaestabilizacióndelaarticulaciónyestáporverqué papeltendránlasreconstruccionesdelmismo.

Los conflictos dinámicos de espacio suponen una alte-ración en la congruencia articular que, ante solicitaciones mecánicas determinadas,generarán un alteracióndefinida comochoquefemoroacetabular.

Choquefemoroacetabular

El choque femoroacetabular (CFA) es una alteración en la biomecánica normal de laarticulación de lacadera. Dicha alteración esproducida por unaanatomía particular junto aunasolicitaciónmecánica paralaquenoestá suficiente-mente protegida, produciéndose unasfuerzas compresivas y/odecizallamientoenelrebordeacetabularquedeterminará lalesióndellabrumenprimerainstanciayposteriormente la aparición de un proceso degenerativo que conducirá la articulación hacia el desarrollo artrósico8. Las alteraciones

anatómicasquepredisponenadichoCFApuedenencontrarse enelladoacetabulardelaarticulación(CFAtipotenazao pin-cer),enelfemoral(CFAtipolevaocam)obiencombinadasunas yotras(CFAmixto).Laalteraciónenlaparteacetabularpuede serporalteraciónenlaversiónacetabular(fundamentalmente unaretroversiónacetabular)obienporunincrementoenla coberturaacetabulardelacolumnaanterior,enel contexto de unasobrecoberturaanterior aisladaobien eneldeuna sobrecoberturaglobalacetabular.Asíidentificamos alteracio-nesporretroversión,pincerparcialoglobal(coxaprofundao protrusa).Entodasellas,alrealizarselaflexióndelacadera,el rodeteacetabularimpactaconelcuellofemorallimitandola

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Tabla1–Causasdeartrosisdecadera

Causasbiológicas(20%) normalbiomecánica+ anormalhistología

Sistémicas Enfermedadesreumáticas

Metabólicas Alteracionespordepósito

decristales intraarticulares

Vasculares Necrosisisquémica

decabezafemoral Tumorales Infecciones Causasmecánicas(80%) normalhistología+ anormalbiomecánica Conflictosdinámicos deestabilidad Displasiaresidual deladulto Anteversiónacetabular excesiva Antetorsiónfemoral excesiva Coberturaacetabular insuficiente Conflictosdinámicosde espacio Sobrecobertura acetabular

CFApincerglobal Coxaprofunda Coxaprotrusa CFApincerparcial Coxaretroversa

Coberturaanteriorexcesiva

Anesfericidadfemoral CFAtipocam Deformidadcamfemoral

Coxarecta Secueladeenfermedades

infantojuveniles

Enf.Perthes

Epifisiolisiscabezafemoral Deformidad

postraumática Retrotorsiónfemoral

excursiónarticular.Cuandoserealizaunaflexiónrepetidaen rotacióninterna(posicióndemáximoimpactoconlapared anterioracetabular),dicho impactoacabaproduciendo una lesiónestructuraldellabrum,iniciándoseelproceso degene-rativoarticular.Enelladofemoralpuededefinirseunapérdida enlaesfericidad de lacabezafemoral, bien porla presen-ciade una deformidad enla unióncérvico-cefálica (lesión detipoleva)oporlaalteracióneneldesfase(offset) cérvico-cefálico(coxarecta).Enestecaso,laactividadfísicaconun movimientosuprafisiológico(deportistas)ocon unimpacto repetidoenposicionesextremasdeflexiónarticular(deportivo olaboral),puedellevaraunalesióndellabrumpordesanclaje óseodelmismoyaunalesióndelcartílagohialinoacetabular pordelaminación,iniciadorasdelosmecanismosartrósicos. Laintervenciónenestemomento,antesdequeseestablezcan losmecanismosfisiopatológicosdelaartrosis,puedecambiar lahistorianaturaldelaarticulaciónobienalargarlostiempos dedesarrolloartrósicoyretrasarlanecesidaddeunacirugía dereemplazoarticular.

ElobjetivodeltratamientoquirúrgicodelCFAesdoble:por unladodebemosrestaurarlabiomecánicadelaarticulación, eliminando el impacto o pinzamiento entre las estructu-ras óseasy por otro lado debemos repararlas estructuras anatómicaslesionadas porcausade dicho impacto, funda-mentalmenteellabrumyelcartílagoarticular.

Latécnica quirúrgicadescritapara eliminarelchoqueo impactofemoroacetabulareslaosteocondroplastiafemoraly acetabular.Estaconsisteenlaresecciónquirúrgicadelos ele-mentosóseosquelimitanlaexcursiónarticularyproducenel impactoentrelasdossuperficiesóseas.Dichatécnica, inicial-mentedescritaporcirugíaabierta,puederealizarsetambién pormediodelacirugíaartroscópica.

Elestudiodelaanatomíavasculardelacaderapermitióel desarrollodelabordajeconocidocomoluxaciónsegura,con

absolutapreservacióndelasestructurasvascularesyporlo tantosinriesgodenecrosisavasculardelacabezafemoral9.

Dichoabordajeabriólapuertaalacirugíadepreservación arti-culardelacaderayalaprimeradescripcióndelaresecciónde ladeformidadcamyreseccióndelrebordeacetabular erigién-dosecomoelpatrónorodelacirugíadelCFA.Labúsqueda deopcionesquirúrgicasmenosagresivasmotivóeldesarrollo deotrasvíasdeabordaje,comosonlavíaanteriorsin luxa-cióndelacadera10olavíaartroscópica11.Laluxaciónsegura

exigeunaosteotomíatrocantéricaysuposterior osteosínte-sis.Laprotrusióndelostornillosfrecuentementeesmotivode molestiasyexigeunasegundacirugíapararetirarelmaterial deosteosíntesis.Porotrolado,latécnicadelaluxaciónsegura exigelaseccióndelligamentoredondo,cuyafunciónnoesdel todoconocida,pero,cadavezmás,seponeenrelievesupapel enlaestabilidadarticular.Elloesparticularmenteimportante enaquellospacientesconánguloslímitedeestabilidad.Por otroladopermiteunamagníficaexposicióndeladeformidad, el usodeesferómetrosparacontrolarintraoperatoriamente laresección quirúrgica yuna restauracióncompletadelas estructurascapsuloligamentosas.Elaccesoartroscópicodela caderaparalacirugíadelCFAesunatécnicaexigente,congran curvadeaprendizajeycostosaeconómicamenteporexigirel usodemuchomaterial.Sinembargoevitalosproblemas deri-vadosdelacirugíaabiertaantesdescrita,permiteeliniciomás rápidodelarecuperaciónpostoperatoria,locualredundaráen menoríndicedeadhesionespostoperatorias,peronopermite uncálculodirectodelaresecciónyelcierredelasestructuras capsuloligamentosaspuedesermáscomplejo.Lavíaanterior, disfrutadealgunadelasventajasydesventajasdeambos pro-cedimientos,conunamenorcurvadeaprendizaje,siendopor lotantounabuenaopciónparaevitarlamisma.

Laplanificacióndedicharesecciónexigeevaluardeforma precisaladeformidadparapodercuantificarlacantidadde

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huesoaeliminar.Paraellodebemosvalernosdelaspruebas deimagen,fundamentalmentelaradiologíaconvencional,la resonanciamagnética(RM)conosincontrasteylatomografía axialcomputarizada(TAC),preferentementecon reconstruc-cióntridimensional(3D).

Laradiologíaconvencionalpermitedescartarunconflicto deestabilidad odisplasiaresidual deladulto,mediante los cálculos de ángulos de Wiberg (centrolateral) y de Tönnis (inclinaciónacetabular)enlaproyecciónAPdepelvis12,13.El

ángulocentrolateralnosinformadelgradodecoberturaósea queofrecelacavidadacetabularalacabezafemoral.Estaes insuficienteyporlotantodiagnóstico dedisplasiaresidual deladultoconunángulomenora20◦,límiteentre20y25◦, normalentre25y40◦ yporencimadelos40◦indicativode excesivasobrecoberturaglobalyporlotantocapazde gene-rarunCFAdetipopincerglobal.Igualmentelapresenciade unaparedanterioracetabularlateralparcialmentealapared posterioresindicativa deuna sobrecoberturaanterior ace-tabular,capazdeproducirunCFApincer parcial,yasea por sobrecrecimientodelaparedanterioroporretroversióndela cavidad acetabular. Esta sobrecobertura esidentificable en la proyección radiológica como el signo del cruce o de la lazada.Elángulode inclinaciónacetabulardebesermenor a10◦yporencimanosexplicaunacavidadacetabular insufi-cienteparaconteneralacabezafemoralyporlotantocapaz deunconflictodeestabilidad.LaproyecciónaxialdeDunnde lacaderapermiteevaluarlamorfologíadelatransicióncabeza acuellofemoralenlaregiónanterioryporellopuedeseruna buenaaproximaciónalcálculodelapresenciadeunacoxa rectaporpérdidadeoffsetfemoral,definidocomola distan-ciaentrelatangentealcuelloenlazonamásprofundayla tangentealacabezafemoral,siendoanormalpordebajode 8mmyporlotantosugestivadeunapérdidadedicho des-fase,capazdeproducirunCFAdetipocam.Igualmentepuede evidenciarsela presenciade unadeformidad de lacabeza enesepunto,conunaprominenciaquepuedecuantificarse medianteelánguloalfa,definiendounamorfologíacapazde unCFAdetipocamporencimade50◦.

Estamorfologíadetipocamdebesudescripciónal análi-sisdeRMencortesradialesdelacabezafemoral,siendoel ánguloalfaenesasproyeccioneselpatrónoro,dadoque per-miteanalizarlamorfologíadelacabezafemoralnosoloen unpuntoconcretocomolaradiologíaconvencional,sinoen todalacircunferenciadelazonadeconflicto.DichaRM per-mitiráademás,elanálisisdelestadodelcartílagoarticular,del rodeteacetabular,yenúltimainstanciaelgradode degenera-ciónartrósica,yporlotantonospermitemarcarloslímites delaindicación quirúrgica.Tambiénlatomografía compu-tarizadanospermiteanalizarloscambiosóseossugestivos deartrosis.SinembargoelpapeldelaTACesprobablemente másimportantedesoporteparaelcirujano,permitiendouna visión3Ddeladeformidadquepermiteplanificarlacirugíaa realizar.

Elcálculode ladeformidad aresecar espuesunpunto crucial.Preoperatoriamenteparaelaborar uncorrecto diag-nóstico y planificar adecuadamente la cirugía. Durante el acto quirúrgico para confirmar la obtención de los objeti-voscalculados. Enel postoperatorio dicho análisispermite evaluarnuestrosresultadosadecuadamente.Enlosúltimos a ˜nossehanpublicadotrabajosquehacenreferenciaaeste

cálculo de ladeformidad, sin existirun consenso sobrela formademedirlonisobreloslímitesdelanormalidado ángu-losideales.

Razonesparalarevisiónactualizada

El principal motivo de malos resultados, y de revisión quirúrgica, en el CFA es una inadecuada resección de la deformidad14. Por ello el cálculode la resección escrucial

tanto para obtener un diagnóstico correcto como para el análisisintraoperatorioque permitaunatécnica quirúrgica eficazcomoparapoderevaluaradecuadamentelos resulta-dos.

Objetivos

Evaluarlosmétodosdescritosparaelcálculodelaresección enlacirugíadelchoquefemoroacetabular. Larevisión eva-lúalosmétodosparaelcálculopreoperatoriodelapatología quepermitaundiagnósticocorrecto,elcálculo intraoperato-rioqueaumentelaeficaciadelatécnicaquirúrgicayminimice lahipocorrección,asícomoelcálculopostoperatorioque per-miteevaluaradecuadamentelosresultadosobtenidos.

Material

y

método

SerealizaunabúsquedaenPubmeddeartículosenespa ˜nol eingléscon lostérminosquepuedenorientarhaciael cál-culo de la resección, tanto en planificación, en ejecución comoencontrolpostoperatorioenelchoque femoroacetabu-lar. Seexcluyenlostrabajosquesecentranúnicamenteen valoraciónderesultadosclínicosyaquelloscentradosenlos resultadosdelareparaciónlabral, pornoserobjetodeesta revisión,pesealimportantevalordelosmismosenelanálisis deresultadodeltratamientoquirúrgicodelCFA.

Lostérminosdebúsquedasonanalizadosdeforma superfi-cialanalizandoelresumenyconlecturadelartículoencasode orientarhaciaelcálculodelaresección,ydeformadetallada encasodeserartículosderevisiónoensayosclínicos.

Términos «FAI» /«femoroacetabular impingement» + «resection»ofrece101resultados,con10trabajosderevisión y6ensayosclínicos.

Estos son divididos en 3 grupos, análisis preoperato-rio, asistencia intraoperatoria y evaluación postoperatoria, pudiendoestarelmismoartículoen2o3grupos.

Resultados

La búsqueda de «femoroacetabular impingement» + «resection» ofrece 101 resultados en Pubmed, de los que 11 respondenarevisionesy6aensayosclínicos.Lamayor partedelosmismosanalizanelpapeldelareparaciónlabral asícomolosresultadosclínicos.Otrosanalizanelpapel de lacapsulotomíaycomplicacionesquirúrgicascomo adhesio-nes.Pocostrabajossecentranenelanálisisdelcálculodela resección,conúnicamente4trabajosderevisióny2ensayos clínicos.

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Discusión

Planificaciónpreoperatoria

Comoentodacirugíaprogramadalaplanificaciónyelestudio preoperatoriodetalladooptimizaelprocesoquirúrgico permi-tiendoalcirujano:

1. Entenderlalocalizacióndelalesiónylosmecanismos res-ponsablesdesuaparicióntantoenelfémurcomoenel acetábulo.

2. Cuantificarla extensiónde estas lesiones ydecidir qué recursosotécnicasovíasdeabordajesonlasmás adecua-daspararepararlas.

3. Predecirpotencialesproblemas.

EnelcasodelCFAlosobjetivosdelacirugíaestán básica-menteenfocadosacorregir:

1. Lavariantemorfológicaóseadefinidacomoalteracióndela transicióndelacabezacuelloqueocasionaanesfericidad (deformidadtipocam)yelexcesodecoberturaacetabular (deformidadtipopincer),dichascorreccionesrequierende gran precisión que solo puede ser obtenida partiendo de mediciones muy precisas utilizando métodos de imagen.

2. Laslesionescondralesylabralessecundariasalas varian-tes óseas mencionadas o de otro origen (inestabilidad, sobreuso,traumáticas).

Portanto laplanificaciónincluyelacuantificaciónde la resección óseaencantidad ylocalizaciónasícomo la defi-niciónde las estrategias para tratarlas lesioneslabrales y condrales.

Según el tipo de deformidad del paciente la resección predominará enel fémuroel acetábulo: lospacientes con deformidadtipo pincerrequierende unfresado oresección acetabularqueenalgunoscasosesfocalyenotrosmenos frecuentesmásampliaoglobal8.Distintossignos

radiológi-cosoíndiceshansidoutilizados,comoporejemploelsigno dellazo, el ángulocentro-bordeyel índice deretroversión acetabular13-15. Laresección puede sercuantificada enmm

en una radiografía, sin embargo desde un punto de vista prácticoaunquelaresecciónacetabularpuedesercalculada y ejecutada guiándose por la planificación la sobrerresec-ciónacetabularmayor a4-6mmestá asociadaa aumentos delapresiónde hasta3veces labasal16. Hasido sugerido

quelaresecciónenmmsecorrelacionaconladisminuciónen elángulocentrobordemediantelasiguientefórmula«cambio en el ángulo centro borde1,8+(0,64xreducción de reborde enmm)»17.Matsudaproponeunaplanificaciónenel fluoros-copiodelimitandounáreatriangularcorrespondientealárea delcrucedelaparedanteriorconlaposterior18.

Lasreseccionesdelaparedanteriorpuedenser planifica-dasenfuncióndelíndicederetroversiónacetabularoelsigno dellazoyenlaparedposteriormedianteelsignodelapared posteriorysurelaciónconelcentroderotacióndelacabeza femoral.

Lospacientesconpredominiodeladeformidadtipocam requierendeunfresadodelatransicióncabezacuellohasta

Figura1–Reconstrución3DapartirdeimágenesdeTACde caderaizquierda.Lasflechasse ˜nalanlalesióndetipoleva.

obtener una articulación libre de conflicto. Preoperatoria-menteeshabitualdisponerdeunaradiografíaanteroposterior dondeseaprecialadeformidadtipoempu ˜naduradepistola, sinembargoesconlaproyeccióndeDunnyelfalsoperfil(cross table)dondesecuantificamejorlaextensiónnoesféricade lalesión19.Lacuantificacióndelánguloalfainicialmente

des-critoenresonanciamagnéticaesutilizadoenlasproyecciones radiológicas20.MarínyRibashandise ˜nadounaplantillapara

calcular lalocalizaciónyprofundidaddelaresección enla cabezafemoral21.

Coneladvenimientodemétodosdiagnósticosmás moder-noscomolaTACconreconstrucción3D(fig.1)yel estudio topográficoen3Dhasido posibledemostrarqueel ángulo alfa es subestimado enlas radiografías convencionalesen 8,2gradossegúnMilone22yen5segúnuntrabajorealizado enungrupode15pacientescuantificandoenlaproyección de Dunnycomparandoconel topogramaalas13:00 enla reconstrucción 3D23. Otrosautores en lalínea de los

nue-vos métodosde diagnóstico en3Dse ˜nalan laspotenciales ventajasqueaportaelestudiotridimensionaldela deformi-dad y cómo entenderlapuede traducirse enuna resección másprecisa24.Porotroladoperoenlalíneadelanálisis

tri-dimensional los estudios de simulación dinámica también comienzanaserutilizadosporalgunosgrupospartiendode RMoTAC25.Tienesentidoelestudiodinámicodeuna

pato-logía dinámica aunque seestán por definirlos métodos y protocolosmásadecuadosparaello.Unodelosautores uti-lizaparacasosseleccionadossoftwaredeanálisis3Dapartir deTACaltaresoluciónocortesradialesdeRMN,identificando áreasdeconflictoarticularesoextraarticularesnodetectadas enradiografíassimples25.Enunestudiosobre25pacientescon

CFAseidentificaron6pacientesconáreaspotencialesde con-flictomásalládeloplanificadopartiendodelasradiografías convencionales.Dichosdatosfueronprocesadosmedianteel softwaredesimulaciónClinicalgraphics®queutiliza10 movi-mientosestandarizadosquerepresentanunrangonormalde movimiento(fig.2).

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Figura2–Latécnicaartroscópicanopermiteelusode esferómetrosparaconfirmarlacorrectareseccióndela deformidadfemoral.Laimágenmuestralazonade transicióncervicocefálicatrasreseccióndeladeformidad. Imagendeartroscopiadecaderaizquierdaconvisión desdeportalanterolateralsintraccióndelcompartimento periférico.

LaplanificacióneneltratamientodelCFAdebedeforma idealserreproducibleintraoperatoriamente,paraelloTrevi ˜no recomiendaresecciónsecuencialdeladeformidad reprodu-ciendo lasradiografías preoperatoriasdentrodel quirófano mediantelamovilizacióndelaextremidadylautilizacióndel fluoroscopio10.

Controlintraoperatoriodelaresección

Laprincipalcausadefracasodelacirugíaartroscópicaenel tratamiento delCFAes lahipocorreccióndeladeformidad camdelacabezafemoral26.Lacirugíaartroscópicanopermite

elusodeesferómetros,dise ˜nadosparaelcálculo intraopera-toriodelareseccióndeladeformidadcam,utilizadosenla cirugíaabiertaporluxaciónsegura6.Ellohacequedeban

bus-carseotrosmétodosdecontrolperioperatoriodelaresección efectuada(fig.3).Sibienelpatrónoroenelcálculodela defor-midadeslaRMN20,sehasugeridoqueelestudioradiológico,

yconcretamente laproyeccióndeDunn, puedeser compa-rablealaRMNenladeterminacióndelánguloalfa19.Enun

estudiodecohortesquecomparalaTACcon6proyecciones radiológicasintraoperatorias,seconcluyequeestasson úti-lesypuedenayudaraconfirmarlacorrectareseccióndela deformidad.Estetrabajoutilizacomopatrónorodelcálculo deladeformidadlaTACynolaRMcomoestádefinidoenla literatura.Elusodeunsoftwareparaanálisis3Ddelas imáge-nesdelTACjustificasuusoypuedeavalarnotablementesus resultados.Larsondescribeelusodelfluoroscopiodurantela cirugíacomométodoparaevaluarlaresecciónefectuada27,

quesehaimpuestocomo elpatrón oroenelcálculodela resecciónintraoperatoria.Enunestudioclínicoenelquese hizounanálisisdecorrelaciónentrelaobtencióndeunángulo alfanormalizadointraoperatoriamenteylosresultados clíni-cosenCFAdetipocamseconfirmóunacorrelaciónpositiva significativa. Elestudio intraoperatorio serealizó mediante obtencióndeproyeccióndeDunnyanálisisdelánguloalfacon elsistemaOsirix®(Pixmeo,Geneva,Suiza),valorándosecomo ángulonormalaquelpordebajode50◦ (fig.3).Elresultado clínicosevalorómedianteescalasdeWOMACyNAHSalos 6mesesdelaintervención28.Leunigsugiereelusodelos

quis-tesóseoscomoreferenciaintraoperatoria,dadoqueestosson perfectamenteidentificablesenelestudiodeRM preoperato-rioasícomodurantelacirugía29.Sinembargo,estosayudan

aobtenereláreadeepicentrodelalesión,peronuevamente

A

B

Alfa angle 87º

Alfa angle 44º

Figura3–MedicióndelánguloalfaenproyeccióndeDunnobtenidaintraoperatoriamenteantesdelaresecciónA) ydespuésdelaresecciónB).Visiónderadioscopiadecaderaizquierda.

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laprofundidaddelaresecciónyelradiodeladeformidadno soncuantificables.Esnoobstanteunareferenciaquirúrgica interesanteparalocalizarydescribirlalesióndetipocam.

Unestudiode revisiónanalizael usodecirugíaasistida porordenador(computer assistedsurgery[CAS]), valorándose el potencial beneficio en laplanificacióny ejecución de la resección enCFA25. Elestudio concluyeque laCASesuna

herramientaútilcomosoporteenlaplanificaciónperosuvalor enlaasistenciaintraoperatoriatienetodavíapocarelevancia. Puedendistinguirsedostiposdeasistencia,porunladolos programasdenavegación,queayudanaidentificarlazonade conflictoyloslímitesdelaresección planificadayporotro losprogramasde asistenciarobóticadurantelacirugía24,25.

Losdiferentesestudiosrealizadospermiten concluirquela CASnoofreceunamejoríarespectoaléxitodelareseccióno mejoradelostiemposquirúrgicosrelevantes;sinembargose concluyequeesunalíneadetrabajoquepuedeofrecersus logrosenunfuturopróximo30.

Evaluaciónpostoperatoriadelaresección

Esyauntrabajoclásicoelanálisisderesultados postoperato-riosencadáverdelaresecciónabiertafrentealaartroscópica, sinhallazgodediferenciassignificativas.Estetrabajosienta elprecedente dejustificarlacirugíaartroscópica peseano existirlaposibilidaddeusodeesferómetrosparaelcálculo intraoperatoriodelaresecciónyporlotantopuedeasentarla técnicaartroscópicacomotécnicadeprimeraelecciónjuntoa lacirugíaabiertaporluxaciónsegura31Sinembargo,elmismo

autorrealizauntrabajoclínicocomparandolasdostécnicas sugiriendounamejorreseccióndeladeformidad posterosu-periormedianteluxaciónsegura32.Elusodecapsulotomíasen

Tmásampliaspuedehabercontribuidoamejorarlaresección dedicharegión,aunquenoexistenestudiosqueavalendicha afirmación.

Elanálisisderesultadosidentificaposiblescomplicaciones queinfluyenenlosmalosresultados,valorándoselos benefi-ciosdelaRMfrentealaradiologíaconvencional.Sinembargo esteanálisisnosecentraexclusivamenteenlaresección eje-cutadasinoenotrasvariablesquepuedenpresentarsecomo adhesiones,fracturasoda ˜nocondral33.

Conclusiones

Laplanificaciónpreoperatoriadelaresección,conelusode herramientas3Dysoftwareespecíficopermiteuna compren-siónmásexactadelaresecciónquedeberealizarseydeberían hacerseesfuerzosporlograrestandarizarsuuso.

EnlacirugíaderesecciónartroscópicadelCFAel fluros-copiosiguesiendolaprincipalherramientadecontroldela resección,aunquelaevolucióndelaCASestáenunrumbo queposiblementemostrarámejoresresultadosenunfuturo. Dadoquelahipocorreccióndeladeformidadcamesla princi-palcausadefracasodelatécnicaartroscópica,debenhacerse esfuerzospormejorardichocontrol.

Laevaluaciónpostoperatoriamedianteradiología conven-cionaltieneunabuenacorrelaciónconlosresultadosclínicos, perolosmétodosdesoporteinformáticoconinformación3D sonsuperioresparaelanálisisdelosfracasos.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen sereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publica-cióndedatosdepacientesyquetodoslospacientesincluidos enelestudiohanrecibidoinformaciónsuficienteyhandado suconsentimientoinformadoporescritoparaparticiparen dichoestudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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