ñ í ú í í ú ó í é ñ zó í é í í ó é ó z í ñ á í é ñ ñ é ñ ñ í ñ ñ ñ ñ z z ó ñ ó é ó z ó z z z z z z z z ñ ó
VIGILANCIADELADEGRIPEPANDÉMICA(H1N1)2009ENCATALUÑA.
RESULTADOSEIMPLICACIONES
PereGodoy(1,2),TomàsPumarola(3),AnnaMartínez(1),NúriaTorner(1,2),AnnaRodés(1), Glò-riaCarmona(1),PilarCiruela(1),JoanCaylà(2,4),CeciliaTortajada(4),ÁngelaDomínguez(2,5), AntoniPlasència(1)ygrupodetrabajodevigilanciaycontroldelagripepandémica
(1)DepartamentodeSalud.GeneralidaddeCatalu a
(2)CIBEREpidemiologaySaludP blica(CIBERESP)
(3)ServiciodeMicrobiologa,HospitalClnicdeBarcelona. (4)AgenciadeSaludP blicadeBarcelona
(5)DepartamentdeSalutPublica.UniversidaddeBarcelona
RESUMEN
Fundamentos.Laspandemiasrequierenunavaloracindesu niveldegravedad.Elobjetivofuedeterminarlascaractersticasdela gripepandmicaenCatalua.
Métodos.Sereali unestudiodevigilanciasobrelaincidencia desndromesgripalesycasosgravesentrejuniodel2009ymayodel 2010.Unaredde55mdicosnotificaronlossndromesgripalesy recogieronfrotisnasofarngeos.Lagravedaddelapandemiase valo-r atravsdecasosgravesconfirmados.Secalcularonlaletalidady lastasasdeincidenciaydemortalidad.Laexistenciadediferencias seestudi conelRiesgoRelativo(RR)ysuintervalodeconfiana (IC)del95%.
Resultados:Laincidenciadesndromesgripalesfuemuy supe-riorenelgrupode5a14yde0a4aos(1227,8y1048,4 respecti-vamente,enlasemanademximaincidencia).Delasmuestras posi-tivas477(52,4%)fueronpositivasavirusgripalylamayora,456 (95,6%)lofueronalvirusgripalpandmicoA(H1N1)2009.La inci-denciadecasosgravesfuede10,3por105yfuesuperiorennios (14,5)yadultosmenoresde65aos(10,2)(p<0,0001).La mortali-dadglobalfuedel0,7por105yfuetambinsuperiorennios(0,8) yadultosmenoresde65a os(0,7)perolasdiferenciasnofueron estadsticamentesignificativas.Laletalidadestimadafuede0,03%y fuemuysuperiorenelgrupode15a44aos(0,03%)(RR=3,1; IC95%1,2-8,3),de45a64aos(0,11%)(RR=11,9;IC95% 4,3-32,7)ymayoresde64a os(0,73%)(RR=79,6;IC95%25,3-250,9) respectoalgrupode5a14aos(0,01%).
Conclusiones:Laincidenciadecasosgraveshospitaliadosfue similaroinferioralaobservadaenelhemisferiosur.Elriesgo infe-riordehospitaliaci nenlosmayoresde64aossugiereprotecci n relativadeestegrupodeedadfrentealviruspandmico.
Palabrasclave.Gripe.Vigilanciaepidemiolgica.Pandemia. Hospitaliacin.Letalidad.
Correspondencia: PereGodoy
DepartamentodeSalud,GeneralidaddeCatalua C/AlcaldeRoviraRoure,2
25006Lleida
Correoelectrnico:pere.godoy@gencat.cat
ABSTRACT
Surveillance thePandemicInfluenza
(H1N1)2009inCatalonia.Resultsand
implications
Background.Pandemicsrequireanassessmentofitsseverity. Theobjectivewastodeterminethecharacteristicsofpandemic influenainCatalonia.
Methods.Weconductedasurveillancestudyontheincidenceof ILIandseverecasesbetweenJune2009andMay2010.Anetworkof 55doctorsreportedinfluena-likeillnessandcollected nasopharyn-gealswabs.Theseverityofthepandemicwasassessedthrough seve-recasesconfirmed.Wecalculatedthelethalityandincidencerates andmortality.Thedifferencesarestudiedwiththerelativerisk(RR) withconfidenceintervals(CI)of95%.
Results:TheincidenceofILIwasmuchhigherinthe5to14and from0to4yearsold(1227.8and1048.4,respectively,intheweekof maximumincidence).Ofpositivesamples,52.4%(477/916)were positiveforinfluenavirusandthemajority,456(95.6%)werethe pandemicinfluenavirus(H1N1)2009.Theincidenceofsevere caseswas10.3per105andwashigherinchildren(14,5)andadults under65years(10,2)(p<0.0001).Overallmortalitywas0.7per105 andwasalsohigherinchildrenandadultsunder65butthe differen-ceswerenotstatisticallysignificant.Thefatalityratewasestimated at0.03%andwasmuchhigherinthe15to44years(0,03%)(RR= 3.1,95%CI1.2to8.3),45to64years(0,11%)(RR=11.995%CI 4.3to32.7)andover64years(0,73%)(RR=79.6,95%CI25.3to 250.9)comparedtogroup5to14years(0,01%).
Conclusions:Theincidenceofseverehospitaliedcaseswas similartoorlowerthanthatobservedinthesouthernhemisphere. Thelowerriskofhospitaliationinpeopleover64yearssuggeststhe relativeprotectionofthisagegroupagainstthepandemicvirus.
Keywords:Influena.Epidemiologicalsurveillance.Pandemic. Hospitaliation.Lethality.
é é á z ó ó í z ú ñ í á ó é ó z á ó ó á í í é ñ é í é z ó zó ó í ñ z ó í ñ ó é ó é ñ é ó ú ó í á á í í í z ó ó ó z z ó ó é ó ó é ó é ó ó ó í ó ó é í í í INTRODUCCIÓN
Losprimeros casosde gripe pand mica
(H1N1) 2009 se detectaron en M jico y
Californiaenelmesdeabril del2009yse
extendieronr pidamenteal resto del
mun-do1,2.El11dejuniolaOrgani aci nMundial delaSaluddeclar lafase6delapandemia
indicando que unapandemia global haba
empe ado3.
Enlos ltimosa os, la vigilancia de la
gripe se ha basado en sistemas centinelas
sobresndromesgripalesyadem shan
per-mitido conocer las cepas predominantes
causantesdelagripeestacional4.Estos
siste-mas suministran datos epidemiol gicos,
aunquelimitados,nodocumentandeforma
precisalassituacionesinicialesdebaja
inci-dencia yse centran exclusivamenteen la
enfermedad leve4.La emergencia deuna
nuevacepapand micaaumentalas
necesi-dadesdeinformaci nyelsistemade
vigi-lanciadebesercapa dedetectarlos prime-roscasos, registrar los casos gravesde la
enfermedadydocumentarlagravedad que
causalanuevavariante5.Paraello, incorpo-rarla vigilancia centradaen loshospitales queatiendenaestoscasospuedeserel siste-mam seficienteparasudetecci n,registro
deinformaci nytomademuestras.Adem s
puedeconstituir unaplataforma para
estu-diarelperfilclnicodelosprimeroscasosde
unanuevacepa emergente,susfactores de
riesgoysugravedad5.
Elobjetivodelestudiofuedeterminarlas
caracter sticas de la gripe pand mica
(H1N1)2009enCatalu aatrav sdel siste-madevigilanciadelagriperecogiendolos sndromesgripalesregistradosporlaredde m dicoscentinelayloscasosgraves
hospi-tali ados estudiados por las Unidades de
VigilanciaEpidemiol gica.
MATERIALYMÉTODOS
Sereali unestudiodevigilancia
epide-miol gicasobrelaincidenciadesndromes
gripalesyvirusrespiratoriosdetectadospor elPlandeInfeccionesRespiratoriasde
Cata-lu a(PIDIRAC)yloscasosgraves
hospita-li adosregistradosporlasUnidadesde Vigi-lanciaEpidemiol gica. Elperododel estu-diofue desdejuniodel2009hastamayodel
2010 en todoel territorio deCatalu aque
poseeunapoblaci nde7,5millonesde habi-tantes.
El PIDIRAC estuvo compuesto poruna
red de 55 m dicoscentinelas de atenci n
primaria distribuidos de forma estrat gica
por todo el territorio de Catalu a. Estos
m dicosatendieron al1% de la poblaci n
(aproximadamente a 75.000 personas) y
recogieron,seg nladefinici neuropeadela
red, lossndromes gripalesqueatendieron
cada semanaen susconsultas.Adem s,de
formasistem tica,tomaronfrotisnasofar n-geosdelosprimerosdospacientesatendidos cadasemanaylosremitieronallaboratorio
de microbiologadel Hospital Clnico de
Barcelonaquees ellaboratorioregionalde
la gripe dela Organi aci n Mundialde la
Salud.
Paracompletarlainformaci ndelsistema centineladegripeyestimarlagravedaddela pandemiaseprocedi areali aruna vigilan-ciarefor adadelagripemediantela declara-ci nalasUnidadesdeVigilancia Epidemio-l gicadetodosloscasosconfirmadosde
gri-pe pand mica. Se constituy un registro
poblacionalysesolicit alosm dicosy cen-trossanitarios la declaraci nde todos los casosdegripepand micahastael31dejulio
de2009. Apartirde esta fecha, ydado el
aumentonotabledecasos,laconfirmaci ny
notificaci nse restringi alos casos que
cumplanladefinici ndecasograve. Seinvestig lapresenciadelviruspand
-mico (H1N1)2009 en todos los pacientes
quecumplanlassiguientesdefinicionesde
casograve:1)personasquepresentabanun
cuadroclnicocompatible congripeyque
requirieroningresohospitalariopor la
í á é í ó ú í í zó ó ó ó á z ó í í ó í ó é ó í ó ó é ú í ó í ó zó í ó ó é ó í ó ó é ó ó é ó z z z í ñ ó é zó á ú í í ú é ó é ú é ó é í ó á zó á ó ú ñ é ó á z é ñ í ú í é é ñ ñ ñ ñ (neumona,fallomultiorg nicooshocks
p-tico),oquedesarrollaronestecuadro duran-tesuingresohospitalarioporotromotivo;2) enloscasosdeneumonasgravesingresadas enUCIenausenciadeunacausaconocida;y
3)muertes enpersonas conantecedentede
infecci nrespiratoria agudaen los ltimos
sietedas,cuandolamuertenopodaser atri-buidaaotracausa.
Paracadaunodeloscasossereali una
encuestaepidemiol gicaquepermiti
reco-gerinformaci nsobrevariablesdemogr
fi-cas,fechasdehospitali aci nyalta,inicio desntomas,clnica,factoresderiesgo,
tra-tamiento yevoluci nclnica. La
informa-ci nla recogieronlosm dicosrespectivos
enelformulariodelCentrodeCoordinaci n
de Alertas y Emergencias Sanitarias
(CCAES)delMinisteriodeSanidadyPol ti-caSocialyfuecompletadayvalidadaporlos
epidemi logosdelasUnidadesde
Vigilan-ciaEpidemiol gica.Seregistrarontodaslas muertesyse identificaronaquellas
imputa-blesal viruspand mico, seg nla historia
clnicayelcertificadodedefunci n. Entodosloscasosquecumplanla
defini-ci ndecasograve sereali frotis
nasofa-rngeoenelcentrosanitariorespectivoyel
diagn stico seconfirm mediantet cnicas
dePCRy/ocultivo.
Secalcul latasade incidenciasemanal
desndromesgripalesparaelconjuntodela poblaci nyporgruposdeedad,se
represen-t lacurvaepid micaysecompar conlade
latemporada anterior.Sedetermin el
por-centajesemanalytotaldefrotispositivosa
virus (H1N1)2009.Tambi nse calcul la
tasadeincidenciadecasosgraves hospitali-adosylatasademortalidadpor105 habi-tantesconsuintervalodeconfian a(IC)del
95%.Seutili aroncomodenominadoreslas
estimacionescensalesdelInstitutode Esta-dstica deCatalu a, parael conjuntode la
poblaci nyporgruposdeedadysexo. La
existenciade diferenciasparalasvariables
edad y sexose estudiaron con el Riesgo
Relativo(RR)ysuICdel95%.Tambi nse
reali un c lculo indirecto de letalidada
partir de estimar el denominadorcomo el
n merodesndromesgripalesquesehabr
-anpresentadoporgruposdeedad,seg nlas tasassemanalesdelareddem dicos
centi-nelas,ycomonumeradorlamuertes
confir-madasdegripe(H1N1)2009 porelsistema
devigilanciaepidemiol gica
RESULTADOS
Los primeroscasos de gripepand mica
(H1N1)2009sedetectaronel25deAbrilde 2009perolaactividadgripal,seg n lared dem dicoscentinela,sesitu pordebajodel
dintelepid micohastalasemanadel12de
Octubredel2009.Apartirdeaqu,la
activi-dadaument deformar pidahastala
sema-nadel16deNoviembreenlaquesealcan
la m ximaincidencia semanal (584,6 por
105),queduplic lamayordelasincidencias
observadasenlos ltimosa os.Despu s,la
incidencia semanalbaj de forma brusca
situ ndoseenlasemanadel21dediciembre
otra ve por debajodel dintel epid mico
(figura1). Laincidencia,enelpicodelaola,
fue muy superior enel grupo de 5 a 14
(1.227,8)yde0a4a os(1.048,4) respecto alosgruposde15a64(314,4)ymayoresde 64(29,1)(figura2).
Enelconjuntodelatemporadase estudia-ron1552muestrasnasofarngeas,delas cua-lesuntotalde916(69,1%)fueronpositivas aalg nvirusrespiratorio.Deestasmuestras
positivas, 477 (52,4%) fueron positivas a
virus gripaly lamayora,456 (95,6%)lo
fueron al virusgripal pand mico(H1N1)
2009(figura3).
Se detectaron773casos graves degripe
pand mica(H1N1)2009,conunamediade
edadde37,4a os(DE=21,7); 339(43,9%)
fueronmujeres. Laincidenciadecasos gra-vesparaelconjuntodeCatalu afuede10,3
por 105habitantes (IC95%9,5-10,9) yfue
superiorparaelgrupode0-4a os(RR=3,2;
ñ ñ ñ é é í é
Figura 1
Tasa de incidencia de síndrome gripal y número de aislamientos de virus
de la gripe en la red de médicos centinelas en Cataluña.
Semanas
21(2009)-20 (2010)
Figura2
Tasadeincidenciadesíndromegripal porgruposdeedadenlareddemédicos
centine-lasdeCataluña.Semanas21(2009)-20(2010)
IC95%1,3-2,4); de 15-44 a os(RR=1,4;
IC95% 1,1-1,8); y en el de 45-64 a os
(RR=2,0; IC95% 1,5-2,5) respecto a los
mayoresde64a os.Laincidenciatambi n
fuesuperiorenhombres(11,7por105hab)
respectoalasmujeres(9,0por105hab)ylas
diferenciastambi nfueronestadsticamente
significativas (RR=1,3, IC95% 1,1-1,5)
(tabla1).
Lamortalidadglobalfuedel0,7por105
z Figura3
Distribucióndelatotalidaddelasmuestraspositivasenpacientsasistidospor
síndro-mesgripalesenlareddemédicoscentinelasdeCataluña.Semanas21(2009)-20(2010)
Tabla1
Tasadepacienteshospitalizadosgravesporgripepandémica(H1N1)2009enCataluña
porgruposdeedad.Semanas21(2009)-20(2010)
ñ ñ ñ í ñ ñ ñ ñ z Tabla2
Tasademortalidadporgripepandémica(H1N1)2009enCataluñaporgruposdeedad.
Semanas21(2009)-20(2010)
enni os(0,8)yadultodemenosde65a os (0,7)respectoalosmayoresde64(0,6)a os pero lasdiferencias no fueron estad stica-mentesignificativas(tabla2).
Laletalidad estimada fue de 0,03%(IC
95%0,01%-0,04%)yfuemuysuperiorenel
grupode15a44a os(RR=3,1;IC95%
1,2-8,3),de45a64a os(RR=11,9;IC95%
4,3-32,7) ymayores de 64 a os ( RR=79,6;
IC95%25,3-250,9)respectoalgrupode5a
14a os(tabla3).
Tabla3
Letalidadporgripepandémica(H1N1)2009enCataluñaporgruposdeedad. Semanas
21(2009)-20(2010)
é ó ó ñ zó é ó ó ú ó z ú í ñ ñ ó á é ñ z ó í ó ó á é ú é í ñ z é ñ á é é í ñ á á ú ú ñ í é z í ú z í é ó á ñ ó é ó ñ í é ñ ñ é í ó é ú ñ í ú í ñ ñ ó z í DISCUSIÓN
Lagripe pand mica supusoun aumento
delanecesidaddeinformaci n.Porelloel
sistemade vigilancia epidemiol gica de la
gripeenCatalu ase refor atrav sde la
detecci ny confirmaci nde los primeros
casos.Posteriormente,alaumentareln
me-rode casos, lavigilancia se centr en los
casosgraveshospitali adosconelobjetivo deestimarelgradodegravedaddela pande-miayadecuarlarespuestadesaludp blicaa
lamisma.
Laincidencia de sndromesgripalesfue
muysuperiorenelgrupode5a14yde0a4
a os respecto alos grupos de15 a64 y
mayoresde64talycomohanse aladootros estudios6-10.Ellosugiereunacierta
inmuni-dadprevia delaspersonasmayoreslocual
hacontribuidoaunapresentaci nm sleve
delaenfermedadytambi nse alaquelos
grupos escolari adospueden haber
contri-buidoalatransmisi ndelagripe,locualse deberatenerencuentaenlosprogramasde prevenci nycontroldeestaenfermedad 5,11-13.
Lavigilanciavirol gicapusode
manifies-toel predominio absolutodel virus gripal
(H1N1)2009respectoalrestodevirus
respi-ratoriosy adem sdurante las semanasde
actividadepid micafueel nicovirusquese aislaba enlasmuestrasdelareddem dicos
centinelas como ya haban se alado otros
estudios9.
Laincidenciadecasosgraveshospitali a-dosfuetambi nmuysuperiorenelgrupode 0a4a ostalycomoyasehadescritoenla
gripe,peroadem stambi nfuesuperioren
elgrupode5a14yde15a64respectoalos
mayoresde64adiferenciadeloobservado
enlagripeestacional14,15.Elloescongruente conlastasasdeincidenciaestimadasporla reddem dicoscentinelayseexplicarapor
unaciertainmunidadprevia paraestacepa
enlaspersonasdeestaedadtalycomoseha se aladoanteriormente5,8,16.Adem s,debido
a que laspersonas m s vulnerables ycon
mayorn merodefactoresderiesgoparala
gripesesit aentrelosmayoresde64a os, este factorhabracontribuido areducir la
eventualgravedaddeestaondapand mica.
Laincidenciadecasosgraveshospitali ados hasidosimilaroinferioralaobservadaen pa ses delhemisferio sur5,9y, en general,
sugierequelagravedaddelapandemiapor
el n merode pacientesgraves hospitali
a-dos no serasuperior ala gripeestacional condosimportantesdiferencias:laactividad
epid micase hapresentadocondosmeses
de antelaci nrespectoaloquees habitual paralagripeestacionalylosgruposdeedad
m safectadoshansidolosni osyadultos
j venes.
Lastasasdemortalidadtambi n
presenta-ron una distribuci n etariasimilar, con
mayormortalidadenelgrupode0a4a os,
aunquelasdiferenciasfueronmenoresyno
estadsticamentesignificativas. Apesar de
nopodercompararestasmuertes
confirma-das degripepand mica conlasregistradas
ena osanteriores,diferentesestudiosse
a-lan quelamortalidad porgripepand mica
nohabrasidosuperioralaquecausala gri-peestacional17-19,perolamayormortalidad enpersonasj venesacausadelagripe
pan-d micasi que puede comportarun mayor
n merodea osdevidapotencialmente
per-didos18.Ellosedeberatenerencuentapara evaluarelimpactodelapandemiaenfuturos estudiosdemortalidadtalcomohan apunta-dootrostrabajos.
Encambio,laletalidadestimadaapartir deln merodesndromesgripalesse alaque losgruposconmayorriesgodemorirsonlos adultosymuyespecialmenteelgrupodelos
mayores de 64 a os (RR=79,6) locual es
consistenteconlamayorprevalenciade fac-toresderiesgoenestegrupoyconlo obser-vadoenotrosestudios8.
Elestudio tienealgunaslimitaciones.La
definici n de caso utili ada es especfica
é í ó ó ó ó í é z ñ ó é é í é á ó é z ó ñ ó é í é z — z — z z z z z z z z z — z z z z z z z z z z z
dosnosonrepresentativosdel conjuntode
pacientesqueingresanporgripeenlos
hos-pitales. Tambi nes posibleque exista un
subregistrodifcildemedir,atribuiblea cen-trosquenodispusierandelaprueba(aunque
se habilit unsistema de derivaci n de
muestrasparaellos)oapacientesqueno
lle-gasen aingresar debido a que fallecieran
fueradelhospital.Lafaltadeunareferencia hist ricade esta serie de pacientes esotra limitaci nquesepodrasubsanarsise incor-poraseestesistemadecasosgravesala vigi-lanciahabitualdelagripe.
Elestudiotambi nposeealgunas fortale-as.Enelsistemadevigilanciadecasos gra-vesparticiparontodoslossanitarios y cen-trosdeCatalu ayportantosedebe conside-rarquetuvounabasedepoblaci nbien
deli-mitada. Tambi n la curva epid mica de
casosgravespresentaunaformamuysimilar
ala delos sndromesgripaleselaborada a
partirdelareddem dicoscentinelas,lacual
yaest perfectamentevalidada.Finalmente,
todosloscasosfueronconfirmadospor
cul-tivooPCR yporellonocabe esperar que
existieranfalsosdiagn sticosdegripe
pan-d mica.
Sepuede concluir quela menor tasa de
incidenciayelriesgoinferiordehospitali
a-ci nenlosmayoresde64a osrespectoal
restodegrupossugierelaprotecci nrelativa deestegrupodeedadfrenteaestevirus pan-d mico.Se deberaincluir lavigilancia de casosgravesdegripeenlossistemasde vigi-lanciaparavalorarlagravedaddelas
epide-miasestacionalesypand micas.
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Anexo1
Grupodetrabajoparalavigilànciayel
controldelagripepandèmica
UVE Barcelon s Nord i Maresme: Pep
Álvare ,IgnasiParron,CaritatPlanas,Elsa Plas ncia.
UVE Regi Costa Ponent: Irene
Barra-beig, Miquel Bold , Mireia Llach, Ma.
ÀngelsTarres.
UVE Vall sOccidentaliVall sOriental:
C sar Arias,Assumpta Recasens, Maria
RosaSala.
UVE Catalunya Central:M nica Carol,
RoserTorra.
UVEGirona:NeusCamps, Maria
Com-pany,N riaFollia,MariaSabater.
UVELleida:MiquelAlsed ,Antoni
Arti-gues,PilarBach,PereGodoy,JoanTorres.
UVE Tarragona:Jorgina Bala a,Sofia
Minguell,RosaMerc Vileu.
UVETerresdelEbre:LauraCurto,Gl
-riaFerr s,M.CarmeP re .
Ag nciade Salut P blica de Barcelona:
Joan A.Cayl ,Patricia Garcia de Olalla,
SarahLafuente,ÀngelsOrcau,Cecilia
Tor-tajada.
Microbiologa:Andr sAnt n,Ma.Teresa
Jim ne de Anta, Ma. Ángeles Marcos,
Tom sPumarola.
Subdirecci Gral.Vigil nciaiRespostaa
Emerg nciesSP:LucaBasile,Neus
Carde-osa, Gl ria Carmona,Pilar Ciruela,Pere
Godoy, Ana Martne ,Anna Rod s, N ria