Adiestramiento General de Cumplimiento

Adiestramiento General de Cumplimiento

Código de Conducta de MCS

Agosto/2013

Aprobado por : Departmento de Cumplimiento FDR

Objetivos

• Describir el Código de Conducta de MCS

• Exponer nuestro compromiso con la ética del negocio y con el cumplimiento de todos los requerimientos del programa de Medicare

• Identificar las líneas de comunicación de MCS

• Identificar situaciones de incumplimiento, fraude, despilfarro y abuso y cómo repórtalas

• Explicar la política de No Represalias y No Intimidación de MCS

• Conocer las acciones correctivas de un comportamiento fraudulento y de incumplimiento

¿Qué es ética?

Principio moral que gobierna el comportamiento de una persona o grupo.

¿Cómo se implementa la Ética en MCS?

Código de Conducta de MCS

 Misión

• Promover y respaldar el nivel más alto de cumplimiento y

conducta ética en todo MCS y entre todos los empleados, los miembros de la Junta de Directores y los *FDR

 Visión

• Elevar el desempeño empresarial en todas sus relaciones al defender y respaldar el cumplimiento correcto y la conducta ética

*(FDR, por sus siglas en inglés): Entidades de Primer Nivel, Subordinadas y Relacionadas.

¿Cuál es el propósito del Código de Conducta

de MCS?

¿A quién le aplica el Código de Conducta de

MCS?

*(FDR, por sus siglas en inglés): Entidades de Primer Nivel, Subordinadas y Relacionadas.

¿Cuáles son los valores corporativos de

MCS?

• El Código de Conducta de MCS está alineado con la Cultura ACT de MCS:

A

C

¿Cómo ayuda el Código de Conducta de

MCS?

• Describe las expectativas de cumplimiento para todos los empleados, miembros de la Junta, y FDRs en cumplir y comportarse de manera ética

• Conocer los métodos para reportar cualquier situación real o potencial de incumplimiento, fraude, despilfarro y abuso y cómo la situación reportada, será abordada y corregida

*(FDR, por sus siglas en inglés): Entidades de Primer Nivel, Subordinadas y Relacionadas.

• El Código se basa en las leyes, reglas y reglamentos que aplican a las operaciones de MCS

• De existir algún conflicto entre el Código y cualquier política o procedimiento de MCS, prevalecerá el Código

¿En qué se basa el Código de Conducta de

MCS?

¿Cuándo se debe reportar una situación de

incumplimiento?

Cuando se sospecha o se está seguro que: – es una situación de incumplimiento

– es una situación potencial de incumplimiento – es una situación deshonesta, o

¿Dónde puede acudir a buscar

orientación o reportar una situación de

incumplimiento?

Líneas de Comunicación de MCS, cont.

 Oficial de Cumplimiento Medicare: Jenny Cárdenas  Oficial Cumplimiento Comercial: Patricia Hernández  Principal Oficial de Cumplimiento: Lcda. Maité Morales

No Represalias y

No Intimidación *Confidencialidad *Anonimato

¿Qué esperar cuando se realiza un reporte?,

cont.

• *MCS ha establecido medidas para proteger la

confidencialidad de los reportes recibidos a través de ACTright (Líneas de Reportes Confidenciales)

• *MCS protegerá la identidad de quién reporte y desee mantener el anonimato, siempre que sea posible

¿Qué esperar cuando realiza un reporte

de buena fe?

• MCS prohíbe las represalias contra los FDR que informen de buena fe alguna situación de incumplimiento o conducta antiética y/o que ayude en una investigación de una situación que se haya reportado

– Cualquier FDR que participe en represalias o intimidación puede ser objeto de una acción correctiva

• Preocupaciones sobre conductas represivas deben ser reportadas inmediatamente

*(FDR, por sus siglas en inglés): Entidades de Primer Nivel, Subordinadas y Relacionadas.

¿Quién investiga las situaciones de

incumplimiento, fraude, despilfarro y abuso

que son reportadas?

¿Qué sucede cuando la investigación es

completada?

• Se tomará una determinación y en los casos que se confirme incumplimiento, pueden resultar en acciones correctivas que hasta podrían incluir la terminación de empleo o contrato

• Recuerde que las violaciones de las leyes, reglamentos y Código de Conducta de MCS podrían provocar una acción legal externa en contra de los perpetradores en un nivel individual o colectivo

• La acción penal o gubernamental puede incluir suspensión o revocación de licencias; sanciones, multas, sanciones penales y encarcelación

• Un "conflicto de interés" ocurre cuando los intereses privados de una persona interfieren o entren en conflicto de alguna forma (o incluso parezcan interferir o entrar en conflicto) con los intereses de MCS

• Es su responsabilidad evitar y reportar situaciones en las que sus intereses personales y/o de negocio puedan entrar en conflicto con los intereses de MCS

• Usted no puede ofrecer ni aceptar regalos en efectivo, viajes o equivalentes de efectivo de cualquier vendedor, cliente, corredor o proveedor actual, antiguo o prospectivo

• Bajo ninguna circunstancia puede usted aceptar u ofrecer comisiones ilegales cuando obtiene u otorga contratos, servicios, referidos, mercancía o negocios

¿Qué MCS prohíbe sobre las cortesías,

regalos y/o entretenimiento?

• MCS prohíbe:

– ofrecer, regalos y/o artículos de cualquier valor a empleados del gobierno

– recibir, regalos y/o artículos de cualquier valor de empleados del gobierno

¿Qué MCS prohíbe sobre las cortesías,

regalos y/o entretenimiento para empleados

del gobierno?

MCS prohíbe sacar ventaja injustamente de los demás mediante manipulación, encubrimiento, abuso de información privilegiada, tergiversación de hechos sustanciales, o cualquier otro trato injusto.

¿Cómo MCS compite en el mercado de

forma justa?

El gobierno federal los excluye en su participación en Medicare y otros programas federales de servicios médicos.

¿Qué hace el gobierno federal con los

individuos y/o entidades que han cometido

fraude y/o abuso?

¿Cómo MCS identifica a los individuos y/o

entidades excluidas?

MCS realiza un cernimiento de los individuos y/o entidades al momento de contratación, nombramiento o firma de un contrato, y mensualmente en adelante, contra la lista de exclusión que mantiene la Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos y la lista de la Administración de Servicios Generales (GSA, por sus siglas en inglés).

Si el nombre de una persona o entidad aparece en una de estas listas, MCS no contratará a este individuo o entidad y, de existir un contrato, este se dará por terminado.

¿Qué hace MCS con los individuos y/o

entidades contratadas excluidas por el

gobierno federal ?

• MCS es responsable de:

– observar todas las leyes, reglamentos, reglas, ordenanzas y restricciones locales y federales

– responder con exactitud y a cabalidad a las auditorias, investigaciones, inspecciones y otras solicitudes de información por parte del gobierno

• No hacerlo puede conllevar sanciones, penalidades, multas, imposición de acción regulatoria o legal por inacción, retrasos o falta de respuesta a entidades gubernamentales

¿Cuál es la responsabilidad de MCS ante una

investigación, inspección o auditoría del

Cooperar cabalmente en todas las auditorías, indagaciones,

investigaciones u otras revisiones realizadas por MCS, personal autorizado, designado y/o agencias reguladoras.

¿Cuál es la responsabilidad de un FDR

ante una investigación, inspección o

auditoría de MCS?

*(FDR, por sus siglas en inglés): Entidades de Primer Nivel, Subordinadas y Relacionadas.

MCS cumple con…

• Leyes Antimonopolio (“Anti-trust Laws”)

– Diseñadas para garantizar un mercado justo y competitivo al no permitir que una sola empresa adquiera la ventaja monopolística de ofrecer un producto o servicio

• Ley de Soborno y Comisiones e Incentivos Ilegales (“Anti-kickback laws”)

– Es una ley federal creada para proteger a los pacientes y a los programas federales de servicios de salud (por ej., Medicare) contra el fraude y el abuso; convierte en delito grave el acto de, a sabiendas e intencionalmente, solicitar, recibir, ofrecer o

pagar algo de valor (también llamado "remuneración") a cambio de o para fines de incitar a una persona

MCS cumple con…

• Ley de Reclamaciones Falsas (“False Claims Act”)

– Presentar, o causar que alguien presente, una reclamación falsa o fraudulenta al gobierno para que le paguen

– Ocultar o evitar indebidamente una "obligación" de pago o transmisión de dinero o propiedad, entre otras actividades fraudulentas

• Title XVIII of the Social Security Act

• Code of Federal Regulations, specifically 42 CFR §§422 and 423

• Federal Sentencing Guidelines

• Federal and State False Claims Acts

• Stark Law (Physician Self-Referral Statute)

• Anti-Kickback Statute

• The Beneficiary Inducement Statute

• Fraud Enforcement and Recovery Act of 2009

• Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)

• Prohibitions against employing or contracting with persons or

entities that have been excluded from doing business with the Federal government

MCS cumple con las siguientes leyes,

regulaciones y guías:

• Applicable provisions of the Federal Food, Drug, and Cosmetic Act.

• Health Information Technology for Economic & Clinical Health (HITECH)

• HPMS memos

• Medicare Managed Care Manuals

• Prescription Drug Benefit Manuals

• Medicare Improvements for Patients and Providers Act (MIPPA)

• Patient Protection and Affordable Care Act

• The U.S. Department of Health and Human Services (HHS), Office of Inspector General (OIG) Work Annual Plan

• Puerto Rico Insurance Code

• Puerto Rico Health Insurance Code

MCS cumple con las siguientes leyes,

regulaciones y guías, cont:

– Departamento de Cumplimiento de MCS: mcscompliance@medicalcardsystem.com – Página web de MCS:

https://www.mcs.com.pr/es/Paginas/default.aspx/

https://www.mcsclassicare.com/es/Paginas/Inicio.aspx

¿Dónde encontrar el Código de Conducta

de MCS?

• Departamento de Cumplimiento – Correo electrónico:

mcscompliance@medicalcardsystem.com • Principal Oficial de Cumplimiento

– Lcda. Maité Morales

• Correo electrónico: maite.morales@medicalcardsystem.com

• Teléfono: 787-758-2500 extensión 2661 • Oficina: Piso17, Edificio MCS Plaza

Contactos clave del Departamento de

Cumplimiento

• Oficial de Cumplimiento Medicare

– Jenny Cárdenas

• Correo electrónico: jcardenas@medicalcardsystem.com

• Teléfono: 787-758-2500 extensión 2694 • Oficina: Piso 17, Edificio MCS Plaza

• Oficial de Cumplimiento Comercial

– Patricia Hernández

• Correo electrónico: phernandez@medicalcardsystem.com

• Teléfono: 787-758-2500 extensión 2221 • Oficina: Piso 17, Edificio MCS Plaza

Contactos clave del Departamento de

¡

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