Rev Cubana Oftalmol 1998;11(2):113-9
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"
TRASTORNOS REFRACTIVOS EN PACIENTES OPERADOS
DE CATARATA CON LENTE INTRAOCULAR
Edith María Ballate Nodales,1 Melba Márquez Fernández2 y Maricel Salazar Chiu3
RESUMEN:
Los resultados de la microcirugía de la catarata con implante de LIO en 100 ojos, han sido evaluados mediante un programa automatizado que nos ha permitido analizar las diferen-tes variables que influyen en esta cirugía de forma individual y colectiva; así como que todos los datos se hayan recogido uniformemente. El 100 % de los casos presentó un astigmatismo residual y diferentes grados de aniseiconía. Los resultados fueron buenos: 1,46 dioptrías y 2,6 %, respectiva-mente. Los resultados de la relación con la AV alcanzada en la refracción dinámica a los 3 meses de la intervención son notables: 82 % con agudeza visual igual a la unidad. La mayoría de los ojos seudofáquicos quedaron ligeramente miopes con una esfera que oscila entre -0,25 y -1 dioptría. Se definen los diferentes parámetros, variables y constantes que influyen en los trastornos refractivos y visión binocular de los pacientes operados de catarata.Descriptores DeCS: EXTRACCION DE CATARATA; MICROCIRUGIA/métodos; LENTES INTRAOCULARES.
1 Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Instructora en Oftalmología. 2 Especialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar en Oftalmología. 3 Técnica de Oftalmología.
En nuestros días se ha progresado in-finitamente en la cirugía de la catarata en todos los aspectos: anestésico, vías de ac-ceso, instrumental, materiales de sutura, microscopios quirúrgicos y en la valoración de la agudeza visual preoperatoria y posoperatoria.1
Actualmente, una incisión de catarata puede comenzar siendo escleral pura,
límbica posterior (correspondiente a la
ma-lla trabecular), límbica media (correspon-diente a la línea Schwalbe), límbica
ante-rior (final de la membrana de Bowman) y,
finalmente corneal. Dichas incisiones, se-gún el trayecto que se imprima al corte
pue-den ser: biseladas, verticales, anguladas, biseladas oblicuas, en 4 planos o en 3 pla-nos; todas ellas pueden realizarse bajo col-gajo conjuntival de base fórnix o de base limbo y sin colgajo conjuntival.2
En cuanto a las técnicas de sutura pue-den ser a puntos discontinuos, sutura
con-tinua (simple, doble o enlazada de zapato,
entrecruzada y con anclaje a las 12 H) y
su-tura en mariposa o en X. Las susu-turas a su
vez pueden ser naturales y sintéticas, así como precolocadas, poscolocadas y tunelizadas.
A la par de este perfeccionamiento se van haciendo múltiples esfuerzos con el
empeño de convertir en realidad la idea de Tadini de reemplazar un cristalino opaco por uno artificial, hazaña lograda por Harold
Ridley (1949) quien implantó un lente
intraocular de 24 dioptrías. Cometió un error y dejó el paciente miópico (-18 esf-6 cilin-dros x 120 °).
Autores como Fyodorov, Kolinko,
Colembrander, Thiysseu, Van Der Heide y Binkhorst, desarrollaron fórmulas teóricas
para el cálculo del poder dióptrico del lente intraocular sobre la base óptico geométrica del ojo, aunque aparentemente diferente, sólo difieren en el factor de corrección. En la actualidad, estudios realizados por los mismos autores han introducido nuevos factores de corrección. Existe además la fór-mula de SRK y SRK2 (fórfór-mula de regresión lineal) en la que sólo son necesarios cono-cer la longitud axil, poder dióptrico corneal y la constante A del lente intraocular a im-plantar.3,4
El proceso de desarrollo del lente intraocular ha pasado desde los lentes de cámara anterior, fijación iridiana a cámara posterior para implantación en saco y sur-co. A su vez, ha evolucionado el material, tamaño y tipo del lente intraocular desde el uso del polimetilmetacrilato, lentes de su-perficie heparinizada, lentes multifocales, hasta los lentes flexibles de silicona.
Todo el fenómeno revolucionario de la microcirugía de la catarata con implante o sin él de LIO trae aparejado, además de sus múltiples ventajas, toda una serie de com-plicaciones preoperatorias, peroperatorias y posoperatorias inmediatas y mediatas.
El astigmatismo inducido por la cirugía es una complicación más, así como los gra-dos de ametropía, anisometropía y aniseiconía; se han realizado estudios preoperatorios para perfeccionar las técni-cas microquirúrgitécni-cas, el cálculo del poder dióptrico del lente para la emetropía y ame-tropía e instrumental y suturas para dismi-nuirlos al mínimo.5,6
El objetivo general de este trabajo es unificar y estudiar todos los parámetros variables y constantes que influyen en los trastornos refractivos y la visión binocular de nuestros pacientes.
Los objetivos específicos son: descri-bir los diferentes parámetros y errores más frecuentes que influyen en el cálculo del poder dióptrico del lente intraocular para la emetropía y describir cómo influyen las va-riables: vía quirúrgica, tipo de catarata, tipo y técnica de sutura empleada, técnica de aspiración y cirujano en los resultados, te-niendo en cuenta: astigmatismo residual, aniseiconía y agudeza visual.
Métodos
Se seleccionaron 100 ojos operados de catarata de cualquier causa mediante ciru-gía extracapsular del cristalino (EEC) con implante de lente intraocular monocular o binocular ingresados en el servicio de of-talmología del Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». Estos pacientes fueron operados en el período comprendi-do de enero de 1996 hasta noviembre de 1996.
Excluímos aquellos pacientes que pre-sentaron enfermedades generales y ocula-res crónicas antes de la cirugía.
A todos los pacientes se les realizó previamente al ingreso un examen oftalmológico general que incluyó, agude-za visual, oftalmoscopia a distancia y direc-ta, biomicroscopia, refracción, queratome-tría y microscopia especular en ambos ojos. Las intervenciones quirúrgicas fueron realizadas por diferentes especialistas del servicio. A todos se les realizó EEC planifi-cada con implantación de lente intraocular (LIO) de cámara posterior de diferentes ti-pos y casas comerciales.
Se utilizaron diferentes vías quirúrgi-cas de acceso: límbica, escleral y corneal.
El método de aspiración-irrigación fue siempre el mismo para todas las interven-ciones: aspiración electromecánica con equipo Surgitek.
El nylon 10.0 y seda virgen fue el mate-rial de sutura utilizado en puntos continuos y puntos discontinuos.
El examen oftalmológico general, la re-fracción dinámica y la queratometría posoperatoria fueron realizadas a los 3 me-ses de efectuada la cirugía. En este momen-to, ya la sutura había sido retirada en todos los casos. Estos estudios fueron realizados por diferentes cirujanos y técnicos en optometría en la consulta externa de oftal-mología.
Todos estos datos fueron recolectados y procesados en un Programa automatiza-do en el cual almacenamos los datos de los pacientes con la posibilidad de realizar aná-lisis rápidos de las diferentes variables que influyen en la cirugía de catarata, así como los errores en el cálculo de LIO y los tras-tornos refractivos.
Resultados
Se estudiaron 100 ojos a los que se les colocó un LIO de cámara posterior de dife-rentes modelos y casas comerciales. Todos los LIO fueron implantados durante la ciru-gía extracapsular; se calculó su poder dióptrico para la emetropía, por lo que no hubo implantes secundarios en nuestra muestra.
El comportamiento de la agudeza vi-sual corregida con cristales en los ojos pseudofáquicos y el defecto esférico en la refracción posoperatoria aparece en la fi-gura 1. El 82 % de los pacientes con LIO alcanzó una agudeza visual de unidad sin dificultad a los 3 meses de la intervención,
el 13 % alcanzó una agudeza visual de 0,8 o mayor (sin alcanzar la unidad), el 3 % una agudeza visual de 0,5 o mayor (sin alcanzar el 0,8) y el 2 % una agudeza visual in-ferior a 0,5.
En cuanto al defecto esférico en la re-fracción de los ojos pseudofáquicos, se muestra en la figura 2 que el 10 % de los ojos quedó emétrope (sin defecto esférico), el 52 % con una esfera que oscila entre -0,25 D a -1 D, el 21 % de +-0,25 a +1 D, el 12 % con esfera mayor +1 D y el 5 % con esfera menor de -1 D. Como podemos apreciar, el mayor por ciento de ojos con LIO implanta-dos queda ligeramente miope, con una es-fera que oscila entre -0,25 D a -1 D, lo que coincide con la literatura.
El astigmatismo residual fue de 1,46. En la figura 3 podemos apreciar que en los ojos con lente intraocular implantado, el 50 % quedó con un astigmatismo residual inferior a 1 D con un promedio de 0,50 D, el 31 % con un astigmatismo residual mayor de 1 D con un promedio de 2,80 D y el 9 % con con astigmatismo residual igual a 1 D.
FIG 1. Agudeza visual con corrección de cristales en ojos con LIO.
1 3 % 2 % 3 % 8 2 % = 1 > 0 ,8 o = 0 ,8 > 0 ,5 o = 0 ,5 < 0 ,5
FIG 2. Comportamiento del defecto refractivo esférico en ojos con LIO.
FIG 3. Astigmatismo residual en ojos con LIO.
Discusión
PARÁMETROS Y CONSTANTES QUE INFLUYEN EN EL PODER
DIÓPTRICO DEL LIO
El cálculo del poder dióptrico del LIO constituye un trabajo colectivo donde debe laborar un personal con equipos fijos, ya que estos tienen un margen de error en de-pendencia de una serie de parámetros como son:7,8
– Ametropía. – Longitud axial.
– Poder dióptrico corneal.
– Tipo de lente a implantar y posición.
– Estimado de profundidad de la cámara anterior.
– Espesor del cristalino para el ojo pseudofáquico.
– Constante A. – Tipo de fórmula. – Astigmatismo residual.
Con la popularización de los LIO y el perfeccionamiento de su técnica se hizo evidente que si se usaban cada vez mejores métodos para el cálculo más acertado del poder ideal del lente, no era conveniente que un paciente tuviera como refracción posoperatoria un defecto esférico de 2 o más dioptrías.
Hasta cierto punto, hoy en día tene-mos que aceptar que el astigmatismo resi-dual inducido por la cirugía de catarata con LIO y sin él debe considerarse como una complicación posoperatoria, tanto más gra-ve cuanto mayor sea la deformación de la córnea, estudiada en el preoperatorio me-diante topógrafos corneales actualmente, aunque nuestros 100 ojos estudiados pre-sentaron dicha complicación, obtuvieron buenos resultados.
Infinidad de trabajos se han publicado hasta hoy relacionados con el astigmatis-mo residual en la cirugía de catarata y sobre los esfuerzos para disminuirlo, fundamen-talmente de 1980 a la fecha.9-17
Entre las variables que se relacionan con el astigmatismo residual en la cirugía de catarata tenemos:
– El cirujano. – El tipo de catarata.
– Tipo de incisión y su tamaño. – Tipo de sutura y técnica. – La técnica de aspiración.
– La presencia de complicaciones intra-operatorias.
– Tipo de lente y sus complicaciones. – Posición del lente intraocular.
5 % 2 1 % 1 0 % 1 2 % 5 2 % d e - 0 ,2 5 a -1 > - 1 > 1 0 d e 0 ,2 5 a 1 5 0 % 3 1 % 9 % > 1 < 1 = 1
Otros autores obtienen buenos resul-tados en cuanto al astigmatismo residual con la utilización de una combinación de suturas reabsorbibles y no reabsorbibles sintéticas (vicryl 7.0 y nylon 10.0) unido al uso del queratómetro de Terry transoperatorio; el 53 % de los ojos quedó con un astigmatismo residual entre 0 a 1 D y el 37 % entre 1 a 2 D.
Para algunos, el valor medio del astig-matismo residual (de cualquier tipo) es siem-pre mayor con el uso de vicryl que con el empleo de nylon 10.0, con este último, el astigmatismo residual es inferior a 1 D en la literatura revisada. Los autores no emplea-ron sutura continua en la cirugía por la ma-yor facilidad que para el control del astig-matismo ofrecen los puntos discontinuos. Los doctores Ardiaca, Ferreruela y
Sanfeliu, presentaron un trabajo en el que
se concluye que en la primera semana del posoperatorio la sutura discontinua nylon 10.0 originó un menor astigmatismo (1,53 D frente a 2,66 D que originó la sutura conti-nua), pero que, a partir de la segunda sema-na, los resultados son equiparables sin di-ferencias estadísticas importantes, lo cual coincide con nuestros resultados.
Otros factores condicionantes del as-tigmatismo residual y que debemos recor-dar son: la proximidad de la incisión a la córnea, la excesiva cauterización escleral, el empleo de puntadas amplias y profun-das, así como un gran número de suturas fuertemente apretadas.
Otros autores que practican la técnica de facoemulsificación son partidarios de utilizar la misma incisión de la catarata como procedimiento refractivo y alegan que la incisión debe generar un astigmatismo compensador del astigmatismo preopera-torio del paciente (de la misma potencia y eje, pero de signo contrario). Para ello se sitúa la incisión vía limbo a las XII horas, de manera que relaje el meridiano más potente, con la longitud proporcional al astigmatis-mo del paciente.
En nuestro servicio no utilizamos la técnica de facoemulsificación y no nos pro-pusimos analizar cómo influye el tamaño de la incisión en la EEC, pero tenemos referen-cias bibliográficas en las cuales se expresa la tendencia actual en la cirugía extracapsular con implante de LIO y sin él a realizar incisiones cada vez más pequeñas, incluso incisiones de arquitectura anastigmática.
La afaquia unilateral tiene una dispari-dad en tamaño de imagen del 25 % al 30 %.
W.B. Lancaster define la aniseiconía como
una anomalía de la visión binocular conse-cutiva a la diferencia de tamaño de las imá-genes corticales procedentes del par ocu-lar.
Esta desigualdad física de las 2 imáge-nes retineanas entraña una percepción erró-nea de las relaciones espaciales que se pue-de observar en ciertos sujetos emétropes cuyos ojos están constituidos de un siste-ma óptico diferente y se da con más fre-cuencia en sujetos con anisometropías y afaquia unilateral.
La aniseiconía posoperatoria promedio de los 100 ojos estudiados fue 2,26 %.
En 22 casos se implantó LIO en los 2 ojos lo que constituye 44 ojos del total de 100, lo que consideramos influyó positi-vamente en los resultados finales de la vi-sión binocular.
Para el cálculo de la aniseiconía hay que conocer todos los elementos del ojo fáquico y artifáquico. Una aniseiconía ma-yor de 1,5 - 2,5 % altera la visión binocular según algunos autores (Ogle, Gerard). Otros plantean que la visión binocular es posible incluso con aniseiconía del 5 % -7 %. Los parámetros que influyen sobre el valor de la aniseiconía son:7-9
– La posición de la lente intraocular. – Diferencia en el diámetro axil de ambos
– La diferencia en poder dióptrico de la cór-nea.
– Variación de la ametropía.
Si el ojo sano es hipermétrope, la aniseiconía aumenta también. En casos con miopía del ojo sano y emetropía del ojo artifáquico, la aniseiconía es mayor todavía que en los pacientes con hipermetropía del ojo sano.
Los cristales correctores acentúan tan-to más esta dispariedad que introduce una nueva dismetría debido a la diferencia de su forma geométrica. En los casos de des-igualdad de tamaño de las imágenes retineanas, se obtienen proyecciones corticales anormales que entrañan un error de localización en el espacio, incluso a ve-ces, una ruptura de fusión, la cual se pierde por encima del 5 % de aniseiconía.
Existen diferentes exámenes y equipos confeccionados para determinar la aniseiconía; actualmente ésta se mide con el sinoptóforo. En nuestro servicio, la aniseiconía posoperatoria se calcula de igual forma que la preoperatoria mediante
un programa automatizado basado en la fórmula de Binkhorst en la que se hace una reprogramación de éste.
A pesar de todos los esfuerzos en el perfeccionamiento de la microcirugía ocu-lar, y específicamente en la de la catarata; ya sea en cuanto a técnica de incisión, téc-nica de sutura, materiales de sutura, instru-mental, microscopios, sustancias viscoelás-ticas, nuevos productos farmacológicos antiinflamatorios y antibióticos, etc., esta cirugía (con implante de LIO y sin él) no está exenta de complicaciones.
Los valores del astigmatismo residual promedio y la aniseiconía presentados en todos los pacientes son satisfactorios.
El defecto de refracción esférico estu-vo presente en la mayoría de nuestros pa-cientes.
La mayoría de los pacientes alcanzó la agudeza visual de la unidad en la refracción dinámica a los 3 meses.
Se describen los parámetros más fre-cuentes que influyen en el cálculo del po-der dióptrico del lente intraocular, astigma-tismo residual y aniseiconía.
SUMMARY: The results of cataract microsurgery with LLO implant in 100 eyes, have been
assessed through an automated program which allowed the authors to analyze the different varia-bles that influence this surgery in an individual as well as in a collective way, and also analyze that all the data have been uniformly collected. The 100 % of the cases showed residual astigmatism, and different grades of anisoiconia. The results were good: 1,46 diopters, and 2,6 %, respectively. The results of the relation with the VA reached in the dynamic refraction at 3 months after the intervention, are remarkable: 82 % with visual acuity equal to the unit. Most part of pseudophakic eyes remained slightly myopic with a sphere oscillating between 0,25 and 1 diopters. The different parameters, variables, and constants influencing the refractive disorders, and binocular vision of the patients operated from cataract, are defined.Subject headings: CATARACT EXTRACTION; MICROSURGERY/methods; LENSES, INTRAOCULAR.
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Recibido: 11 de noviembre de 1997. Aprobado: 20 de agosto de 1998.
Dra. Edith María Ballate Nodales. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.