Infección Urinaria
Diagnóstico y Manejo
Prevención ITU recurrente
Dra Mª Isabel Domínguez M. Infectóloga. Hospital del Trabajador Santiago. Clínica UC San Carlos de Apoquindo.
Temario
• Introducción • Definición • Epidemiología • Microbiología • Patogenia • Diagnóstico • Clasificación • Tratamiento • ConclusionesIntroducción
• La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más frecuentes que afectan al ser humano.
• Se asocian a una alta morbilidad y costo para el sistema de salud, contribuyendo a esto una alta tasa de recurrencia.
• El 50% de las mujeres tendrán por lo menos un episodio de ITU a lo largo de su vida:
– 25% de estas tendrá una 2ª ITU dentro de los primeros 6 meses.
Definición
• Definición:
– Respuesta inflamatoria del urotelio frente a la invasión bacteriana, generalmente asociada a bactiuria, piuria y síntomas urinarios.
• Abarca un amplio espectro clínico, desde la bacteriuria asintomática hasta cuadros de shock séptico de foco urinario.
Epidemiología
• Muy frecuentes:
– Cada año, 11% mujeres reportan episodio ITU. – 3.6 millones de consultas médicas anuales en USA – Costo aproximado de $1.6 billones de dólares al año.
• En general afecta a mujeres, en especial jóvenes sexualmente activas y post-menopáusicas.
• Infrecuentes en hombres menores de 50 años (descartar ETS!!).
Boletín Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile.1997;26:150-155.
Microbiología
• E. coli uropatógena es la ppal (70-95% de las ITU de la comunidad y 50% de las nosocomiales).
• Existen más de 150 cepas de E. coli pero casi todas las infecciones están causadas por cinco serogrupos: O1, O4, O6, O18 y O75.
• Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y
Enterobacter spp constituyen el 10-15%; siguen en
frecuencia Enterococcus spp y Staphylococcus saprophyticus.
Resistencia antimicrobianos
• Conocimiento de susceptibilidad local es fundamental para la administración de terapia AB empírica adecuada.
• Aumento de resistencia en las últimas décadas, tanto a nivel mundial como nacional!!
• Resistencia a quinolonas:
– Aumento de 1 a 9% en USA en período entre 1998-2005. – En Chile, hasta 25-30% cepas E.coli en urocultivos son
resistentes a quinolonas!!
Rev Chil Infect 2011; 28 (1): 19-27.
Resistencia antimicrobianos
Rev Chil Infect 2003; 20 (1): S11-S23.
Patogenia
• La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra.
• Los mecanismos propuestos de infección:
– Ruta ascendente. – Diseminación hematogéna. – Directa por contiguidad.
– Diseminación linfática: sin evidencia suficiente para asignarle un rol.
Patogenia
• Ruta ascendente:
– Las mujeres son especialmente susceptibles por tener una uretra corta y contigua a la vagina colonizada con bacterias provenientes de flora fecal.
– La actividad sexual favorece migración desde introito hacia la vejiga, por lo cual es factor riesgo importante para ITU!
• Hematógena: es infrecuente, excepto en TBC y abscesos renales corticales.
• Directa: puede ocurrir por contigüidad con procesos como abscesos intraperitoneales, EII y enfermedad inflamatoria pélvica.
Factores virulencia bacteriana
• Proveen ventaja selectiva a ciertas cepas, que les permiten:
– Mayor adherencia al epitelio vaginal y vía urinaria (a través de fimbrias).
– Resistencia a la acción bactericida del suero.
– Producción de hemolisinas (forman poros y producen hemólisis).
– Producción de aerobactina cromosomal (sideróforo), que permite a bacterias extraer fierro necesario para su metabolismo.
– Producción de mayor cantidad de antígeno K capsular (inhibidor de la fagocitosis)
Defensas del hospedero
• Mecanismos responsables de eliminar en forma efectiva a los microorganismo:
– Vaciamiento vesical.
– Elevada osmolaridad urinaria, la alta concentración de urea y el pH urinario bajo.
– Secreciones de la próstata.
– Proteína de Tamm-Horsfall: rica en manosas, que se unen (neutralizan) a adhesinas de las enterobacterias, reduciendo su unión a células epiteliales.
• Establecida la infección, el huésped monta una respuesta inflamatoria, con macrófagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias.
Diagnóstico
• La sintomatología va a depender de la localización de la infección en el tracto urinario:
– La cistitis se presenta con disuria, polaquiuria, urgencia y dolor suprapúbico. No hay toxicidad sistémica.
– En pielonefritis hay además dolor lumbar, taquicardia, fiebre y calofríos. No son infrecuentes las náuseas y vómitos.
• La presencia de disuria, polaquiuria y hematuria hace que la probabilidad de ITU sea de 50%.
• La ausencia de signos y síntomas de vaginitis o cervicitis (descarga e irritación vaginal) eleva la probabilidad a más de 90% y su presencia la disminuye a 25%.
Diagnóstico
• La presencia de piuria tiene una sensibilidad de 95% con una especificidad de 71% para infección. • Clásicamente se ha considerado un recuento mayor
a 105UFC/ml como criterio diagnóstico de ITU (alta especificidad para infección verdadera, aún en pacientes asintomáticos).
• Sin embargo, hasta 50% de mujeres sintomáticas tienen recuentos menores, y un recuento de 102 UFC/ml tiene un buen VPP en mujeres con síntomas compatibles.
• Otras situaciones con rctos menores:
– Uso previo antimicrobianos. – ITU en hombres.
Diagnóstico diferencial
• Uretritis:
– Gonocócica. – No-gonocócica.
• Vaginitis:
– Infecciosa (Candida, Tricomonas, vaginosis bacteriana). – Vaginitis atrófica.
• Cistitis intersticial.
• Otros: herpes genital, trigonitis, etc.
Boletín Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile.1997;26:150-155.
Laboratorio
• Piuria: la evaluación de piuria en una muestra de orina es fácil y rápida. Su detección puede hacerse a través del examen microscópico y y también por la presencia de leucocitoesterasa.
• Leucocitoesterasa: enzima de los gránulos primarios de los neutrófilos, detectable en el examen químico de orina mediante tira reactiva. Su sensibilidad es de 75-96% y su especificidad de 94 a 98%; VPN: 92%
Laboratorio
• Presencia de Nitritos: reflejan la presencia de Enterobacterias que convierten nitrato urinario en nitritos; sin embargo, no carece de sensibilidad adecuada para dg de ITU por otros patógenos. Falsos (+) en caso de analgésicos urinarios (fenazopiridina) o ingesta de betarraga.
Urocultivo
• No siempre necesario en cistitis o ITU no complicadas según guías; sin embargo, resistencia antimicrobiana ha ido aumentando, por lo cual siempre realizar urocultivo en las siguientes situaciones:
• Sospecha de ITU complicada. • Síntomas no característicos de ITU.
• Ausencia respuesta adecuada a primer esquema AB. • ITU recurrente.
Toma de urocultivo
• El urocultivo estándar emplea orina de 2da micción. • Los primeros 10-12 ml de orina deben eliminarse
para arrastrar las bacterias presentes en el tercio distal de la uretra, que pueden contaminar la muestra.
• Requiere aseo genital previo y uso frasco estéril. • Se debe enviar inmediatamente muestra al
laboratorio de Microbiología; si traslado inmediato no es posible, refrigerar a 4ºC.
Clasificación y Tratamiento
– Bacteriuria asintomática. – Cistitis aguda no complicada. – Cistitis recurrente.
– Pielonefritis aguda no complicada.
– Pielonefritis aguda complicada (ejs: absceso renal y pielonefritis enfisematosa).
– ITU en hombres/prostatitis.
– ITU asociada a cateter urinario (permanente o cateterización intermitente).
Bacteriuria asintomática
• Presencia de >105UFC/mL de un microrganismo en urocultivo, sin síntomas/signos de ITU:
– 2 urocultivos consecutivos. – Basta 1 urocultivo en hombres. – En caso CUP: recuento >102UFC/mL
• Presencia de piuria no es suficiente para dg de bacteriuria asintomática!
• Mayor prevalencia a mayor edad:
– >20% mujeres postmenopausicas (vs 1% escolares). – 6-15% hombres adultos mayores.
Bacteriuria asintomática
• El tratar pacientes con bacteriuria asintomática:
– No previene la aparición de ITU sintomática. – No reduce la mortalidad.
– No disminuye la incontinencia.
• Existen dos grupos de pacientes que SI deben ser tratados si presentan bacteriuria asintomática:
– Pacientes que serán sometidos a procedimientos urológicos. – Embarazadas.
Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54.
Cistitis aguda no complicada
• En general en mujeres jóvenes, sin alteración del tracto urinario:
– 0,5 episodios persona-año en mujeres jóvenes. – 0,07 episodios persona-año en mujeres postmenopausicas.
• Elección del AB depende de microbiología local. • No se debe realizar un seguimiento con urocultivo al
terminar el tratamiento a no ser que haya persistencia de los síntomas.
Cistitis aguda no complicada
• Se prefiere curso corto de AB (1-3 días), dado mejor adherencia, menor costo y menores efectos adversos:
– Efectividad regimen tto 3 días (quinolonas, cotrimoxazol) probada por Katchman y cols, en meta-análisis, que incluía 9605 pacientes: cura sintomática similar vs terapia prolongada (≥5 días), pero con menor cura bacteriológica. – En casoβ-lactámicos, preferir tto prolongado (en algunos
estudios, 3 días es menos efectivo que tto por≥5 días).
Clin Infect Dis 2011; 52(2): e103-e120.
Cistitis aguda no complicada
• Otras alternativas:
– Nitrofurantoína por 5 días es similar (curas clínica y bacteriologica) a cotrimoxazol por 3 días, en estudio de Gupta y cols, en 338 pacientes.
– Cefpodoximo por 3 días es igualmente efectivo que cotrimoxazol por 3 días; Kavatha y cols realizaron estudio en 163 pacientes, con curas clínicas de 87% con cefpodoximo y 85% con cotrimoxazol.
Arch Intern Med 2007; 167:2207.
Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:897.
Cistitis aguda no complicada
• Dosis única expone a pacientes a lenta desaparición de síntomas, menor frecuencia de erradicación y mayor recurrencia.
• Prolongación tto en algunas situaciones:
– Cistitis aguda en pacientes en con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.
– Pacientes inmunosuprimidos. – Edad mayor a 65 años.
– Presencia de síntomas por >1 semana. – Antecedente de ITU reciente.
Clin Infect Dis 2011; 52(2): e103-e120.
En Resumen…
Pielonefritis no complicada
• Fiebre altamente correlacionada con PNA (en caso de estar ausente, considerar dg alternativo). • Se debe realizar urocultivo SIEMPRE.
• Gram orina puede permitir orientar terapia AB empírica, en espera de resultado urocultivo (especial utilidad en caso uso previo AB).
• Hospitalización en siguientes situaciones:
– Severidad infección (fiebre alta, CEG marcado, etc). – Imposibilidad hidratación oral o ingesta de AB orales. – Embarazo.
– Dudas compliance paciente.
• Manejo ambulatorio efectivo en infección moderada a severa, con control precoz y de fácil acceso.
Pielonefritis no complicada
• Elección AB según microbiología local.
• Se recomienda uso de AB ev en pacientes hospitalizados; sin embargo, MA Cochrane 2008 demostró que terapia AB oral NO es menos efectiva en el tto de ITU severas.
• Switch a AB orales una vez paciente estabilizado y con tolerancia oral adecuada.
• Duración tto AB:
– 7 días en caso quinolonas. – 14 días en caso deβ-lactámicos.
Pielonefritis complicada
• Sospechar en pacientes con síntomas persistentes. • Factores de riesgo: obstrucción tracto urinario,
alteraciones urológicas, bacterias MR, DM. • Requieren estudio radiológico de vías urinarias:
– Ecografía renal.
– En caso sospecha litiasis, preferir TAC.
• SIEMPRE estudio microbiológico.
Cistitis recurrente
• Se define como la presencia de 3 o más episodios de ITU sintomáticos en plazo de 12 meses o 2 o más en 6 meses.
• Puede deberse a re-infección (95%) o recaída. • Aumenta su prevalencia con la edad:
– Ikaheimo y cols reportan 36% recurrencia ITU en mujeres menores de 55 años vs 53% en mayores de esa edad.
• Mujeres con 2 o más ITU en 6 meses tienen sólo 33% probabilidad de mantenerse si ITU en los siguientes 6 meses!
Clin Infect Dis 1996; 22: 91-9.
Cistitis recurrente
• Factores de riesgo:
– Relaciones sexuales (4 o más al mes).
– Uso de preservativo o diafragma con espermicida (alteran pH vaginal reduciendo población de lactobacilos). – Uso de tampón vaginal.
– Uso reciente de antimicrobianos (modifica flora vaginal). – Antecedente de primer episodio de ITU antes de los 15 años
de edad.
– Madre con antecedentes de ITU recurrente. – Nueva pareja sexual en el ultimo año.
JID 2000; 182: 1177-82.
Prevención recurrencia
• Medidas generales:
– Aumento ingesta de líquidos. – Vaciamiento vesical oportuno.
– Limitar uso de espermicidas y tampón vaginal. – Micción post-coital temprana.
• Estrategias terapéuticas:
– Profilaxis antimicrobiana: continua a dosis baja o post-coital. – Terapia reemplazo estrogénico en mujeres
postmenopausicas. – Uso de vacunas. – Ingesta de cranberry.
Profilaxis AB
• Continua a dosis bajas:
– Disminuye recurrencia en 95% vs placebo. – Reduce frecuencia ITU de 2-3 a 0,1-0,2 episodios por
paciente al año; NNT 1,85. – Dosis diaria por 6 meses.
• Alternativas:
– Nitrofurantoína (50-100 mg/d) no altera flora GI, genera <2% resistencia. Efectos adversos más freq en >50 años (reacciones pulmonares agudas, alergia cutánea). – Fluoroquinolonas: ciprofloxacino 250 mg/d, norfloxacino 200
mg/d.
–β-lactámicos: dosis mínimas: cefaclor 250 mg/d, cefalexina 125-250 mg/d. Menores efectos adversos.
Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 259-68.
Profilaxis AB
• Post-coital:
– Mismos fármacos y dosis de profilaxis continua, pero se administran sólo después de relación sexual.
• Sin diferencias significativas en MA Cochrane 2008, al comparar profilaxis AB continua vs post-coital.
Terapia reemplazo estrógenos
• Se fundamenta en:
– Estrógenos aumentan producción vaginal de glicógeno, que favorece colonización vaginal por lactobacilos.
– Lactobacilos acidifican medio vaginal, lo que disminuye uropatógenos locales.
• Cardozo y cols publicaron MA que demuestra que estrógenos disminuyen episodios ITU con OR 2,51 (IC 1,48-4,25). Sin embargo, pocos estudios, con distintas formulaciones y vías administración. • Preferir formulaciones tópicas (menos EA).
Vacunas
• Vacuna vaginal (SolcoUrovac®):
– Vacuna que contiene 10cepas uropatógenos (desvitalizados por acción térmica): 6 cepas E. coli, y una de c/u de las sgtes: Proteus mirabilis, M. morganii, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae).
– Estudios no han logrado demostrar resultados estadísticamente significativos; pero sí tendencia a menor tasa de re-infecciones.
– No disponible en Chile.
Vacunas
• Vacuna oral (Uro-Vaxom®):
– Contiene extractos proteicos liofilizados provenientes de 18 cepas de E. coli uropatógenas.
– Bauer y cols publicaron RCT en 453 pacientes con ITU recurrente; tasa ITU significativamente menor en grupo tratado (0,84) vs placebo (1,28), al igual que porcentaje pacientes con ITU (40,3% vs 55% respectivamente) – Se encuentra disponible en Chile (laboratorio Andrómaco).
Eur Urol 2005; 47: 542-8.
Rev Chil Infect 2008; 25(4): 268-76.
Cranberry
• Actividad inhibitoria de adherencia bacteriana a través de 2 compuestos:
– Fructosa (que interfiere adhesión pili tipo 1). – Pro-antocianidina (inhibe adhesión pili P).
• MA Cochrane 2007 incluye 10 estudios:
– Cranberry disminuye en forma significativa incidencia de ITU a 12 meses, en comparación con placebo (RR 0,65; IC 95% 0,46-0,90).
– Más efectivo en mujeres con ITU recurrente (vs hombres o pacientes con CUP).
– No está clara mejor formulación (tabletas, jugo, cápsulas), ni dosis óptima.
Rev Chil Infect 2008; 25(4): 268-76.
Lactobacillus vaginales
• Resultados contradictorios:
– Baerheim y cols no encontraron beneficio en estudio realizado en 47 pacientes con ITU recurrente, en seguimiento a 6 meses.
– Estudios descriptivos pequeños si muestran beneficios. – Por tanto, se requieren mayores estudios aún!!
Scand J Prim Health Care 1994; 12: 239-43.
Int J Antimicrob Agents 2006; 28 (Suppl 1): S30-S34
Autotratamiento
• Corresponde a tto AB iniciado por paciente (indicado por tratante) al inicio de síntomas ITU (con o sin estudio orina previo).
• Requisitos: ITU recurrente documentada, buena relación médico-paciente, adhesión a indicaciones médicas.
• Control precoz si síntomas no desaparecen en 48 hrs. • Buena correlación entre dg paciente y resultado
microbiológico en estudios.
Ann Intern Med 2001; 135: 9-16.
ITU en hombres
• Mucho menos frecuente que en mujeres:
– Colonización periuretral menos frecuente. – Aumento longitud uretra.
– Presencia sustancias antibacterianas en fluido prostático.
• Asociada a alteraciones urológicas, tales como aumento tamaño próstata y presencia residuo vesical, o instrumentalización vía urinaria.
• FR en hombres jóvenes: sexo anal insertivo, relaciones sexuales con mujeres cursando con ITU, ausencia de circuncisión.
ITU en hombres
• Síntomas y signos similares a ITU en mujeres. • Mismos agentes, excepto S. saprophyticus. • En ITU recurrente, considerar prostatitis crónica. • Descartar uretritis en hombres sexualmente activos. • Se debe realizar urocultivo SIEMPRE.
• Estudio anatomía urológica si no existe factor predisponente obvio (ej: cateter urinario)
• Tto con cotrimoxazol o quinolonas por 7 días en caso de ITU no complicada (en caso prostatitis, terapia AB prolongada por≥21 días).
Mandell, 2009.
Conclusiones
• Patología altamente prevalente:
– Afecta ppalmente a mujeres. – Mayor riesgo a mayor edad.
• En la mayoría de los casos, curso en benigno. • Tratamiento es seguro y de bajo costo.
• Se requiere conocer epidemiología local para administración de terapia AB empírica adecuada:
– Ojo con resistencia a quinolonas y cotrimoxazol! – Enfoque manejo basado en evidencia.
• Además, se debe estar alerta frente a complicaciones y realizar siempre urocultivo en estas