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Infección Urinaria Diagnóstico y Manejo Prevención ITU recurrente

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Infección Urinaria

Diagnóstico y Manejo

Prevención ITU recurrente

Dra Mª Isabel Domínguez M. Infectóloga. Hospital del Trabajador Santiago. Clínica UC San Carlos de Apoquindo.

Temario

• Introducción • Definición • Epidemiología • Microbiología • Patogenia • Diagnóstico • Clasificación • Tratamiento • Conclusiones

Introducción

• La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más frecuentes que afectan al ser humano.

• Se asocian a una alta morbilidad y costo para el sistema de salud, contribuyendo a esto una alta tasa de recurrencia.

• El 50% de las mujeres tendrán por lo menos un episodio de ITU a lo largo de su vida:

– 25% de estas tendrá una 2ª ITU dentro de los primeros 6 meses.

Definición

• Definición:

– Respuesta inflamatoria del urotelio frente a la invasión bacteriana, generalmente asociada a bactiuria, piuria y síntomas urinarios.

• Abarca un amplio espectro clínico, desde la bacteriuria asintomática hasta cuadros de shock séptico de foco urinario.

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Epidemiología

• Muy frecuentes:

– Cada año, 11% mujeres reportan episodio ITU. – 3.6 millones de consultas médicas anuales en USA – Costo aproximado de $1.6 billones de dólares al año.

• En general afecta a mujeres, en especial jóvenes sexualmente activas y post-menopáusicas.

• Infrecuentes en hombres menores de 50 años (descartar ETS!!).

Boletín Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile.1997;26:150-155.

Microbiología

• E. coli uropatógena es la ppal (70-95% de las ITU de la comunidad y 50% de las nosocomiales).

• Existen más de 150 cepas de E. coli pero casi todas las infecciones están causadas por cinco serogrupos: O1, O4, O6, O18 y O75.

• Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y

Enterobacter spp constituyen el 10-15%; siguen en

frecuencia Enterococcus spp y Staphylococcus saprophyticus.

Resistencia antimicrobianos

• Conocimiento de susceptibilidad local es fundamental para la administración de terapia AB empírica adecuada.

• Aumento de resistencia en las últimas décadas, tanto a nivel mundial como nacional!!

• Resistencia a quinolonas:

– Aumento de 1 a 9% en USA en período entre 1998-2005. – En Chile, hasta 25-30% cepas E.coli en urocultivos son

resistentes a quinolonas!!

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Rev Chil Infect 2011; 28 (1): 19-27.

Resistencia antimicrobianos

Rev Chil Infect 2003; 20 (1): S11-S23.

Patogenia

• La vía urinaria es estéril desde el glomérulo hasta el tercio medio de la uretra.

• Los mecanismos propuestos de infección:

– Ruta ascendente. – Diseminación hematogéna. – Directa por contiguidad.

– Diseminación linfática: sin evidencia suficiente para asignarle un rol.

Patogenia

• Ruta ascendente:

– Las mujeres son especialmente susceptibles por tener una uretra corta y contigua a la vagina colonizada con bacterias provenientes de flora fecal.

– La actividad sexual favorece migración desde introito hacia la vejiga, por lo cual es factor riesgo importante para ITU!

• Hematógena: es infrecuente, excepto en TBC y abscesos renales corticales.

• Directa: puede ocurrir por contigüidad con procesos como abscesos intraperitoneales, EII y enfermedad inflamatoria pélvica.

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Factores virulencia bacteriana

• Proveen ventaja selectiva a ciertas cepas, que les permiten:

– Mayor adherencia al epitelio vaginal y vía urinaria (a través de fimbrias).

– Resistencia a la acción bactericida del suero.

– Producción de hemolisinas (forman poros y producen hemólisis).

– Producción de aerobactina cromosomal (sideróforo), que permite a bacterias extraer fierro necesario para su metabolismo.

– Producción de mayor cantidad de antígeno K capsular (inhibidor de la fagocitosis)

Defensas del hospedero

• Mecanismos responsables de eliminar en forma efectiva a los microorganismo:

– Vaciamiento vesical.

– Elevada osmolaridad urinaria, la alta concentración de urea y el pH urinario bajo.

– Secreciones de la próstata.

– Proteína de Tamm-Horsfall: rica en manosas, que se unen (neutralizan) a adhesinas de las enterobacterias, reduciendo su unión a células epiteliales.

• Establecida la infección, el huésped monta una respuesta inflamatoria, con macrófagos y polimorfonucleares que fagocitan las bacterias.

Diagnóstico

• La sintomatología va a depender de la localización de la infección en el tracto urinario:

– La cistitis se presenta con disuria, polaquiuria, urgencia y dolor suprapúbico. No hay toxicidad sistémica.

– En pielonefritis hay además dolor lumbar, taquicardia, fiebre y calofríos. No son infrecuentes las náuseas y vómitos.

• La presencia de disuria, polaquiuria y hematuria hace que la probabilidad de ITU sea de 50%.

• La ausencia de signos y síntomas de vaginitis o cervicitis (descarga e irritación vaginal) eleva la probabilidad a más de 90% y su presencia la disminuye a 25%.

Diagnóstico

• La presencia de piuria tiene una sensibilidad de 95% con una especificidad de 71% para infección. • Clásicamente se ha considerado un recuento mayor

a 105UFC/ml como criterio diagnóstico de ITU (alta especificidad para infección verdadera, aún en pacientes asintomáticos).

• Sin embargo, hasta 50% de mujeres sintomáticas tienen recuentos menores, y un recuento de 102 UFC/ml tiene un buen VPP en mujeres con síntomas compatibles.

• Otras situaciones con rctos menores:

– Uso previo antimicrobianos. – ITU en hombres.

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Diagnóstico diferencial

• Uretritis:

– Gonocócica. – No-gonocócica.

• Vaginitis:

– Infecciosa (Candida, Tricomonas, vaginosis bacteriana). – Vaginitis atrófica.

• Cistitis intersticial.

• Otros: herpes genital, trigonitis, etc.

Boletín Escuela de Medicina. P Universidad Católica de Chile.1997;26:150-155.

Laboratorio

• Piuria: la evaluación de piuria en una muestra de orina es fácil y rápida. Su detección puede hacerse a través del examen microscópico y y también por la presencia de leucocitoesterasa.

• Leucocitoesterasa: enzima de los gránulos primarios de los neutrófilos, detectable en el examen químico de orina mediante tira reactiva. Su sensibilidad es de 75-96% y su especificidad de 94 a 98%; VPN: 92%

Laboratorio

• Presencia de Nitritos: reflejan la presencia de Enterobacterias que convierten nitrato urinario en nitritos; sin embargo, no carece de sensibilidad adecuada para dg de ITU por otros patógenos. Falsos (+) en caso de analgésicos urinarios (fenazopiridina) o ingesta de betarraga.

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Urocultivo

• No siempre necesario en cistitis o ITU no complicadas según guías; sin embargo, resistencia antimicrobiana ha ido aumentando, por lo cual siempre realizar urocultivo en las siguientes situaciones:

• Sospecha de ITU complicada. • Síntomas no característicos de ITU.

• Ausencia respuesta adecuada a primer esquema AB. • ITU recurrente.

Toma de urocultivo

• El urocultivo estándar emplea orina de 2da micción. • Los primeros 10-12 ml de orina deben eliminarse

para arrastrar las bacterias presentes en el tercio distal de la uretra, que pueden contaminar la muestra.

• Requiere aseo genital previo y uso frasco estéril. • Se debe enviar inmediatamente muestra al

laboratorio de Microbiología; si traslado inmediato no es posible, refrigerar a 4ºC.

Clasificación y Tratamiento

– Bacteriuria asintomática. – Cistitis aguda no complicada. – Cistitis recurrente.

– Pielonefritis aguda no complicada.

– Pielonefritis aguda complicada (ejs: absceso renal y pielonefritis enfisematosa).

– ITU en hombres/prostatitis.

– ITU asociada a cateter urinario (permanente o cateterización intermitente).

Bacteriuria asintomática

• Presencia de >105UFC/mL de un microrganismo en urocultivo, sin síntomas/signos de ITU:

– 2 urocultivos consecutivos. – Basta 1 urocultivo en hombres. – En caso CUP: recuento >102UFC/mL

• Presencia de piuria no es suficiente para dg de bacteriuria asintomática!

• Mayor prevalencia a mayor edad:

– >20% mujeres postmenopausicas (vs 1% escolares). – 6-15% hombres adultos mayores.

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Bacteriuria asintomática

• El tratar pacientes con bacteriuria asintomática:

– No previene la aparición de ITU sintomática. – No reduce la mortalidad.

– No disminuye la incontinencia.

• Existen dos grupos de pacientes que SI deben ser tratados si presentan bacteriuria asintomática:

– Pacientes que serán sometidos a procedimientos urológicos. – Embarazadas.

Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54.

Cistitis aguda no complicada

• En general en mujeres jóvenes, sin alteración del tracto urinario:

– 0,5 episodios persona-año en mujeres jóvenes. – 0,07 episodios persona-año en mujeres postmenopausicas.

• Elección del AB depende de microbiología local. • No se debe realizar un seguimiento con urocultivo al

terminar el tratamiento a no ser que haya persistencia de los síntomas.

Cistitis aguda no complicada

• Se prefiere curso corto de AB (1-3 días), dado mejor adherencia, menor costo y menores efectos adversos:

– Efectividad regimen tto 3 días (quinolonas, cotrimoxazol) probada por Katchman y cols, en meta-análisis, que incluía 9605 pacientes: cura sintomática similar vs terapia prolongada (≥5 días), pero con menor cura bacteriológica. – En casoβ-lactámicos, preferir tto prolongado (en algunos

estudios, 3 días es menos efectivo que tto por≥5 días).

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Clin Infect Dis 2011; 52(2): e103-e120.

Cistitis aguda no complicada

• Otras alternativas:

– Nitrofurantoína por 5 días es similar (curas clínica y bacteriologica) a cotrimoxazol por 3 días, en estudio de Gupta y cols, en 338 pacientes.

– Cefpodoximo por 3 días es igualmente efectivo que cotrimoxazol por 3 días; Kavatha y cols realizaron estudio en 163 pacientes, con curas clínicas de 87% con cefpodoximo y 85% con cotrimoxazol.

Arch Intern Med 2007; 167:2207.

Antimicrob Agents Chemother 2003; 47:897.

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Cistitis aguda no complicada

• Dosis única expone a pacientes a lenta desaparición de síntomas, menor frecuencia de erradicación y mayor recurrencia.

• Prolongación tto en algunas situaciones:

– Cistitis aguda en pacientes en con alteraciones anatómicas o funcionales del tracto urinario.

– Pacientes inmunosuprimidos. – Edad mayor a 65 años.

– Presencia de síntomas por >1 semana. – Antecedente de ITU reciente.

Clin Infect Dis 2011; 52(2): e103-e120.

En Resumen…

Pielonefritis no complicada

• Fiebre altamente correlacionada con PNA (en caso de estar ausente, considerar dg alternativo). • Se debe realizar urocultivo SIEMPRE.

• Gram orina puede permitir orientar terapia AB empírica, en espera de resultado urocultivo (especial utilidad en caso uso previo AB).

• Hospitalización en siguientes situaciones:

– Severidad infección (fiebre alta, CEG marcado, etc). – Imposibilidad hidratación oral o ingesta de AB orales. – Embarazo.

– Dudas compliance paciente.

• Manejo ambulatorio efectivo en infección moderada a severa, con control precoz y de fácil acceso.

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Pielonefritis no complicada

• Elección AB según microbiología local.

• Se recomienda uso de AB ev en pacientes hospitalizados; sin embargo, MA Cochrane 2008 demostró que terapia AB oral NO es menos efectiva en el tto de ITU severas.

• Switch a AB orales una vez paciente estabilizado y con tolerancia oral adecuada.

• Duración tto AB:

– 7 días en caso quinolonas. – 14 días en caso deβ-lactámicos.

Pielonefritis complicada

• Sospechar en pacientes con síntomas persistentes. • Factores de riesgo: obstrucción tracto urinario,

alteraciones urológicas, bacterias MR, DM. • Requieren estudio radiológico de vías urinarias:

– Ecografía renal.

– En caso sospecha litiasis, preferir TAC.

• SIEMPRE estudio microbiológico.

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Cistitis recurrente

• Se define como la presencia de 3 o más episodios de ITU sintomáticos en plazo de 12 meses o 2 o más en 6 meses.

• Puede deberse a re-infección (95%) o recaída. • Aumenta su prevalencia con la edad:

– Ikaheimo y cols reportan 36% recurrencia ITU en mujeres menores de 55 años vs 53% en mayores de esa edad.

• Mujeres con 2 o más ITU en 6 meses tienen sólo 33% probabilidad de mantenerse si ITU en los siguientes 6 meses!

Clin Infect Dis 1996; 22: 91-9.

Cistitis recurrente

• Factores de riesgo:

– Relaciones sexuales (4 o más al mes).

– Uso de preservativo o diafragma con espermicida (alteran pH vaginal reduciendo población de lactobacilos). – Uso de tampón vaginal.

– Uso reciente de antimicrobianos (modifica flora vaginal). – Antecedente de primer episodio de ITU antes de los 15 años

de edad.

– Madre con antecedentes de ITU recurrente. – Nueva pareja sexual en el ultimo año.

JID 2000; 182: 1177-82.

Prevención recurrencia

• Medidas generales:

– Aumento ingesta de líquidos. – Vaciamiento vesical oportuno.

– Limitar uso de espermicidas y tampón vaginal. – Micción post-coital temprana.

• Estrategias terapéuticas:

– Profilaxis antimicrobiana: continua a dosis baja o post-coital. – Terapia reemplazo estrogénico en mujeres

postmenopausicas. – Uso de vacunas. – Ingesta de cranberry.

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Profilaxis AB

• Continua a dosis bajas:

– Disminuye recurrencia en 95% vs placebo. – Reduce frecuencia ITU de 2-3 a 0,1-0,2 episodios por

paciente al año; NNT 1,85. – Dosis diaria por 6 meses.

• Alternativas:

– Nitrofurantoína (50-100 mg/d) no altera flora GI, genera <2% resistencia. Efectos adversos más freq en >50 años (reacciones pulmonares agudas, alergia cutánea). – Fluoroquinolonas: ciprofloxacino 250 mg/d, norfloxacino 200

mg/d.

–β-lactámicos: dosis mínimas: cefaclor 250 mg/d, cefalexina 125-250 mg/d. Menores efectos adversos.

Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 259-68.

Profilaxis AB

• Post-coital:

– Mismos fármacos y dosis de profilaxis continua, pero se administran sólo después de relación sexual.

• Sin diferencias significativas en MA Cochrane 2008, al comparar profilaxis AB continua vs post-coital.

Terapia reemplazo estrógenos

• Se fundamenta en:

– Estrógenos aumentan producción vaginal de glicógeno, que favorece colonización vaginal por lactobacilos.

– Lactobacilos acidifican medio vaginal, lo que disminuye uropatógenos locales.

• Cardozo y cols publicaron MA que demuestra que estrógenos disminuyen episodios ITU con OR 2,51 (IC 1,48-4,25). Sin embargo, pocos estudios, con distintas formulaciones y vías administración. • Preferir formulaciones tópicas (menos EA).

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Vacunas

• Vacuna vaginal (SolcoUrovac®):

– Vacuna que contiene 10cepas uropatógenos (desvitalizados por acción térmica): 6 cepas E. coli, y una de c/u de las sgtes: Proteus mirabilis, M. morganii, Enterococcus faecalis, Klebsiella pneumoniae).

– Estudios no han logrado demostrar resultados estadísticamente significativos; pero sí tendencia a menor tasa de re-infecciones.

– No disponible en Chile.

Vacunas

• Vacuna oral (Uro-Vaxom®):

– Contiene extractos proteicos liofilizados provenientes de 18 cepas de E. coli uropatógenas.

– Bauer y cols publicaron RCT en 453 pacientes con ITU recurrente; tasa ITU significativamente menor en grupo tratado (0,84) vs placebo (1,28), al igual que porcentaje pacientes con ITU (40,3% vs 55% respectivamente) – Se encuentra disponible en Chile (laboratorio Andrómaco).

Eur Urol 2005; 47: 542-8.

Rev Chil Infect 2008; 25(4): 268-76.

Cranberry

• Actividad inhibitoria de adherencia bacteriana a través de 2 compuestos:

– Fructosa (que interfiere adhesión pili tipo 1). – Pro-antocianidina (inhibe adhesión pili P).

• MA Cochrane 2007 incluye 10 estudios:

– Cranberry disminuye en forma significativa incidencia de ITU a 12 meses, en comparación con placebo (RR 0,65; IC 95% 0,46-0,90).

– Más efectivo en mujeres con ITU recurrente (vs hombres o pacientes con CUP).

– No está clara mejor formulación (tabletas, jugo, cápsulas), ni dosis óptima.

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Rev Chil Infect 2008; 25(4): 268-76.

Lactobacillus vaginales

• Resultados contradictorios:

– Baerheim y cols no encontraron beneficio en estudio realizado en 47 pacientes con ITU recurrente, en seguimiento a 6 meses.

– Estudios descriptivos pequeños si muestran beneficios. – Por tanto, se requieren mayores estudios aún!!

Scand J Prim Health Care 1994; 12: 239-43.

Int J Antimicrob Agents 2006; 28 (Suppl 1): S30-S34

Autotratamiento

• Corresponde a tto AB iniciado por paciente (indicado por tratante) al inicio de síntomas ITU (con o sin estudio orina previo).

• Requisitos: ITU recurrente documentada, buena relación médico-paciente, adhesión a indicaciones médicas.

• Control precoz si síntomas no desaparecen en 48 hrs. • Buena correlación entre dg paciente y resultado

microbiológico en estudios.

Ann Intern Med 2001; 135: 9-16.

ITU en hombres

• Mucho menos frecuente que en mujeres:

– Colonización periuretral menos frecuente. – Aumento longitud uretra.

– Presencia sustancias antibacterianas en fluido prostático.

• Asociada a alteraciones urológicas, tales como aumento tamaño próstata y presencia residuo vesical, o instrumentalización vía urinaria.

• FR en hombres jóvenes: sexo anal insertivo, relaciones sexuales con mujeres cursando con ITU, ausencia de circuncisión.

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ITU en hombres

• Síntomas y signos similares a ITU en mujeres. • Mismos agentes, excepto S. saprophyticus. • En ITU recurrente, considerar prostatitis crónica. • Descartar uretritis en hombres sexualmente activos. • Se debe realizar urocultivo SIEMPRE.

• Estudio anatomía urológica si no existe factor predisponente obvio (ej: cateter urinario)

• Tto con cotrimoxazol o quinolonas por 7 días en caso de ITU no complicada (en caso prostatitis, terapia AB prolongada por≥21 días).

Mandell, 2009.

Conclusiones

• Patología altamente prevalente:

– Afecta ppalmente a mujeres. – Mayor riesgo a mayor edad.

• En la mayoría de los casos, curso en benigno. • Tratamiento es seguro y de bajo costo.

• Se requiere conocer epidemiología local para administración de terapia AB empírica adecuada:

– Ojo con resistencia a quinolonas y cotrimoxazol! – Enfoque manejo basado en evidencia.

• Además, se debe estar alerta frente a complicaciones y realizar siempre urocultivo en estas

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