Experiencia del Sistema Nacional de Salud Mexicano en el desarrollo de guías de práctica clínica

www.amc.org.mx www.elsevier.es/circir

CIRUGÍA

y

CIRUJANOS

Ó

rgano

de

difusión

científica

de

la

Academia

Mexicana

de

Cirugía

Fundada

en

1933

INFORMACIÓN

GENERAL

Experiencia

del

Sistema

Nacional

de

Salud

Mexicano

en

el

desarrollo

de

guías

de

práctica

clínica

Jesús

Ojino

Sosa-García

a,∗

_,

_Pedro

_{Nieves-Hernández}

b

_,

_Esteban

_{Puentes-Rosas}

c

_,

Dayana

Pineda-Pérez

d

,

Arturo

Viniegra-Osorio

e

,

Laura

del

Pilar

Torres-Arreola

f

,

Adriana

Abigail

Valenzuela-Flores

g

_,

_Sergio

_Baltazar

_{Barragán-Padilla}

h

_,

Ruth

Díaz-González

i

_,

_Lizbeth

_{Chávez-Valdez}

j

_y

_Juan

_Carlos

_{Ramírez-López}

k

a_{DireccióndeIntegracióndeGuíasdePrácticaClínica,CentroNacionaldeExcelenciaTecnológicaenSalud,CiudaddeMéxico,} México

b_{GestióndeGuíasdePrácticaClínica,CentroNacionaldeExcelenciaTecnológicaenSalud,CiudaddeMéxico,México}

c_{DireccióndeEvaluacióndelosServiciosdeSalud,DirecciónGeneraldeEvaluacióndelDesempe˜no,CiudaddeMéxico,México} d_{EvaluacióndeServiciosnoPersonalesdeSalud,DirecciónGeneraldeEvaluacióndelDesempe˜no,CiudaddeMéxico,México} e_{DivisióndeExcelenciaClínica,CoordinacióndeUnidadesMédicasdeAltaEspecialidad,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,} CiudaddeMéxico,México

f_{DesarrollodeGuíasdePrácticaClínica,DivisióndeExcelenciaClínica,CoordinacióndeUnidadesMédicasdeAltaEspecialidad,} InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,México

g_{ÁreadeImplantaciónyEvaluacióndeGuíasdePrácticaClínica,DivisióndeExcelenciaClínica,CoordinacióndeUnidades} MédicasdeAltaEspecialidad,InstitutoMexicanodelSeguroSocial,CiudaddeMéxico,México

h_{SubdireccióndeRegulaciónyAtenciónHospitalaria,InstitutodeSeguridadyServiciosSocialesdelosTrabajadoresdelEstado,} CiudaddeMéxico,México

i_{SupervisiónMédica,SistemaNacionalparaelDesarrolloIntegraldelaFamilia,CiudaddeMéxico,México} j_{DepartamentodeCalidad,SecretaríadeMarinaArmadadeMéxico,CiudaddeMéxico,México}

k_{DepartamentodeEndocrinologíadelHospitalCentralMilitar,DirecciónGeneraldeSanidad,SecretaríadelaDefensaNacional,} CiudaddeMéxico,México

Recibidoel29deenerode2015;aceptadoel24deabrilde2015 DisponibleenInternetel8deenerode2016

PALABRASCLAVE Guíasdepráctica clínica; SistemaNacional deSalud; Catálogomaestro Resumen

Antecedentes: Lasguíasdeprácticaclínicasonherramientasquehandemostradohacermás racionaleslasdecisionesensaludydisminuirlabrechaentrelaacciónclínicaylaevidencia científica.

Objetivo: Elestudiotienecomoobjetivocompartirlaexperienciaeneldesarrolloy actualiza-cióndeguíasporelSistemaNacionaldeSaluddeMéxico.

Materialymétodos:Lametodologíaeneldesarrollodeguíasconstade5 fases:priorización, conformacióndegruposdetrabajo,desarrolloporadopcióndeguíasinternacionalesodenovo, validacióneintegraciónenelCatálogomaestrodeguíasdeprácticaclínicaparasudifusión.

∗_{Autorparacorrespondencia:Reforma450piso13Col.Juárez,Deleg.:Cuauhtémoc,C.P.06600,D.F.México,Tel.:+(55)5208-3939.}

Correoelectrónico:[email protected](J.O.Sosa-García).

http://dx.doi.org/10.1016/j.circir.2015.12.003

0009-7411/©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.EsteesunartículoOpenAccessbajola licenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Resultados: ElCatálogomaestrodeguíasdeprácticaclínicaaloja664 guías,distribuidasde lasiguienteforma:42%sondeMedicinaInterna,22%deCirugía,24%dePediatríayel12%de GinecologíayObstetricia.Deltotaldelasguías,sedacoberturaal85%delCatálogouniversal deserviciosdesalud,al84%delFondodeproteccióncontragastoscatastróficosyal61%del SeguroMédicoSiglo XXIdelaComisiónNacionaldeProtecciónSocialenSalud.

Discusión: Elresultado eslasuma deunesfuerzodecoordinacióny cooperacióndelas ins-tituciones del Sistema Nacionalde Salud, de las voluntadespolíticas y del compromisode 3,477 profesionalesdelasaludqueparticipaneneldesarrolloyactualizacióndelasguías.

Conclusiones:Laintegración,difusióneimplantacióndelasguíasdelCatálogomaestromejora lacalidaddelaatenciónyseguridaddelosusuariosdelSistemaNacionaldeSalud.

©2015AcademiaMexicanadeCirugíaA.C.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Estees unartículoOpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Clinicalpractice guides; NationalSystem ofHealth; Mastercatalogue

ExperienceoftheMexicanNationalHealthSysteminthedevelopmentofclinical practiceguidelines

Abstract

Background: Clinicalpracticeguidelinesaretoolsthathavebeenabletostreamlinedecisions madeinhealthissuesandtodecreasethegapbetweenclinicalactionandscientificevidence.

Objective:Theobjectiveofthestudyistosharetheexperienceinthedevelopmentandto updatetheguidelinesbytheNationalHealthSystemofMexico.

Materialandmethods: Themethodology inthedevelopment oftheguidelines consistsof5 phases:prioritisation,establishmentofworkgroups,developmentbyadoptionofinternational guidelinesofdenovo,validationandintegrationintheMastercatalogueofclinicalpractice guidelinesforitsdissemination.

Results:TheMastercatalogueofclinicalpracticeguidelinescontains664 guidelines, distribu-tedin42%InternalMedicine,22%Surgery,24%Pediatricsand12%Gynecology.Fromthetotal ofguidelinescoverageisgrantedatan85%oftheUniversalcatalogueofhealthservices,an 84%oftheCatastrophicexpensesprotectionfundanda61%oftheXXICenturyMedicalInsurance oftheNationalCommissionofSocialProtectioninHealth.

Discussion: Theresultisthesumofagreateffortofcoordinationandcooperationbetweenthe institutionsoftheNationalHealthSystem,politicalwillsandacommitmentof3,477 health professionalsthatparticipateinguidelines’developmentandupdate.

Conclusion:Mastercatalogueguidelines’integration,diffusionandimplantationimprove qua-lityofattentionandsecurityoftheusersoftheNationalHealthSystem.

© 2015AcademiaMexicana de CirugíaA.C. Publishedby MassonDoyma MéxicoS.A. Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/).

Antecedentes

Las guías de práctica clínica son herramientas que han demostradohacer másracionales las decisiones ensalud, ydisminuirlabrechaentrelaacciónclínicaylainformación médicaválida1---3_{.Suimplementacióndisminuyeelsesgoen} lasdecisionesdelprofesionaldelasalud,ycontribuyeenla mejoradelacalidaddelaatenciónclínica;fortalecela posi-cióndelpacienteydelprofesionaldelasaludenelproceso deatenciónylacomunicaciónefectivaentrelosdiferentes tomadoresdedecisiones4---7_{;además,ayudaaincrementar} laeficienciaylacontencióndelgastoensalud8,9_.

El concepto de guías de práctica clínica globalmente aceptadoeselpropuestoporelInstitutodeMedicinadelos EstadosUnidos:«Unconjuntoderecomendaciones, desarro-lladasdeformasistemática,paraayudaralosprofesionales de la salud y a los pacientes, en la toma de decisiones

sobrelaatenciónmédicamásapropiada,seleccionandolas opiniones diagnósticas y terapéuticas más adecuadas en el abordaje de un problema de salud o condiciónclínica específica». Recientemente el Instituto de Medicina esta-dounidense agregó «basados en revisiones sistemáticas y evaluacióndelosriesgosybeneficiosdelasintervenciones ensalud»10,11_.

Lautilizacióndelasguíasdeprácticaclínicaesunreto paraelsistemadesalud,porloqueesfundamentalla iden-tificacióndelasbarrerasydelosfacilitadoresdeuso,vistos desdeelprocesodeconstruccióndelasrecomendaciones, desucalidad,desurelaciónconlosaspectossociales, lega-lesyéticosinvolucradosensuimplementaciónenlapráctica diaria12,13_.

EnMéxicosehanpublicadoguíasclínicaspordiferentes asociacionesmédicasoinstitucionesdesalud,comoel Ins-titutoMexicanodelSeguroSocial14---17_{.Sinembargo,hastael}

a˜no2007,nosecontabaconunmodeloestandarizadopara supresentación,lametodologíaylosprocesosde elabora-ción eran diversosy, amenudo, noiban acompa˜nados de procesos devalidación. Anteeste escenario, unresultado frecuente erauna multiplicidad de esfuerzos yproductos nocoordinadosqueoriginabanguíasdeprácticaclínicacon calidadheterogénea,basadasmásenelconsensode exper-tosqueenevidenciasconrigorcientífico18_.

Es así que, el Programa Sectorial de Salud 2007-2012 (PROSESA)defineensuterceraestrategia«situarlacalidad enla agenda permanente delSistema Nacionalde Salud» y como línea de acción compromete el impulso a la uti-lización de las guías de práctica clínica y protocolos de atención médica. En el mismosentido, la cuarta estrate-giadelPROSESA2007-2012busca«desarrollarinstrumentos deplaneación,gestiónyevaluaciónparaelSistema Nacio-naldeSalud»,ycomprometela «integracióndelCatálogo maestrodeguíasdeprácticaclínica»19_.

Bajo este contexto se definió el «Programa de acción específico para el desarrollo de guías de práctica clí-nica2007-2012»,cuyafinalidadesestablecerunreferente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerencialesbasadasenrecomendacionessustentadasenla mejorevidenciadisponible,conelfirmepropósitode redu-cir el uso de intervenciones innecesarias o inefectivas y facilitareltratamientodepacientesconelmáximo benefi-cio,elmínimoriesgoyauncostoaceptable20_.

Deestamanera,enelreglamentointerior dela Secre-taríadeSalud,artículo 41,seatribuye alCentroNacional deExcelenciaTecnológicaenSalud(CENETEC-Salud)la com-petenciaparaestablecerenconsensoconlasinstituciones delSistemaNacional deSalud lametodologíapara elabo-rarlas guías depráctica clínica, promover y coordinar su integraciónyrecopilarlas,conelobjetodeorientarlatoma dedecisionesdelosprestadoresyusuariosdeserviciosde salud21_.

Los primeros acuerdos surgieron de un taller de con-sensocelebradoenjuliode2007,conlaparticipacióndelas instituciones públicas delSistemaNacionalde Salud; pos-teriormente,derivadodeladeterminaciónplasmadaenel PROSESA 2007-2012, y de la capacidad de losactores en turnoparainfluirenlosacontecimientos,selogróelacuerdo porelquesecreaelComitéNacionaldeGuíasdePráctica Clínicaenela˜no 2008,comounórganoasesordela Secre-taríade Salud, que tiene por objeto unificar los criterios depriorización,desarrollo,adaptación,actualización, difu-sión,utilizaciónyevaluacióndeguíasdeprácticaclínicaen las institucionesdelSistemaNacionalde Salud.El Comité NacionaldeGuíasdePrácticaClínicaestáconformadopor representantesdelaSecretaríadeSalud,directivosdelas diferentesinstitucionesdesalud,porlospresidentesdela AcademiaNacionaldeMedicinaydelaAcademiaMexicana deCirugía,asícomoporrepresentantesdeasociaciones civi-lespreviamenteaceptadas22_.

Lacolaboracióndelasinstitucionesparaeldesarrollode guíasdeprácticaclínicaestáacargodelGrupodeTrabajo EstratégicointegradoporrepresentantesdelSistema Nacio-nal de Salud, cuya función institucional esté relacionada conlas guías depráctica clínica.Eseneste grupode tra-bajodondesecreanlosacuerdosqueposteriormenteserán sometidosalanálisisy,ensucaso,aprobaciónporpartedel ComitéNacionaldeGuíasdePrácticaClínica.Asimismo,el

GrupodeTrabajo Estratégico transmitelosacuerdosa los gruposoperativosdetrabajo,loscualeselaboranlas guías deprácticaclínica.

Elobjetivodeesteartículoesdaraconocerala comu-nidad médica el trabajo y el esfuerzo realizado, por las institucionesdelSistemaNacionaldeSaluddeMéxico,para eldesarrollodeguíasdepráctica clínicaquetienencomo finalidadelmejoramientodelacalidaddelaatención clí-nicaylaseguridaddenuestrospacientes,asícomolaóptima planeaciónygestióndelosrecursos.

Material

y

métodos

LasinstitucionespúblicasdelSistemaNacionaldeSaludhan consensuadolametodologíaparaeldesarrollodeguíasde prácticaclínicasustentadasenlamejorevidenciacientífica disponible,queconstadelassiguientesfases(fig.1):

Priorizaciónparaeldesarrollodeguíasdepráctica clínica

Sedaprioridadaldesarrollodelasguíasdeprácticaclínica enelordendelossiguientespadecimientoso intervencio-nes:

a) Padecimientose intervenciones del Catálogo universal deserviciosdesaludconmayorincidenciayprevalencia enelpaís,especialmenteaquellosrelacionadoscon hos-pitalización,urgencias,ycirugíageneral,ylosse˜nalados porlaComisiónNacionaldeProtecciónSocialenSalud quefungecomoentefinanciadordedichosservicios. b) Padecimientosointervencionesquegeneralmentenoson

de alta incidencia, pero que, por sus características, representan un gasto catastrófico para la familia o el paciente,ysonpropuestosporlaComisiónNacionalde ProtecciónSocial enSalud, ensu carteradeFondo de proteccióncontragastoscatastróficos.

c) Padecimientosqueafectanani˜nosmenoresde5 a˜nos, propuestosporlaComisiónNacionaldeProtecciónSocial enSalud,ybajolacoberturadelprogramaSeguroMédico Siglo XXI.

d) Condiciónoenfermedadasociadaconunaalta frecuen-ciade secuelasoeventosadversos,yque formaparte delosprogramasgubernamentales,ydelasprioridades institucionalesonacionales.

e) Gruposrelacionadosconeldiagnósticoygrupos relacio-nadosconlaatenciónambulatoria.

Una vez que el Grupo de Trabajo Estratégico propone las guías de práctica clínica que se deben desarrollar, se presentanalComitéNacionaldeGuíasdePrácticaClínica paraconformarelplandetrabajoanual,coordinadoporel CENETEC-Salud.

Conformacióndegruposdetrabajoparael desarrollodelaguía

Una vez definidas las guías, se integran los grupos de profesionales de la salud expertos en el padecimiento o intervención que se va a desarrollar, quienes aceptan

I

Priorización Grupos de

trabajo Desarrollo Validación

Integración al GPC V IV III II

Figura1 Metodologíadeintegracióndeguíasdeprácticaclínica(GPC)aprobadaporelComitéNacionaldeGuíasdePráctica ClínicaycoordinadaporelCentroNacionaldeExcelenciaTecnológicaenSalud.

elaborar la guía de práctica clínica correspondiente, colaborando de manera altruista y bajo una declaración firmadaenlaque manifiestannoencontrarsebajoningún conflictodeinterés.Losgruposdeexpertossonconvocados para recibir capacitación en la metodología teórica y práctica,lacualconsisteen3ejesprincipales:procesode desarrollodeunaguíadeprácticaclínica,estructuraciónde preguntasclínicasyunprocesosistematizadodebúsqueda deinformaciónensitiosespecializados.

Desarrollodelasguíasdeprácticaclínica

Elprocesodedesarrollodeunaguíadeprácticaclínicase haceatravésdelaadopciónyadaptacióndeguíasya exis-tentesodenovo,dependiendodelosdocumentosexistentes ydelanecesidadderespuestaalaspreguntasestablecidas enlaguía.

a) Adopciónyadaptación.Elprocesodeadopcióny adap-tación de guías de práctica clínica es una estrategia queayudaareducirtiemposdeentregayduplicidadde esfuerzos,empleandoparaestepropósitouna metodolo-gíauniforme,sencillaysistemática.Elprocesoconsiste enimplementarunabúsquedadeguíasdepráctica clí-nica,yapublicadasanivelnacionalointernacional,que denrespuestaalosalcancesyobjetivosdeltema plan-teado. Estas guías se someten posteriormente a una evaluación porparesa travésdelsistemaAppraisal of GuidelinesforResearchandEvaluation(AGREE II)y,si sondecalidadaceptable,sonadoptadas,yadaptadasal contextonacional.

b) Desarrollo denovo. Enel caso deno contarcon guías como documento de referencia, el grupo de expertos desarrolla la guía de novo a través de una búsqueda sistematizadadela literaturadisponible yde la inter-pretacióndeloshallazgos,relacionadosconlapoblación previamente definida, mediante el análisis crítico de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos

aleatorizadosyestudiosobservacionales.Cuandola evi-dencia es limitada o no existe, las recomendaciones emitidas incluyen el consenso de la opinión del grupo deexpertos.

La construcción de preguntas clínicas es un punto de partida y elemento clave en el desarrollo de la guía, con prioridad sobre controversias de la práctica clínica, riesgos y factores de impacto directo en la morbilidad, diagnóstico y tratamiento. La estructuración de las pre-guntas clínicas es a través del sistema PICO (paciente, intervención,comparación,outcome:resultadodeinterés) y considerandoel contexto enel cualserán aplicadas las recomendaciones23_.

Posterioralaestructuracióndelapreguntasclínicas,se dapaso aldesarrollo delprotocolode búsquedade infor-mación ensitios especializadosdemanera sistemática. El dise˜no y uso del protocolo de búsqueda de información tienela finalidaddesistematizar elprocesodebúsqueda, parala recuperacióndeinformaciónrelevantee indepen-diente de sesgos de selección. El protocolo de búsqueda debeserflexible,reproducibleyvalidable24_.

Paralaelaboración delprotocolodebúsquedaes indis-pensable contar con el título de la guía que se va a desarrollar, palabras claveytérminos relacionados con el tema,elenfoquedelaguía(prevención,diagnóstico, tra-tamiento,etc.),ylostiposdedocumentosquesepersigue obtener,enprimerainstancia,guíasdeprácticaclínicao,en su defecto, revisiones sistemáticas, metaanálisis,ensayos clínicosaleatorizadosoestudiosobservacionales.

Eltiempoestimadoparaeldesarrollodeunaguíade prác-tica clínicaes de12 a18 meses.Enel transcurso, existe comunicacióntelefónicayvíaelectrónica,entrelosautores yuncoordinadordeguíasporespecialidad.Paraconcentrar losesfuerzosytiempodetodoslosparticipantes,se reali-zan4reunionesdeseguimientopresencialconduraciónde una semana cada una,hasta finalizarla integraciónde la guía.

Validacióndelasguías

Laprimera validacióneslareproducción delprotocolode búsquedapor unbibliotecólogoo profesionalafín; el cual debeserpreciso(concordanciaentrelobuscadoylo encon-trado),exhaustivo(proveeelmáximoderesultadosposibles sobrelabúsquedaespecífica),debeestardisponibleenbase dedatosyestarlibredesesgosdeselección.

Unavezterminada,laguíaesenviadaaungrupode espe-cialistasajenosasudesarrollo,parasuvalidaciónoperativa, esdecir,quelasevidenciasyrecomendacionesvertidassean congruentes en la práctica clínica. Si losvalidadores tie-nenobservaciones,sedevuelvealgrupodeexpertosconla evidenciacientíficaquelassustente.

IntegracióndelCatálogomaestrodeguías deprácticaclínica

ElComitéNacionaldeGuíasdePrácticaClínicasesionacada 3 meses de manera ordinaria y, es cuando se presentan las guías que hayan sido validadas hasta dicho momento. Cuando son aprobadas en pleno, se integran al Catálogo maestrodeguíasdeprácticaclínicaparasupublicacióny difusión.

Resultados

ElComitéNacionaldeGuíasdePrácticaClínicaestablecede comúnacuerdoelplandetrabajoanual,quesirvede direc-trizgeneral para laconformación de políticas,criterios y estrategiasparaeldesarrollodelasguíasdeprácticaclínica. Lametodologíaconsensuadaporlasinstitucionesdel Sis-temaNacionaldeSalud,paralaadopciónyadaptaciónde guíasyparalaelaboración delprotocolodebúsqueda,ha servidocomobaseparaeldesarrolloexitosodelasguíasde prácticaclínica.

A diciembre de2013, el Catálogomaestro deguías de práctica clínica aloja 664 guías publicadas(fig. 2), distri-buidasenespecialidadesmédicas:el 42%sonde Medicina Interna,el22%deCirugía,el24%dePediatríayel12%de Ginecología y Obstetricia (fig. 3)25_{. Del universo de guías} susceptiblesdeactualización,el31%sehapuestoaldíade acuerdoconloscriteriosestablecidosparaello(fig.4).

115 189 118 117 125 GPC publicadas/Año 2009 2010 2011 2012 2013 Promedio 132

Figura 2 Guías de prácticaclínica (GPC) publicadas en el

Catálogomaestrodeguíasdeprácticaclínica,pora˜node publi-cación. Ginecología y Obstetricia •84 Cirugía •

145

Pediatría •155 Medicina Interna •280 Figura3 GuíasdeprácticaclínicapublicadasenelCatálogo maestrodeguíasdeprácticaclínica,porespecialidadmédica.

DeltotaldeguíaspublicadasenelCatálogomaestrode guíasdeprácticaclínica,sehalogradounacoberturadelas intervencionesdelaComisiónNacionaldeProtecciónSocial enSalud enun85% delCatálogouniversaldeserviciosde salud,84%delFondodeproteccióncontragastos catastró-ficosydel61%delSeguroMédicoSiglo XXI(fig.5).Porotra parte,lasguíasdeprácticaclínicadancoberturaa progra-masprioritarioscomomortalidadmaterna,diabetes melli-tustipo 2,neoplasiasyenfermedadescardiovasculares.

En la actualidad, el Catálogo maestro de guías de prácticaclínicacuentaconaproximadamente2 millonesde consultas,principalmentedeMéxico,ydediferentespaíses como Perú, Estados Unidos, Colombia, Ecuador, Espa˜na, entreotros. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 2013 2012 2011 2010 2009 42 80 9 0 0 115 189 118 117 125 GPC-Actualización GPC-Desarrollo

15% CAUSES

284 intervenciones

Cobertura 85% 16% FPCGC 57 intervenciones Cobertura 84% 39% SMSXXI 131 intervenciones Cobertura 61%

Figura5 GuíasdeprácticaclínicapublicadasenelCatálogomaestrodeguíasdeprácticaclínica,porcoberturadeintervención delaComisiónNacionaldeProtecciónSocialenSalud(CNPSS).

CAUSES: Catálogo universal de servicios de salud; CNPSS:Comisión Nacional de Protección Social en Salud; FPCG:Fondo de proteccióncontragastoscatastróficos);SMSXXI:SeguroMédicoSigloXXI.

Discusión

México comenzó formalmente la producción de guías de prácticaclínicaen2007,publicólasprimeras115 guíasen 2009,ycuentaconunpromediode132 guíaspublicadaspor a˜no.Comparadocon6centrosdesarrolladoresdeguíasde AméricadelNorte,EuropayOceanía,nuestropaíseselmás jovendeellos.

El resultado es la suma del esfuerzo de coordinación ycooperación interinstitucionalenel SistemaNacionalde Salud,enelque hanparticipado3,477profesionalesdela salud a travésde equipos multidisciplinarios conformados pormédicosgenerales,médicosespecialistasyacadémicos, así como expertosde diferentesinstituciones y entidades federativasdelpaís.

Actualmente,las 664guíaspublicadasmuestranun for-mato de presentación estandarizado en todo el país, lo que favorece su lectura y comprensión. Estas se encuen-trandisponiblesyaccesiblesenelportalprincipaldelcentro coordinador(CENETEC-Salud)yeneldelasinstitucionesque colaboranensuintegración.

Comocentrodesarrolladordeguías,unodelosretos cru-cialesesquetodaslasguíasdispongandeunprotocolode búsquedabibliográfica,conformadodetalmaneraque per-mitasureproducibilidad,queseapúblicoyaccesible.Con el logro de la cobertura a las intervenciones de la Comi-siónNacionaldeProtecciónSocialenSalud,definidascomo elobjetivoprincipal(dehospitalización,urgenciasycirugía general),esmomentoderealizarunanálisispuntualdelas guíaspublicadas, ysentarloscriterios quedeterminensu vigenciayactualizaciónparareplantearlapriorizaciónpara eldesarrollodenuevasguíasdeacuerdoconlasnecesidades delapoblaciónydelSistemaNacionaldeSalud.

De manera interinstitucional, es necesario reforzar el procesode revisión editorial para obtener un documento sinobservacionesgramaticalesodedise˜noque,sibienno repercutenenelcontenidodelasevidenciasy recomenda-ciones,síimpactanenlacalidadfinaldeldocumentoporsí mismo.

La integracióndel Catálogo maestro deguías de prác-ticaclínicaha sidounaprioridadparael PlanNacionalde DesarrolloyparaelProgramaSectorialdeSaludenMéxico. Lacondiciónfundamentalparasuéxitoesel compromiso, lavoluntadylacoordinacióndelostomadores de decisio-nesquellevanlaspolíticaspúblicasdesaludenMéxico.Sin

embargo,enelmomentoactualesimprescindible estable-cer yreforzar losvínculos que hacen necesariaslas guías de práctica clínicaen el día adía de lapráctica médica: laformacióndeprofesionalesdelasalud, laparticipación de lospacientesy sufamilia enel cuidado asu salud, la investigacióndetemassinevidenciacientífica,la estanda-rizacióndelosprocedimientosmédicos ylamejoradelas organizacionesdesaludengeneral.

Dentrode las limitaciones identificadas enel desarro-llodelas guías, seencuentralaheterogeneidadinicialen el manejo dela medicinabasadaenevidencias; porello, reviste vital importancia la capacitación de los autores, impartidacuandoseconformanlosgruposdeexpertos,así comosumantenimientoenel transcursodeldesarrollode laguía.

Se tienen documentadas estrategias institucionales de difusión de las guías como la del Instituto Mexicano del Seguro Social; sinembargo,nohay evidencia delimpacto que ha tenido suutilización26_{. Por ello, resulta} imposter-gableeldise˜nodeunaestrategiaqueinvolucrealSistema NacionaldeSalud enladifusión, implementacióny segui-mientodelautilizacióndelasguíasdeprácticaclínica,que permita unaretroalimentación continua en su desarrollo, actualizaciónymejora.

Siguientespasos

DesdeelComitéNacionaldeGuíasdePrácticaClínicase con-ciliaránlasmedidasnecesariasparaponerenoperación,de manerahomogénea,lametodologíaparalaactualizacióny desarrollodenuevasguías, laactualizacióndela metodo-logíapara involucrar latransición epidemiológica delpaís ylaseguridaddelpaciente, asícomoel análisisde costo-efectividaddelasintervencionespropuestasparalatomade decisionesenpolíticasdesalud.Además,seestructurarán lasestrategiasnecesariasafindequelasorganizacionesno gubernamentalesparticipeneneldesarrolloyactualización delasguías.

Conclusiones

LaintegracióndelCatálogomaestrodeguíasdepráctica clí-nica,sudifusiónyutilizaciónpermitenlaaccesibilidadalas mejoresevidenciasyrecomendacionescientíficasaplicadas

anuestrapoblación, favorecenladisminuciónenla varia-bilidad de la práctica clínica, optimizan la planeación y gestióndelosrecursos,ymejoranlacalidaddelaatención yseguridaddelosusuariosdelSistemaNacionaldeSalud.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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