Criptococosis meníngea en un paciente inmunocompetente: reporte de un caso y revisión de la literatura

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CASO

CLÍNICO

Criptococosis

meníngea

en

un

paciente

inmunocompetente:

reporte

de

un

caso

y

revisión

de

la

literatura

J.A.

Galnares-Olalde

_,

_S.

_Loza-Jalil

_,

_F.

_Gómez-Pe˜

_na

_,

_O.

_Mu˜

_noz-Abraham

_,

V.

Pavía-Aubry

_y

_D.

_de

_{Luna-Gallardo}

a_{UniversidadAnáhuacMéxicoNorte,EstadodeMéxico,México}

b_{ServiciodeInfectología,CentroMédicoNacionalSigloXXI,MéxicoD.F.,México} c_{ServiciodeMedicinaInterna,CentroMédicoNacionalSigloXXI,MéxicoD.F.,México}

Recibidoel3defebrerode2014;aceptadoel7dejuliode2014 DisponibleenInternetel4deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE Criptococosis meníngea; Inmunocompetencia; Excremento depalomas; Secuelasneurológicas

Resumen Lacriptococosismeníngeaesunainfeccióninfrecuenteenpacientes inmunocom-petentes.Esdevitalimportanciarealizarunaadecuadahistoriaclínicayexploraciónfísicapara hacerunbuendiagnósticoeiniciaruntratamientoloantesposible,paraprevenir complica-cionesosecuelasdelamisma.Nosotrosreportamosuncasodeunpacientedelsexomasculino de23a˜nosdeedadquesepresentaaconsultadeneurologíaporcefaleaintensadetipo pulsá-tilholocraneana,acompa˜nadadenáuseas,quenocedeanteelusodeanalgésicos.Conforme progresabalaenfermedad,sea˜nadíansíntomascomovómitoenproyectil,parestesias, alte-raciones auditivas,disminuciónen la agudezavisual y cuadriparesia.Se hospitalizópara la realización deestudioscomplementarios,enlosqueseconcluyóeldiagnósticode criptoco-cosis meníngea.Los aspectosreferentes aestaenfermedad, comoepidemiología, etiología, diagnóstico,tratamientoycomplicaciones,sediscutenenestereportedecaso.

©2014SociedadMédicadelHospitalGeneraldeMéxico.PublicadoporMassonDoymaMéxico S.A.Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Cryptococcal meningitis; Immunocompetence; Pigeonstool; Neurologicalsequelae

Cryptococcalmeningitisinanimmunocompetentpatient:Casereportandliterature review

Abstract The cryptococcal meningitis is an infrequent infection in immunocompetent patients.Itisvitaltomakeanadequatehistoryandphysicalexaminationtomakeaproper diagnosis andbegintreatmentassoonaspossibletopreventcomplicationsorconsequences thereof. Wereportacaseofamalepatient of23yearsofagepresentingtothe neurology

∗_{Autorparacorrespondencia:Reynosa#55Col.CondesaDel.Cuauhtémoc,MéxicoDF.Tel.:+5543505287.} Correoelectrónico:[email protected](J.A.Galnares-Olalde).

http://dx.doi.org/10.1016/j.hgmx.2014.08.004

totheuseofanalgesics.Asthediseaseprogressed,othersymptomspresentedlikeprojectile vomiting,paresthesias,hearingimpairment,decreasedvisualacuityandquadriparesis.Hewas hospitalizedforcomplementarystudieswhichconcludedthediagnosisofmeningeal cryptococ-cosis.Theaspectsconcerningthisdiseaseincludingepidemiology,etiology,diagnosis,treatment andcomplicationsarediscussedinthiscasereport.

©2014SociedadMédicadelHospitalGeneraldeMéxico.PublishedbyMassonDoymaMéxico S.A.Allrightsreserved.

Introducción

Lacriptococosisesunaenfermedadqueresultadela infec-ción por el hongo Cryptococcus neoformans. Se trata de una levadura que contiene una cápsula de polisacáridos, que metabolizala urea ylas catecolaminas, yque por lo general se transmite por la inhalación de excrementode aves, principalmente palomas1_{. En México se ha aislado}

C.neoformans en el 20.7% de las palomas2_{. Dela misma}

manerasehareportadoqueel10.1%delasmeningitisson causadaspor estehongo3_{.Estainfección afecta}

principal-mente2sitios:elpulmónyelsistemanerviosocentral(SNC), aunquepuedeafectarotrosórganos,comori˜nón,próstatay huesos.Delossitiosblanco,afectamayormentealSNC,el cualrepresentaelsitiodondesegeneranel50%deloscasos debidoaltropismodelhongo4_{.Estehongoseconsidera}

opor-tunistadada su capacidad de infección en pacientes que presentanfactores de riesgoparainmunosupresión, como VIH,usoprolongadodeglucocorticoides,trasplantes, enfer-medades neoplásicas, así como sarcoidosis5_{. El desarrollo}

de esta infección es extremadamente raro en pacientes inmunocompetentes6_.

Cabeaclararquelapresentacióndelacriptococosisen SNCpuedeserde2formas:

• Quistesencortezacerebralcon reacciónmeníngea gra-nulomatosa.

• Granulomasensustanciablancallamadoscriptococomas. Losquistescorticalescontienenunasustanciagelatinosa yuna gran cantidad de organismos.Los nódulos granulo-matosossólidosestáncompuestosporfibroblastos,células gigantes,agregadosdeorganismosyáreasdenecrosis7_.

Se ha descrito una incidencia del 10% en pacientes expuestos al excremento de paloma y que son inmuno-competentes, a diferencia del 60% que se describe en pacientesinmunosuprimidosoconalgúnfactorderiesgo.Se hareportadoque enpacientesinmunocompetentesexiste unarelaciónhombre:mujerde2:1,mientrasqueen pacien-tesinmunocomprometidoshayunarelacióndehasta11:18,9_.

Lasmanifestacionesclínicasdelacriptococosismeníngea sonsimilaresauncuadrodemeningoencefalitis,dondelos síntomasquepredominanson lacefalea intensa,las alte-racionesneurológicas ydatosdeinflamaciónencefálica10_.

Enpersonas inmunocompetentes la enfermedad suele ser

localizadaynosedisemina,porloqueesimportantehacer un abordajeadecuado ydescartarotras patologías, como formacióndeabscesoomeningitisbacteriana11_.

Eldiagnósticosehacepormediodelatincióndellíquido cefalorraquídeo (LCR) con tinta china, donde se pueden observar las levaduras encapsuladas.En el LCR se puede encontrarlíquidodeaspectotransparente, disminuciónde glucosaoglucosanormal,elevacióndeproteínasoproteínas normales,celularidad aumentadaconpredominiode linfo-citos(pleocitosislinfocítica).Seencuentranalteracionesen laglucosayenlasproteínasenel70%deloscasos.La confir-maciónsehacepormediodeuncultivoenagarSaboraud12_.

Acontinuaciónsepresentauncasodeunameningitis crip-tocócicaenunpacienteinmunocompetente.

Caso

clínico

Paciente masculino de 24a˜nos de edad, originarioy resi-dente del Distrito Federal, soltero, con antecedente de exposición a excremento de palomas dentro delas insta-lacionesdelauniversidad.

Iniciapadecimiento3mesespreviosasuingreso,donde presentacefaleaholocraneanaintensadepredominio ves-pertino, que aumentaen intensidad progresivamente, de unasemanadeevolución,quenocedeanteelusode aspi-rinayparacetamol,yqueseacompa˜nadenáuseas,mareo, visión borrosa,disminucióndela agudezavisual (20/40)y delaagudezaauditiva.Elpacienterefierequelacefalealo despertabadurantelasnoches.Elpadrerefierequetambién presentóepisodiosdepérdidadememoria,asícomo altera-cionesdeorientaciónentiempo,espacioypersona.Poresta razónelpacienteesllevadoaconsultademedicinageneral, dondeseindicalaadministracióndedexametasona,conlo queelpacientemejora.

Tresmesesdespuésdelcuadroinicial,seagregaal cua-dropreviovómitoenproyectilyexacerbacióndetodoslos síntomas previamente mencionados, con una disminución de laagudeza visual de 20/200. Por estarazón se decide internar para su estudio, diagnóstico y rehabilitación. Se le realiza una tomografía computarizada (TAC) de encé-faloquenomuestraaparenteslesionesocupativas,niotras alteraciones(fig.1)Seprocedealarealizacióndeuna pun-ciónlumbar,dondesereportaronresultadospatológicosque correspondíanaunaposibleinfecciónfúngica(tabla1) Asi-mismo se le realizó una tinción del LCR con tinta china,

Figura1 TACdecráneosinadministracióndecontraste. Ima-gen con corte transversal a nivel de senos frontales. No se encuentranaparentementealteraciones anivel de cráneoni entejidocerebral.

donde se detectó la presenciade cápsulas sugerentes de

C.neoformans,porloqueselerealizauncultivoqueresultó positivoaC.neoformans.Seiniciatratamientoen hospita-lizaciónconanfotericinaByfluconazol,dondesecomienza avermejoríasignificativa,disminucióndelacefalea, náu-seasyvómitoyunaagudezavisualde20/50enelpaciente despuésde3semanasdetratamiento,porloquesedecide dardealta.

Dos semanas después el paciente es hospitalizado de nuevoporpresentarvisiónborrosa,disminucióndela agu-dezavisualenambosojos20/40,cefaleadeintensidad8/10, hipoacusia,fiebrede39◦Cydebilidad,asícomoalteraciones enlafunciónmental,compatiblesconsecuelasde meningi-tiscriptocócica.Seprocedealarealizacióndeunapunción lumbar, donde se encuentran valores correspondientes a una meningitis bacteriana. La resonancia magnética de encéfalo revela la aparición de una lesión hiperintensa,

Tabla 1 Reporte del análisis de LCR del paciente. Se demostróunaumentoenlapresióndelLCR,conaspecto nor-mal,hipoglucorraquiaehiperproteinorraquia,conpresencia demonocitos

ResultadosdelanálisisdeLCR

Aspecto Transparente

Presión 185mmH2O

Glucosa 27mg/dl

Proteínas 48mg/dl

Celularidad 60/mm3_{,100%monocitos}

Figura2 RM de encéfalocon gadolinio. En eltejido cere-bral se encuentrauna lesión hiperintensa, redondeada, bien delimitada,anivel de ventrículo lateralderecho, quecausa compresióndelmismo,sugerentedeunabscesolocalizadoen esaregión.

redondeada, bien delimitada, a nivel de ventrículo late-ral derecho,que causacompresión del mismo, sugerente de un absceso (fig. 2). Se inicia terapia antibiótica con ciprofloxacino y meropenem.El cultivo del LCR confirma el diagnóstico de meningitis por Pseudomonas aeruginosa

y por Klebsiella pneumoniae. Se decide hacer una ven-triculostomíacon drenaje del abscesoy la colocación de unaválvulaventriculoperitoneal.Elpacientemostró mejo-ríaclínicaimportanteyadecuadarespuestaaltratamiento antibiótico.

Discusión

La criptococosis meníngea es una infección que va en aumento desde los a˜nos ochenta, debido principalmente a la epidemia de VIH y a las condiciones asociadas a lainmunosupresión.Lacriptococosis meníngeaen pacien-tesinmunocompetentesesextremadamenteinfrecuenteen comparaciónconlapresentaciónenpacientes inmunocom-prometidos, ocupando un 10% de los casos13_{. El agente}

causalmásfrecuenteesC.neoformans,aunqueexisteotras especies, como C.gatii, que también se han visto impli-cadas, aunque en menor grado14_{. Su vía de entrada es}

respiratoria,dondeporlogeneralcursaporunperiodoen elcualesasintomática. Puedeserretenidaporel sistema inmunológico,encasodequeesteseencuentreíntegro,o puedecontenerseenformadegranulomasenelmismo sis-temarespiratorio. Lalevaduraseinfiltrahaciaeltorrente sanguíneoysediseminaalosdemásórganos,dondevaaira

nespreviamentedescritas.Sehavistoquelarespuestaala infeccióndependeprincipalmentedelainmunidaddetipo celular,ademásdecitosinas,entrelasquevan adestacar TNF-␣,IFN-␥ eIL-615_{.Enpacientesinmunocompetentesla}

respuestacelularllegaacontenerciertascargasdelhongo, mientrasqueenpacientesinmunosuprimidoslascargasdel hongoenelsuerosonmayores,enespecialenaquelloscon unrecuentodeCD4<100/␮l16_.

Las manifestaciones clínicas tardan aproximadamente entre 1 y 2semanas en aparecer después de la exposi-ción a excremento de aves. Los síntomas iniciales son la cefalea progresiva intensa y el ataque al estado general yfiebre. Los síntomas----disminucióndelaagudeza visual, hipoacusia,paresias,parestesiasyvómitoenproyectil----son proporcionalesal aumento directode la presión intracra-neal,porloquesevanpresentandoconformealaevolución dela misma.Estas manifestaciones en pacientes inmuno-competentessuelenalargarseporperiodosdehastamesesy asemejaruncuadrodemeningitis,dificultandoladetección temprana.Lafiebresolosepresentaenel50%deloscasos17_.

Laprogresiónaalteracionesenlaorientación,cambiosen lapersonalidadypérdidadelamemoriasedesarrollaenun periododealrededorde2mesesdeevolucióndela enferme-dad,sinosehainiciadoalgúntipodetratamiento.Enestos pacientessuelesercomplicadalaexploraciónfísica,yaque loshallazgos sonpocoespecíficos ypor lo generalnoson focales,porloquenosepuedeencontrarunalocalización específica.

Las causasde bajavisual enlacriptococosis meníngea se deben a infiltración directa, inflamación difusa, vas-culitis con neuropatía isquémica secundaria, aracnoiditis optoquiasmáticaopapiledema.Enlamayoríadeloscasos, labajavisual quesepresentaenlameningitis por cripto-cocosedebealaumentoenlapresiónintracraneal,dando latriadaclásica(cefalea,vómitoypapiledema),siendoel papiledemasostenidoloqueproducelabajavisual.En algu-noscasosreportadosdepacientesconpresiónintracraneal normal,lareaccióninflamatoriameníngeaylainflamación difusadelavainadelnervioópticosonlacausadelabaja visual18_{.Ladisminucióndelaagudezavisualestípicamente}

agudaosubaguda,severa,conrápida progresiónenpocos díasaNOpercepcióndeluz.

Eldiagnósticotempranoyoportunoesmuyimportante, yaqueelretrasoenelmismoyeneliniciodeltratamiento puedecondicionarlaaparicióndesecuelasneurológicas o llegarinclusivealamuerte19_{.Sedebebuscarelantecedente}

de exposición a excremento de aves u ocupaciones que impliquenelcuidadoousodelasmismasmediantela his-toriaclínicaparaposteriormentecontinuarconelexamen físico.Esimportantelarealizacióninmediatadeunapunción lumbar, donde escaracterística la celularidad aumentada con predominio de monocitos, proteínas elevadas o nor-malesyglucosabajao normal.AlLCRcon sospechasele debehacerposteriormente lademostración de lacápsula delhongo por medio deluso de tinta china. Esta tinción tieneunasensibilidaddel70-90%parapacientesquesonVIH positivo,mientrasqueparapacientessanostieneuna sen-sibilidaddel50%dedeteccióndelhongo20_{.Finalmente,la}

confirmaciónsehaceconuncultivohechoenagarSaboraud, elcualesconsideradolapruebadeelección.Actualmentese utilizacomoalternativalamedicióndeglucuroxilomanano

el diagnósticode criptococosispulmonarencaso deestar asociada,porlo cualsuusoestá aumentandoparabuscar coinfecciónpulmonarymeníngeaentodoslospacientes21_.

Estaprueba----tambiénconocidacomopruebadedetección del antígenocapsular---- tiene unasensibilidadde másdel 90%enpacientessanos.Porotrolado,elusodeTACyRMes fundamental para identificar alguna alteración o secuela, como son la presenciade abscesos enel caso de infiltra-ción aSNC o nódulosencaso de enfermedadpulmonar22_.

Es importante iniciarel tratamiento ante la sospecha clí-nica oante lapositividadde laprueba detintachina, ya queelcultivopuededemorarhasta21díasparaarrojarel diagnósticodefinitivo,yestoasuvezaumentarelriesgode aparición de complicaciones. Existen otras pruebas alter-nativas,como la detección mediante inmunoanálisiso las pruebasdeaglutinaciónquesepuedenhacerenlátex23_.

El tratamiento para la infección consta del uso de anfotericinaB,fluconazolyflucitosina.Actualmenteel tra-tamientodeprimeralíneaenpacientesinmunocompetentes es un esquema con anfotericinaB desoxicolato más flu-citosina durante al menos 4semanas, como terapia de inducción, seguido de terapia de consolidación y mante-nimiento con fluconazol durante 6 a 12meses.En lugares dondenosecuenteflucitosinasepuedeusarcomo alterna-tiva detratamiento la combinación deanfotericinaBmás fluconazol como terapia de inducción24,25_{. La mortalidad}

por meningitis criptocócica se ha reportado de un 3-13% enpacientesconcompromisoinmunológico,masnoexiste reporte demortalidaden pacientessanos26_{.Así mismoes}

muyimportantelavigilanciadelospacientesquese encuen-tren bajo tratamiento, a fin de detectar recidivas o la aparicióndesecuelasquepuedencomprometerlafunción ylavidadelosmismos.

Conclusiones

Lameningitiscriptocócicaesunaenfermedadoportunistay rara,y siempredebe considerarsecomo diagnóstico dife-rencial en pacientes con síntomas de meningitis, por su asociacióncongrandescomplicaciones.Esimportante pre-venirla en pacientesinmunocomprometidos, yaque seha asociadoconlamuerte.Esvitalhacerhincapiéenelcuidado almanejarelexcrementodelasavesyevitarexponersea ellas.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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