Consenso mexicano de enfermedad por relujo gastroesofágico. Parte I

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Texto completo

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REVISTA

DE

GASTROENTEROLOGIA

DE

MEXICO

´

´

www.elsevier.es/rgmx

ARTÍCULO

DE

REVISIÓN

Consenso

mexicano

de

enfermedad

por

reflujo

gastroesofágico.

Parte

I

F.

Huerta-Iga

a,∗

,

J.L.

Tamayo-de

la

Cuesta

b

,

A.

Noble-Lugo

c

,

J.M.

Remes-Troche

d

,

M.A.

Valdovinos-Díaz

e

,

R.I.

Carmona-Sánchez

f

y

el

Grupo

Mexicano

para

el

Estudio

de

la

Enfermedad

por

Reflujo

Gastroesofágico

2011

1

aServiciodeGastroenterología,HospitalÁngelesTorreón,Torreón,Coah,México

bServiciodeGastroenterología,HospitalGeneraldeCuliacán‘‘Dr.BernardoJ.Gastelum’’,Culiacán,Sin,México cServiciodeGastroenterología,HospitalEspa˜nolMéxico,MéxicoD.F.,México

dUniversidadVeracruzana,Veracruz,Ver,México

eServiciodeGastroenterología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutrición‘‘SalvadorZubirán’’,MéxicoD.F.,México fServiciodeGastroenterología,HospitalÁngelesCentroMédicodelPotosí,SanLuisPotosí,SLP,México

Recibidoel8demayode2012;aceptadoel7deoctubrede2012 DisponibleenInternetel12denoviembrede2012

PALABRASCLAVE Enfermedadpor reflujo gastroesofágico; ERGE; DiagnósticoenERGE; Tratamientomédico deERGE Resumen

Introducción: Loscambios,avancesydescubrimientosenlaEnfermedadporRefujo Gastroeso-fágico(ERGE)hacennecesarioactualizarelConsensoMexicanorealizadoen2002.

Objetivo: RealizarunnuevoConsensoMexicanodelaERGE.

Métodos: Los coordinadoresgenerales delproyectoseleccionaron a6expertos enla ERGE, quienesrealizaronunaampliarevisiónbibliográficaparaelaborarenunciadosreferentesalos aspectosprincipalesdelaERGE.Estossesometieronalaconsideracióndeespecialistas dedi-cadosalestudiodeestaenfermedad.MedianteelmétodoDelphimodificadoy3rondasdevoto reiterativoanónimoporpartedetodoslosparticipantes,sellegóalaaprobacióndefinitiva.Se utilizóunaescalade6puntos:A-totalmentedeacuerdo,B-deacuerdoconreservasmenores,

C-deacuerdoconreservasmayores,D-endesacuerdoconreservasmayores,E-endesacuerdo conreservasmenoresoF-totalmenteendesacuerdo.Seconsideróquesellegabaaconsenso cuandoelacuerdo(A,BóC),porpartedelosparticipanteserade67,00%omayor.

Autorparacorrespondencia.HospitalÁngelesTorreón,Paseodeltecnológico909-210C,Torreón,Coah,México.

Correoelectrónico:fhuertaiga@prodigy.net.mx(F.Huerta-Iga).

1 Participantespormesadetrabajo:Mesa1.DefiniciónymanifestacionesclínicasdelaERGEenadultos:J.M.Remes-Troche,

A.T.Abreu-yAbreu,L.Uscanga-Domínguez,E.Suárez-Morán,M.A.González-Martínez;Mesa2.EpidemiologíayfisiopatologíadelaERGE enadulto:A.Noble-Lugo,J.R.Nogueira-deRojas,F.Esquivel-Ayanegui,A.López-Colombo;Mesa3.DiagnósticodelaERGEenadultos: M.Á.Valdovinos-Díaz,R.Bernal-Reyes,W.Kettenhofen-Enríquez,M.E.Icaza-Chávez,O.Gómez-Escudero,J.C.Soto-Pérez;Mesa4. Trata-mientomédicodelaERGEenadultos:R.Carmona-Sánchez,R.Ra˜na-Garibay,J.Pérez-Manauta,O.Teramoto-Matsubara,S.Sobrino-Cossío.

0375-0906/$–seefrontmatter©2012AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Todoslosderechosreservados.

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Resultados: Alfinalizartodaslasrondasdevotación,seobtuvieron160enunciadosenloscuales huboconsenso.Lamayorpartedeellosobtuvieronvotacionescercanasal90,00%deacuerdo.

Conclusión:ElConsensoMexicanodelaERGE2011esunaherramientadeconsultaactualizada, prácticayqueofrecelaopinióndelosexpertosmexicanosrespectoalosnuevosconocimientos globalesdeestepadecimiento.Permite ademásla homogeneidadencriteriosdiagnósticosy terapéuticosenbeneficiodenuestrospacientes.

©2012AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A. Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Gastroesophageal refluxdisease; GERD; GERDdiagnosis; GERDtreatment

TheMexicanconsensusongastroesophagealrefluxdisease.PartI Abstract

Background: Thechanges,advances,andnewdiscoveriesregardingdifferentaspectsof gas-troesophagealrefluxdisease(GERD)havemadeitnecessarytoupdatetheMexicanConsensus publishedin2002.

Aims:ToelaborateanewMexicanConsensusonGERD.

Methods:ThegeneralprojectcoordinatorsselectedsixGERDexpertstocarryoutan exten-sivereviewoftheliteratureforthepurposeofelaboratingstatementsontheprincipalaspects ofGERD.Thesewerethenplacedundertheconsiderationofspecialists inthestudy ofthis disease.DefinitiveapprovalbyallparticipantswasreachedusingthemodifiedDelphimethod withthreeroundsofanonymousanditerativevoting.Thefollowingscalewasemployed:A-in completeagreement;B-inagreement,butwithminorconcerns;C-inagreement,butwith major concerns; D- in disagreement, but with major concerns; E- in disagreement, but withminorconcerns;orF-incompletedisagreement.Consensuswasdeclaredwhen67.00% ormoreoftheparticipantsconcurredonacategoryofagreement(A,B,orC).

Results:A consensus was reachedon160 ofthestatements uponcompletion ofthevoting rounds,with90.00%concurrenceforthemajorityofthem.

Conclusions:The2011MexicanConsensusonGastroesophagealDiseaseisapracticaland up-to-dateconsultationtool,providingtheopinionofMexicanexpertsonallthenewinformation availableaboutthisdisease.Itallowstheretobehomogeneityindiagnosticandtherapeutic criteria,allofwhichservestobenefitourpatients.

©2012AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.All rightsreserved.

Introducción

El objetivo del Consenso Mexicano de Enfermedad por ReflujoGastroesofágico(ERGE)fueelactualizarelConsenso MexicanodeERGErealizadoenela˜no2002,deacuerdocon lasnuevasevidenciascientíficasmundiales.

Métodos

Loscoordinadoresgeneralesseleccionarona6expertosen la ERGE como coordinadores para cada unade las mesas detrabajo(definiciónymanifestacionesclínicasdelaERGE en adultos, epidemiología y fisiopatología de la ERGE en adultos, diagnóstico de la ERGE en adultos, tratamiento médico de la ERGE en adultos, tratamiento endoscópico y quirúrgico de la ERGE en adultos). Los coordinadores decada mesarealizaron unaampliarevisiónde la biblio-grafía utilizando las siguientes bases de datos: Embase,

Cochraney Medline.Los criteriosde búsqueda fueron las

palabras ‘‘gastroesophageal reflux disease’’, ‘‘GERD’’ y

‘‘GERD treatment’’.Seutilizóel períodoenero de2000a

diciembrede2011,aunquenoselimitóaesosa˜noscuando seencontrabaunartículomulticitado.Sediopreferenciaa

losconsensos,guías,revisionessistemáticasymeta-análisis. Posteriora dicha revisión,cada coordinador demesa ela-boróunaseriedeenunciadosqueabordaranlosprincipales aspectosdeltemaenparticularquelesfueasignado.

Loscoordinadoresgeneralesenviaronlosenunciados pro-puestosporloscoordinadoresdecadaunadelasmesaspara una primera votación anónima por vía electrónica, en la cual participarontodoslos miembrosdelpanel delGrupo de estudiodeERGE 2011, con lafinalidad deque emitie-ran su voto para cada uno de los enunciados propuestos votando como ‘‘de acuerdo’’ o ‘‘en desacuerdo’’ con el enunciado.Parasustentarelresultadodelavotacióny apo-yareltextodecadaenunciadoseincluyeron130artículos másunosolicitadoporloseditoresenlaprimerarevisión. Encasodedesacuerdo,selessolicitóalosparticipantesque anotaranuncomentarioenelcualestablecieranelmotivo porelqueestuvieronendesacuerdoconelenunciado.Los resultadosdeestaprimeravotaciónfueron contabilizados, analizadosyenviadosacadaunodeloscoordinadores,junto conloscomentariosenviadosporlosparticipantes.Encaso deacuerdo≥75,00%sedeterminóqueelenunciadopodía quedarsincambiosparalasiguienterondadevotación.Los enunciadosqueobtuvieron≥75,00%dedesacuerdo,se eli-minaron delConsenso. Enloscasosdelosenunciados que

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obtuvieronmenosde75,00% deacuerdoo desacuerdo,se solicitó al coordinador de cada mesa que replanteara su enunciadotomado encuentaloscomentariosemitidospor losparticipantesyenviaralabibliografíaquesustentarael enunciadopropuesto.Estabibliografíafuecompartidacon todoslosparticipantes.

Para lasegunda votación anónima por vía electrónica, seincluyeronlosenunciadosqueobtuvieronmásde75,00% deacuerdoenlaprimeravotación,asícomolosenunciados corregidos deacuerdo con loscomentariosemitidosen la primeravotación.Lametodologíaenestasegundavotación fueexactamentelamismaqueenlaprimeravotación.

Al recibir la retroalimentación de la segunda votación anónima,loscoordinadoreselaboraronundocumentofinal por cadamesa, enel cual cada unode losenunciados se sustentó con apoyo bibliográfico y el documento se pre-sentóatodoelgrupodetrabajopararealizarunavotación finalquesellevóacabo demanerapresencial,pero man-teniendoel anonimatoutilizandosistemaselectrónicosde votación.Paraestaútimafase,losgastroenterólogos espe-cialistas en adultos votaron los enunciados de las mesas unoa5,mientrasquelosgastroenterólogosespecialistasen pediatríavotaronlosenunciadosdelamesa6.Enesta vota-ciónfinal,losvotosseemitierondeacuerdoconlasiguiente escalade6puntos:A-totalmentedeacuerdo,B-deacuerdo conreservasmenores,C-deacuerdoconreservasmayores,

D-endesacuerdoconreservasmayores,E-endesacuerdocon reservasmenores,oF-totalmenteendesacuerdo.Se consi-deróquehuboconsensocuandohuboacuerdo(A,BoC)por partedel67,00%omásdelosparticipantes.

La elaboración de este Consenso Mexicano dela ERGE contóconelpatrociniodeLaboratorioAstra-Zenecaycontó conelavaldelaAsociaciónMexicanadeGastroenterología.

Resultados

Parafacilitarlaconsultadeldocumentosetomóladecisión de dividir el consenso en 3 partes dirigidas al interés probabledecadalector:gastroenterologíaclínica, gastro-enterologíaquirúrgicaygastropediatría.Laprimera parte comprende desde la definición, epidemiología, presenta-ciónclínica,diagnósticoytratamientomédico.Lasegunda parte comprende el tratamiento endoscópicoy quirúrgico yla terceraparte la revisióndela ERGE enpediatría.En cuanto a los adultos se discutieron en la votación final un total de 92 enunciados, siendo aceptados 85 de ellos (92,40%)enformatotaloconreservasmenoresomayores. Los porcentajesobtenidosparacada enunciadose especi-fican en el cuerpo del artículo. En cuanto a pediatría se discutieronenlavotación finaluntotalde68enunciados, siendo aceptados 61 (89,70%) con los mismos parmáteros comentados previamente. Por cuestiones editoriales el contenidodelpresenteconsensohasidodividioen2partes.

Definición

y

manifestaciones

clínicas

de

la

ERGE

en

adultos

1. La ERGE se define como el ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por arriba de la unión gas-troesofágica, que causa síntomas y/o da˜no estructural

afectandoelbienestar y la calidadde vida delos indi-viduosquelapadecen.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%.

SellegóalconsensodeestadefiniciónparalaERGEcon baseenqueseconsideranlosfactoresetiológicos(ascenso de contenido gástrico o gastroduodenal) responsables de los síntomas, pero además se consideran las alteracio-nesestructurales(esofagitis,estenosis,Barrett,etc.) ysu afecciónencalidaddevida1---3.Recientemente,seha

consi-deradoquelaafecciónsobrelacalidaddevidadebeserun componenteesencialparaconsiderarseeneldiagnósticoy tratamientodelaenfermedad4.

2.SeconsideraquelossíntomasdelaERGEafectanel bienestardelindividuocuando sepresentan frecuente-mente,suintensidadesmoderadaa graveeinterfieren consusactividadescotidianas.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Elgrupodelconsensoconsideróqueesdifícilponerun umbralparadefinir afecciónsobreel estadodesalud, sin embargo propusimos este enunciado considerando la evi-denciasobreinterferenciaencalidaddevidaydesempe˜no diarioque seha obtenidodelosestudios dondeseusaron cuestionariosvalidadosespecíficosparaestosfines1,4---6.Por

ejemplo,almenos2estudios5,6handemostradoquela

pre-senciade síntomasfrecuentes2 omásveces porsemana, independientemente de que los síntomas fueran leves o severos)se asoció con una disminuciónsignificativa enla calidaddevida.

3.LaERGEesunaentidadheterogéneacondiferentes formasdepresentaciónclínica.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Enlosúltimosa˜nosconeladvenimientotecnológicode estudios como la endoscopia de magnificación yla impe-danciaintraluminal multicanalcon pH-metría(IIM-pH),así como el entendimiento de la sintomatología de la ERGE, esta enfermedad ha dejado de ser una entidad mono-sintomática. Así pues, el grupo de trabajo consideró que unbuenejemplode estaheterogeneidad lo representala clasificacióndeMontreal1,endondeseconoce quepuede

haber una enfermedad con síntomas típicos, con lesión estructural,consíntomasextraesofágicosconasociaciones probablesoestablecidas).

4.Lossíntomas típicos delaERGEson lapirosisy la regurgitación.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Aunquelaevidenciasobrelaexactituddiagnósticadelos síntomasenlaERGEescontroversial,deformaconsistente seestablecequelaprevalenciadepirosisyregurgitaciones en sujetos con ERGE estudiados con endoscopia y/o pH-metríapuedevariarentre75,00%-98,00%y48,00%-91,00%, respectivamente7---10.

5.Pirosissedefinecomolasensacióndeardorretro esternal y regurgitación se define como el retorno sin esfuerzodelcontenidoduodenogastroesofágico(sólidoo líquido)haciaelesófagoyquepuede alcanzarla orofa-ringe.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. El grupo delconsenso consideraque estas definiciones reflejan de forma adecuada en nuestro idioma los sínto-mas típicos de la ERGE. Respecto al consenso previo2 se

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hadecididohacerlaaclaracióndequepuedehaberreflujo decontenido ‘‘duodenogastroesofágico’’,considerando el papelquepuedetenerelreflujobiliarenlagénesisdelos síntomas11,12.Tambiénseenfatizaelhechodequeelreflujo

puedealcanzarlaorofaringe conbase enlaexistenciade manifestacionesotorrinolaringológicas1.

6. La causa más común de pirosis es la ERGE, sin embargoexistenotrassituacionesquesepuedenasociar con este síntoma comola hipersensibilidad visceral, el reflujodegasylamorbilidadpsiquiátrica,entreotros.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)10,00%.

Los factores que determinan la percepción de estímu-losanivelesofágico,comoelácido,soncomplejos.Sibien lapercepción depirosiscomo síntoma relacionada con el ácidopuedeestarinfluenciadaporlacantidad,laduración olaconcentracióndehidrogenionesenlamucosaesofágica, algunosautoreshanpropuesto queotros factores interac-túan,porejemplolaansiedad,ladepresiónoelestrés,de talmaneraqueestímulosmínimosenelesófago desencade-nendolor13---16.Otrosfactorescomolaingestadealimentos

irritantesygrasastambiénpuedenintensificarlapercepción delácido17.

7.Lasmanifestacionesextraesofágicasconasociación establecida son las siguientes: tos, laringitis, asma y erosionesdentales. Sonmanifestacionesextraesofágicas conasociaciónposible:sinusitis,otitismediarecurrente, faringitisyfibrosispulmonar.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Elconsensoestuvodeacuerdo enadoptarestas asocia-cionesenbasealoquesepropone enelconsensoprevio2

yenelconsensodeMontreal1.Deformaresumidasesabe

queparatos,asmaylaringitisasociadasaERGElarazónde momiosvariade1,2a3,siendounfactordealtoriesgoel tenerpirosisnocturna18,19.

EnelcasodesinusitisysuasociaciónconERGElarazón demomiosesmodesta(1,6)yenelcasodefibrosispulmonar idiopáticalarazóndemomiosesde1,361,18.

Esimportantedestacarquedichasasociacionesno esta-blecen causalidad, por lo que se debe tener siempre presentelaetiologíamultifactorialdeestaspresentaciones clínicas.

8. El dolortorácico depresunto origen esofágico es otramanifestacióndelaERGEynonecesariamenteestá asociadoalossíntomastípicosdepirosisyregurgitación.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

Se considera que la ERGE es la primer causade dolor torácico no cardiogénicoy no sesabe si es la exposición de la mucosa esofágica directamente con el ácido o la induccióndetrastornosmotores delaparedesofágica, lo cual ocasiona los cuadros dolorosos1,15,20,21. Sin embargo,

serecomiendaqueante lasospecha deERGE yen ausen-ciade alteracionescardiovasculares seinicie manejo con inhibidoresde lasecreciónácida yvalorarla respuestaal tratamiento.

9.Laprobabilidaddequelasmanifestacioneslaríngeas (disfonía, carraspeo, globus, etc.) o broncopulmonares (tos,asma, etc.) sean debidas a ERGE, en ausencia de síntomastípicosdepirosisyregurgitaciones,esmuybaja.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)85,00%;B (acuerdoconreservasmenores)15,00%.

Esteenunciado seestablece conbase enque los estu-dios(aunqueescasos)handemostradoqueenlaringitispor reflujoeltratamientoconIBPtieneunefectopositivosobre lossíntomaslaríngeossóloenaquellospacientesquetenían síntomastípicosdeERGE22,23.Másaúnsiseexcluyenestos

sujetoseltratamientoconIBPnotienenefectoalgunosobre los síntomas laríngeos. Respecto al asma, los resultados demuestran que aquellos sujetos que además tienen sín-tomas nocturnosde ERGE sonlosque mejorresponden al tratamientoconinhibidoresdelasecrecióndeácido,como losinhibidoresdelabombadeprotones(IBP)1,24.

10.Existen3variedadesfenotípicasdelaERGEycada unadeestastieneuncomportamientoclínicodiferente:

1) LaERGEnoerosiva(ERNE),definidaporlapresenciade síntomasenausenciadeerosionesdelamucosaesofágica visualizadaconendoscopiodeluzblanca

2) La ERGE erosiva,cuando enel estudioendoscópico se detectada˜nosuperficialorupturadelamucosaesofágica 3) ElesófagodeBarrett,definidoporlapresenciade

meta-plasiaintestinalespecializadaenelesófago

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)10,00%.

Estaclasificaciónfenotípicaestablecequecadaentidad tieneuncomportamientoclínicodiferenteyrompecon el paradigma de que es una sola enfermedad que sigue un continuo, y aúnmás,la evidencia ha demostradoque los pacientesconERNEquenorecibentratamiento,no evolu-cionan necesariamenteaEEyasuvez éstosaesófagode Barrett25,26.

Se considera que el común denominador en todas las variantes de los sujetos con ERGE es la presencia de los síntomas. Sinembargo, deacuerdo a loshallazgos detec-tadosporendoscopiaconvencionalsesabequeenmásdel 50,00% de lossujetos tienensíntomas de ERGE notienen evidenciadeda˜noenlamucosaesofágica1,27,28.Respectoa

laenfermedaderosivaexisteevidenciacontundentequela rupturadelamucosaesofágicaeselhallazgomáscertero paradiagnosticarERGE29.

Sibien,endoscópicamente sesospechalapresenciade metaplasiaintestinalsugestiva deesófagodeBarretteste debeconsiderarseundiagnósticohistopatológico(verGuías de la AMG de esófago de Barrett)30, y necesariamente

se deben de tomar biopsias de acuerdo a los protoco-los establecidos para determinar la presencia y grado de metaplasia1,2,30---33.

11.Lamayoríadelospacientesdebutan,continúano recaenconlamismavariedadfenotípica.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)65,00%;B (acuerdoconreservasmenores)35,00%.

Aunque este enunciado puede ser controvertido, hay pocos estudios que hayan evaluado la historia natural de los 3fenotipos de la ERGE. Los que sehan realizadohan demostradoqueelporcentajedeenfermosquepasandeun fenotipoaotroesmuybajo.Enelestudiomásgrande publi-cado sereportaquelaprogresióndeERNEaERGEerosiva esmenoral10,00%34.

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12.EnlapoblacióngenerallaERNEeslavariedad feno-típicamásfrecuente(60,00%-70,00%).

Niveldeacuerdo:A(totalmente deacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

Se estima que 70,00% de los pacientes que presentan síntomastípicosdeERGEtienenunamucosaesofágica nor-malenel estudioendoscópico1,2.EnMéxicoseestimaque

60,00%-70,00%delospacientesquepresentansíntomas típi-cosdeERGEpertenecenalgrupodeERNE35,36.

13.Deacuerdoalaexposiciónesofágicaalácido(EEA) ylacorrelacióndesíntomasconepisodiosdereflujo medi-dasconpH-metríaesofágicade24horas,lospacientescon ERNEsesubclasificanen:

1) ERNEconexposiciónanormalalácido

2) ERNE con EEA normal pero con correlación sintomá-ticapositiva(tambiénconocidocomoesófago hipersensi-ble)y;

3) pirosisfuncional(EEAnormal,sincorrelacióndesíntomas conepisodiosdereflujo)

NOTA: Deacuerdo aloscriteriosde RomaIII, lapirosis funcionalnodebeconsiderarsecomopartedelaERGEyse caracterizaporlafaltaderespuestaaltratamientoconlos IBP37.

Niveldeacuerdo:A(totalmente deacuerdo)85,00%;B (acuerdoconreservasmenores)15,00%.

Aunque tradicionalmenteseconsiderabaa laERGE no-erosiva(ERNE)comounaformalevedeERGE,actualmente sesabequeestospacientessonlosquetienenunamenor respuesta altratamiento con IBP ycirugía.La realización de estudios diagnósticos como la pH-metría esofágica de 24 horas y/o IIM-pH (ver sección de diagnóstico) en los pacientesconERNE,lospermitesubclasificarenlos3grupos arribamencionados.

Menosdel40,00%delospacientesconERNEtienenuna exposiciónanormalalácidocuandoserealizaunapH-metría esofágicade24horas(porcentajedetiempodepH<de4 mayorde4,20%deltiempodurante24horas),estos pacien-tes se consideran que son pacientescon enfermedad por reflujocuyoepitelioesmásresistente,peroenelcual exis-tenalteracionesmicroscópicasmínimascomoladilatación deespaciosintercelularesdelepitelioesofágico38.

DelospacientesquetienensíntomasypH-metría esofá-gica normal,ladeterminacióndelporcentaje desíntomas que se relacionan a losepisodios de reflujo ácido (índice desíntomas,IS)hapermitidosubclasificaraestospacientes en 2 grupos: losque tienenpH normal e IS positivo (lla-mado esófago hipersensible), y losque tienenpH normal e IS negativo (consideradoscomo losverdaderos casos de pirosisfuncional)14,25,31,32,36.

14. Noexisteuna correlaciónentre la intensidadde lossíntomasyelgradodelesióndelamucosaesofágica.

Niveldeacuerdo:Totalmentedeacuerdo100%.

La evidencia que demuestra que no existe correlación entrelagravedaddelossíntomasdelaERGEylapresencia oausenciadelesionesendoscópicasvisibleesvariada30---41.

Aunquelafrecuenciaylaintensidaddelossíntomas correla-cionanmoderadamenteconloshallazgosendoscópicos,en generallapresenciaoausenciadesíntomastípicosnotiene

lacapacidaddiagnósticadepredecirlaexistenciadeda˜no enlamucosaesofágica39---41.

15.LascomplicacionesdelaERGEerosivaincluyenla hemorragia,úlceras, estenosis esofágicay el desarrollo deesófagodeBarrett.

Nivel de acuerdo: Totalmente de acuerdo 95,00%, AcuerdoconReservasmenores5,00%.

Los miembros del consenso consideraron que las prin-cipales complicaciones de la ERGE erosiva incluyen la hemorragia,úlcerasyeldesarrollodeestenosisesofágica,se presentanenmenosdel5,00%deloscasos1,2.Estabaja

fre-cuenciasepresumepuededeberseaqueenlaactualidades muyraroexistanpacientesconsíntomasdeERGEquenunca hayanrecibidotratamientomédico.Respectoalesófagode Barrett puede considerarse también como una complica-ción,aunquecomosemencionóanteriormenteestefenotipo seasociaconotrosfactoresderiesgo30---32.

16.Lapresenciadedisfagiaprogresivaenunpaciente consíntomascrónicosdeERGEdebeconsiderarseundato dealarmayaquepuedeindicarlapresenciadeestenosis pépticaodeadenocarcinomaesofágico.

Niveldeacuerdo:Totalmentedeacuerdo100%.

Por unanimidad se consideró que la disfagia debe de interpretarsecomounsíntomadealarma,yquesupresencia debeobligaraunestudioendoscópicoparadescartarla pre-senciadeda˜noestructuralporestenosisoadenocarcinoma delesófago.Estudiosrecienteshandemostradoquela pre-senciadedisfagiaseasociaaunriesgode3a4vecesmayor laprobabilidaddetenerunaneoplasiagastroesofágica42,43.

17. El esófago de Barrett se asocia con otras con-diciones concomitantes de riesgo como: raza blanca, tabaquismo, sexo masculino, obesidad, edad mayor a 50a˜nosysíntomasdeERGEdelargaevolución(>5a˜nos).

Nivel de acuerdo: Totalmente de acuerdo 90,00%, AcuerdoconReservasmenores10,00%.

Aunqueel esófagodeBarrett tradicionalmentese con-sidera una complicación de la ERGE, creemos que en la actualidad debe también considerarse un fenotipo de laERGE quefrecuentementeseasociaaotrascondiciones concomitantescomo:razablanca,obesidad,tabaquismo y síntomasdeERGEdelargaevolución1,2,30---32.Esimportante

destacarquenilafrecuencianilaintensidaddelapirosis, seconsideranfactoresquepuedanpredecireldesarrollode esófagodeBarrett.Porotraparte,lapresenciadesíntomas delargaevolución(másde5-10a˜nos)incrementala proba-bilidaddedesarrollaradenocarcinomadelesófagodeforma significativa44.

18.Enalgunasocasionesesposibleencontraresófago deBarrettoadenocarcinomaensujetosquenunca pre-sentaron síntomas deERGEo cuando muchorecuerdan habertenidosíntomaslevesa˜nosantes.

Nivel de acuerdo: Totalmente de acuerdo 90,00%, AcuerdoconReservasmenores10,00%.

Laevidencia demuestraqueentreel5,00%y25,00%de lospacientesmayoresde65a˜nossepuededetectarla pre-sencia de metaplasia intestinal en ausencia de síntomas deERGE33,45.Lamayorparte delas vecesloshallazgosse

reportandeformaincidentaldurantelarealizaciónde estu-dios endoscópicos por otros síntomas diferentes a los de ERGE.Secreequeesto puededebersealhechodequeal

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desarrollarsemetaplasiaintestinalenelepitelioesofágico, éstesevuelvemenossensiblealácido.

19.Hasta2terceraspartesdelos pacientes que tie-nen ERGEpueden tener síntomas durante la noche. El reflujonocturno tieneunsignificativoimpacto negativo enla calidadde vida, se asocia a trastornos delsue˜no einterfiereconelfuncionamientofísicoymental. Tam-biénse ha relacionado con una mayor probabilidad de esofagitisgraveycomplicaciones.

Niveldeacuerdo:Totalmentedeacuerdo100%.

HaysuficienteinformaciónsobrelaprevalenciadeERGE nocturnoysuimpactonegativo enlacalidaddevida46---48.

En60,00% deestospacientes lossíntomasinterfieren con el sue˜no y/o afectansus actividades diurnas. Además, el reflujoácido nocturnosehaasociado aunamayor proba-bilidad de esofagitis severa, estenosis, adenocarcinoma, yenfermedades respiratorias49. El sue˜no impide la

depu-ración del ácido del esófago resultando en un contacto prolongadodelácidoconlamucosa.

Epidemiología

y

fisiopatología

de

la

ERGE

en

adultos

20.LaERGEtieneunaprevalenciavariableanivel mun-dial.Seconsideraquetienemayorprevalencia en Occi-dente(5,00%-20,00%)queenOriente(2,00%-10,00%).La evidenciadisponibleindicaquelaprevalenciadelERGEy suscomplicacionesvanenaumento.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

Una revisión sistemática de Dent et al. que analizó estudios deprevalenciaendiferentesregiones del mundo utilizando criterios de inclusión estrictos para obtener la prevalenciae incidenciadeERGEanivelmundial,reportó quelaprevalenciaenOccidenteesde10,00%-20,00%, mien-tras que en Asia es menor de 5,00%. La prevalencia en NorteaméricaparecesermayorqueenEuropa(conmayor prevalencia para el Norte de Europa que para el Sur de Europa)50. Enel casode Asia,la prevalenciaparece ir en

aumento51,52.

21.Existepocainformaciónrespectoalaprevalencia delaERGEanivelmundialdebidoasesgosenla metodolo-gíademuchosdelosestudios.EnMéxiconohaysuficiente información que nos permita establecer con certeza la prevalenciadeERGE.

Nivel de acuerdo: A (totalmente de acuerdo) 80; B (acuerdo con reservas menores) 15,00%; C (acuerdo con reservasmayores)5,00%.

LaprevalenciadelaERGEesdifícildeestablecercon pre-cisióndebidoaqueesunaentidadcompleja.Laclasificación deMontrealladivideen4categorías.Lamayorpartedelos estudiosqueevalúanlaprevalenciadelaERGE,serefieren solamentealossíndromessintomáticos,particularmenteal síndromedereflujotípico50.

EnMéxicoexistepocainformaciónquepermita estable-cer la verdadera prevalencia de la ERGE. En un estudio realizado en población abierta en el Estado de Tlaxcala, en el cual se aplicó el cuestionario modular Roma II a 500 individuos, se reportó una frecuencia de pirosis del 19,60% (IC 95%=16,2-23,4)53. Ya que ningún cuestionario

permitedistinguirentreERGEypirosisfuncional,Schmulson etal.demostraronmedianteendoscopiaypH-metríade24 horas,queel62,50%delosindividuosquereportaronpirosis enelcuestionariomodulardeRomaIItuvieronERGE54.

Un estudio en el cual se aplicó el cuestionario de Carlsson-Dent a 400 pacientes que acudíana consulta de primernivel,mayoresde60a˜nosmostróqueel25,00%(IC 95%=21-29)presentabanERGE55.

22. Se requiere realizar más estudios en población generalparapoderdeterminarla prevalenciarealdela ERGE, así como para estandarizar los estudios: utilizar una definición uniformede la ERGE(síntomas y su fre-cuencia),emplearescalasvalidadasparaeldiagnósticode laERGE(adecuadosinstrumentosdemedición)yrealizar unadecuadomuestreodelapoblación(seleccióndetipo y tama˜no dela muestra representativa de la población general).

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)10,00%.

Para poder establecer de una forma precisa la preva-lencia dela ERGE,es necesario contarcon unadefinición uniformequeestablezcadeformaestrictaelumbral reque-ridodefrecuenciaenlossíntomas.Estauniformidadenlas definiciones deprevalencia e incidencia permitirán poder realizarcomparacionesentrelasdiferentesregionesanivel mundial50---52.

23.LafisiopatologíadelaERGEesmultifactorial.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Losprincipalesmecanismosquesehanrelacionado con la fisiopatología de la ERGE son: relajaciones transito-rias del esfínter esofágico inferior (RTEEI), alteraciones anatómicas de la unión gastroesofágica y hernia hiatal, alteraciones en la presión del esfínter esofágico inferior (EEI),alteracionesenlosmecanismosdeaclaramiento eso-fágico, alteraciones en los mecanismos de defensa de la mucosa esofágica oaumento enlosfactores agresores de lamismayretardoenelvaciamientogástrico56.

24. Las RTEEI son el mecanismo fisiopatológico más frecuente deERGEy son responsablesdecasitodoslos episodiosdereflujoensujetosconEEIconpresiónbasal normal. La presenciade herniahiatal, con hipotensión delEEI,seasociaconERGEmásgrave.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

LasRTEEIsepresentancomorelajacionesespontáneasy prolongadasdelapresiónbasaldelEEIque se desencade-nanfrecuentementepordistensióngástricaatravésdeun mecanismovasovagal,yconstituyenelprincipalmecanismo fisiopatológico delaERGE particularmenteensujetos con EEInormotenso56,57.Porotraparte, lapresenciadehernia

hiatalnoreductible altera lafunción delEEI, aumentala frecuencia de RTEEI, promueve el reflujo ácido e impide el mecanismo de aclaramiento esofágico, lo cual predis-pone a episodios de reflujo más numerosos y de mayor severidad56---60.

25.El volumeny la naturalezadel materialrefluido determinan la gravedad dela ERGE. El ácido y la pep-sinatienenunpapelcentralenlainduccióndesíntomas y da˜no por reflujo (exposición anormal al ácido). Un mayortiempodeexposiciónácida(pH<4)delamucosa

(7)

esofágica,llevaamayorda˜nodelamucosaesofágicaya mayorriesgodecomplicacionesporERGE.Otros compo-nentes delreflujo(sales biliares,enzimas pancreáticas) sontambiénrelevantesenlafisiopatologíadelERGEosus complicaciones.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)85,00%;B (acuerdoconreservasmenores)15,00%.

Elda˜nodelamucosaesofágicainducidoporreflujo dete-rioralamotilidadesofágicayseasociaconunadisminución delapresión delEEI,lo cualincrementalaexposición de la mucosa esofágica al ácido61. El papel nocivo delácido

clorhídricosobrelamucosaesofágicahasidoampliamente reconocido. Sin embargo, el reflujo biliar, compuesto por salesbiliaresyenzimaspancreáticastambiénhademostrado queesnocivo ypuedeestar relacionadocon eldesarrollo deesófagodeBarrettyadenocarcinoma.Existeevidenciade quelacombinacióndelácidoconlapepsinaaumentaelda˜no delasunionesintercelularesdelamucosaesofágica,yque lassalesbiliaresaumentanlasusceptibilidaddelamucosa alaagresiónporelácidoclorhídrico56,60.

26.SonfactoresderiesgoparaERGE:edadavanzada, historia familiar de ERGE y factores genéticos, uso de medicamentos que afectan el vaciamiento esofágico y gástrico o que disminuyen la presión del EEI (nitratos, anticolinérgicos,progesterona)y comorbilidades(EPOC, asma,obesidad).Laobesidadesunfactorderiesgopara presenciadeERGE, esofagitiserosivayadenocarcinoma deesófago.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Diversosestudioshanidentificadofactoresderiesgopara laERGE.Losfactoresderiesgomásfrecuentemente identifi-cadossonedadavanzada,sexomasculino,historiafamiliar deERGE ymayor índice demasa corporal52,60,62. Un

estu-dio realizadoen gemelos demostró la importancia de los factores genéticos enla ERGE63. Por otra parte, también

sehademostradoque laobesidadaumenta1,5-2vecesel riesgodepresentarsíntomasdeERGEyesofagitiserosiva, asícomo2-2,5veceselriesgodepresentaradenocarcinoma esofágico,encomparaciónconindividuosconíndicedemasa corporalnormal64.

Diagnóstico

de

la

ERGE

en

adultos

27.LarespuestaaunapruebaterapéuticaconIBPes diag-nósticadeERGEencasosconsíntomastípicos,sindatos dealarma.

Nivel de Acuerdo: A (totalmente de acuerdo) 60,00%; B(acuerdoconreservas menores) 25,00%;C(acuerdo con reservasmayores)5,00%;E(desacuerdoconreservas meno-res)5,00%;F(totalmenteendesacuerdo)5,00%.

La mayoría de opiniones de expertos y de los algorit-mosdediagnóstico delaERGE aceptanqueunarespuesta sintomática auna pruebacon IBPenpacientes con mani-festaciones típicas es diagnóstica de ERGE. Sin embargo, unmeta-análisis65demostróquelosvaloresdesensibilidad

0,78(IC95%,0,66a0,86)yespecificidad0,54(IC 95%=0,44-0,65)sonmuymodestosyconlosestudiosexistentesnohan podidodefinirseeltipo,dosisyduraciónmásefectivospara realizar laprueba con IBP. Hastala fecha laprueba tera-péuticaconIBPnoestáestandarizadaencuantoadosisde IBPrequerida,duración deltratamientonienlaformaen

laquesedefinelarespuestaclínica.Noobstante,laamplia disponibilidadysencillezdeestaprueba,laconvierteenuna herramientadiagnósticaútilenelprimerniveldeatención.

28.Los pacientes con ERGEsintomáticaque presen-ten manifestaciones de alarma deben ser sometidos a endoscopia.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. El valor diagnóstico de los signos de alarma (pérdida depeso,anemia,disfagia,etc.)dependedesudefinición, tiempodeduraciónytipodepoblaciónestudiada.La pre-sencia de estos síntomas tiene una elevada especificidad (97,00%-98,00%)perotieneunapobresensibilidad.La endo-scopiaenpacientesconsignosdealarmatieneunelevado rendimientoeneldiagnósticodecáncer(4,00%)yde condi-cionesbenignasserias como estenosis, úlcerao esofagitis grave (13,00%)66. En México, no hay estudios que hayan

evaluado la utilidad de los síntomas y signos de alarma enladetección decáncer del tubodigestivo superior, sin embargo,debidoalatodavíaaltaprevalenciadecarcinoma gástricoen la población, la realización de endoscopia es imperativaenpacientesconsignososíntomasdealarma.

29.PacientesconsíntomasdeERGEdemásde5a˜nos deevolución,sinsíntomas dealarma,debenestudiarse conendoscopiaparaexcluiresófagodeBarrett.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)70,00%;B (acuerdoconreservasmenores)30,00%.

La aceptación de este enunciado está basada en la experienciadelosestudiosenpoblaciónanglosajona, que muestran que el riesgo de tener esófago de Barrett es > 15,00% cuando existen síntomas crónicos de ERGE de más de 5 a˜nos de evolución44. En México no hay

estu-diosqueestablezcanelriesgodeesófagodeBarrettsegún lacronicidad de lossíntomas de ERGE. Otros factores de riesgocomoelsexomasculino,razablanca,obesidad, taba-quismoe ingesta de alcohol deben ser consideradospara el escrutinio de esófago de Barrett mediante el estudio endoscópico.

30.TodopacienteconsíntomasdeERGEdebetenerun estudioendoscópicoporlomenosunavezenlavida.

NiveldeAcuerdo: A (totalmente deacuerdo) 5,00%; B (acuerdo con reservas menores) 35,00%; C (acuerdo con reservasmayores)30,00%;E(desacuerdoconreservas mayo-res)15,00%;F(totalmenteendesacuerdo)15,00%.

Este enunciadofueaprobado consolamente un70,00% deaceptación(lamayoríaconreservasmenoresymayores), debidoalaescasaevidenciacientíficainternacionalylocal quelosustente.

31. La endoscopia de magnificación y técnicas de NBI,FICE oi-SCANson útilesparaidentificar la esofagi-tisdecambiosmínimos o‘‘esofagitismicroscópica’’,sin embargo,supapeleneldiagnósticoymanejodelaERGE aúnnohasidoestablecido.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)85,00%;B (acuerdoconreservasmenores)15,00%.

Lasevidenciasmuestranquelasnuevastécnicasen ima-gen endoscópica son útiles en la detección de cambios mínimosenlamucosaesofágicadelospacientesconERNE67,

sinembargohuboacuerdoenqueestatecnologíadebeser validadaparasuusoenlaprácticaclínica.Además,enpaíses comoMéxicoelconocimientodelarelacióncostobeneficioy

(8)

ladisponibilidaddeestasnuevastécnicasadquiereespecial importancia.

32. El esofagograma con bario es útil para la iden-tificación de hernia hiatal, esófago corto y estenosis. Solamenteestáindicadoenelpacientecandidatoa ciru-gíaantirreflujo con hernia hiatalgrande y sospecha de esófagocorto.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)80,00%;B (acuerdoconreservasmenores)20,00%.

Lasensibilidadyespecificidaddelesofagogramaparala detección de esofagitis, sobre todo los grados leves(A y Bde LosAngeles), asícomo paralaidentificaciónde esó-fagodeBarrettesmuybaja.Esútileneldiagnósticodela herniahiatalyelesófagocorto,porelloesunestudioque estáindicado enlaevaluación preoperatoria delpaciente candidatoacirugíaantirreflujoconsospechadeestas alte-racionesanatómicas68.

33. La manometría esofágica sólo está indicada en pacientes con ERGE candidatos a cirugía antirreflujo y en pacientes que no responden a IBP, con el objetivo dedescartaruntrastornomotoresofágicogravecomola acalasia.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)75,00%;B (acuerdoconreservasmenores)25,00%.

La manometría esofágica noes útil para identificar la presenciadereflujogastroesofágico.Seutilizaparala iden-tificacióndelEEIylacolocaciónapropiadadeloselectrodos depH.Estapruebaesimportanteenlaevaluación preope-ratoriadecandidatosa cirugíaantirreflujoparadescartar lapresenciadeuntrastornomotoresofágicograve (acala-sia,escleroderma),quepuedainfluirnegativamenteenlos resultadospostoperatorios.Asimismo,puedeestarindicada enpacientesconsíntomassugestivosdeERGE,refractariosa tratamientoaIBPyenloscualesesnecesarioeldiagnóstico diferencialdeacalasia69.

34.LapH-metríaesofágicaestáindicadaenpacientes conERNEquenorespondenaunapruebaterapéuticacon IBP.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Unaindicación precisadelamedicióndelpH esofágico de24hesenpacientesconendoscopianegativayfaltade respuestasintomáticaa untratamiento adecuadoconIBP. Estapruebapermitediscriminaralospacientescon sínto-masdebidosaERGEdeaquellosconsíntomasfuncionales. Idealmente,estapruebadeberárealizarseunavezquese hayadescontinuadoelIBP70,71.

35. El rendimiento diagnóstico de la pH-metría eso-fágica de 24 horas en pacientes con manifestaciones extra-esofágicasdeERGEquenorespondenaIBPesbajo.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)75,00%;B (acuerdoconreservasmenores)15,00%.

Endiversosestudiossehademostradoqueenlos pacien-tes con laringitis, tos crónica o asma bronquial que no respondenauntratamientodepruebaconIBP,lautilidadde lamedicióndelpHesofágicode24horasesmuybaja.Sehan informadopH-metríasanormalesen28,00%a30,00%delos pacientescon síntomasextraesofágicos refractariosa una dosisaldíadeIBP72ylaproporcióndepruebasanormalesse

reduceal1,00%enaquellosquetomanIBP2vecesaldía73.

Decualquiermanera,nosedebemenospreciarunaprueba

negativa yaque nos puede ayudar a orientar el esfuerzo diagnósticoenotrosentido.

36.Lacápsulainalámbrica(Bravo)permitemedirelpH esofágicoporperíodosde48a96horas.Esmejortolerada porelpacienteeincrementaelrendimientodiagnóstico enpacientesconsíntomasintermitentesyconvariaciones díacondía.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)80,00%;B (acuerdoconreservasmenores)20,00%.

Múltiplesestudios realizados endiferentes poblaciones comprueban quelacápsulainalámbricaesmejortolerada que la pH-metría con catéter. Además, debido al mayor tiempodemedicióndelpHqueselograconlacápsulaBravo, seincrementaladeteccióndeEEA anormal.Sinembargo, sereconocequeenMéxico,éstanoesunatécnica amplia-mentedisponibleysuelevadocostoesunalimitante74---77.

37.NoserecomiendalamediciónrutinariadelpHcon sensoresproximalesoenlahipofaringe.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)80,00%;B (acuerdoconreservasmenores)15%;C(acuerdocon reser-vasmayores)5,00%.

La probabilidad pre-prueba de exposición anormal al ácido enpacientes consíntomas laríngeos crónicosesdel 53,00%, siendode 42,00%, 44,00% y38,00% en el esófago distal, proximal yen hipofaringe, respectivamente78.

Asi-mismo,enestudiosqueevalúanlaeficaciadelosIBPenel controldesíntomaslaríngeos,sehademostradoquela expo-siciónalácidoanormalenelesófagooenlahipofaringeno predicelarespuestaaltratamientoconestosagentes79.Por

lo anterior, nose recomienda la medición rutinaria de la exposiciónal ácidoenelesófago proximalo enla hipofa-ringe.

38.LamedicióndelpHeimpedanciaintraluminal mul-ticanal(pH-IIM)estáindicadaenloscasosdeERNEqueno respondeaIBPyenloscualeslaidentificacióndereflujo noácidopuedemodificarlaconductaterapéutica.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

La pH-IIM es una técnica que permite identificar las características físicas del reflujo (gas, lìquido, mixto) y determinarsiesácido(pH<4),débilmenteácido(pH4-7) odébilmentealcalino(pH>7).Lasensibilidaddeesta téc-nicacomparadaconpH-metríaymanometríaes>90,00%y ahoraseconsideraelestándardeoroparaeldiagnósticode laERGE80.Sumayorutilidadclínicaesenlaevaluaciónde

lospacientesconERGErefractaria,enloscualesla identifi-cacióndereflujoácidoynoácido,olaexclusióndelreflujo gastroesofágico,puedenmodificarlaconductaterapéutica. De manera consistente se ha demostrado que 31,00% a 37,00%delospacientesrefractariosaIBPtienenalreflujono ácidocomofactorasociadoalossíntomasperisistentes81,82.

Diversasmodalidadesterapéuticashansidoensayadaspara el manejo del reflujo no ácido e incluyen losinhibidores delasrelajacionestransitoriasdelEEI,tratamientos endos-cópicosyla cirugíaantirreflujo, sinembargo,se requiere deensayosclínicosaleatoriosycontroladosenunamuestra adecuadadepacientesparaconocerlaeficaciayseguridad deestasterapiasalargoplazo.

39. La evaluación de la correlación sintomática (IS, probabilidad de asociación sintomática) se recomienda

(9)

para la interpretación estadística de causalidad de un síntomaenparticularconepisodiosdereflujo.Esta eva-luacióndebehacerseaúncuandolaEEAesnormal.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)10,00%.

UnaventajadelamediciónambulatoriaIIM-pHesla posi-bilidad decorrelacionar lossíntomasdelpaciente con los episodios dereflujo. Los métodos másutilizadoscon este objetivo son el índice de síntomas (IS) y la probabilidad deasociaciónsintomática(PAS)83.Estosíndicessecalculan

para cada uno de los síntomas individuales como pirosis, regurgitación, dolor torácico o tos. La sensibilidaddel IS y PAS comparada con la prueba terapéutica con omepra-zol esde 35,00% y 65,00% y la especificidad de 80,00% y 73,00%,respectivamente84.Estosdatosestablecenlas

limi-tacionesdeambosíndicesperoengeneral,hana˜nadidoun importantevaloralainterpretacióndelamedicióndelpH eimpedanciaambulatoria.ElporcentajedepHpordebajo >4 indica queel gradodeEEA esanormal, pero no esta-blececausalidadentreelreflujoylossíntomasdelpaciente. Sinembargo,unaEEAnormalesclínicamentesignificativa cuandolosepisodiosdereflujocorrelacionanpositivamente conelsíntomadelpaciente.Porello,lamayorutilidaddelIS yelPASesenaquellospacientesconlavariedadnoerosiva delaERGEyconexposiciónalácidonormal85.

40.LadecisióndemedirelpH-IIMesofágicoconosin IBPdebebasarseenlaprobabilidadpre-pruebadetener ERGE.EnunpacienteconbajaprobabilidadparaERGEse recomiendahacerlapH-IIMsinIBPyenunpacientecon altaprobabilidaddeERGEesmásútil realizarlaprueba condobledosisdeIBP.

Nivel de Acuerdo: A (totalmente de acuerdo) 70,00%; B(acuerdoconreservas menores) 25,00%;C(acuerdo con reservasmayores)5,00%.

LadecisiónderealizarlapH-IIMesofágicaconosinIBPen pacientesconERGErefractariaesmuycontrovertida. Sabe-mosquelaprobabilidaddequeunapH-metríarealizadacon IBPresultepositivaesbaja.Sólo1,00%delospacientescon síntomas extraesofágicos y7,00% con síntomas típicos de reflujotendránexposiciónalácidoanormalcuandoson eva-luadosbajotratamiento condobledosisdeIBP.El usodel ISincrementamuypocoestosporcentajes:2,00%y9,00%, respectivamente73. La combinación de pH-IIM incrementa

laprobabilidaddeunapruebapositivaa37,00%81.Deesta

forma,unapruebadepH-IIMopHrealizadaconIBPesmuy probable que resulte normal yse ha estimado en63,00% y69,00%,respectivamente.Enestascondiciones,se reco-miendalabúsquedadeotrascausasdiferentesdelaERGE paraexplicarlossíntomasdelenfermo.

LaprincipalcríticaalarealizacióndepH-IIMconIBPes quenosepuedesabersielpacientetienereflujoanormal encondicionesbasales.Pero,porotrolado,unapruebade pH-IIMpositivasinIBPnorespondelapreguntade ¿porqué el paciente esrefractario alos IBP?Por ello, mientrasno existan estudios prospectivos que demuestren cualde las 2técnicaseslaideal,larecomendaciónesrealizarlaprueba sinIBPenaquellospacientesconbajaprobabilidaddetener ERGE86.

41. Ladeterminación ambulatoria debilirrubinas en elesófago(Bilitec)eslapruebamásútilparaidentificar elreflujoduodenogastroesofágico (RDGE).Sinembargo,

elpapeldelRDGEenla ERGEquenorespondea IBPes muypobreyporelloestapruebasereservaaestudiosde investigación.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

LaidentificacióndeRDGEsehacemediantelamedición ambulatoriadebilirrubinasenelesófagodurante24horas (Bilitec).Losestudiosconestapruebahanmostradoqueel RDGEesimportanteeneldesarrollodelesionesesofágicas. LasesofagitisdegradosgravesyelesófagodeBarrettson másfrecuentesenaquellospacientesconmayorproporción deRDGEconcomitantementeconmayorEEA87.Tambiénse

hademostradoqueelRDGEescausadesíntomascomo piro-sis.Sinembargo,elpapeldelRDGEcomofactorresponsable dela falta de respuesta a losIBP enpacientes con ERGE refractariaesmuypobre.Enunestudiorecientequeevaluó lapresenciadeRDGEenpacientesconERGEqueresponden yenaquellosque norespondena IBP,sedemostró quela frecuenciadeRDGEessimilarenambosgrupos88.Conestos

hallazgossesugierequelamedicióndeRDGEestáreservada aestudiosdeinvestigación.

42.TomarbiopsiasenERGEestáindicadoenpacientes consospechadeesofagitis eosinofílicayparaconfirmar el diagnóstico de metaplasia intestinal especializada o esófagodeBarrett.Noserecomiendatomarbiopsiasde rutinaenERGEnoerosivaoerosiva.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

Aunquese hancaracterizado loshallazgos histopatoló-gicos que identifican a la ERGE: infiltrado por neutrófilos yeosinófilos,hiperplasiadecélulasbasales,elongaciónde papilasydilatacióndeespaciosintercelulares89,lautilidad

clínicadelabiopsia enel diagnósticodeERGE nohasido superioralasotraspruebas.Sinembargo,enloscasoscon sospechaclínicaohallazgosendoscópicosdeesofagitis eosi-nofílica,tomarbiopsiasenel esófagodistalyproximales obligada.Lapresenciademásde15eosinófilosporcampo dealtopoderestableceeldiagnóstico90.

Porotro lado,laidentificaciónconendoscopia conven-cionalo conlas nuevastécnicasde magnificaciónconNBI ocromoendoscopiadeunaimagensugestivadeesófagode Barrettobligaalatomadebiopsias.Lapresenciade meta-plasiacolumnarespecializada(determinadaporlapresencia decélulascaliciformes(gobletcells)yepiteliodetipo coló-nico)enelesófagoestableceeldiagnósticodeesófagode Barrett.

43.Ladilatación deespaciosintercelulares en biop-siasesofágicasestudiadasconmicroscopiaelectrónicase observa en ERGE erosiva, no erosiva y con RDGE. Sin embargo su utilidad en la práctica clínica no ha sido demostrada.

NiveldeAcuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)10,00%.

Varios estudios de biopsias esofágicas evaluadas con microscopiaelectrónicaenpacientesconERNE,ERGE ero-sivayRDGEhandemostradoqueladilatacióndelosespacios intercelularesestápresenteenestoscasos,adiferenciade loscontrolesycorrelacionaconestudios depHyBilitec91.

Además,estefenómenonohasidoencontradoenpacientes conpirosisfuncional92.Estoshallazgossugierenquela

(10)

ERGE,sinembargo,suutilidadenlaprácticaclínica,costos ydisponibilidadaúnnohansidoinvestigadas.

Tratamiento

médico

de

la

ERGE

en

adultos

44.LosobjetivosdeltratamientoenlaERGEson:elalivio delossíntomas,lamejoríadelacalidaddevida,la cica-trizacióndelaslesiones,laprevencióndelarecurrencia ydeldesarrollodecomplicaciones.Elaliviodelos sínto-masy lamejoría dela calidaddevida sonobjetivos de todaslasformasdeERGE.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. La ERGE es una enfermedad de alta prevalencia que puedecausar eventosepisódicos sintomáticossinlesiones evidentesenalgunospacientesyesofagitisgravey esteno-sispépticaenotros.Estascomplicacionesnomalignasson unacausapocofrecuentedemuerte93.Así,lacicatrización

delaslesionesoladisminucióndelamortalidadnosonlos objetivosdeltratamientoparalamayoríadelosenfermos. Losmotivosmásfrecuentesdeconsultaenlospacientescon ERGEseasocianalincrementoenlafrecuenciaylagravedad delossíntomas,lainterferenciaconlasactividades socia-les,lasalteracioneseneldesempe˜nolaboralyelsue˜no,así comoaltosniveles deco-morbilidadpsicológica94.La

per-sistenciadesíntomasaúnbajotratamientoconIBPpuede alterarenformasignificativalacalidaddevida95.Siendolos

síntomasylacalidaddevidalos2aspectosmássensiblesen todaslasvariedadesfenotípicas,seconviertenenobjetivos comunesdeltratamiento.

45. Las modificaciones dietéticas y en el estilo de vidapuedenserútilesparaaliviarlossíntomasperoson insuficientescomotratamientoúnico.Lasdietasmás res-trictivas logran un mejor control sintomático pero se asocianamenorapegoporpartedelpaciente.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)10,00%.

Estasmedidastiendenareducirlaexposicióndelesófago alácido, favorecersudepuración ymejorarlossíntomas. Elevarlacabecera,evitaracostarsedespuésdecomer,bajar depesoyprescindirdelusoderopaapretadapuedenreducir elreflujoevitandolapresiónsobreelEEI.Elementosdela dietacomolamenta,elchocolate,lasbebidascarbonatadas ycon cafeína,las harinas, elalcohol yalgunos condimen-tospueden causarsíntomasesofágicosperosupapelenla ERGE sigue siendo controversial96---98. La capsaicina

(com-ponenteactivodelospimientospicantes incluidoelchile) estimulaalosreceptoresvaniloidestipoIdelas neuronas sensitivasaferentesdelesófagoyaunquedespiertasíntomas en pacientes con ERGE, paradójicamente ha demostrado reducirlaquimiosensibilidadesofágicaalácido99.La

imple-mentación de muchas de estas medidaspueden tener un efectonegativo enlacalidaddevidadelosenfermoscon ERGE,peroestonohasidoevaluado.

46.Lareduccióndepeso,eldejardefumaryde consu-mirbebidasalcohólicas,evitareldecúbitodespuésdeuna comida,dormirconlacabeceralevantadaoendecúbito izquierdosonmedidasgenerales quemejoranlos sínto-masdelaERGE.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%;C(acuerdocon reser-vasmayores)5,00%.

Aunquelasmodificacionesdietéticasydelestilodevida sonfrecuentemente recomendadas,sueficacia noha sido evaluadaadecuadamenteentodosloscasos.Eltabaquismo yelconsumoexcesivodealcoholsehanasociadoaunmayor riesgodeERGE100,peroevitarsuconsumo nohatenidoun

impactosignificativoenlaenfermedad101.Lasmedidas

basa-das enevidencia que handemostrado mayor utilidad han sidobajardepeso yelevarlacabecera,especialmenteen para el control del reflujo nocturno102---104. A pesar de su

asociacióncontroversial,algunasrecomendacionespueden emplearse debidoasubeneficio inobjetableparalasalud (como evitar la obesidad, no fumar o dejar de consumir alcoholenexceso).

47.Elconsumodeantiácidos,alginatoosu combina-ciónsonefectivosparaelaliviotransitoriodelossíntomas típicos dereflujo. Son útilesenelmanejodelos sínto-masrepentinosuocasionalesynodebenserusadoscomo tratamientoúnicoenpacientesconERGE.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

Estosfármacosson,posiblemente,losqueconmayor fre-cuencia se emplean para el aliviosintomático del reflujo ocasional o repentino. Su efecto es local, neutralizando el ácido yevitando el contactocon la mucosa esofágica. El alginato esun polímero de polisacáridos naturales que en combinación con bicarbonato y en un medio ácido se precipita como gel viscoso que flota y ejerce un meca-nismodebarreraentreelcontenidogástricoylasuperficie delesófago105.Las formulacionesdeantiácidos solos oen

combinación conalginatoson muy utilizadas,debidoa su disponibilidadyrápidoefectoenelcontroldesíntomas106.

Variaspublicacioneshanintentadodemostrarsuefectividad enelaliviosintomáticoeinclusoenlaprevenciónde recaí-das, perola gran mayoríason estudios abiertosydebaja calidad105,107.Losestudiosdemejorcalidad,aleatorizadosy

comparativoshandemostradoquesuefectividadenla cica-trizacióndelaesofagitisnoesmayorqueladelplaceboaún aaltasdosis108.

48.Elsucralfatohademostradolograrlacicatrización delaesofagitisenestudiosclínicosdebajacalidad,por loquesuempleonopuedeserrecomendado.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)90,00%;B (acuerdoconreservasmenores)10,00%.

Elsucralfato es unagente protectorde lamucosa que bloquea la difusión del ácido e inhibe la acción erosiva de la pepsina y la bilis por lo que ha sido empleado en diversos padecimientos digestivos incluyendo la ERGE109.

Algunosestudiosabiertoscomparativosconantagonistasde losreceptoresH2 dela histamina (ARH2)yantiácidos han demostradoqueelsucralfatologracicatrizacióndela eso-fagitis en 31,00% a 64,00% de los pacientes luego de 6 a 8 semanasde tratamiento110---112, pero estudios dirigidos

en pacientes con esofagitis más grave, muestran eficacia apenas por arriba del placebo y a la par de la obte-nida con procinéticos113. Por lo anterior, en el momento

actual y a la luz de la eficacia de los IBP, el sucral-fato no puede ser recomendado en el tratamiento de la ERGE.

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49.Losprocinéticosmejoranlossíntomasdealgunos pacientesconERGEperosuefectividadenlacicatrización delaserosionesesmenorqueladelosARH2oIBP.Pueden

ser útiles siexisten síntomas concomitantes que sugie-ran retraso del vaciamiento gástrico (llenura, saciedad tempranaodolorepigástricoposprandial).Alprescribirse deben tomarse encuenta los posibles efectos adversos cardiovascularesyenelsistemanerviosocentral.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. Las alteracionesen laperistalsis esofágica yel retraso enel vaciamiento gástricose puedenobservarenalgunos pacientesconERGE114.Losprocinéticosincrementanla

pre-sión delEEI, estimulanla peristalsis esofágica, favorecen elvaciamientogástricoyreducenlaexposicióndelesófago alácido. Lasobreposiciónentrela dispepsia ylaERGE es frecuenteporloquealgunosdeestospacientes, particular-mente aquellos con dismotilidad,pueden beneficiarse del tratamientoconprocinéticos115,116.Unarevisiónsistemática

que incluyó 18 estudios clínicos controlados y comparati-vosproporcionóevidenciademoderadacalidad,acercade quelosprocinéticosmejoranlossíntomasdepacientescon esofagitisyevidenciadebajacalidadacercadeque favore-cenlacicatrizacióndelaesofagitis117.Unmeta-análisisque

incluyó3estudiosclínicoscontroladoscomparativoscontra placeboy198pacientesconERGE nomostróefecto bené-ficodeltratamientoconprocinéticosenlacicatrizaciónde laesofagitiserosiva118.Por otrolado,algunosprocinéticos

han sido asociados a efectos adversos cardiovasculares y delsistemanerviosocentral,loquehalimitadosuempleo engruposderiesgo119---121.Losagentesprocinéticosdemás

recientedesarrollohanmostradounmejorperfilde seguri-dadyesposiblequetenganunefectobenéficoenelcontrol sintomáticodepacientesconERGEsolosoencombinación conIBP122---124.Sinembargo,serequierenmásymejores

estu-diosconestosnuevosagentes.

50.LaefectividaddelosARH2enlacicatrizacióndela

esofagitisessuperioralaobservadaconplacebo, antiá-cidosy sucralfatoperomenoralaobtenida conlos IBP. LosARH2 nodebenrecomendarseenpacientescon

eso-fagitisgraveniusarseporperiodosprolongadosyaqueel desarrollodetoleranciapuedereducirsuefectividad.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. El tratamiento máscomún yefectivo enla ERGE es la inhibicióndelasecrecióndelácido125.LosARH2disminuyen

laproduccióndelácidogástricoyvariosestudios compara-tivoscon placebohandemostradoquelogranunamejoría sintomática,unabuenarespuestaenelaliviocompletode lossíntomasydisminuyen losepisodiosque ameritan res-cateconantiácidos.Laeficaciaenlograrlacicatrizaciónde laesofagitisesmayoralaobtenidaconplaceboy antiáci-dos,peromenorqueconIBPyserelacionaconlagravedad delas lesiones.Losestudios realizadosconestosfármacos hacemásde2décadashandemostradoquelacicatrización delaslesionesselograenmenosdelamitaddeloscasos conesofagitiserosivaleveyquesuefectoesinsuficienteen laesofagitisgrave126---128.Porotrolado,eltratamientocon

ARH2tienealgunasdesventajasencomparaciónconeluso deIBP comola breveduración desuacción,la inhibición incompleta de la secreción ácida yel desarrollo de tole-rancia.Estoúltimoconsisteenunaactividadantisecretora progresivamenteatenuadamanteniendolasmismasdosisde

ARH2129,130,ysecreequeesdebidaacambiosadaptativos

enlaproduccióndelácidoquesonestimuladospor acetilco-lina,gastrinaoambos.Estopuederevertirseparcialmente incrementandolas dosis, administrándolos con mayor fre-cuenciaoenformaintermitente131conunimpactonegativo

enlaadherenciaal tratamiento. Latoleranciaa losARH2 posiblementeexpliqueelporquélamayoríadelos pacien-tesconERGEpersisteconsíntomas,luegoderecibirlospor untiempoprolongadoynoselogramejoríaalduplicarlas dosis132.

51.LosIBPsonlosfármacosmásefectivosparael trata-mientodelaERGE.Suefectividadesmayorparaelcontrol delapirosisqueparalaregurgitación,paraelcontrolde lossíntomasnocturnosyenERGEerosiva.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)100%. LosIBPsonlosfármacosquecausanlasupresiónmás pro-funda delácido gástricoy este efecto setraduce enuna mayoreficaciaenelcontroldesíntomasyenlacicatrización delaesofagitis.LosIBPhandemostradolograrunalivio sin-tomático2vecesmásrápidoycompletoencomparacióncon ARH2113. Un meta-análisisque incluyó26 estudios clínicos

controladosycomparativosentreIBPyARH2oARH2más pro-cinético,demostróunmayorbeneficioconelusodeIBPpara lacicatrizacióndelaesofagitis133.Tambiénhandemostrado

ser superiores a ARH2, procinéticos,sucralfato y placebo enla prevención de recaídas mediante su administración alargoplazo134.Diversosestudioshanmostradolautilidad

delosIBPenel control delreflujo nocturno,lograndoun mejorcontroldelapirosis,calidaddelsue˜no,productividad laboralyfuncionalidad135---138.Sinembargo,apesardeser

consideradoslamejoralternativaeneltratamientomédico delaERGE,losIBPnolograncontroladecuadodetodoslos síntomasdelaenfermedad.Unarevisiónrecientedemostró que la ganancia terapéutica con el uso de IBP sobre pla-cebouotrosfármacosparaelaliviodelaregurgitaciónes modestayconsiderablementemenoralaobtenidaparael controldelapirosis135.

52.Apesardehaberdiferenciaenlapotencia,la rapi-dezdeacciónyladuracióndesuefecto,losdiferentesIBP (omeprazol,rabeprazol,lansoprazol, esomeprazol, pan-toprazolydexlansoprazol)sonungrupodefármacoscon efectividadclínicasimilarenelcontroldesíntomasyla cicatrizacióndelaserosionesenlospacientesconERGE.

Niveldeacuerdo:A(totalmentedeacuerdo)95,00%;B (acuerdoconreservasmenores)5,00%.

Estudios comparativos han demostrados que los dife-rentesIBP tieneneficacia similarenel tratamiento dela ERGE.Unarevisiónsistemáticaqueincluyó38estudiosque evaluarontratamiento agudo y15 estudios que evaluaron tratamiento de mantenimiento demostró eficacia similar del omeprazol, lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol en términos de control de síntomas, tasa de cicatrización y recaídas139. Existe evidencia acerca del mejor control de

laacidez gástricacon la administraciónalgunos IBP140,141.

También existen estudios que han mostrado diferencias estadísticas a favor de distintos IBP en términos de rapi-dez de acción y control de síntomas142---146. Sin embargo,

la relevancia clínica de estas diferencias estadísticas es controversial ya que los mismos estudios coinciden en mostrar una efectividad similar en la cicatrización de la esofagitis.

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Referencias

  1. www.elsevier.es/rgmx
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