Evolution of psychomotor development in pre-school children born prematurely

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ORIGINAL

Evolución

del

desarrollo

psicomotor

en

preescolares

con

antecedentes

de

prematuridad

Alejandra

Victoria

Pereira-Cerro

,

María

Dolores

Lanzarote-Fernández

,

María

Merced

Barbancho-Morant

_y

_Eva

_María

_Padilla-Mu˜

_noz

a_{CEUCardenalSpínola,FundaciónSanPabloAndalucíaCEU,Bormujos,Sevilla,Espa˜na}

b_{DepartamentodePersonalidad,EvaluaciónyTratamientoPsicológicos,FacultaddePsicología,UniversidaddeSevilla,Sevilla,} Espa˜na

c_{GrupodeInvestigaciónPediatríaIntegralyPsicologíaPediátricaCTS-152} d_{HospitalUniversitarioVirgendelRocío,Sevilla,Espa˜na}

Recibidoel5deagostode2019;aceptadoel15deoctubrede2019

PALABRASCLAVE Prematuridad; Edadgestacional; Desarrollo; Etapapreescolar Resumen

Introducción: Enlasúltimasdécadas,elnacimientodeni˜nosprematurossehaincrementado notablemente,siendoimportanteconocersusefectos.Elobjetivodelestudioesdeterminarel perfildedesarrollopsicomotordeni˜nosconantecedentesdeprematuridad,alos4,5y6a˜nos, ycompararlosconungrupodeni˜nosnacidosatérminoparadetectarposiblesdesajustes. Pacientesymétodos:Lamuestraestabaconstituidapor98participantes,distribuidos unifor-mementeen2grupos,prematurosyatérmino.Serealizóunestudiodecohorteprospectivo longitudinal analítico observacional con undise˜no de casosy controles. Se haconsiderado la división delgrupoprematuro enmuyprematuros yprematuros moderadosy tardíos.Las evaluacionesserealizaronconlasEscalasMcCarthydeAptitudesyPsicomotricidadparani˜nos. Resultados: Losdatosmuestranlogrosdentrodelosintervalosmedios.Noobstante,se evi-dencianmásdificultadeseneldesarrolloalos4a˜nosenelgrupodeprematuros.Atendiendo alaedadgestacional,losmuyprematuros(edadgestacionalmenorde32semanas)muestran puntuacionessignificativamentemásbajasconrespectoalosprematurosmoderadosytardíos, fundamentalmentealos6a˜nos,yconlosnacidosatérmino,alos4y6a˜nos.

Conclusiones:Amenoredadgestacional,sonmayoreslasdificultades,pudiendoafectarenla etapadeEducaciónPrimaria.Seconsideralanecesidaddeefectuarunseguimientoatodoslos prematurosenlaetapapreescolar,asícomo evaluarhabilidadesmásespecíficasycontinuar conlaatencióndesdeequiposespecializados.

©2019PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeAsociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa. Esteesunart´ıculoOpen AccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:lanzarote@us.es(M.D.Lanzarote-Fernández).

https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.10.003

1695-4033/©2019PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.ennombredeAsociaci´onEspa˜noladePediatr´ıa.Esteesunart´ıculoOpenAccess

KEYWORDS Prematurity; Gestationalage; Development; Pre-schoolstage

Evolutionofpsychomotordevelopmentinpre-schoolchildrenbornprematurely

Abstract

Introduction:Therateofprematurebirthshassignificantlyincreased,anditisimportantto determineitseffects.Theobjectiveofthisstudyistodeterminethepsychomotordevelopment profileofagroupofchildrenbornprematurely,attheageof4,5and6,andtocomparethem withagroupoffull-termbirthchildren,inordertodetectanydifferences.

Patientsandmethods: The sampleconsisted of98participants, evenlydistributed into two groups,prematureandfull-termbornchildren.Aprospectivelongitudinalobservational analyti-calstudy,withadesignofcasesandcontrols,wascarriedout.Forsomeanalyses,theseparation intoearlypre-term,moderatepre-term,andlatepre-termwasconsidered.Theevaluations wereperformedusingtheMcCarthyScaleofAptitudesandPsychomotorskillsforchildren. Results:Thedatashowsachievementswithinthemiddleintervals.However,therearemore difficultiesindevelopmentat4yearsinthegroupofprematurechildren,accordingto gestatio-nalage.Earlypre-term(gestationalagelessthan32weeks)showedsignificantlylowerscores comparedtomoderateandlatepre-term,mainlyat6years,andwiththosebornatterm,at4 and6years.

Conclusions:Developmentdifficultiesaregreateratalowergestationalage,andmayaffect thePrimaryEducationstage.Theneedtomonitorallprematurechildreninthepreschoolstage issuggested,aswellastoevaluatemorespecificskillsandcontinuewiththecarefromspecialist teams.

©2019 PublishedbyElsevier Espa˜na, S.L.U.onbehalfofAsociaci´on Espa˜nola dePediatr´ıa. Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Cadaa˜nonacenaproximadamente15 millones denacidos pretérmino (NPT), dato que sigue aumentando1,2_{, siendo}

uno de los problemas más importantes en salud infantil, tantoporsufrecuenciaymorbimortalidadcomoporelcoste económicoysocialque provoca3,4_{.Por ello, esprimordial}

conocerlosposiblesproblemasasociadosalaprematuridad paraactuarloantesposible,yaquelasevidenciasconfirman quenacerdeformaprematurapuedeafectaraldesarrollo delni˜noalolargodetodasuvida4,5_.

Elgradodeprematuridadpuedemarcareldesarrollodel ni˜no,que dependedela edad gestacional(EG), siendola clasificaciónmás utilizada la deprematuro extremo (<28 semanasdeEG),muyprematuro(28<32deEG)yprematuro moderadootardío(32<37semanasdeEG)6,7_.

DentrodelosNPT,elproblemamásfrecuenteesel des-faseenlashabilidadescognitivas8_{.Laliteraturarecogemás}

dificultadesentrelos4ylos6a˜nos9_{,encontrándoserelación}

entreelniveldedesarrolloyEG,aumentandolas dificulta-des cognitivas conforme disminuye la EG10,11_{. En estudios}

deneuroimagen,seobservanresultadossimilares12_en

naci-dosantesdelasemana33,conreduccionesenelvolumen cerebralenregionesespecíficasque,alargoplazo,se aso-cianconunpeorresultadocognitivo13_{.Másrecientemente}14_,

con una muestra constituida por 54 ni˜nos de entre4 y5 a˜nos, donde la mitad eran muy prematuros, se concluye queexistendéficitsneurocognitivosenlosNPTentodoslos dominioscognitivos estudiados. A pesar de que noexiste consensosobre cómo evolucionanestas diferencias15_,hay

datosqueapuntanqueconformeaumentalaEG,haymenor

disparidadenlosresultadosglobalesdedesarrollo,eincluso senormalizan16,17_.

Respectoaldesarrolloenáreasconcretas,encontramos quelasmásafectadas sonlaverbalylamotora18---20_.

Refe-rentealáreaverbal,Mentetal.21_{evaluarona296neonatos}

nacidosconunpesoentre600y1.250g,alos3,4ymedio, 6y8a˜nos,observando quelamayoríadelosNPT presen-tabanmejoríaenhabilidadesverbalesalaumentarlaedad. Rodríguezetal.22_{observaronqueestaáreaeralamás}

com-prometidaentrelos3ylos5a˜nos,yAarnoudse-Moensetal.23

detectaronquelosni˜nosnacidosantesdelasemana30 pre-sentabanmásdificultadesenlafluidezverbalquelosni˜nos nacidosatérmino.Porelcontrario,otrosestudiosse˜nalan quelosni˜nosNPTpresentanundesarrolloverbalnormal24,25_.

Encuantoal desarrollomotor, sese˜nala quelas disca-pacidades neuromotoras pueden aumentar a menor EG10_.

Fernández et al.26 _{describieron secuelas en el desarrollo}

neurológicode ni˜nosconantecedentes deprematuridady extremadobajopesoalnacer,concluyendoque elretraso psicomotoreraunadelascomplicacionesmásimportantes a los 2 a˜nos. Millaret al.27_{, cuya muestra estaba}

consti-tuidapormuyprematurosyprematurosextremosevaluados entrelos40ylos86meses,determinaronquepresentaban alteracionesneuromotricesleves.Encontraposiciónaesto, Shapiraetal.24 _{observaronqueel68%delosni˜nosnacidos}

prematurosconunpesoigualoinferiora1.500gobtuvieron unapuntuaciónnormalalos3a˜nos.

Respectoaldesarrollodelacapacidadnuméricadelni˜no NPT,lostrabajosrevisadosquesecentranenlaetapa pre-escolarnofacilitandatossobreelniveldecompetenciasen eláreanumérica.Noobstante,encontramosqueentrelos5

Tabla1 Variablessociodemográficasdelamuestradeprematuros

␹(dt) Intervalo N(%)

EG(semanas) 31,4(2,2) 23-35

Peso(gramos) 1.559(413) 700-2.498

DíasestanciaUCI 28,8(24,5) 2-123

Edaddelamadre 33(5,5) 19-44 Tipodeparto Espontáneo 9(18,3) Provocado 5(10,2) Cesárea 35(71,4) Sexo Ni˜na 29(59,18) Ni˜no 20(40,81) Embarazosanteriores Ninguno 36(73,46) Uno 10(20,40) Dos 3(6,12)

␹(dt):mediaydesviacióntípica;Intervalo:puntuaciónmásaltaymásbaja;N(%):tama˜nodelgrupoyporcentajedeltotal;EG(semanas):

edadgestacionalenelmomentodelnacimientoporsemanas.

y10a˜nospuedenpresentardificultadesrelativasalas ope-racionesaritméticas28,29 _{lascualesmejoranconelpasode}

losa˜nosdurantelaetapadeEducaciónPrimaria28_.

Porotrolado,sehacomprobadoquelosni˜noscon ante-cedentes de prematuridad presentan déficits en memoria y atención30_{, lo que puede afectar a la memoria a largo}

plazo31_.

En definitiva, nacer de formaprematura parece tener unefectoimportanteenelneurodesarrollodelni˜no32_,pero

laliteraturanoaportademasiadasevidenciassobrela evo-lución deldesarrolloenesteperiodo,siendonecesario un seguimientoparapoderdetectareintervenirdeforma pre-coz enaquellosdéficitsque pueden manifestarsedespués delos2a˜nos,ysuponerunriesgosignificativodedesfaseal iniciodelaescolarizaciónobligatoria33_.

La mayoría de las investigaciones centran su atención hastalos24meses,existiendopocainformaciónsobrecómo evolucionanlosposiblesdesfasesenlaetapapreescolare iniciodelaEducaciónPrimaria34_{,generandoincertidumbre}

porlafaltaderesultadosconcluyentes.Enesteestudiose plantea evaluar el desarrollo psicomotor de un grupo de ni˜nosyni˜nasconantecedentesdeprematuridad(GP),alos 4,5y6a˜nosdeedad,ycompararlosconungrupodeni˜nosno prematuros(GNP),asícomoatendiendoalgradode prema-turidad(GP1yGP2).Losresultadosobtenidosnosayudarán a conocer el perfil de desarrollo de este grupo de riesgo eneliniciode laetapaescolar, locualresulta imprescin-dibleparadise˜narintervencionespreventivas,queayuden amejorar elgrado decapacitacióncon elque este grupo afrontalaescolarizaciónobligatoria.

Pacientes

y

método

Seharealizadounestudioprospectivolongitudinaldetipo analíticoobservacionalconundise˜nodecasosycontroles, que incluyó un grupo de ni˜nos con antecedentes de pre-maturidad sinsecuelasgraves alos 4 a˜nosy ungrupo no prematuro,amboshomogéneosensexoyedadcronológica.

La muestra quedó constituida por 98 participantes de unaprovinciadelsurdeEspa˜na,distribuidosdeforma uni-formeen2grupos:grupoprematuroGP(nacidosantesdela semana37)ygruponoprematuroGNP(nacidosapartirdela semana37).Ambosgruposfueronevaluadosen3momentos diferentes(4,5y6a˜nosdeedad).

Lapoblacióndereciénnacidosconmenosde37semanas, queingresaronenUCINdeunhospitaldetercernivel, pro-cedentesdelamismaprovinciafuede116,deloscuales14 presentaronsecuelasgraves.LaNfuede102casos,delos cuales25familiasnoquisieronparticiparonoseleslocalizó, y5noacudieronalaprimeraevaluación.Lamuestra(n)de 72casosresultanteesrepresentativaconunmargendeerror de0,05.Los valoresdereferencia quesetomaronparala realizacióndeltama˜nodelamuestrafueron:˛=0,05,nivel deconfianzadel95%(z=1,96)yp=0,2.Paracalcularelvalor p,nosbasamoseneltrabajodeGómezetal.(2019)35_,donde

elporcentajedenacidosprematurosconsecuelas transito-riaseradel20%. Alolargodelos3a˜nosdelseguimiento, sedescartaronparaesteestudio23casosalnodisponerde todaslas medidasoencontrarseincompletas.Finalmente, lamuestradefinitivadelGPquedóconstituidapor20ni˜nosy 29ni˜nas,conunpesomedioalnacimientode1.555,05g.La edadmediadelamadrefuede33a˜nos,paraun73,46%era suprimerembarazoyenun71,5%elpartofueporcesárea (tabla1).

ElGNP,formadopor20ni˜nosy29ni˜nasnacidosatérmino ysinnecesidadesdesalud oeducativas, fueseleccionado delosdiferentescentroseducativosdondeseencontraban escolarizadoslosparticipantesdelGP.Fueunmuestreode conveniencia,pareadosporsexoyfechadenacimientodel compa˜neroconantecedentesdeprematuridad.

Paravalorarelposibleefectodelgradodeprematuridad, sehatenidoencuentalaEG,quedandoelGP1constituido por12ni˜nosy19ni˜nas(N=31)nacidosantesdelasemana32 degestación(muyprematurosyextremos),yelGP2 cons-tituido por 8 ni˜nos y 10 ni˜nas (N=18), nacidos entre las semanas32y36,6 degestación(prematurosmoderados y tardíos).

Tabla2 ÁreasdedesarrollodeGPyGNPsegúnedades GP GNP Edad Área Md R Md R Ua_{(p) r}b 4 a˜nos V 54,0 36 58,5 36 0,022 ₋0,233 PM 50,0 27 55,5 25 0,001 0,349 N 54,0 39 52,0 34 0,377 0,090 IGC 106,0 66 115,0 52 0,001 0,346 ME 53,0 38 55,0 34 0,047 0,203 M 54,0 30 57,0 30 0,002 0,322 5 a˜nos V 57,0 39 58,0 37 0,837 0,021 PM 50,0 42 52,5 48 0,631 0,048 N 51,0 43 51,0 29 0,757 0,031 IGC 106,0 104 109,5 92 0,541 0,062 ME 56,0 51 51,5 38 0,302 0,104 M 51,0 40 53,5 48 0,501 0,068 6 a˜nos V 59,0 28 60,5 35 0,302 0,103 PM 49,0 39 54,0 47 0,117 0,159 N 50,0 31 50,0 30 0,925 0,010 IGC 106,0 102 108,5 92 0,271 0,112 ME 55,0 63 53,0 28 0,313 0,102 M 51,0 33 56,0 36 0,083 0,176

GP:grupoprematuro;GNP:gruponoprematuro;IGC:ÍndiceGeneralCognitivo;M:Motriz;Md:mediana;ME:Memoria;N:Numérica;

PM:Perceptivo-Manipulativa;R:rango;V:Verbal.

Seresaltaennegritalosresultadossignificativos.

a_{pobtenidaenlapruebaUdeMann-Whitney.}

b _{rdeRosenthal.Tama˜nodelefecto.}

Se evaluóel desarrollo psicomotor a los 4, 5 y6 a˜nos de edad, aplicándoles las escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para ni˜nos36_{, compuesta por 18}

sub-test independientes agrupados en 6 subescalas: Verbal, Perceptivo-Manipulativa,Numérica,Memoria,Motricidady unÍndice General Cognitivo. Entodas, el intervalomedio esde 50 yla desviacióntípica de 10 (40-60),salvo enel ÍndiceGeneralCognitivo,cuyointervalomedioes100yla desviacióntípica16(84-116).

Dichapruebapresentaunsuficienterigorpsicométrico. EnelÍndice General Cognitivoel coeficientepromediode fiabilidadfuede0,93,variandoenlasdemás entre0,79y 0,88.Respectoalaestabilidad,loscoeficientesdefiabilidad oscilanentre0,75y0,90.Suvalidezestádemostradaen dis-tintosestudios,existiendocorrelaciónentrelosresultados delMSCAylosdelCIdelWPPSIyStanford-Binet37,38_.

ElGPfueseleccionadoenbasealcriteriode prematu-ridaddelosnacidosenelcitadohospitalen2fasesenun periodode 2 a˜nos.Se contactó con lospadres para ofre-cerlestodalainformaciónrelativaalestudio,solicitándoles suparticipaciónatravésdelmodelodeconsentimiento ela-boradoadhoc.Fueroncitados pararealizarla evaluación que se llevó a cabo a los 4, 5 y 6 a˜nos de edad. El pre-senteestudiofueaprobado porel Comité Coordinadorde ÉticadelaInvestigaciónBiomédicadelacomunidad autó-noma,cumpliéndoseentodomomentoloestablecidoenla DeclaracióndeHelsinki respectoa principioséticos.Enel casodelGNP, previoconsentimientodelospadresdelGP, secontactóconloscentroseducativosdondeestaban esco-larizados,solicitando sucolaboración.Posteriormente, los padresdelosalumnosseleccionados,atendiendoalaedad

yelsexo,fueron informadosyfirmaronelconsentimiento informado.

Laevaluación deambos grupos fue pareadaenedad y tiempo.Serealizaronanálisisnoparamétricos(Ude Mann-Whitney para las comparaciones intergrupos, Wilconxon paralosestudioslongitudinalesintragrupo,yKruskal-Wallis para realizar el estudio de la comparativa de los 3 gru-pos estudiados unavez subdividido el GP), al no cumplir loscriterios denormalidad.Para todo ello, seusóel pro-gramaestadísticoSPSSv.24.0paraWindowsysedeterminó la significatividadenp<0,05. Paracalcular eltama˜nodel efecto,serealizaronanálisisrdeRosenthalaltratarsede pruebasnoparamétricas,paraladiferenciaentre2 varia-bles analizadas, la cualpuede ser peque˜na (0,10), media (0,30),grande(0,50)omuygrande(0,70),dependiendodel resultadoobtenido39_.

Resultados

La muestraestabaformada por98 participantes (50% con antecedentes de prematuridad y 50% nacidos a término). Para valorar la influenciade laEG se subdividióel GPen GP1(63%)yGP2(37%).

Alanalizarelniveldedesarrolloenprematurosya tér-minoseencuentranresultados dentrodelintervalomedio entodaslasáreasyenlosdiferentesmomentos(tabla2).

Al comparar GP y GNP, en los diferentes momentos, encontramospuntuacionesmásbajasenelGPalos4a˜nos entodaslas áreasevaluadas, exceptoenla Numérica,no detectándose diferencias a los5 y 6 a˜nos. El tama˜nodel

Tabla3 ÁreasdedesarrollodeGP1yGP2segúnedades GP1 GP2 Área Md R Md R Ua_{(p) r}b 4 a˜nos V 54,0 36 56,0 35 0,149 0,206 PM 50,0 27 52,0 17 0,177 0,193 N 54,0 24 53,0 36 0,707 0,054 IGC 103,0 49 109,0 58 0,103 0,233 ME 52,0 27 53,0 30 0,429 0,113 M 52,0 30 56,0 22 0,036 0,300 5 a˜nos V 56,0 37 59,0 39 0,097 0,240 PM 47,0 33 51,5 41 0,071 0,258 N 50,0 41 52,0 32 0,170 0,196 IGC 104,0 104 110,0 58 0,046 0,285 ME 52,0 48 56,0 38 0,324 0,141 M 49,0 40 57,0 25 0,059 0,270 6 a˜nos V 57,0 27 62,0 21 0,012 0,361 PM 47,0 39 51,0 25 0,088 0,243 N 49,0 24 52,5 22 0,029 0,312 IGC 103,0 80 112,5 53 0,002 0,452 ME 52,0 63 57,0 33 0,143 0,209 M 46,0 33 56,0 27 0,014 0,352

GP1:grupoprematuro1(menosde32semanas);GP2:grupoprematuro2(nacidosentrelasemana32yla37degestación);IGC:Índice

GeneralCognitivo;M:Motriz;Md:mediana;ME:Memoria;N:Numérica;PM:Perceptivo-Manipulativa;R:rango;V:Verbal.

Seresaltaennegritalosresultadossignificativos.

a _{pobtenidaenlapruebaUdeMann-Whitney.}

b _{rdeRosenthal.Tama˜nodelefecto.}

efectoenlasáreasPerceptivo-Manipulativa,ÍndiceGeneral deCognitivoyMotoraalos4a˜nosesdetipomedio(tabla 2).Alrealizarlosanálisisintragrupolongitudinales, encon-tramosqueenelGPloslogroseneláreaVerbalmejorande los4alos5a˜nos(p=0,008;r=0,377).

Atendiendoalgradodeprematuridad,laspuntuaciones enlosGP1yGP2sesitúandentrodelrangomedio,aunque enel GP2laspuntuacionesson máselevadasentodaslas áreasytiemposdemedida(tabla3).

Para conocer la influencia del grado de prematuridad eneldesarrolloposteriordelni˜no,serealizaronanálisisU de Mann-Whitney por pares(GP1 vs. GNP; GP1 vs.GP2 y GP2vs.GNP).Seencuentranresultadossignificativosentre losmuy prematuros (GP1)y losmoderados-tardíos (GP2), detectándosemásdificultadesamenorEG,yamayoredad cronológica(tabla3).Tambiénseencuentranpuntuaciones significativamente másbajasenGP1 frentealGNP enlas áreasVerbal,Perceptivo-Manipulativa,ÍndiceGeneral Cog-nitivoyMotoralos4yalos6a˜nos(tabla4).Porelcontrario, nosehallandatosestadísticamentesignificativosentrelos GP2yGNP.Eltama˜nodelefectoesmedioentodaslas rela-cionesse˜naladas,aexcepcióndelÍndiceGeneralCognitivo alos5a˜nosentreGP1yGP2,queespeque˜no.

Porúltimo,enelanálisisintragrupo,comprobamosque enGP1existendiferenciastantoeneláreaVerbal(p=0,011; r=0,459) como en la Perceptivo-Manipulativa (p=0,030; r=0,389) entre los 4 y los 5 a˜nos, con un tama˜no del efectomedioenamboscasos.Enel casodelaVerbal,los resultadosmejoranalos5a˜nos,mientrasqueen Perceptivo-Manipulativa sucede lo contrario. En el resto de áreas y medidas no encontramos hallazgos rese˜nables, salvo una

tendenciaaldescensoenlaspuntuacionesdelGP1alaedad de6 a˜nos. En el GP2 nose observan discrepancias intra-grupo.

Discusión

Algunasinvestigaciones afirmanque losni˜noscon antece-dentes deprematuridad pueden presentar dificultadesen eldesarrollo13,15_{.Losresultadosobtenidosenesteestudio}

coincidenparcialmente,yaquelaspuntuacionesalcanzadas porelgrupodeprematurosseencuentranenelrangomedio. Noobstante,alcompararlosconsusigualesseencuentran diferenciassignificativas,quesehacenmásnotablescuando seatiendealgradodeprematuridad.Esalos4a˜noscuando las diferencias con respeto a los no prematuros son más evidentes.

Enlenguaje,losresultadoshalladosapoyanlos encontra-dosporMentetal.21_{,dondelasdiferenciasentreprematuros}

ynoprematurosalos4a˜nosnosemantuvieroneneltiempo. Encuanto alárea Motora,losdatosse relacionan par-cialmenteconlosobtenidosenotrasinvestigaciones20,26,29_,

detectándosediferenciasentreprematurosyno prematu-ros,aunquesoloalos4a˜nos.Esposiblequelasalteraciones neuromotricesleves27_{odepercepciónvisual}29 _encontradas

aedadessimilaresserelacionenconlasdiferencias obteni-daseneláreaPerceptivo-Motriz.

LosresultadoshalladosenMemoria solomuestran dife-renciasa los 4 a˜nos, pero es a partir de los6 cuando es básicaparaaprendizajesdemayorniveldeexigencia.Por ello, es posibleque se presenten más dificultadesa eda-dessuperiores28,30_{.Estosdatossugierenlanecesidaddeuna}

Tabla4 ÁreasdedesarrollodeGP1yGNPsegúnedades GP1 GNP Área Md R Md R Ua_{(p) r}b 4 a˜nos V 54,0 36 58,5 36 0,007 0,306 PM 50,0 27 55,5 25 0,001 0,393 N 54,0 24 52,0 34 0,327 0,111 IGC 103,0 49 115,0 52 0,000 0,418 ME 52,0 27 55,0 34 0,056 0,216 M 52,0 30 57,0 30 0,000 0,400 5 a˜nos V 56,0 37 58,0 37 0,376 0,099 PM 47,0 33 52,5 48 0,304 0,115 N 50,0 41 51,0 29 0,744 0,037 IGC 104,0 104 109,5 92 0,155 0,159 ME 52,0 48 51,5 38 0,729 0,039 M 49,0 40 53,5 48 0,138 0,166 6 a˜nos V 57,0 27 60,5 35 0,049 0,221 PM 47,0 39 54,0 47 0,045 0,226 N 49,0 24 50,0 30 0,326 0,110 IGC 103,0 80 108,5 92 0,028 0,248 ME 52,0 63 53,0 28 0,960 0,006 M 46,0 33 56,0 36 0,007 0,302

GP1:grupoprematuro1(menosde32semanas);GNP:gruponoprematuro;IGC:ÍndiceGeneralCognitivo;M:Motriz;Md:mediana;ME:

Memoria;N:Numérica;PM:Perceptivo-Manipulativa;R:rango;V:Verbal.

Seresaltaennegritalosresultadossignificativos.

a_{pobtenidaenlapruebaUdeMann-Whitney.}

b _{rdeRosenthal.Tama˜nodelefecto.}

evaluaciónconpruebasespecíficasdememoria,despuésde los6a˜nos.

Cuandoelnacimientoesantesdelasemana 32elnivel dedesarrollo esinferiorrespectoalosnacidosatérmino, mientrasque no existen diferenciasentre losprematuros moderadosotardíosylosatérmino.Estosresultadosapoyan estudiosenlamismaetapaevolutiva9,14_{dondeseevidencian}

dificultadescognitivasyeneldesarrolloneurológicocuanto mayoreselgradodeprematuridad11,12_{.Esdecir,nacermuy}

prematuro se relaciona con peores competencias cogniti-vas ymotoras durante la etapa preescolar, nosiendo tan evidenteenlosmoderadosotardíos16,17_{.Estosdatoshacen}

previsiblequelosmuyprematurosnecesitenmayoresapoyos aliniciodeEducaciónPrimaria,puestoquemuestranlogros significativamentemásbajosaestaedadenlamayoríade lasáreasevaluadas.

Por áreas, los resultados en Lenguaje apoyan lo plan-teadoporRodríguezetal.22 _{ySánchez-Joyaetal.}14 _donde

los muy prematuros tenían peores resultados, o también losdeAarnoudse-Moens etal.23 _{que observaban unapeor}

fluidez verbal en comparación con los no prematuros. Situación similar a la anterior encontramos en el área Motora10,27_.

Esdestacablelaescasezdeestudiosdepreescolares naci-dos muy prematuros que evalúen las áreas de Memoria y Numérica.Por loquehabríaqueconsiderarlasdiferencias halladas,muysignificativasenMemoria,tantoalos4comoa los6a˜nos,yaquepuedencondicionarloslogrosposteriores. Respecto a las habilidades matemáticas, sehan se˜nalado diferencias entre los muy prematuros y los a término29_,

dondelapercepciónvisualpodríatenerunpapelmediador

enlaetapaescolar28_{.Enestecaso,tambiénseevidencian}

dificultadesnuméricasatendiendoalaEG.

Losdatosobtenidosenelanálisisintragruponoarrojan hallazgosconcluyentes.Aunquesíseobservaqueenelgrupo demuyprematuroslaspuntuacionesdesciendenamedida que aumentala edad y el nivelde exigencia. Por el con-trario,enelgrupodeprematurosmoderadosytardíoslas puntuacionesvanmejorandoytiendenasituarsealnivelde losnacidosatérmino.

Al inicio de la presente investigación nos planteamos valorarlainfluenciadelaprematuridadalolargodelaetapa preescolar,lo quesupone unafortaleza,queenriquece el trabajorealizado,dadaslasescasasoportunidadespara eva-luartodoesteperiodo.Podemosconcluirqueeldesarrollo psicomotrizdelosprematurosquedacondicionadoporlaEG alnacimiento.Porloqueaquellosestudiosquenotomanen consideraciónestavariablepuedendarnosunaideano rea-listadelfuncionamientodelgrupoenestaetapa.Analizando loslogrossegún elgradodeprematuridad,podemos obte-nerinformaciónmásajustadasobresuperfildedesarrollo psicomotor.Así,alos6a˜noslosmuyprematurosoextremos sípresentanunrendimientomásbajonosolorespectoalos nacidosatérmino,sinotambiénrespectoalosprematuros moderadosotardíos.Estosdatospuedenafectarenel ini-ciode laEducación Primaria, dondeel nivel deexigencia aumenta,yelgrupodemayorprematuridadpuede encon-trarmásdificultades.Portodoello,seconsideranecesario quelaatenciónaestapoblacióndesdeelcontextosanitario continúemásalládelos6a˜nos,etapaclaveenla adquisi-cióndehabilidadesyaprendizajesquepuedencondicionar surendimientoescolarposterior.

Finalmente,consideramosrelevanteindicaralgunas limi-taciones del estudio, como el reducido número de casos al distribuir el grupo de prematuros atendiendo a la EG al nacimiento. Para futuras investigaciones sería intere-sante ampliar la muestra inicial para, tras la mortalidad experimental, mantener una potencia adecuada. Ade-más, se debería tomar en consideración la influencia de otras variables médicas y/o sociodemográficas; analizar de forma pormenorizada las diferentes subescalas de las Escalas McCarthy y completar la evaluación psicométrica conpruebasmásespecíficasparacadaáreadedesarrollo, especialmentelenguaje,memoria,funcionesejecutivas,y utilizarpruebasdeneuroimagen,loquepodríarevelar con-clusionesmásconcretassobrelasfuncionescerebralesmás afectadas.

Financiación

Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Código: PI-0397/2007.

JuntadeAndalucía.Código:1999/07.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

Agradecimientos

Atodoslosni˜nosprematurosynoprematurosque participa-ronenesteestudioyasusfamilias.Anuestrasfamilias.A nuestrosni˜nos.Atodosaquellosquehanhechoposibleeste trabajo.

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