La pediatría de atención primaria en el sistema público de salud del siglo xxi. Informe SESPAS 2012

La

pediatría

de

atención

primaria

en

el

sistema

público

de

salud

del

siglo

xxi

.

Informe

_SESPAS

2012

Bego ˜

na

Domínguez

Aurrecoechea

a,∗

_y

_Carlos

_Valdivia

_Jiménez

b

a_{CentrodeSaluddeOtero,Oviedo,Espa˜na} b_{CentrodeSaludLosBoliches,Málaga,Espa˜na}

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel3defebrerode2011 Aceptadoel2deagostode2011

On-lineel22dediciembrede2011

Palabrasclave:

Pediatríadeatenciónprimaria Nuevosretosensalud Trabajoenequipo

r

e

s

u

m

e

n

Enlaactualidad,ennuestropaís,elpediatradeatenciónprimariaeselprimercontactodelosni ˜nosy adolescentesconelsistemasanitario,yademásesunespecialistaaltamenteresolutivoquesoluciona másdel90%delasdemandasdesaluddeestapoblación,supervisasucrecimientoydesarrollo,y parti-cipaentodaslasactividadesdeprevención,promociónyeducaciónparalasalud,dentrodelosequipos deatenciónprimariajuntoaenfermerasymédicosdefamilia.Asistimosarápidosyprofundoscambios demográficos,sociales,culturales,científicosytecnológicos,asícomodelasdemandasyexpectativas deatenciónalasaluddelosciudadanos,quedeberíanreforzarelvalorylacapacidadresolutivadela atenciónprimaria.Estoscambiostambiénafectanalamorbilidadinfantilylasprioridadesdeatención ensaludinfanto-juvenil,planteandonuevosretosydesafíosparalapediatríadeatenciónprimaria,y refuerzanelpapeldelpediatraenelprimerniveldeatención.Laatenciónprimarianoessólolapuerta deentradaalsistemasanitario.Losequiposdeatenciónprimariatienenqueresponsabilizarsedela atenciónsanitariadelapoblaciónasignada,coordinandolosrecursosnecesariosyasesorandoalos ciu-dadanosensusproblemasdesaludyensuitinerariodeatenciónporelsistemasanitario.Seidentificala necesidaddepotenciareltrabajoenequipodentrodeloscentrosdesalud,enelqueintervengael per-sonaldeenfermeríaqueasumaactividadesasistencialesenestetramodeedad.Setratadeimpulsarun modelofundamentadoenlacooperaciónyenlacomplementariedad.Unarecienterevisiónsistemática recomiendamantenerlafiguradelpediatraenlosequiposdeatenciónprimariayreforzarsufunción específicacomoprimerpuntodecontactodelni ˜noconelsistemasanitario,conimportantesventajas paralapoblacióninfantil.

©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados.

Primary

care

pediatrics

in

the

public

health

system

of

the

twenty-first

century.

SESPAS

report

2012

Keywords:

Primarycarepediatrics Newchallengesinchildhealth Teamwork

a

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Todayinourcountry,theprimarycarepediatricianisthefirstcontactbetweenchildrenandadolescents withthehealthsystem,beingalsoahighlyresolvingspecialistthataddressesover90%ofthehealth needsofthispopulation,monitorsgrowthanddevelopmentandparticipatesinallactivitiesof preven-tion,healthpromotionandhealtheducationwithinprimarycareteamswithnursesandfamilydoctors. Witnessingrapidandprofounddemographic,social,cultural,scientificandtechnologicalchangesaswell asthedemandsandexpectationsofhealthcareforcitizens,whichshouldenhancethevalueandresponse capacityofprimarycare.Thesechangesalsoaffectinfantmorbidityandhealthcareprioritiesinchildand adolescent,posingnewchallengesforprimarycarepracticeandreinforcetheroleofthepediatricianin primarycare.Primarycareisnotonlythegatewaytothehealthsystem.Primarycareteamshavetotake responsibilityforthecareofpeopleassignedtocoordinatethenecessaryresourcesandadvisingcitizens ontheirhealthproblemsandhisitinerarycarebythehealthsystem.Itidentifiestheneedtofoster team-workwithinthehealthdepartmentinvolvednursingstafftotakecareactivitiesinthisagegroup.Itaims tofosteramodelbasedoncooperationandcomplementarity.Arecentsystematicreviewrecommended maintainingthefigureofthepediatricianinprimarycareteamsandstrengthentheirspecificroleasfirst pointofcontactwiththechild’shealthcaresystem,foundsignificantbenefitsforchildren.

©2011SESPAS.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.Allrightsreserved.

∗ _{Autoraparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:begoa.dominguez@gmail.es(B.DomínguezAurrecoechea).

0213-9111/$–seefrontmatter©2011SESPAS.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.Todoslosderechosreservados. doi:10.1016/j.gaceta.2011.08.004

Puntosclave

•Lapediatríadeatenciónprimariaproporcionaunaasistencia sanitariapróximaalosni ˜nosysusfamilias,partiendodeuna visiónglobaleintegraldelamedicinaenlacualelobjeto fundamentalnoeslaenfermedadsinolapoblacióninfantil entodassusetapas.

•EnEspa ˜nahay9544pediatras,delosqueel65% desarro-llansulaborprofesionalenatenciónprimaria.Enalgunas comunidadesautónomas,entreun30%yun50%delas pla-zasdepediatríaestándesempe ˜nadasporprofesionalessin formaciónespecíficaenlaespecialidad.

•Larotaciónderesidentesdepediatríaporatenciónprimaria esimprescindiblepara suformación,independientemente delámbitodondedesarrollensufuturalaborasistencial.La ofertadeplazasdemédicointernoresidente(MIR)deberá responderalasnecesidadeshospitalariasydeatención pri-maria.

•LarevisiónsistemáticarealizadaporelGrupodePediatría BasadaenlaEvidenciarecomiendamantenerlafiguradel pediatraenlosequiposdeatenciónprimaria.

•Enel contextoactualseplantean nuevasexpectativasen saludyla demandadenuevos serviciosporparte delos ciudadanos, loquecondicionaunamayorcomplejidaden elprimerniveldeatención.

•Esprecisoqueseconsigan«equiposdeprofesionales»que compartanunapoblación,enunentornogeográfico delimi-tado,quelaestructuraylaorganizacióndeloscentrosde saludposibiliteespaciostemporalesyfísicosparaeltrabajo enequipoycomplementarioentreelpediatraylaenfermera depediatría.

•Seproponelacreacióndelafiguradeldirector/coordinador pediátricodeatenciónprimaria,confuncionesde planifica-ción,coordinaciónyevaluaciónderesultadosdelaactividad delosequipospediátricosdeatenciónprimaria.

•Defenderelactualmodelodeasistenciapediátrica,basado enlaatencióndirectaporpediatrasenelprimernivel asisten-cial,debeserunobjetivoprioritarioparalaadministración sanitaria.

Introducción

Lainfanciaespercibidaconfrecuenciacomoungrupode pobla-ciónconescasasnecesidadesyproblemasdesalud,queprecisa pocaatenciónyrecursos,loquelahacecasiinvisibleenla investi-gaciónyenlaplanificacióndeservicios.

Engeneral,nosetieneencuentaque setratadeunperiodo dedesarrolloydealtavulnerabilidadalosriesgosfísicosy psico-sociales,querespondepositivamenteafactoresprotectores;por tanto,esprecisoabordarlainfanciacomounaetapadelavidacon necesidadesyproblemasdesaludespecíficos1_.

ElRealDecreto137/1984yLaLeyGeneraldeSanidad14/1986 definenysientan lasbasesdela actualreddeatención prima-ria,regulanelsistemadesaludpúblicaenEspa ˜nayestablecenel modelosanitarioenelcualelpediatraeslapuertadeentradaal sis-temadesaluddelapoblacióninfantilyresponsabledesuatención integral.

Lareformadelaatenciónprimariadiolugaralatransformación delosambulatoriostradicionalesencentrosdesalud,yal estable-cimientodeunnuevomarcodeactuacióndefinidoporeltrabajoen equipomultidisciplinario,lareferenciaaunterritorioyuna pobla-ciónconcretos,elaumentodeltiempodeatenciónylaintegración delasactividadesasistencialesconlasdeprevención,promoción delasaludyrehabilitación2_.

Lapediatría deatenciónprimaria proporcionaunaasistencia sanitariapróximaalosni ˜nosysusfamilias,teniendoencuentalas

característicasdesuentorno,partiendodeunavisiónglobaldela medicinaenlaqueelobjetofundamentalnoeslaenfermedadsino lapoblacióninfantilentodassusetapas.

Característicasdelapediatríadeatenciónprimaria

Laatenciónprimaria:fortalezasydebilidades

Launiversalidad,lagratuidadylaaccesibilidadson caracterís-ticasdelsistemapúblicodesaludenatenciónprimaria,yjunto conlaextensaocupacióndelterritorioylacontinuidaddelos cui-dadoshangeneradounamejoraenlacalidadasistencialyenla satisfaccióndelosusuarios3_.

Sinembargo,laaccesibilidadilimitadaylagrandispersiónde loscentrosdesaludydelosconsultoriosconfrecuencia respon-denmásadecisionespolíticasqueanecesidadesrealesdesalud, loqueconvierteaestascaracterísticasteóricamentepositivasen auténticasdebilidadesdelsistema.

Lafaltadedefinicióndeperfilesdelosprofesionalesyuna insu-ficienteplanificaciónyorganizaciónasistencial,cuyoobjetivosea laefectividad,hacequelosprofesionalesllevenacabo activida-desqueocupangranpartedesutiempo,consumenrecursosdel sistemaynotienenimpactoensalud.

Estasituaciónseveagravadaporlaescasainversióneconómica. Laatención primariarecibe tansólo el16% deltotaldel presu-puestodestinadoasanidad4_{,muylejosdesupesorealenelsistema} sanitario.

A laatención primaria se incorporaronnumerosos pediatras muycualificados,formadosconelemergentesistemaMIR,loque condicionóunaatenciónalainfanciarenovada,quepermitióel tra-tamientodeenfermedadesquehastaentonceseranatendidasen elámbitohospitalario,yampliarlaofertadeserviciosenelprimer niveldeatención5_.

Nohahabidounaapuestapolíticadecididaparacompletarel modelodeatenciónprimariacomoejedelsistemasanitario6_;se hapotenciadolamedicalizacióndelaasistenciaysehafavorecido ladependenciadelsistema.Todoellohallevadoaunaumentodela presiónasistencial,yentrelospediatras,igualqueocurreconotros profesionales,crecenelmalestarylainsatisfacción.

Pediatrasypoblaciónatendida

EnEspa ˜nahay9544pediatras4_{,deloscualesel65%desarrollan} sulaborprofesionalenatenciónprimaria(figs.1y2).Elnúmero totaldeplazassehaincrementadoenlosúltimosa ˜nosenun13%, muchomenosqueelincrementoporcentualdelapoblaciónde0a

360 128 73 ₂₈₈ 95 163 40 301 993 132 867 288 ₇₃₈ 232 1110 136 295 TOTAL: 6.215

Figura1.PlazasdepediatríadeatenciónprimariaenEspa ˜na,totalesypor comu-nidadesautónomas(MinisteriodeSanidad,PolíticaSocialeIgualdad.Institutode InformaciónSanitariaSIAP.2008).

Andalucía

Plazas sin pediatra

Aragón 28% 0-10% 0-10% 0-10% 0-10% 0% 30-50% 30-50% 30-50% 30-50% 30-50% 23% 19% 10-30% 10-30% 10-30% Asturias Baleares Canarias Castill-La Mancha Castilla y León Cataluña Extremadura Galicia La Rioja Madrid Murcia Navarra País Vasco Valencia

Figura2. Plazasdepediatríacubiertasporunmédicosintítulodeespecialistaen pediatría,porcentajeporcomunidadesautónomas5_.

4a ˜nosdeedad(quepresentalamayorfrecuentaciónenlas consul-tasdepediatría),quehasidodel36,1%4_.

LadescentralizacióndelSistemaNacionaldeSaludhasupuesto indiscutiblesmejoras,peroasuvezgeneraprofundasdiferencias entrelascomunidadesautónomas,queseconcretanenlasnada homogéneascarterasdeserviciosyqueafectaninclusoalas acti-vidadesde prevención máselementales, comoes el calendario vacunal,queennuestropaís continúasiendodiferentepara los ni ˜nossegúnsulugarderesidencia,locualnorespondeacriterios científicossinoadecisionesestrictamentepolíticas.

EldéficitdepediatraspadecidoenEspa ˜nanohacesinoaumentar estasinequidades.Enalgunascomunidadesautónomas,entreun 30%yun50%delasplazasdepediatríaestándesempe ˜nadaspor profesionalessinformaciónespecíficaenlaespecialidad7_.

Lamortalidadinfantilesunparámetrodemedidahabitualde resultadosdesalud,yenEspa ˜na,enlaactualidad,estos resulta-dosseencuentranentrelosmejoresdelaUniónEuropea,habiendo mejoradodemanerasignificativaenlosúltimosa ˜nos(tabla1).La mismatendenciaseobservaenlaevolucióndelasenfermedades infecciosasinmunoprevenibles(tabla2)yenlascoberturas vacu-nales(tabla3).

Laformacióndelospediatrasdeatenciónprimaria

Enlosprogramasdeformacióndelaespecialidaddepediatríase contempladesde1979lanecesidaddequeelpediatraseformeen pediatríacomunitariayenellogrodeentrenamientosenrelación conlaatenciónprimaria,peronoeshastaela ˜no2006cuandoel nuevoprogramadelaespecialidadregulalarotaciónespecíficay

Tabla1

Evolucióndelastasasde mortalidadinfantil, neonataly perinatalen Espa ˜na ( http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/indicadores-Salud2009.htm#salud) Mortalidad infantil Mortalidad neonatal Mortalidad perinatal A ˜no1981 12,5 8,7 14,5 A ˜no2007 3,5 2,3 4,5 Tabla2

Evoluciónde la tasade casos declarados por100.000habitantes de rubéola, sarampión,parotiditisytosferinaenEspa ˜na(http://www.msps.es/estadEstudios/ estadisticas/inforRecopilaciones/indicadoresSalud2009.htm#salud)

Rubéola Sarampión Parotiditis Tosferina

A ˜no1991 83,7 62,81 35,4 21,49

A ˜no2008 0,3 0,7 3,7 1,25

Tabla3

Evolución de las coberturas vacunales (http://www.msps.es/estadEstudios/ estadisticas/inforRecopilaciones/indicadoresSalud2009.htm#salud)

Primovacunación menoresde12meses

Triplevírica,unadosisentre12 y24mesesdeedad

A ˜no1992 83,8 85,1

A ˜no2007 96,4 97,2

obligatoriadelosresidentesdepediatríaporatenciónprimaria8 durante3meses.

No obstante, hasta el a ˜no2005, de manerano reglada9_{, en} 14comunidadesautónomassellevaacaborotaciónMIRen pedia-tríaporatenciónprimaria;enel82%delasprovinciasespa ˜nolasse formanMIRenpediatríayel65%rotanporatenciónprimaria.Enel 45%deloshospitales,susresidentespasanporuncentrodesalud y92equiposdeatenciónprimariaacogenMIRenpediatría.

Laresolucióndela ˜no2006delMinisteriodeSanidadyConsumo ydelMinisteriodeEducaciónyCiencia10_{establecelosrequisitos} generalesparalaacreditacióndecentrosdesaludqueasumanla formacióndeespecialistasenpediatríaysusáreasespecíficas.La ComisiónNacionaldelaEspecialidadcomienzaelprocesoenel a ˜no2007,yhastaelmomentosehanacreditado251centrosde 12comunidadesautónomasytutoresparalarotaciónespecífica enpediatríadeatenciónprimariaenAndalucía,Asturias,Toledoy Madrid.

Larotaciónderesidentesdepediatríaporatenciónprimariaes imprescindibleparasuformación,independientementedelámbito dondedesarrollensufuturalaborasistencial,paraloqueserá pre-cisocompletareldesarrollodelprocesoyainiciado.

DesdelaAsociaciónEspa ˜noladePediatríadeatención prima-ria(AEPap)sehaelaboradoelProgramadeFormaciónde«ElÁrea deCapacitaciónEspecíficaenPediatríadeatenciónprimaria»,que desarrolla,amplíayadaptaelprogramadeformacióndela espe-cialidad al perfildelpediatra de atención primaria11_{. Laoferta} MIRdeberáresponderalasnecesidadesdeprofesionalestantodel ámbitohospitalariocomodeatenciónprimaria.

LapediatríadeatenciónprimariaenEuropa

Laatención pediátrica a lapoblación infantil se ha desarro-lladodemaneraheterogéneaenlosdiferentespaísesalolargodel tiempo.Eltipodeasistenciaespúblicaenmásdel80%delospaíses delaUniónEuropea,yhaybásicamentetresmodelos12_(tabla4).

Entodosloscasosexisteapoyoenmayoromenorgradode enfermeríaydematronas.El40%deltotaldelospediatrastrabajan enatenciónprimaria.En20delos29países,laformaciónpediátrica esde5a ˜nosomásdivididosen3a ˜nosdetroncocomúny2a ˜nos másdeespecialidadpediátrica.

EnlaUniónEuropeanoestáacreditadalaespecialidadde pedia-tríadeatenciónprimaria.Enlaactualidadestáenfasederedacción delsyllabusocurrículoespecífico.

Tabla4

ModelosdeasistenciaalapoblacióninfantilenlaUniónEuropea12 Acargofundamentalmente

depediatras

Chequia,Eslovaquia,Espa ˜na, Eslovenia,Chipre,Grecia,Israel Acargodepediatrasymédicos

generalistasydefamilia

Bélgica,Francia,Lituania,Suiza, Islandia,Luxemburgo,Hungría,Italia, AustriayAlemania

Acargodemédicosgeneralistasy médicosdefamilia

Irlanda,Bulgaria,Noruega,Estonia, Dinamarca,Suecia,Holanda, Finlandia,Polonia,ReinoUnido, LetoniayPortugal

Elprofesionalmásadecuadoparalaatención alapoblacióninfantil

Aunquepareceindiscutiblelafrase«losni ˜nosdebenser atendi-dosporelprofesionalqueharecibidolaformaciónespecífica»,hay controversiasobreeltipodeprofesionalmásadecuado(pediatraso médicosdefamilia/generales)paraprestaratenciónsanitariaalos ni ˜nosenatenciónprimaria.Sonpocoslosestudioscuyoobjeto prin-cipalhasidocomparardirectamentelaprácticaclínicadeambos tiposdeprofesionales.

ElGrupodePediatríaBasadaenlaEvidenciadelaAEPapha realizado recientemente una revisión sistemática para analizar quéventajasaportalaasistenciasanitariacuandoesrealizadapor pediatrasenelprimernivelasistencial.Dichoanálisispretendía responderalapregunta«¿quéprofesionalmédicoeselmás ade-cuadoparaimpartircuidadosensaludani ˜nosenatenciónprimaria enlospaísesdesarrollados?»13_.

Elobjetivode esteestudioes compararlaatención sanitaria proporcionadaporpediatrasypormédicosdefamilia/generales enlossiguientesaspectosdelaprácticaclínica:prescripciónde antibióticos;indicacióndepruebasdiagnósticas;tratamientode laotitismedia,delasma,delafiebreydediversasalteraciones psicopatológicas;yrealizacióndeactividadespreventivas.

Losdatosindicanquelosmédicosdefamilia/generales prescri-bieronmásantibióticosquelospediatrasparalasinfeccionesde víasrespiratoriasaltas,puesalserestoscuadroshabitualmentede probableetiologíaviral,lamayoríadelasocasionesnoprecisarán tratamientoantibiótico.Lospediatrastuvieronmásprobabilidades deadherirsealasrecomendacionesdelasguíasdeprácticaclínica sobreeltratamientodelafiebreydeltrastornopordéficitde aten-ciónconosinhiperactividad,yunamayorcapacidadderesolución paraotrasenfermedadesdegranprevalenciadurantelainfanciay laadolescencia,comosonelasmaylaotitis.Además,lapoblación infantilatendidaporpediatraspresentabaporcentajesde vacuna-ciónsuperioresalosdelosmédicosdefamilia/generalesentodos losestudiosqueevaluaronesteresultado.

Valorandotodoslosresultados,losautoresdelestudio conclu-yenque«parecerecomendablemantenerlafiguradelpediatraen losequiposdeatenciónprimariayreforzarsufunciónespecífica comoprimerpuntodecontactodelni ˜noconelsistemasanitario, encontrándoseimportantesventajasparalapoblacióninfantil».

Nuevosretosydesafíosensaludinfantil

Enlastresúltimasdécadassehanproducidoprofundoscambios enlasociedad,tantoculturales,científicos,tecnológicosy socioeco-nómicos,comoenlamaneradevivirydeenfermar.Estasituación planteanuevasexpectativasensaludylademandadenuevos ser-viciosporpartedelosciudadanos,loquecondicionaunamayor complejidadenelprimerniveldeatenciónparapodersatisfacer unaatenciónsanitariaquehadesercadavezmásefectivayde calidad,ymotivanuevosretospara laorganizacióndelSistema NacionaldeSalud.

Estoscambiostambiénafectanalamorbilidadinfantilyalas prioridadesdeatenciónensaludinfanto-juvenil,planteando nue-vosdesafíosparalapediatríadeatenciónprimaria,yrefuerzanel papeldelpediatraenelprimerniveldeatención5,14_.

Variacionesdemográficas:incrementodelapoblación menordeedad

Los cambios demográficos están relacionadoscon un incre-mentodelanatalidadydelnúmerodehijospormujer,yconla disminucióndelastasasdemortalidadinfantil.

Desde el a ˜no1999, lastasas defecundidad ynatalidad han remontado, al tiempo que se ha incrementado la llegadade personas jóvenes y familias inmigrantes con hijos menores deedad,quecontribuyenalrejuvenecimientodemográficodela población general. Así, entre los a ˜nos 2001 y 2005, el grupo depoblaciónmenordeedadaumentóen300.000individuos,yse esperaunincrementosimilarparaelsiguientequinquenio15_.

Diversidadsocialyfamiliar

Losrápidoscambiossocialesyfamiliaresquehaexperimentado lasociedadespa ˜nolaenlos últimosa ˜nos,yunacreciente liber-taddelosciudadanosparaelegir elmodeloderelacionesensu vidaprivadaycomponernúcleosfamiliaresmenos convenciona-les,sonigualmentefactoresdeterminantesdelascaracterísticas delapoblacióninfantilyadolescente,ydesusestilosdevida.

Lamovilidadlaboralyelhechodequeambospadrestrabajen fueradelhogarhacenqueunmayornúmerodeni ˜nosasistana guar-deríasdesdeedadesmuytempranas,yquelosabuelosadquieran unpapelcrecienteenloscuidadosdelainfancia.Perotambiénse handadocambiosenelmodelofamiliar,yasí,ennuestra socie-dadconvivendistintostiposdefamilias,demaneraque hayun aumentodelapoblacióninfantil queviveennúcleosfamiliares menosconvencionales16_.

Estadiversidadsocialhaposibilitadolacreación demodelos familiarestandiferentesentresícomoválidosdecaraalbienestar ylaproteccióndelosni ˜nos.Elcambioesencialenestapercepción esunretoquelamismarealidadsocialestáimponiendoatodoslos profesionales,entreellosalospediatras.Labasedeestecambioes pasardedefinirlafamiliadesdesucomposiciónadefinirlafamilia desdelasfuncionesquedebecumplirparagarantizareldesarrollo óptimodelosni ˜nos17_.

Nuevamorbilidademergente:una«nuevapediatría»

Enlasdosúltimasdécadasdelsiglopasadoseprodujeron cam-biosenlasituacióndesaluddelosni ˜nosgraciasalosavancesdela medicinayalaintroduccióndenuevastecnologías,quehandado lugaraunincrementodelasupervivencianeonatalyde enferme-dadesgraves,yaquelosproblemascrónicoshayanpasadoaocupar laprimeralíneadeactuación18,19_(tabla5).

Esta«nuevapediatría»suponeunimportanteretoparael pedia-tradeatenciónprimaria,parasuformaciónytambiénparalaforma dedesarrollarsuactividadasistencial.Muchosdeestosproblemas nopuedenseratendidosenlaformatradicionaldeunaconsulta médica,puesprecisantiempo,salirdelosdespachosyrelacionarse conelentornocríticodelosni ˜nos(familia,escuela,asociaciones comunitarias),promoverdispositivosdeatencióncercanosytener unaperspectivaintersectorialyglobalqueintegrelasactuaciones sobrelasaludconlossectoreseducativoydeserviciossociales,así comoelusodetecnologíasdelainformaciónycomunicaciónen laatenciónalosni ˜nosysusfamilias(teléfono,correoelectrónico, Internet...)20_.

Unnuevoenfoqueparalasactividadespreventivas

Lapediatríapreventivahatenidoqueesperarala transforma-cióndelosconsultoriosencentrosdeatenciónprimariaparahacer posibleelcribadouniversaldeenfermedadesyladetecciónprecoz deproblemasdesaluddiversos,elconsejodesaludylapromoción dehábitossaludables,ylaextensióndelosprogramasde vacuna-cionesatodalapoblación.

Entrelosnuevosobjetivosqueseplanteandestacanlanecesidad deincrementarlasactividadesdeprevenciónprimariaysecundaria de ladiscapacidad yladisfunción derivadas dela gran prema-turidad,delasmalformacionescongénitas,delasenfermedades

Tabla5

Problemasdesaludemergentesenlainfancia1 Deteriorodelacalidad

delambiente

Preocupaelaumentodelaincidenciadealgunas enfermedades,comoelasmaoelcáncer,yde diferentestrastornosdeldesarrolloneurológico queseasocianconlacontaminaciónambiental. Obesidad Diferentesestudioshanevidenciadoun

incrementonotabledelsobrepesoenlapoblación infantilyjuvenil,habiéndoseduplicadolastasas enlaúltimadécada.Alrededordeun14%delos espa ˜nolesmenoresde18a ˜nospadecenobesidad. Espa ˜naeselcuartopaísdelaUniónEuropeaen ordendeprevalencia.

Saludmental Másdel20%delosni ˜nosespa ˜nolespadecealgún tipodetrastornoqueafectaasuvidacotidiana, aladesusfamiliasyaladesusprofesores ycompa ˜neros.

Discapacidades Esesperablequelasprevalenciasdediscapacidad físicaypsíquicasigancreciendocomoresultadode lamayorsupervivenciaasociadaalamejor asistenciasanitariaoalasintervencionesdelos serviciosdecuidadosintensivosneonatales. Estilosdevida Muchosdelosproblemasquepersistenose

agravanestánrelacionadosconlamaneradevivir deni ˜nos,ni ˜nasyfamilias,conlosllamadosestilos devida,entendidoséstosnosólocomoconductas individualessinocomopatronesoformasdevivir queseconformanengranmedidaporelcontexto socialyfísicoenquesevive(hábitossaludables, utilizacióndeltiempodeocio,etc.).

Adolescencia Lasconductasderiesgosonmásfrecuentesentre losadolescentes,queademásacudenmenosalas consultastradicionalesoprogramadasyusancon másfrecuencialosserviciosdeurgencias. Inmigración Lasnecesidadesylasdemandasdesaluddeestos

ni ˜nosprocedentesdefamiliasinmigrantesode adopcióninternacionaldifierenenpartedelasde lapoblaciónautóctona,perodebenserigualmente conocidasymanejadasporelpediatradeatención primaria,amenudoprimernexodeuniónentre estaspersonasyelsistemasanitario.

Maltratoinfantil Aunquenosetienencifrasprecisasdelamagnitud delproblema,seinfieresuimportanciaatravésde algunosdatosconocidos.Sesabequelamortalidad pormaltratoinfantilsehatriplicadoentre1997y 2001.

crónicas(asma,diabetes...)ydelaumentodelriesgocardiovascular, promovereldesarrollopsicológicoycognitivo,recomendarestilos devidasaludablesyprevenirproblemasdeconductaenlainfancia. Tambiéndebeincluirselapromocióndeconductasdecrianza adecuadasydeunamayorautonomíaenloscuidadosque depen-dendelafamilia(losautocuidados,lasguíasanticipatorias),así como la incorporación a los servicios de salud de las familias excluidassocialmenteoconriesgosocialquepresentanmayores dificultadesparaunautilizaciónadecuadadelosserviciosde aten-ciónprimariaydelasactuacionespreventivas.

Enlos20 a ˜nosdeprogramas desaluddirigidos alainfancia hemosvividouncrecimientocontinuoydesigualdelas interven-cionespreventivas,tantoennúmerocomoencontenidos,aveces conexcesivasintervencionesyactividadescategorizadas conel mismogradode importanciaoincertidumbre sobre elnivel de eficaciaoimpactoenlasaludinfantil.

Laactualizacióndelosprogramasdesaludinfantil21,22_tieneen cuentaestosfactores,considerandolaeficaciadelasactividades preventivasqueloscomponen,yprestanunamayoratención a lavaloracióndeldesarrolloevolutivoentodassusáreasya los aspectospsicosociales.

Porúltimo,tambiénhemosdeconsiderarquelaeficienciayla efectividaddelaprácticapreventivaseveránreforzadascuando sesuperenalgunasdelasbarrerasodificultades:formaciónescasa enactividadespreventivasypediatríabasadaenlaevidencia,yen lacapacitaciónenpediatríadeldesarrolloydelcomportamiento; limitacióneneltiempodisponibleparalasactividades preventi-vas,concuposdepoblacióngrandesqueobliganadedicarbuena partedelosrecursosalademandaporenfermedadfrecuentemente banal;yunaescasacoordinaciónconotrosprofesionalesque atien-denlasaludinfantil.

Elequipomultiprofesional:

compartirlaatencióndelasaludinfantil

Elpediatradeatenciónprimarianotrabajasolo,sinoquelohace conotrosprofesionales implicadosenel cuidadodela infancia, yparaelloesnecesariountrabajocompartido.Enprimerlugar, conlaenfermeríadepediatría,quedebetenerunpapelmás rele-vanteenlapromocióndelalactanciamaternayenelseguimiento delprogramadesaludinfantil,enelcuidadodelni ˜nocon proble-mascrónicos,yenlasactividadesdeeducaciónparalasaludyde intervencióncomunitaria19,23,24_.

Eneste marco,valoramos positivamentela reciente aproba-ción del programa formativo de la especialidad de enfermería pediátrica25_{,queincluyelarotación específicaporatención} pri-maria,loquesindudavaasuponerunamejoraconsiderableenel perfildecompetenciasdelprofesionaldeenfermeríaenrelación conlasaludinfantil26_.

Esprecisoconseguir«equiposdeprofesionales»quecompartan unapoblación,enunentornogeográficodelimitado,quela estruc-turaylaorganizacióndeloscentrosdesaludposibiliteespacios temporalesyfísicosparael trabajoenequipo, yquese avance enfórmulasmásactualesdegestiónqueimpliquena cadauno delosmiembrosdelequipoenlarespuestaalasdemandasdela ciudadanía23,24_.

Elpediatradeatenciónprimariacomocoordinador delaatenciónalasalud

Laatenciónprimarianoessólolapuertadeentradaalsistema sanitario.Losequiposdeatenciónprimariasonlosresponsables delaatenciónsanitariadelapoblaciónasignada,coordinandolos recursosnecesariosyasesorandoalosciudadanosensusproblemas desaludyensuitinerariodeatenciónporelsistemasanitario, actuandocomogestoresycoordinadoresdecasosyreguladoresde flujos.

Elpediatradeatenciónprimariadebeprofundizarensupapel fundamentalenesteprocesodecoordinaciónderecursosensalud infantil, tanto con los distintos niveles asistenciales sanitarios comoconprofesionalesdeámbitosdiferentes(psicólogo, trabaja-dorsocial,fisioterapeuta,centrosdeatencióntemprana,maestrosy escuela,equiposdeorientaciónpsicopedagógica,etc.),entendiendo lanecesidaddetrabajarenunequipointerdisciplinario18_.

Encualquiercaso,seaceptalaimportanciadela multidiscipli-nariedadparaabordarlosproblemasdesaludyparaeltrabajoen redes,yesimportanteconocerlosrecursosquecompartenla aten-ciónalainfanciaenlacomunidadytenerunavisiónmásglobal, desdelaperspectivadelaatencióncomunitariaylasaludpública15_.

Propuestasorganizativasparaelfuturodelapediatría

deatenciónprimaria

Defenderelactualmodelodeasistenciapediátrica,basadoenla atencióndirectaporpediatrasenelprimernivelasistencial,debe serunobjetivoprioritarioparalaadministraciónsanitaria.

En algunas comunidades autónomas, los servicios de salud planteanlanecesidaddeintegracióndelapediatríadeatención pri-mariaydeatenciónhospitalaria,conunaclaraintenciónderesolver sólounapartedelosproblemasrelacionadosconlaatención infan-til,másqueunavoluntaddedefinirydesarrollarlascompetencias yfuncionesdecadanivelasistencial,promoviendolacoordinación entrenivelesylacontinuidadasistencial.

Creemosnecesarioimpulsarunmodelodeatenciónpediátrica quepermitadesarrollarygarantizarlossiguientesaspectosclave: •Asegurarelderechodelasfamiliasaquetodoslosni ˜nostengan

asignadounpediatradecabecera.

•Eldesarrollodelasunidadesbásicasdepediatría,enlos equi-posdeatención primaria,cuyacaracterísticafundamental sea eltrabajocompartidoycomplementarioentreelpediatrayla enfermera.

•Fomentareltrabajomultiprofesionaleinterdisciplinario priori-zandoelabordajedelosproblemasprevalentesdesaluddesde unaperspectivacomunitaria,yreforzandoelpapeldelpediatra deatenciónprimariacomocoordinadordelaatenciónalasalud delapoblacióninfantil,demaneraquesegaranticeunarespuesta integralasusnecesidadesylacontinuidadenlaatención. •Seproponeeldesarrollodemejorasorganizativasqueden

res-puestaadichasnecesidades,comolaagrupaciónfuncionalde pediatrasquetrabajanenunámbitogeográficosuperioralas zonasdesalud,constituyendolosllamadosequipospediátricos deatenciónprimaria.Seproponeademáslacentralizacióndela atenciónpediátricaenlaszonasruralesdispersas.

•Lacreación delafiguradeldirector/coordinadorpediátricode atenciónprimaria,confuncionesdeplanificación,coordinación yevaluaciónderesultadosdelaactividaddelosequipos pediá-tricosdeatenciónprimaria.

•Untiempoadecuadoparacadani ˜no.Esnecesariodefiniryajustar la relación pacientes/pediatra teniendo en cuentalas pirámi-desde población,ladispersióngeográfica,lamorbilidadylas característicaseconómicas,culturalesysocialesdelapoblación atendida.

•Una situación profesional y laboral digna para los pediatras deatención primaria, conhorariosde trabajoque posibiliten laconciliaciónlaboralyfamiliar,laasistenciaaactividadesde formacióncontinuada,ladocenciaylainvestigación.La convoca-toriaperiódicadeofertaspúblicasdeempleoydeconcursosde trasladopodránasegurarlaestabilidadlaboralyconsolidarlas plazasdepediatríadeatenciónprimaria.

Contribucionesdeautoría

Ambosautoreshanrealizadodemaneraconjuntalaredacción delartículo. Financiación Ninguna. Conflictosdeintereses Ninguno. Agradecimientos

ACésarGarcíaVerayConchaSánchezPina,porlosdatosque noshanaportado,yanuestroscompa ˜nerosdelaAEPapenelgrupo

delmodelo:JuanRuiz-Canela,Juan JoséMorell,Ana IsabelDíaz Cirujano,FrancescBargall,MaríaÁngelesHernández,GonzaloSanz yManelEnrrubia,porelanálisisdelapediatríadeatenciónprimaria quehanrealizado.

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