Uso do ácido tranexâmico em artroplastia total primária de joelho: repercussões na perda sanguínea perioperatória

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REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia

www.sba.com.br

ARTIGO

CIENTÍFICO

Uso

do

ácido

tranexâmico

em

artroplastia

total

primária

de

joelho:

repercussões

na

perda

sanguínea

perioperatória

Daniel

Volquind

a,b,c,

,

Remi

Antônio

Zardo

d

,

Bruno

Costamilan

Winkler

d

,

Bruno

Bertagnolli

Londero

e

,

Natália

Zanelatto

e

e

Gisele

Perondi

Leichtweis

e

aUnidadedeEnsinoMédicoPropedêuticaAnestésicoCirúrgicadaUniversidadedeCaxiasdoSul,CaxiasdoSul,RS,Brasil

bSociedadeBrasileiradeAnestesiologia(SBA),RiodeJaneiro,RJ,Brasil

cClínicadeAnestesiologiadeCaxiasdoSul(CAN),CaxiasdoSul,RS,Brasil

dHospitalPompeiadeCaxiasdoSul,CaxiasdoSul,RS,Brasil

eUniversidadedeCaxiasdoSul,CaxiasdoSul,RS,Brasil

Recebidoem17desetembrode2014;aceitoem4denovembrode2014 DisponívelnaInternetem30dejulhode2015

PALAVRAS-CHAVE Anestesia; Ácidotranexâmico; Prótesedojoelho; Sangramento; Transfusãodesangue Resumo

Justificativaeobjetivos: Ousodoácidotranexâmico,emcirurgiasdeartroplastiatotal primá-riadejoelho,temsidoobjetodeconstanteestudo.Asestratégiasparareduc¸ãodesangramento visamàreduc¸ãodanecessidadedetransfusãodesanguedevidoaosriscosqueapresentam. Nesteestudo,propomosaavaliac¸ãodousodoácidotranexâmiconareduc¸ãodosangramento, nanecessidadedetransfusãodesangueenaprevalênciadetrombosevenosaprofunda(TVP) pós-operatóriaemartroplastiatotalprimáriadejoelho.

Método: Foramestudados62pacientessubmetidosàartroplastiaprimáriatotaldejoelho,de junhode2012amaiode2013,randomizadosparareceberácidotranexâmico2,5gendovenoso (grupoAT),emdoseúnica,ousorofisiológico(grupoGP),cincominutosantesdaaberturado torniquetepneumático,respectivamente.Foramfeitasdosagensdehemoglobinaehematócrito emedidaaperdasanguínea24horasapósacirurgia.ATVPfoipesquisadaduranteainternac¸ão dopaciente,15e30diasapósacirurgianasconsultasderevisão.

Resultados: Nãohouvediferenc¸asdemográficasentreosgruposestudados.OgrupoGT apre-sentou quedado hematócrito13,89% (p=0,925) comparado como grupo placebo. Ogrupo GTapresentoudiminuic¸ãode12,28%(p=0,898)dahemoglobinacomparadocomogrupoGP. OgrupoGTapresentou umadiminuic¸ão médiade187,35mlnasperdassanguíneas (25,32%) quandocomparadocomogrupoGP(p=0,027).Onúmerodetransfusõessanguíneasfoimaior nogrupoGP(p=0,078).Eventostromboembólicosnãoforamevidenciadosnesteestudo.

Autorparacorrespondência.

E-mail:danielvolquind@gmail.com(D.Volquind). http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.11.002

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Conclusões: Oácidotranexâmicodiminuiuosangramentopós-operatóriosempromovereventos tromboembólicos.

©2015SociedadeBrasileira deAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados. KEYWORDS Anesthesia; Tranexamicacid; Kneeprosthesis; Bleeding; Bloodtransfusion

Useoftranexamicacidinprimarytotalkneereplacement:effectsonperioperative

bloodloss

Abstract

Backgroundandobjectives: Theuseoftranexamicacidinprimarytotalkneereplacement sur-gerieshasbeenthesubjectofconstantstudy.Thestrategiestoreducebleedingareaimedat reducingtheneedforbloodtransfusionduetotherisksinvolved.Inthisstudyweevaluated theuseoftranexamicacidinreducingbleeding,needforbloodtransfusion,andprevalenceof postoperativedeepveinthrombosis(DVT)inprimarytotalkneereplacement.

Method: 62patients undergoingprimarytotal kneereplacementwereenrolledinthestudy, fromJune2012toMay2013,andrandomizedtoreceiveasingledoseof2.5gofintravenous tranexamic acid (GroupTA) or saline (Group GP),5minutes before opening thepneumatic tourniquet,respectively.Hemoglobin,hematocrit,andbloodlosswererecorded24hoursafter surgery.DVTwasinvestigatedduringpatient’shospitalizationand15and30daysaftersurgery inreviewvisits.

Results:Therewasnodemographicdifferencebetweengroups.GroupTAhad13.89%decreased hematocrit(p=0.925)comparedtoplacebo.GroupTAhadadecreaseof12.28%(p=0.898)in hemoglobincomparedtoGroupGP.GroupTAhadameandecreaseof187.35mLinbloodloss (25.32%) comparedtogroup GP(p=0.027).Thenumber ofbloodtransfusionswas higherin GroupGP(p=0.078).Thromboemboliceventswerenotseeninthisstudy.

Conclusion: Tranexamicacidreducedpostoperativebleedingwithoutpromoting thromboem-bolicevents.

© 2015SociedadeBrasileirade Anestesiologia.Publishedby ElsevierEditoraLtda.Allrights reserved.

Introduc

¸ão

Apropostadeusodoácidotranexâmicocomoestratégiade reduc¸ão dasperdassanguíneas,em cirurgias de artroplas-tiatotalprimáriadejoelho,temsidoobjetodeconstante estudo,porseresseumprocedimentorelacionadoa volu-messignificativosdesangramentoquepodematingir20%da volemiaempacientesqueapresentam,devidoàs caracte-rísticasepidemiológicasdaosteoartrose/artritedejoelho, comorbidadessignificativasrelacionadasaosistema cardio-vascular,vascularencefálicoemetabólico.1

Nesses pacientes,a perda sanguíneaque conduz a um quadro de anemia perioperatória promove a elevac¸ão da morbimortalidade.2 Pacientes com anemia perioperatória

apresentammaiortempodeinternac¸ãohospitalarassociado amaiornecessidadedousodosrecursos,incluindo transfu-sões desangue,hemoderivadoseinternac¸ãonocentrode terapiaintensiva.3-5

As estratégias para reduc¸ão de sangramento têm sido usadaspara diminuir anecessidade detransfusão de san-gue e hemoderivados devido aosriscos que apresentam.4

Nãosóatransmissãodedoenc¸asviraisebacterianas,mas aimunomodulac¸ãorelacionadaàtransfusãohomólogatem sido uma preocupac¸ão crescente, principalmente quando evidenciamosumaelevac¸ãonaprevalênciadeinfecc¸õesde

prótesesimplantadas, imunossupressãoe arelac¸ãojá evi-denciada do surgimento de neoplasias em pacientes que receberamessetipodetransfusão.4,6-8

Nesteestudo,propomosaavaliac¸ãodousodoácido tra-nexâmico na reduc¸ão dosangramento, na necessidadede transfusão de sangue e hemoderivados e na prevalência detrombosevenosaprofundapós-operatóriaem artroplas-tiatotalprimáriadejoelho.

Métodos

Apósaprovac¸ãopelaComissãodeÉticaemPesquisado Hos-pitalPompeiaeassinaturadoTermodeConsentimentoLivre eEsclarecido, 62 pacientessubmetidos à artroplastia pri-mária total de joelho devido à osteoatrose ou à artrite reumatoide,dejunhode2012amaiode2013,foram rando-mizadosparareceberácidotranexâmico 2,5gendovenosa (grupoAT),em dose única,ousorofisiológico(grupo GP), cincominutosantesdaaberturadotorniquetepneumático, respectivamente.Oscritérios deexclusão forama recusa dopacienteemparticipardoestudo,alergiasaosfármacos usados,alterac¸õesrelacionadasàcoagulac¸ão,usode anti-inflamatórios não esteroides ou antiplaquetários setedias antesdacirurgia,insuficiênciarenalouhepática,gestac¸ão

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ehistóriapréviadetrombose venosaprofundaouembolia pulmonar.

A randomizac¸ão foi feita por meio do software

http://www.randomizer.org pela farmacêutica hospitalar, nãoparticipante doestudo e de forma confidencial.Para cadapacientedeambososgruposfoientregueumabolsade soluc¸ãofisiológica0,9%de100mL,semidentificac¸ão,com ácidotranexâmicoousoluc¸ãofisiológica.Todosos partici-pantesdoestudoforamcegos paraoquecontinhaabolsa desorofisiológicooferecidapelafarmáciahospitalar.A téc-nicaanestésicafoi delivreescolha entreosparticipantes doestudo.Atécnicacirúrgicafoiigualparatodosos paci-entes.Aartroplastia totaldejoelhofoifeitacomprótese cimentada sob o uso de torniquete pneumático insuflado com ar comprimido com pressão de 150mmHg acima da pressão arterial sistólica do paciente. Todos ospacientes receberamprofilaxia para trombose venosaprofunda com heparinanão fracionadana dose de5000UI pela via sub-cutânea a cada oitohoras após a primeira dose aplicada antesdainsuflac¸ãodotorniquetepneumáticoefizeramuso demeias compressivasem ambos membros inferioresnos setediassubsequentesàcirurgia.

Aperdasanguíneapós-operatóriafoimedidanosistema dedrenageminstaladopelocirurgiãonaferidaoperatóriae registradanasprimeiras24horasapósacirurgia.As dosa-gensdehematócritoe hemoglobinaforamfeitas24 horas apósacirurgia.Anecessidadedetransfusãodesanguefoi verificadaparaambososgruposem24horasapósacirurgia. Oscritériosparatransfusãoforamestabelecidosdeacordo comoprotocolousadopelocirurgião:sangramentosuperior a20%davolemiaouhemoglobinapós-operatóriamenordo que8g/dL.

Atrombosevenosaprofunda(TVP)pós-operatóriafoi pes-quisadapormeiodaanamnesee doexamefísico,durante ainternac¸ão dopaciente,e foifeitaultrassonografiacom análisedefluxocomdopplernaregião naqualestivessea suspeitaclínicadeTVP.Nasconsultasderevisão,15e30dias apósacirurgia,a sistemáticadeinvestigac¸ãofoirepetida pelocirurgião.

AanáliseestatísticafoifeitacomsoftwareSPSSversão 22e.0. Os dados foram analisados com o teste t de Stu-dentparaasvariáveisquantitativasequi-quadradoparaas variáveisqualitativas.

Resultados

Analisamososdadosde62pacientes,30nogrupoplacebo (GP) e 32 nogrupo ácido tranexâmico (GT), onde 30,64% (n=19) dos pacientes foram do sexo masculino e 69,35% (n=43) do feminino. Não houve diferenc¸as demográficas entreosgruposestudados(tabela1).

O hematócrito inicial (Hti) teve uma média de 40,03%±0,006 no grupo GT e a média do hematócrito final (Htf) foi de 31,19%±0,017, o que demonstra uma reduc¸ãode22,08%dohematócrito.NogrupoGP,oHtifoi de42,08%±0,024eoHtfde31,27%±0,010eapresentou-se umareduc¸ãode25,64%dohematócritonessegrupo.Ogrupo GTapresentouumaquedadohematócrito13,89%(p=0,925) comparadocomogrupoplacebo.

A média da hemoglobina inicial (Hbi) no grupo GT foi de 13,36g/dL ±0,05. A média da hemoglobina após o

Tabela1 Dadosdemográficos Grupo placebo n=30 Grupoácido tranexâmico n=32 p Idade(anos) 63,96±4 67,87±5 0,180 Sexo Masculino 9 10 Feminino 21 22 Peso(Kg) 82,96±3 83,46±11 0,729 ASA I/II 3/27 0/22 0,212 740,16 552,18 0 200 400 600 800 Grupo GT (Grupo GP)

Figura1 Ográficomostraadiferenc¸anovolumede sangra-mento(mL)em24horasentreosgruposestudados(p=0,027). Volumedesangramentoem24horas(mL).

procedimento(Hbf)foide10,52g/dL±1,342eevidenciou umaquedade21,26%daHbnessegrupoapósacirurgia.No grupoGP,aHbifoide13,96g/dL±1eaHbfde10,57g/dL

±0,95 e apresentou-se queda de 24,29% da hemoglobina nessegrupo.OgrupoGTapresentoudiminuic¸ãode12,28% (p=0,898)dahemoglobinacomparadocomogrupoGP.

O sangramento médio pós-operatório no grupo GT foi de552,81mL±107e nogrupoGPfoide740,16mL±205. OgrupoGTapresentouumadiminuic¸ãomédiade187,35mL nas perdassanguíneas (25,32%) quando comparadocom o grupoGP(p=0,027)(fig.1).

Ogrupo GP necessitou dodobrode unidades de CHAD transfundidas (oito) comparado com o grupo GT (quatro) (p=0,078)

A trombose venosa profunda não foi evidenciada em ambososgruposestudados.

Discussão

O presente estudo mostrou uma reduc¸ão no sangramento pós-operatórionospacientesquereceberamácido tranexâ-mico devidoaosfármacos antifibrinolíticospromoverem a diminuic¸ãodafibrinólise.Otraumacirúrgicoliberao ativa-dordoplasminogêniotecidual(t-PA)eosistemafibrinolítico éativado.Ot-PAéaprincipalenzimaresponsávelpela con-versãodoplasminogênioemplasmina.Atrombinatambém ativaa fibrinólisepormeiodaliberac¸ão dot-PAdo endo-téliovascular.9Oestressecirúrgicoaumentaaliberac¸ãode

plasminanosítiododanovasculareamplificaafibrinólise. Oácidotranexâmico(ácidotrans-4-aminomethil cyclohe-xano carboxílico), o qual é um inibidor sintético da fibri-nólise, atuapormeiodainibic¸ão competitivadaativac¸ão do plasminogênio em plasmina,10,11 o que resulta em um

retardodafibrinólisedevidoànãoformac¸ão deplasmina, nãoocorrealigac¸ãoaofibrinogênio ouaosmonômerosde

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fibrinaeresultaemumaestabilizac¸ãodocoágulo.4A

esco-lhadessefármacoparaoestudofoiembasadanoseuperfil deseguranc¸aenasuaeficáciarelatadanaliteratura.

Dentreasestratégiasdereduc¸ãodosangramento perio-peratórioemartroplastiasdejoelhoestáousodotorniquete pneumáticoduranteo transoperatório.12 Noentanto,esse

torniquetediminuiaperdasanguíneaintraoperatória,mas ao ser desinflado o que se observa é um aumento no sangramentoexplicadopelahiperfibrinólisedecorrente da liberac¸ãodeplasminadoleitocirúrgico.13,14

Vários autores estudaram o ácido tranexâmico para estabelecer seu efeito na reduc¸ão do sangramento e na necessidadede transfusão de sangue e hemoderivadosna artroplastiatotalprimáriadejoelho.Noentanto,nãohouve umconsensoemrelac¸ãoàdoseeaomomentodeadministrar ofármacoemestudo.15-17

Orpen etal.evidenciaramumasignificativareduc¸ãoda perda sanguínea na ordem de 43,5% (p=0,006), no pós--operatórioimediato,nogrupoemqueforamadministrados 15mg−1Kg−1deácidotranexâmicoendovenosonomomento

dacolocac¸ão daprótesecimentada dejoelho,comparado com o grupo que recebeu soluc¸ão fisiológica no mesmo momento. No seu estudo não houve relatos de trombose venosaprofundaemambososgrupos.12

Em um estudo feito com pacientes com fratura de quadril, o ácido tranexâmico reduziu a necessidade de transfusão de sangue ao ser administrado na dose de 15mg−1Kg1endovenosanomomentodaincisãodapelee

repetido trêshoras depois, total de 30mg−1Kg−1 pela via

endovenosa.18

Estudando a eficácia dos antifibrinolíticos, Camarasa usouoácidotranexâmiconadosede10mg−1Kg−1

endove-nosa,antesdedesinsuflarotorniquetepneumático,repetiu trêshorasapósnamesmadoseendovenosaedemonstroua diminuic¸ãodaperdasanguíneaempacientessubmetidosà artroplastiatotaldejoelho.19

Recente revisão sistemática de ensaios clínicos rando-mizados concluiu que o uso do ácido tranexâmico como estratégiadereduc¸ãodosangramentodiminuiua necessi-dade detransfusões sanguíneasem nomínimo50% esuas complicac¸ões,ao indicarque tal fármaco reduzasperdas sanguíneasemnomínimo300mL,achadosesses semelhan-tesaoencontradopelosautores.20

Nopresenteestudo,usamosoácidotranexâmicoemdose igualparatodosospacientes(2,5g),oqueresultouemuma média de 30mg−1Kg−1 administrados cincominutos antes

daaberturado torniquetepneumáticoem infusão rápida. Estudosobreareduc¸ãodesangramentoemcirurgiasemque ocorreaativac¸ãodafibrinólisepreconizouaadministrac¸ão dedosesentre2---7gdeácidotranexâmico.21

Quantoaosníveisdehematócritoehemoglobina,no pre-senteestudo,emboratenhaocorridoumaquedamaiorda HbnogrupoGT,essaquedanãofoisuficientepara necessi-tartransfusãodesanguedeacordocomoprotocoloadotado pelo cirurgião. No protocolo cirúrgico, os pacientes que apresentassemHbinferiora8g/dLouperdasanguínea supe-riora20%davolemia,nopós-operatório,seriamsubmetidos àtransfusãodesangue.

Essa conduta vem de encontro à literatura quando se pretende diminuir a exposic¸ão dos pacientes à transfu-são homóloga de sangue. Ao usar um protocolo simples, semelhanteaopropostopelocirurgiãonopresenteestudo,

Ballantyneetal.mostraramumareduc¸ãode31%nas trans-fusõesdesanguequandoadotoucomocritériodetransfusão umaHbde8,5g/dLcomparadacomumaHbde11g/dL.22

Nesse mesmo propósito, Zadzilka et al. recomendam, comoestratégiadereduc¸ãodetransfusãodesanguee hemo-derivadosoestabelecimentopré-operatóriodeumnívelde Hbasertoleradoparaqueseprocedaàtransfusão.23

Nopresenteestudo,anecessidadedeunidades de san-guetransfundidasfoiodobronogrupoGP.Noentanto,não podemosafirmar umarelac¸ão com o usoounão doácido tranexâmico,devidoaoresultadonãomostrarsignificância estatística.

Estudosrelatamapossibilidadedoaumentodoseventos tromboembólicosrelacionadosaousodoácidotranexâmico empacientes submetidosa procedimentosortopédicos de médioegrandeporte.Esseaumentoestáfundamentadonos efeitosantifibrinolíticosdefármacosassociadosaorepouso prolongadonoleitoeaatividadeprotrombóticadaresposta inflamatóriaaotraumacirúrgico.Noentanto,nopresente estudo,noqualfoiusadaaprofilaxiafarmacológica (hepa-rinanãofracionada5000UI subcutâneaacadaoitohoras) associada ao uso de meias compressivas por sete dias no período perioperatório, não houve evidências de eventos tromboembólicosnospacientesestudados,deambosos gru-pos.

Estudo que verificou a eficácia e seguranc¸a de doses progressivas de ácido tranexâmico (1000mg, 2000mg e 3000mg)endovenosoempacientessubmetidosà artroplas-tiatotaldejoelhonãoevidencioueventostromboembólicos nosgruposestudados.24

Váriosestudosfalharamemdemonstrarumaassociac¸ão entreousodeácido tranexâmicoeaocorrênciade even-tostromboembólicos.9,13 A provável explicac¸ão paraesses

achadosresidenofatodeoácidotranexâmiconãoafetara atividadefibrinolíticanasparedesdasveiasenãopromover atividadeprotrombóticanosgruposestudados.13

Nesteestudoconcluímosqueousodoácidotranexâmico diminuiu o sangramento pós-operatório, em artroplastia totalprimáriadejoelho,comaausênciadeeventos trombo-embólicos.Noentanto,necessita-sedeestudosposteriores paraverificarsuarepercussãonanecessidadedetransfusão desangueehemoderivados.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Agradecimentos

Osautoresagradecem aoServic¸o deFarmáciadoHospital Pompeia pelo preparo e pela randomizac¸ão dos fármacos usadosnestetrabalho.

Referências

1.MichelJWP,Schlüter-BrustKU,EyselP.Theepidemiology, eti-ology,diagnosis,and treatmentofosteoarthritisoftheknee. DtschArzteblInt.2010;107:152---62.

2.CarlsonJL,DuffA,BerlinJA,etal.Perioperativeblood trans-fusionandpostoperativemortality.JAMA.1998;279:199---205.

(5)

3.BaronDM,HochrieserH,PoschM,etal.Preoperativeanaemia isassociatedwithpoorclinicaloutcomeinnon-cardiacsurgery patients.BrJAnaesth.2014;113:416---23.

4.Hynes M, Calder P,Scott G. The use oftranexamic acid to reduce bloodloss during totalknee arthroplasty. The Knee. 2003;10:375---7.

5.KotzéA, CarterLA,ScallyAJ. Effectofpatientblood mana-gementprogrammeonpreoperativeanaemia,transfusionrate, andoutcomeafterprimaryhipandkneearthroplasty:aquality improvementcycle.BrJAnaesth.2012;108:943---52.

6.Snyder GL, Grinberg S. Effect of anaesthetic technique and otherperioperativefactorsoncancerrecorrence.BrJAnaesth. 2010;105:106---15.

7.WheatleyT,VeitchPS.Effectofbloodtransfusionon postope-rativeimmunocompetence.BrJAnaesth.1997;78:489---92. 8.GarnetiN,FieldJ.Bonebleedingduringtotalhiparthroplasty

afteradmnistrationoftranexamicacid.JArth.2004;19:488---92. 9.JansenJ,AndreicaS,ClaeysM,etal.Useoftranexamicacid for aneffectivebloodconservationstrategyaftertotalknee arthroplasty.BrJAnaesth.1999;83:596---601.

10.MacGillivrayRG,TarabichiSB.Tranexamicacidtoreduceblood lossafterbilateraltotalkneearthroplasty---Aprospective, ran-domizeddoubleblindstudy.JArth.2011;26:24---8.

11.McConnelJS,ShewaleS,MunroNA,etal.Reducingbloodloss inprimary kneearthroplasty:a prospectiverandomized con-trolled trial of tranexamic acid and fibrin spray. The Knee. 2012;19:295---8.

12.OrpenNM,LittleC,WalkerG,etal.Tranexamicacidreduces earlypost-operativebloodlossaftertotalkneearthroplasty: aprospectiverandomisedcontrolledtrialof29patients.The Knee.2006;13:106---10.

13.BenoniG,LethagenS,FredinH.Theeffectoftranexamicacid onlocalandplasmafibrinolysisduringtotalkneearthroplasty. ThrombRes.1997;85:195---206.

14.Tarwala R, DorrLD,GilbertPK,et al.Tourniquet useduring cemetentiononlyduringtotalkneearthroplasty:aramdomized trial.ClinOrthopRelatRes.2014;472:169---74.

15.Charoencholvanich K, Siriwattanasakul P. Tranexamic acid reducesblood lossand bloodtransfusion after TKA: a pros-pective randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2011;469:2874---80.

16.ManiarRN,KumarG, SinghiT, etal. Most effectiveregimen oftranexamicacidinkneearthroplasty:aprospective rando-mizedcontrolledstudyin240patients.ClinOrthopRelatRes. 2012;470:2605---12.

17.Gandhi R, EvansHMK, Mahomed SR, et al. Tranexamic acid and reduction of blood loss in total knee and hip arth-roplasty: a meta-analysis. BMC Research Notes. 2013;6:184, doi:http://www.biomedcentral.com/1756-0500/6/184. 18.ZuffereyPJ,MiquetM,QuenetS,etal.Tranexamicacidinhip

fracturesurgery:arandomizedcontrolledtrial.BrJAnaesth. 2010;104:23---30.

19.CamarasaMA,OlléG,Serra-PratM,etal.Efficacyof aminoca-proic,tranexamicacidinthecontrolofbleedingduringtotal kneereplacement: arandomizedclinicaltrial. BrJAnaesth. 2006;96:576---82.

20.KagomaYK,CrowtherMA,DouketisJ,etal.Useof antifibri-nolytic therapy toreduce transfusion inpatients undergoing orthopedicsurgery:asystematicreviewofrandomizedtrials. ThrombRes.2009;123:687---96.

21.MannucciPM,LeviM.Preventionandtreatmentofmajorblood loss.NEnglJMed.2007;356:2301---11.

22.Ballantyne A, Walmstey P, Brenkel I. Reduction of blood transfusionratesin unilateraltotalkneearthroplastybythe introductionofasimplebloodtransfusionprotocol.TheKnee. 2003;10:379---84.

23.ZadzilkaJD,StulbergBN.Bloodconservationintotalknee arth-roplasty:hedgingyourbets.SeminArthro.2011;22:150---2. 24.Poeran J, Rasul R, Suzuki S, et al. Tranexamic acid use

and postoperativeoutcomesin patientsundergoingtotalhip or knee arthroplasty in United States: retrospective analy-sis of effectiveness and safety. BMJ. 2014;349:g4829, doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g4829.

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