Abordaje intraoral de la glándula submaxilar. Presentación de un abordaje estético poco utilizado

Revista

Española

de

Cirugía

Oral

y

Maxilofacial

w w w . e l s e v i e r . e s / r e c o m

Original

Abordaje

intraoral

de

la

glándula

submaxilar.

Presentación

de

un

abordaje

estético

poco

utilizado

Ignacio

Arribas-García

∗

,

Guillermo

Gómez-Oliveira,

Fátima

Martínez

Pérez,

Adriana

Serrano-Álvarez,

Rocío

Sánchez

Burgos

y

Modesto

Álvarez-Florez

ServicioCirugíaOralyMaxilofacial,HospitalUniversitariodeCanarias,Tenerife,Espa ˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel9demayode2013 Aceptadoel6deagostode2013 On-lineel11deoctubrede2013 Palabrasclave: Glándulasubmaxilaro submandibular Intraoral Transoral Submaxilectomía Estéticafacial Abordajequirúrgico

r

e

s

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m

e

n

Lasalteracionesrecurrentesdelasglándulassubmaxilaressonunostrastornos relativa-mentefrecuentesquesedeben,generalmente,aunaenfermedadobstructivadelaglándula, entreotrasmenosfrecuentes,comolapresenciadeneoplasias,enfermedades autoinmu-nesodegenerativas.Eltratamientoquirúrgicohabitualconsisteenlaexéresisdelaglándula submaxilaratravésdeunabordajecervical.Lasventajasdeesteabordajecervicalsonsu sencillez,lavisióndirectadelcampoquirúrgicoylarapidezdelprocedimiento.Las desven-tajasmásrelevantessonlacicatrizcervicalylaposibilidaddelesióndelaramamarginal delnerviofacial.

Sepresentaydiscuteelabordajeintraoralcomoaccesoalaglándulasubmaxilar.Su ven-tajarespectoalabordajeconvencionaleslaeliminacióndelacicatrizcervicalyelriesgo delesióndelaramamarginal.Susdesventajasfundamentalessonladificultadtécnica,la visiónreducida,elmayortiempoquirúrgicoempleadoylaposibilidaddelesióndelnervio lingual.

EnelHospitalUniversitariodeCanarias(Tenerife,Espa ˜na),auntotalde6pacientes,4 mujeresy2varonesentre25y60a ˜nos,selesrealizóunasubmaxilectomíaporabordaje intraoral.Entodosloscasoslosresultadosestéticosyfuncionalesfueronmuysatisfactorios, tansololevesdisestesiasdelnerviolingualautolimitadasen2meses.

Sepresentaunaalternativaporvíaintraoralalabordajecervicalparalarealizaciónde submaxilectomía,conlaventajaprincipaldeeliminarlacicatrizcervical.

©2013SECOM.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados.

Recurrent

intraoral

access

to

the

submandibular

gland.

An

uncommon

aesthetic

approach

Keywords: Sub-maxillaryorsub-mandibular gland Intraoral Transoral Sub-maxillectomy

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Recurrentsub-maxillaryglanddisordersarerelativelycommon.Theyaremainlycausedby obstructiveglanddiseases.Otheraetiologiesaremalignancies,autoimmune,or degenera-tivediseases.Thetraditionaltreatmentofthesubmandibularglandisthesurgicalexcision byacervicalapproach.Theadvantagesofthisapproachare:its simplicity,direct surgi-calvision,andspeedoftheprocedure.Themostimportantdisadvantagesare:unsightly cervicalscar,andinjuryriskofthemarginalbranchofthefacialnerve.

∗ _{Autorparacorrespondencia.}

Correoelectrónico:[email protected](I.Arribas-García).

1130-0558/$–seefrontmatter©2013SECOM.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.maxilo.2013.08.001

Facialaesthetics Surgicalapproach

Thispaperpresentsanddiscussestheintraoralapproachtothesubmandibulargland.The advantagesovertheconventionalapproachare:theeliminationofthescarandtheriskof injurytothemarginalbranch.Themaindisadvantagesare:thetechnicaldifficulty,reduced vision,thelongersurgicaltime,andthepossibilityoflingualnerveinjury.

A total of6 patients, 4 women and2 men aged25 to 60 years, underwent a

sub-maxillectomy byintraoralapproachintheHospitalUniversitariodeCanarias(Tenerife, Spain).Inallcases,theaestheticandfunctionalresultswereverysatisfactory,withonly mildself-limitedlingualnervedysesthesiabeingobservedattwomonths.

Wepresentanalternativetothecervicalapproachforthesubmandibularglands;the intraoralapproach.Themajoradvantageofthistechniqueistoeliminatethecervicalscar. ©2013SECOM.PublishedbyElsevierEspaña,S.L.U.Allrightsreserved.

Introducción

Existen múltiples procesos y enfermedades que producen

sintomatología crónica en las glándulas submaxilares que

conducenalaexéresisdelamisma.Entrelasafeccionesmás frecuentesqueindicanlaextirpacióndelaglándula encon-tramoslasialolitiasis,lasialoadenitiscrónicaylosprocesos tumorales,benignosy/omalignos.Latécnicahabitualde

rea-lizacióndeunasubmaxilectomíaesatravésdeunabordaje

cervical, utilizando una peque ˜na incisión cutánea cervical submaxilar,encimadelaposicióndelaglándulaya2-3cm

delángulo/cuerpomandibular. Las ventajasfundamentales

deestetipodeabordajesonlarapidez,sencillezysuamplio campoquirúrgico.Presentaunabuenavisióndelas estructu-rascervicalesadyacentesypocascomplicacionesdeinterés, delasquedestacamoslaposiblelesióndelaramamarginal delviipar,quesegúnlaliteraturamédicaoscilaentreun1y

un7,7%1_{olalesióndelnerviolingualodelnerviohipogloso,} cuyaincidenciaoscilaentreun1,4yun2,9%1,2_.Laúnica des-ventajadeesteabordajeeslacicatrizocasionadaenelcuello delospacientes,sobretodosiesunpacientejoven.

Las alternativasquirúrgicasqueencontramos enla lite-raturamédicaparaevitarestetipodeabordajeylacicatriz cervicalsonlosabordajestipoFace-liftoritidectomía,el abor-dajeendoscópicoy/orobóticoyelabordajeintraoral.

Se presenta nuestra experiencia en el abordaje

intrao-ral/transoral para la realización de submaxilectomías, sus

ventajaseinconvenientes.

Técnica

quirúrgica

Traslaintubaciónnasotraquealdelpacienteylacolocaciónde unabrebocasenelladocontralateral,seinfiltraelsuelo/base laterallingualconlidocaínaconepinefrina1:100.000.Se rea-lizaunaincisiónalolargodelsuelolateraldelabocadesdela salidadelWhartonhastalaregiónretromolarde aproximada-mente4-5cmdelongitud(fig.1a).Laincisiónessuperficialen uninicioparaevitarlalesióndelnerviolingual.Enla disec-cióndelaregiónanteriordelsuelodebocaseencuentrala glándulasublingual,queserechazahaciamedial.Se identifi-canelconductodeWhartonyelnerviolingual.Ladisecciónes guiadaporeltrayectodelconductodeWhartonhasta alcan-zarlaglándulasubmaxilar(fig.1b).Unavezidentificadoelpolo cranealdelaglándulasecomienzaarealizarladisecciónde lamismaentodosuperímetro.Enestafasedeladisecciónes

Figura1–a)Imagendelapreparacióndelsuelolateralde labocaparaelabordajeintraoralconabrebocasy

separadordelengua.b)Incisióndelsuelodelabocadonde seobservaelnerviolingual,elconductodeWhartonyla glándulasublingual.c)Imagenconlaglándulasubmaxilar apuntodeextirparseenelsuelodelaboca.d)Cierredel accesocondobleplanodesuturareabsorbibleconel drenajefijadoalcanidodelpaciente.

necesarialapresiónmanualdelayudantedesdeelárea cer-vical,enlaregiónsubmaxilar,enunadirecciónquepermita elevarlaglándulasubmaxilaralsuelodelaboca.Paraobtener unavisióndelcampoquirúrgicoserealizalaseparaciónde lamusculaturadelsuelodelaboca,enespecialdelmúsculo milohioideo,yunatraccióndelaglándulamedianteunapinza deAllis.Ladiseccióndelaglándulaentodosuperímetrose completaconhemostasiayligadura,siprocede,delas estruc-turasvasculares.Estadisecciónserealizarodeandolafascia queenglobalaglándulayasíseminimizaelriesgodelesionar elnerviohipoglosoylaramamarginaldelnerviofacial.

Unavezliberadalaglánduladesusadhesionesenelárea submaxilarseextraeacavidadoralyseligaelconductode Whartoncercadesusalidaparaevitardejarposibleslitiasis enelconducto(fig.1c).Serealizaunahemostasiadellecho quirúrgicoysecolocadrenajetiporedónconvacíoconsalida intraoralyfijadoalcaninoinferiormedianteunasedade3/0 durante lasprimeras24hposquirúrgicas.Parael cierredel

T abla 1 – T abla de los pacientes de submaxilectomía por vía intr aor al Edad Se xo Dia gnóstico T ama ˜no (cm) T iempo quirúr g ico (min) Estancia hospitalaria Se guimiento (meses) Complicaciones Secuelas Alter aciones nerviosas 58 V arón Sialoadenitis crónica 3,3 × 2,2 115 3 30 Infección No No 54 V arón Sialoadenitis crónica 3 × 29 0 3 28 No No Le v e s disestesias N. lingual 1 mes 45 Mujer Sialoadenitis crónica 3 × 3 110 3 26 No No No 60 Mujer Sialoadenitis crónica 4 × 39 2 2 24 Infección No Le v e s disestesias N. lingual 2 mes 29 Mujer Adenoma pleomorfo 2 × 3 100 2 21 No No Le v e s disestesias N. lingual 1 mes 25 Mujer Adenoma pleomorfo 2 × 1,5 115 2 18 No No Le v e s disestesias N. lingual 2 meses

abordajeintraoralseutilizaunasuturareabsorbibleen2 pla-nosparaevitarelpasodesalivaallechoquirúrgicoylapérdida devacíodeldrenaje(fig.1d).Laantibioticoterapia posquirúr-gicaesnecesariadurantelosprimeros5díasdespuésdela intervención.Laretiradadeldrenajeyelaltahospitalariadel pacientesueleseralas24hdelaintervención,concontrol

ambulatoriodelmismo.

Material

y

métodos

Serealizaunestudioretrospectivodelassubmaxilectomías

realizadasmediante unabordajeintraoralentrenoviembre

de2008yseptiembrede2012enelServiciodeCirugíaOraly MaxilofacialdelHospitalUniversitariodeCanarias(Tenerife, Espa ˜na).Dentrodelestudioseanalizanedad,sexo, diagnós-tico del paciente, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, complicacionesposquirúrgicas,secuelas,seguimientoclínico yresultadoestéticodelospacientes.Seexcluyendeeste estu-dioaquellospacientesenlosqueseprocedióalaextracción delaslitiasissubmaxilaresporvíaintraoralsinexéresisdela glándula.

Resultados

Serealizaronuntotalde6submaxilectomíasen6pacientesa travésdeunabordajeintraoral.Dosvaronesy4mujerescon edadescomprendidasentrelos25y60a ˜nos.Cuatro

pacien-tes presentaron el diagnóstico de sialoadenitis crónica no

subsidiariosdetratamientopreviomediantesialoendoscopia

y 2 pacientes, adenoma pleomorfo de la glándula

subma-xilar. Laelección de este tipode abordajedependió delas

demandas estéticas de lospacientes,edad yexistencia de

enfermedadmédicaasociada.Enlospacientesquenotenían

interésporlacicatriz,quepresentabanunaedadmayorde

65 a ˜nos o tenían unaenfermedad entratamiento con

fár-macosantiagregantesy/oanticoagulantes,seoptóporlavía cervical.

Eltiempomedioquirúrgicofuede 103(90-115min)yla

estanciamediahospitalariadesdeelingresohastaelalta hos-pitalaria fuede 2,5días (2-3 días) (tabla 1). Dos pacientes desarrollaronunacomplicacióndetipoinfecciosoenel

pos-toperatorioinmediatoqueseresolviómediantetratamiento

antibiótico oral ambulatorio. Cuatro pacientes presentaron

disestesiasenlahemilenguaintervenidaquedesaparecieron

de manera espontáneaantes deltercer mesposquirúrgico.

Cuatropacientespresentaronasuvezleveshematomasen

laregiónsubmaxilarautolimitados,quenoprecisaronningún tipodetratamientoadicional(fig.2).Ningúnpaciente desarro-llóningunasecuelaalargoplazo,nisensitivanimotora,de retraccióncicatricialoderecidivadesusrespectivas enferme-dades.Todoslospacientespresentaronunresultadoestético excepcional,sincicatrizcervical,tansolounalíneacicatricial enelsuelolateraldelaboca(fig.3).

Discusión

Laexéresis intraoralo transoralde laglándula submaxilar fuedescritaporMiloroen19993yporHongyKimen20004.

Figura2–a)Imagendelapacienteenelpostoperatorioinmediato.b)Imagenalasemanadelaintervencióndondese apreciaunlevehematomaenlaregióncervical.c)Imagenala ˜nodelaintervención.

Existenmuchosautoresenlaliteraturamédicaquehan rea-lizadoaccesoporvía intraoralpara laextracción delitiasis alojadasenelconductodeWhartondesdeprincipiosdelsiglo

xx,perofueDeMartinien19565_{quienpublicóporprimeravez} unasubmaxilectomíaregladaporvíatransoral.Otrosautores publicaronaccesossimilaresalaglándulaporvíaintraoralen esaépoca6,7_{.Hastaelmomentoexistenpocosartículosenla}

literaturamédicaquehayanpresentadounaseriede

subma-xilectomíasporvíaintraoral2,8–16_.

Lasmayoresdificultadesdeestatécnicaenmiexperiencia, y reflejadapor todos los autoresde laliteratura especiali-zada,sonelescasocampoquirúrgico,laescasavisibilidadyel

posibleriesgodelesióndeestructurasnerviosas,sobretodo delnerviolingual.Estascircunstanciasimplicanunalaboriosa ycuidadosadiseccióndelaglándula,enparticulardelpolo posterioreinferior.

Elriesgodelesióndelnerviolingualsepuedeevitarcon su adecuadaidentificación traslaincisión superficial dela

mucosayconunadisecciónmeticulosadelmismo.Elnervio

lingualnodebeserdisecadoenlos360◦salvoenelcruceconel

conductodeWharton,conelfindemantenersu

vasculariza-ciónyevitarmanipulacionesinnecesarias.Lacolocacióndeun localizador,tipovessel-loop,noesrecomendableparaevitar lastraccionesaccidentalesdelnervioy,portanto,suposible

lesión.Ennuestraserie,duranteelpostoperatorioinmediato, 4pacientespresentarondisestesiasenlahemilengua interve-nidaposiblementeenrelaciónconlamanipulacióndelnervio lingual.Estasdisestesiasseresolvierondemaneraespontánea

en los 2 primeros meses tras la intervención,

circunstan-cia que también reflejan otros autores en sus respectivos

trabajos15,16_.

Laposiblelesión delos vasosfaciales yla apariciónde unsangradodedifícilcontrolsepuedeevitarmedianteuna disecciónsubfascialdelaglándulaylaligaduradelosvasos nutriciosglandulares,queseencuentranenelpoloposterior delaglándula.Laligaduradelaarteriayvenafacialesnoes necesariaparaeldesarrollodelatécnicaydebeevitarseen

lamedida deloposible. Unaestrictahemostasia dellecho

quirúrgicodeestos pacientes con lacolocación deun

dre-najetipoPenroseesfundamentalparaevitarlapresenciade hematomasenlaregión.Ennuestraexperiencia,lacolocación deldrenajeconsalidaintraoral,confijaciónauncaninocon unasedade3/0,haresultadomuyútilybientoleradaporlos pacientes,yevitalamínimacicatrizcutáneadelasalidadel drenaje.

Unode los inconvenientesde esta técnicaes el tiempo

quirúrgico,queesmuchomayorsisecomparaconlavía cer-vicalconvencional2.Comosehaexpresadoconanterioridad, sedebealamayor dificultadtécnica yalafaltade visión

porescasocampoquirúrgico,porloquelacurvade

apren-dizajedeestatécnicacondicionaráunareduccióndeltiempo quirúrgico.

Laclaraventajadelabordajeintraoral,reflejadaportodos losautores, es evitarla cicatrizen el área cervical. En los

pacientes adultos o ancianos la cicatriz se puede intentar

esconder utilizandounade las arrugas cervicales, pero en

lospacientesjóvenes,lacicatrizesespecialmenteevidente,

sobretodoenáreasgeográficasconmuchaexposiciónsolar

comoTenerifeyenotrasrazascontendenciaaldesarrollode cicatricesqueloideas.Laventajadeevitarlacicatrizcervical yconseguirunaestéticaexcelentecon idénticosresultados funcionalesquelasvíasdeaccesoconvencionaleses,enmi opinión,ladirecciónyunodelosobjetivosquedebeorientar nuestrosesfuerzosyelfuturodesarrollodenuestra especiali-dad.

Existenotros autoresque hanutilizadotécnicas

endos-cópicas enla disección de laglándula submaxilar por vía

intraoral10_{yotrosquehanoptadoporlacirugíarobótica}17,18_a travésdeabordajesdeface-liftosupraclavicular.Lautilización

delabordaje intraoralpara la realización de una

submaxi-lectomíano requiereningún equiponi tecnologíaespecial.

Técnicamenteesmáscomplicadoylaboriososilo

compara-mosalabordajecervicalclásico.Laclaraventajadeevitarla cicatrizcervical,sobretodoenlospacientesjóvenes,esun motivoquejustificaelempleodeestatécnica.Suutilización

enprocesos oncológicosbenignos esdiscutidoporalgunos

autores15 _{aunque,ennuestraopinión,estatécnica hasido} utilizadaen2pacientesconbuenosresultadosysinsignos derecidivaalargoplazo.Suutilizaciónenprocesosmalignos osospechadeellosesunacontraindicaciónparalautilización deesteabordaje.

Elestudiodecadacasoylaseleccióndelpacienteson fun-damentalesalahoradeutilizarestatécnica.Enloscasosde infiltracióndelafascia,grantama ˜nodelalesiónopresencia

deotrosfactoresquedificultenestatécnicaesrecomendable lautilizacióndelavíacervicalhabitual.

Conclusión

Sepresentan6casosdeabordajeintraoralparalarealización desubmaxilectomíacomoalternativaalabordajecervical.Las clarasventajasdeestatécnicasonlaeliminacióndela ines-téticacicatrizcervical ylaposibilidaddelesiónde larama marginaldelnerviofacial.Lasdesventajasmásdestacables deesteabordajesonladificultadtécnica,lafaltadevisióny laposiblelesióndelnerviolingual.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Losautoresdeclaranque paraestainvestigaciónnosehanrealizadoexperimentosen

sereshumanosnienanimales.

Confidencialidaddelosdatos.Losautoresdeclaranquehan seguidolosprotocolosdesucentrodetrabajosobrela publi-cacióndedatosdepacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los

autores han obtenido el consentimiento informado de los

pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.Estedocumento obraenpoderdelautordecorrespondencia.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.

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