Resumen
de
Beneficios
para 2017
Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan)
San Diego County, CA
Health Net Cal MediConnect
Resumen
de
beneficios
Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por el Plan Health Net Cal MediConnect
(Medicare-Medicaid Plan) para el 1.° de enero de 2017. Este es solo un resumen. Para obtener la lista
completa de beneficios, consulte el Manual del Afiliado.
• Health Net Community Solutions, Inc. es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medi-Cal para brindar los beneficios de
ambos programas a las personas inscritas. Es para las personas que tienen Medicare y Medi-Cal.
• Conforme a Health Net Cal MediConnect, usted puede recibir servicios de Medicare y Medi-Cal en un solo plan de salud. Un
coordinador de atención de Health Net Cal MediConnect le ayudará a administrar sus necesidades de atención médica.
• Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen, no constituye una descripción completa de los
beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o consulte el Manual del Afiliado.
• Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de
Health Net Cal MediConnect o consulte el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect.
• Es posible que se modifique la Lista de Medicamentos Cubiertos y/o las redes de farmacias y de proveedores durante el año. Le
enviaremos un aviso antes de realizar un cambio que le afecte.
• Los beneficios y/o copagos pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.
• Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese
con el plan para obtener más detalles.
• Puede obtener esta información de forma gratuita en otros formatos, como en letras grandes, braille o audio. Llame al 1-855-464-3572
(TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
• Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-464-3572 (TTY: 711), de lunes a viernes, de
8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
• Si desea que Health Net Cal MediConnect le envíe materiales para los afiliados en forma continua en otros formatos, como braille o
letras grandes, o en otro idioma que no sea inglés, comuníquese con el Departamento de Servicios al Afiliado. Informe al Departamento
de Servicios al Afiliado que desea presentar una solicitud permanente para obtener los materiales en otro formato o idioma.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
En el siguiente cuadro se enumeran las preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes
Respuestas
¿Qué es un plan Cal
MediConnect? Un plan de Cal MediConnect es una organización formada por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a largo plazo y otros proveedores. También cuenta con coordinadores de atención de la salud para ayudarle a administrar todos sus proveedores o servicios. Todos trabajan en conjunto para brindar la atención que necesita. El Plan Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid Plan) es un Plan de Cal MediConnect que brinda beneficios de Medi-Cal y Medicare a las personas inscritas.
¿Qué es un coordinador de cuidado de Health Net Cal MediConnect?
Un coordinador de atención de Health Net Cal MediConnect es una persona principal con la que usted debe comunicarse. Esta persona le ayuda a administrar sus proveedores y servicios y se asegura de que usted obtenga lo que necesita.
¿Cuáles son los servicios y el
apoyo a largo plazo (LTSS)? Los LTSS son ayudas para los beneficiarios que necesitan asistencia para hacer las tareas cotidianas, como bañarse, vestirse, cocinar y tomar medicamentos. La mayoría de estos servicios se brindan en su casa o en su comunidad, pero pueden brindarse en una casa de reposo o un hospital.
LTSS incluye los siguientes cuatro programas: Servicios de Apoyo en el Hogar (por sus siglas en inglés, IHSS), Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (por sus siglas en inglés, MSSP), Servicios Comunitarios para Adultos (por sus siglas en inglés, CBAS) y atención de enfermería especializada a largo plazo proporcionada por Centros de enfermería (por sus siglas en inglés, NF).
¿Obtendrá los mismos beneficios de Medicare y Medi-Cal que recibe ahora en Health Net
Cal MediConnect?
Obtendrá la mayoría de los beneficios cubiertos por Medicare y Medi-Cal directamente de Health Net Cal
MediConnect. Trabajará con un equipo de proveedores que ayudarán a determinar qué servicios satisfarán mejor sus necesidades. Esto significa que es posible que algunos servicios que recibe ahora cambien. Cuando se inscribe en Health Net Cal MediConnect, usted y su equipo de atención trabajarán juntos a fin de desarrollar un Plan de atención individualizado para tratar sus necesidades de salud y apoyo, que refleje sus preferencias y objetivos personales. Además, si toma algún medicamento que requiere receta médica de Medicare Parte D que Health Net Cal MediConnect normalmente no cubre, puede obtener un suministro temporal y le ayudaremos a hacer la transición a otro medicamento o a obtener una excepción para que Health Net Cal MediConnect cubra su medicamento, si es médicamente necesario.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Preguntas frecuentes
Respuestas
¿Puede consultar al mismo médico que está consultando ahora?
Por lo general, ese es el caso. Si sus proveedores (incluidos médicos y farmacias) trabajan con Health Net Cal MediConnect y tienen un contrato con nosotros, usted puede continuar con ellos. Los proveedores que tienen un contrato con nosotros están “dentro de la red”. Usted debe usar los proveedores que se encuentran dentro de la red de Health Net Cal MediConnect. Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, usted puede usar proveedores que se encuentran fuera del Plan Health Net Cal MediConnect. Para obtener más información acerca de consultar a proveedores fuera de la red de Health Net Cal MediConnect, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Para averiguar si sus médicos se encuentran en la red del plan, llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Directorio de Farmacias y Proveedores de Health Net Cal MediConnect.
Si Health Net Cal MediConnect es nuevo para usted, trabajaremos con usted para desarrollar un Plan de Atención individualizado para satisfacer sus necesidades. Puede continuar con sus médicos actuales hasta por 12 meses si ellos brindan servicios que Medicare y Medi-C al cubrirían y si se cumplen ciertas condiciones. Comuníquese con Servicios al Afiliado de Cal MediConnect al 1-855-464-3572 (TTY: 711), de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. y dígales que desea solicitar la continuidad de atención.
¿Qué sucede si necesita un servicio, pero nadie en la red de Health Net Cal MediConnect puede brindarlo?
A la mayoría de los servicios los brindarán nuestros proveedores de la red. Si usted necesita un servicio que no puede ser brindado dentro de nuestra red, Health Net Cal MediConnect pagará el costo de un proveedor fuera de la red.
¿Dónde se encuentra disponible Health Net Cal MediConnect?
El área de servicio para este plan incluye: San Diego County, CA. Para inscribirse en el plan, usted debe vivir en esta área.
¿Paga una cantidad mensual (también llamada prima) conforme a Health Net Cal MediConnect?
Health Net Cal MediConnect:
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Preguntas frecuentes
Respuestas
¿Qué es una autorización
previa? Una autorización previa significa que usted debe obtener aprobación de Health Net Cal MediConnect antes de que pueda obtener un servicio o medicamento específico o de que pueda consultar a un proveedor fuera de la red.
Es posible que Health Net Cal MediConnect no cubra el servicio o medicamento si no obtiene aprobación.
Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que obtenga la aprobación antes. Health Net Cal MediConnect puede proporcionarle una lista de los servicios y procedimientos que requieren una autorización previa de Health Net Cal MediConnect antes de que se brinde el servicio.
¿Qué es una referencia? Una referencia significa que su proveedor de atención primaria debe aprobarlo para consultar a otra persona que no sea el proveedor de atención primaria. Si no obtiene aprobación, es posible que Health Net Cal MediConnect no cubra los servicios. Hay ciertos especialistas para los que no necesita una referencia, como los especialistas en salud femenina. Para obtener más información acerca de cuándo es necesaria una referencia, consulte el Manual
del Afiliado.
¿Qué es la Ayuda Adicional? La Ayuda Adicional es un programa de Medicare que le ayuda a reducir sus costos del programa de medicamentos
que requieren receta médica, como los copagos. Los copagos de sus medicamentos que requieren receta médica conforme a Health Net Cal MediConnect ya incluyen la cantidad de Ayuda Adicional para la que califica. Para obtener más información sobre esta Ayuda Adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
Health Net Cal MediConnect:
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Preguntas frecuentes
Respuestas
¿Con quién deberá comunicarse si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda?
Si tiene preguntas generales o preguntas acerca de nuestro plan, servicios, facturación o tarjetas de identificación de afiliados, llame al Departamento de Servicios al Afiliado de Health Net Cal MediConnect. Llame al: 1-855-464-3572
Las llamadas a este número son gratuitas. Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En otros horarios, incluidos los sábados, domingos y días feriados federales, puede dejar un correo de voz. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.
El Departamento de Servicios al Afiliado también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés.
TTY: 711
Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada.
Las llamadas a este número son gratuitas. Una persona está aquí, en vivo, para hablar con usted de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. En otros horarios, incluidos los sábados, domingos y días feriados federales, puede dejar un correo de voz. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil.
Si tiene preguntas acerca de su salud, llame a la línea de consultas con enfermeras. Llame al: 1-855-464-3572
Las llamadas a este número son gratuitas. La línea de consultas y asesoramiento de enfermería a cargo de médicos capacitados está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY: 711
Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada.
Las llamadas a este número son gratuitas. La línea de consultas y asesoramiento de enfermería a cargo de médicos capacitados está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Preguntas frecuentes
Respuestas
¿Con quién deberá
comunicarse si tiene alguna pregunta o si necesita ayuda?
(continúa)
Si necesita servicios de salud del comportamiento inmediatos, llame a la Línea para Casos de Crisis de Salud del Comportamiento.
Llame al: 1-855-464-3572
Las llamadas a este número son gratuitas. Los médicos de salud del comportamiento titulados están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
TTY: 711
Este número es solo para las personas que tienen dificultades auditivas o del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para realizar esta llamada.
Las llamadas a este número son gratuitas. Los médicos de salud del comportamiento titulados están disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
En el siguiente cuadro se muestra un resumen rápido de los servicios que puede necesitar, sus costos y las reglas sobre
los beneficios.
Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Desea consultar a un
médico
Consulta para tratar una lesión o enfermedad $0 Si necesita atención de urgencia o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no es necesario que obtenga la aprobación antes. Para las consultas de rutina, es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Consultas de bienestar, como una
consulta física $0 Consulta anual de bienestar cada 12 meses.
Transporte al consultorio del médico $0 Transporte no médico (non-medical transportation, NMT): hasta 30
viajes de ida a ubicaciones aprobadas del plan por vehículo de pasajeros, taxi u otras formas de transporte público/privado por año. Es posible que se apliquen los requisitos de referencias.
Transporte médico que no sea de emergencia (non-emergency medical transportation, NEMT): necesario para obtener servicios médicos
cubiertos y si su afección médica no le permite viajar por autobús, vehículo de pasajeros, taxi u otra forma de transporte público o privado. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Atención de especialistas $0 Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Se requiere una referencia para especialistas de la red (para ciertos beneficios).
Atención para evitar que se enferme,
como vacunas contra la gripe $0 No se requiere una referencia ni autorización previa para las vacunas contra la gripe o la neumonía. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa para otros servicios.
Consulta preventiva “Bienvenido a
Medicare” (solo una vez) $0 Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura de la Parte B, puede realizar una consulta preventiva “Bienvenido a Medicare” o una Consulta Anual de Bienestar. Después de los primeros 12 meses, puede obtener una Consulta Anual de Bienestar cada 12 meses.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita realizarse
exámenes médicos
Pruebas de laboratorio, como un análisis de sangre $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Rayos X u otras imágenes, comotomografías (CAT, por sus siglas en inglés)
$0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Pruebas de detección, como prueba
para detectar cáncer $0 Dependiendo del servicio, es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
Medicamentos genéricos (que no son
de marca) De $0 a $3.30 por un suministro de 30 días. Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.
Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos
Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo.
Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista.
Solo en algunos casos, cubriremos recetas surtidas en farmacias fuera de la red. Si va a una farmacia fuera de la red, usted tendrá que pagar el costo total de su receta. Puede enviarnos una copia de su recibo y solicitarnos que le hagamos un reembolso por nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 5 del Manual del Afiliado para obtener más información sobre farmacias fuera de la red.
Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro para hasta 90 días. El costo es el mismo que el de un suministro de un mes.
Cobertura Catastrófica
Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen $4,950, usted pagará $0 por los medicamentos que se encuentren en el formulario de su plan.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
(continúa)
Medicamentos de marca Copago de $0 a $8.25 por un suministro de 30 días.
Los copagos para medicamentos que requieren receta médica pueden variar según el nivel de Ayuda Adicional que reciba. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.
Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos
Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect.
Puede obtener sus medicamentos en farmacias de venta minorista de la red y farmacias de compra por correo.
Si reside en un centro de cuidados a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia de venta minorista.
Solo en algunos casos, cubriremos recetas surtidas en farmacias fuera de la red. Si va a una farmacia fuera de la red, usted tendrá que pagar el costo total de su receta. Puede enviarnos una copia de su recibo y solicitarnos que le hagamos un reembolso por nuestra parte del costo. Consulte el Capítulo 5 del Manual del
Afiliado para obtener más información sobre farmacias fuera de la red.
Para algunos medicamentos, puede obtener un suministro a largo plazo (también denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro para hasta 90 días. El costo es el mismo que el de un suministro de un mes.
Cobertura Catastrófica
Después de que sus costos de desembolso anuales en medicamentos alcancen $4,950, usted pagará $0 por los medicamentos que se encuentren en la lista de medicamentos de su plan.
Medicamentos de venta libre $0 Es posible que haya limitaciones en el tipo de medicamentos cubiertos. Para obtener más información, consulte la Lista de Medicamentos
Cubiertos (Lista de Medicamentos) de Health Net Cal MediConnect.
Medicamentos que requieren receta
médica de Medicare Parte B $0 Los medicamentos de la Parte B incluyen los medicamentos que le proporciona su médico en su consultorio, algunos medicamentos orales contra el cáncer y algunos medicamentos que se utilizan con cierto equipo médico. Para obtener más información sobre estos medicamentos, consulte el Manual del
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita terapia
después de un
derrame cerebral o
accidente
Fisioterapia, terapia ocupacional y
terapia del habla $0 La fisioterapia, la terapia ocupacional y los servicios de patología del lenguaje y del habla médicamente necesarios están cubiertos. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Necesita atención
de emergencia
Servicios de sala de emergencias $0 Puede recibir atención médica de emergencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios.No se requiere autorización previa.
No se encuentran cubiertos fuera de los Estados Unidos y sus territorios, excepto en circunstancias limitadas. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Servicios de ambulancia $0 No se requiere autorización previa para los servicios de ambulancia de emergencia dentro y fuera de la red.
Para los servicios de ambulancia que no son de emergencia se aplican reglas de autorización previa.
Atención de urgencia $0 Puede recibir atención de urgencia cubierta cada vez que la necesite, en cualquier lugar de los Estados Unidos o sus territorios.
No se requiere autorización previa.
La atención de urgencia no está cubierta fuera de los Estados Unidos y sus territorios.
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Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita atención
hospitalaria
Hospitalización $0 No hay límites para la cantidad de días médicamente necesarios cubiertos por el plan para cada hospitalización. Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.Usted debe ir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa para las hospitalizaciones que no son de emergencia. Atención de un médico o cirujano $0 La atención de un médico o cirujano se brinda como parte de su
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita ayuda
para mejorar o
tiene necesidades
especiales de salud
Servicios de rehabilitación $0 Servicios de Rehabilitación para Pacientes Ambulatorios
La fisioterapia, la terapia ocupacional y los servicios de patología del lenguaje y del habla médicamente necesarios están cubiertos. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Servicios de Rehabilitación Pulmonar y Cardíaca
Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Equipo médico para atención en
el hogar $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Atención de enfermería
especializada $0 Centro de Enfermería Especializada (SNF, por sus siglas en inglés) No hay límites para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización en un SNF.
No se requiere una hospitalización previa. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Cuidado de la Salud en el Hogar
Incluye atención intermitente de enfermería especializada, servicios de ayuda para la salud en el hogar y servicios de rehabilitación médicamente necesarios.
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Resumen de Beneficios
Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita cuidados
de la vista
Exámenes de la vista $0 Exámenes de la vista médicamente necesarios para el diagnóstico y tratamientos de enfermedades y afecciones de la vista, incluido un examen de detección de glaucoma una vez al año parapersonas en riesgo. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Hasta 1 examen de la vista de rutina suplementario por año. Anteojos o lentes de contacto $0 Un par de anteojos (lentes y marcos) o lentes de contacto después
de una cirugía de cataratas. Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Límite de cobertura del plan de $100 por lentes y accesorios suplementarios (anteojos o lentes de contacto) cada dos años.
Necesita servicios
de audición
Exámenes de la audiciónAparatos auditivos $0$0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.Se limita a los servicios cubiertos por Medi-Cal. El beneficio porlos servicios de audífonos se limita a $1,510 por año fiscal. El límite no se aplica a las beneficiarias que están embarazadas o que residen en un centro de enfermería especializada.
Es posible que se apliquen las reglas de referencia.
Usted tiene una
afección crónica,
como diabetes
o enfermedades
cardíacas
Servicios para ayudarle a
administrar su enfermedad $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Servicios y suministros para la
diabetes $0 Capacitación para el autocontrol de la diabetes.Suministros para el control de la diabetes. Zapatos terapéuticos o plantillas.
Los suministros y servicios para diabéticos se limitan a fabricantes, productos o marcas específicos.
Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
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Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Tiene una
condición de salud
mental
Servicios de salud mental o del
comportamiento $0 Consulta de terapia individual.Consulta de terapia grupal.
Consulta de terapia individual con un psiquiatra. Consulta de terapia grupal con un psiquiatra. Servicios del programa de hospitalización parcial.
Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.
Tiene un problema
de abuso de
sustancias
Servicios de abuso de sustancias $0 Atención Hospitalaria para Pacientes Hospitalizados
Incluye servicios por abuso de sustancias y servicios de rehabilitación.
No hay límites para la cantidad de días cubiertos por el plan para cada hospitalización.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.
Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Atención por Abuso de Sustancias para Pacientes Ambulatorios
Consulta individual para tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios.
Consulta grupal para tratamiento por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios.
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Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita servicios
de salud mental a
largo plazo
Atención para pacientes
hospitalizados para personas que necesitan cuidado de la salud mental
$0 Le corresponden hasta 190 días de atención hospitalaria psiquiátrica de por vida. Los servicios de atención hospitalaria psiquiátrica solo se tienen en cuenta para calcular la limitación de por vida de 190 días si se cumplen algunas condiciones. Esta limitación no se aplica a los servicios psiquiátricos para pacientes hospitalizados que se ofrecen durante una internación en un hospital general.
El plan cubre 60 días de reserva de por vida.
Excepto en caso de emergencia, su médico debe informarle al plan que usted será admitido en el hospital.
Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.
Instituto para Enfermedades Mentales para personas de 65 años o mayores
Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Necesita equipo
médico duradero
(DME, por sus
siglas en inglés)
Sillas de ruedas $0
Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
(Nota: Esta no es una lista completa de DME o suministros. Comuníquese con el plan para obtener más detalles.)
Bastones $0
Muletas $0
Andadores $0
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Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita ayuda para
vivir en su casa
Comidas entregadas en su casa $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles.Este servicio solo está disponible para la Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP, por sus siglas en inglés) para afiliados elegibles. MSSP está
cubierto hasta $4,285 por año. Servicios en el hogar, como
limpieza y tareas domésticas $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) o Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS, por sus siglas en inglés) para afiliados elegibles. MSSP está cubierto hasta $4,285 por año. IHSS es para hasta 283 horas cada mes. Cambios en su casa, como rampas
y acceso para silla de ruedas. $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP, por sus siglas en inglés) para afiliados elegibles. MSSP está cubierto hasta $4,285 por año.
Asistente de atención personal (Podría emplear a su propio asistente. Llame a Servicios al Afiliado para obtener más información.)
$0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) para afiliados elegibles. IHSS es para hasta 283 horas cada mes.
Servicios de cuidado de la salud en
el hogar $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Información sobre limitaciones, excepciones y
beneficios
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Necesidad o
problema de
salud
Servicios que puede necesitar
Sus costos
para
provee-dores dentro
de la red
Información sobre limitaciones, excepciones y beneficios
(reglas sobre beneficios)
Necesita ayuda para
vivir en su casa
(continuación)
Servicios para ayudarle a vivir por
su cuenta $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles. Exención a los Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS, por sus siglas en inglés), al programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP) o los Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS) para afiliados elegibles. MSSP está cubierto hasta $4,285 por año. IHSS es para hasta 283 horas cada mes.
Servicios diurnos para adultos u
otros servicios de asistencia $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.Comuníquese con el plan para obtener detalles. Servicios Comunitarios para Adultos (CBAS) para afiliados elegibles.
Necesita un
lugar para vivir
con personas
disponibles para
ayudarle
Residencias con atención
personalizada u otros servicios de vivienda
$0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Es posible que se apliquen los requisitos de referencias. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
El plan le ayudará a coordinar los servicios ofrecidos a través de otras organizaciones como programas o Centros de Vida Independiente o como los Programas de Exención de Residencias con Atención Personalizada. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Atención en una casa de reposo $0 Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Su cuidador
necesita un
descanso
Atención de relevo $0 Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Exención al Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP, por sus siglas en inglés) para afiliados elegibles. MSSP está cubierto hasta $4,285 por año.
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Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect
Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener información sobre otros servicios cubiertos.
Otros servicios que cubre Health Net
Cal MediConnect
Sus costos para proveedores dentro de la red
Servicios quiroprácticos
$0Las consultas a quiroprácticos son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir subluxaciones (desplazamientos o desalineaciones de una articulación o parte del cuerpo).
Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Servicios de acupuntura
$0Pagaremos hasta dos servicios de acupuntura para pacientes ambulatorios en cualquier mes calendario, o con más frecuencia si son médicamente necesarios.
Servicios de podiatría
$0Las consultas de podiatría son para el cuidado de los pies médicamente necesario. Es posible que se apliquen las reglas de referencia.
Prótesis
$0Suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos. Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.
Cremas y pañales para la incontinencia
$0Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.
Enfermedad y afecciones renales
$0• Diálisis para pacientes hospitalizados, pacientes ambulatorios y en el hogar. El plan cubre servicios de diálisis renal cuando se encuentra fuera del área de servicio del plan por un período corto. Puede recibir estos servicios en un centro de diálisis certificado por Medicare.
• Servicios de educación para enfermedades renales.
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Otros servicios que cubre Health Net
Cal MediConnect
Sus costos para proveedores dentro de la red
Educación/Bienestar y otros Beneficios Suplementarios
$0El plan cubre los siguientes beneficios suplementarios de programas de educación/bienestar:
• Educación sobre la Salud
• Beneficios nutricionales/dietéticos
• Sesiones adicionales de asesoramiento para dejar de fumar y utilizar tabaco Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa para las consultas de Educación sobre la Salud, de Beneficio nutricional/dietético y para Dejar de fumar y de Consumir tabaco.
• Línea directa de enfermería
Orientación para dejar de fumar para mujeres
embarazadas
$0Es posible que se apliquen las reglas de referencia y autorización previa.Administración de casos
$0Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Servicios de planificación familiar
$0Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect
Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener información sobre otros servicios cubiertos.
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Otros servicios que cubre Health Net
Cal MediConnect
Sus costos para proveedores dentro de la red
Servicios de residentes de Centros de Enfermería
Especializada
$0Residentes de Centros de Enfermería Especializada:• Cuidado quiropráctico y Cuidado de los pies • Vista y dental
• Acupuntura
• Exámenes auditivos y audífonos
Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa. Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Servicios de Apoyo en el Hogar (IHSS)
$0Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.
Los afiliados que califiquen pueden recibir hasta 283 horas de IHSS al mes si reciben la aprobación del trabajador social del condado.
Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para
Adultos Mayores (MSSP)
$0Es posible que se apliquen las reglas de autorización previa.Comuníquese con el plan para obtener detalles.
Límite de cobertura del plan de $4,285 por año para el Programa de Servicios de Propósitos Múltiples para Adultos Mayores (MSSP).
Otros servicios que cubre Health Net Cal MediConnect
Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado o consulte el Manual del Afiliado para obtener información sobre otros servicios cubiertos.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Otros servicios cubiertos por Medicare o
Medi-Cal
Sus costos
Algunos servicios de atención en un hospicio
$0Transiciones Comunitarias de California (CCT, por sus
siglas en inglés), servicios de coordinación previos a la
transición y servicios posteriores a la transición
$0
Determinados servicios dentales, incluidos limpieza,
empastes y dentaduras postizas completas.
Servicios que están cubiertos para el Programa Dental Medi-Cal no se le cobran a usted. Sin embargo, usted es responsable por su participación en el monto del costo, si corresponde. Usted es responsable por el pago de servicios no cubiertos por su plan ni por Medi-Cal.Beneficios cubiertos fuera de Health Net Cal MediConnect
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios al afiliado para recibir más información sobre otros servicios no cubiertos por Health Net Cal MediConnect pero que están disponibles a través de Medicare o Medi-Cal.
Health Net Cal MediConnect:
Resumen de Beneficios
Servicios que Health Net Cal MediConnect, Medicare y Medi-Cal no cubren
Esta no es una lista completa. Llame al Departamento de Servicios al Afiliado para obtener información sobre otros servicios excluidos.