Características clínicas e histológicas de adenopatías en pacientes pediátricos

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ARTÍCULO

ORIGINAL

Características

clínicas

e

histológicas

de

adenopatías

en

pacientes

pediátricos

Eliana

Gómez

Cadavid

a,b

,

Lina

María

Giraldo

b

,

David

Andrés

Espinal

a

e

Isabel

Cristina

Hurtado

b,c,∗

aDepartamentodePediatría,HospitalPabloTobónUribe,Medellín,Colombia bDepartamentodePediatría,UniversidadPontificiaBolivariana,Medellín,Colombia cDepartamentodePediatría,UniversidaddelValle,Cali,Colombia

Recibidoel12dejuliode2015;aceptadoel23denoviembrede2015 DisponibleenInternetel6deenerode2016

PALABRASCLAVE Linfadenopatía; Ni˜nos; Etiología; Estudio histopatológico Resumen

Introducción: Lasadenopatíassonunacausamuyfrecuentedeconsultaenlapoblacióninfantil, estandopresentehastaenel44%delosni˜nosmenoresde5a˜nos.Enalgunoscasosserequiere latomadebiopsiasganglionaresparaesclarecereldiagnóstico.

Objetivo: Describirlascaracterísticasclínicasehistopatológicasdepacientespediátricoscon adenopatíassometidosabiopsiasganglionares.

Pacientesymétodo: Estudio descriptivo, retrospectivo.Seincluyóla totalidaddelosni˜nos menoresde15a˜nosalosqueselesrealizóbiopsiaganglionarenhospitaldealtacomplejidad enunperiodode4a˜nos.Seevaluaronlascaracterísticasdemográficas,clínicasydelaboratorio delospacientes,asícomoeldiagnósticohistopatológicodelasbiopsiasrealizadas.

Resultados: Sesentayunni˜nos,54,1%,fuerondelsexomasculino,medianadeedadde6a˜nos.El diagnósticopatológicomásfrecuentefuehiperplasiareactiva(50,8%),seguidodeenfermedad neoplásica(27,9%),enfermedadgranulomatosacrónica(4,9%)einfecciónbacteriana(3,3%).De lasenfermedadesneoplásicas,ellinfomadeHodgkinfueelmáscomún,siendosulocalización másfrecuentelacervical(60,6%).

Conclusiones:Con esteestudio sedemuestra la importancia de realización de diagnósticos diferencialesen elabordajede pacientesconadenopatías. Al igualque loreportado enla literaturamundial,laetiologíabenignaeslacausamáscomúndeadenopatíasenni˜nos. ©2015SociedadChilenadePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4. 0/).

Autorparacorrespondencia.

Correoelectrónico:Isahurtado@gmail.com(I.C.Hurtado). http://dx.doi.org/10.1016/j.rchipe.2015.11.007

0370-4106/©2015SociedadChilenadePediatr´ıa.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculoOpenAccessbajolalicenciaCC BY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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KEYWORDS Lymphadenopathy; Children; Aetiology; Histopathological diagnosis

Clinicalandhistologicalcharacteristicsofadenopathiesinpaediatricpatients

Abstract

Background: Lymphadenopathyisacommoncauseformedicalconsultationinthechild popu-lation,accountingforupto44%inchildrenunder5yearsold.Insomecases,itisrequiredto takelymphnodebiopsyspecimensinordertoclarifythediagnosis.

Objective:Todescribetheclinicalandhistologicalfeaturesofpaediatricpatientswith lymp-hadenopathyandlymphnodebiopsies.

Patientsandmethod: Descriptiveandretrospectivestudy conductedinMedellin(Colombia) ina fourth-levelhospital between January 1stof 2009andDecember 31st of2012. In the study,lymphnodebiopsyspecimensweretakenfromchildrenunder15yearsold.Demographic, clinicalandlaboratoryfeatures,andcharacteristicsofthepatientswereevaluated,aswellas thehistopathologicaldiagnosisofthelymphnodebiopsies.

Results:Fromthechildpopulation,61childrenmet theeligibilitycriteriaand33(54.1%)of themweremalewithanaverageageof6yearsold.Themostcommonpathologicaldiagnoses inthestudygroupwereasfollows:reactivehyperplasia(50.8%),neoplasms(27.9%),chronic granulomatousdisease(4.9%),andbacterialinfection(3.3%).Itcouldbeconcludedfromthe findingsinthestudythatHodgkinlymphomaisverycommonamongtheneoplasticdiseases, with18%,andthemostfrequentlocationwastheneckwith60.6%.

Conclusions:This study demonstrates theimportanceof performingadifferential diagnosis whenapproachingpatientswithlymphadenopathy.Asreportedintheworldmedicalliterature, benignoriginisthemostcommoncauseoflymphadenopathyinchildren.

©2015SociedadChilenadePediatr´ıa.PublishedbyElsevierEspa˜na,S.L.U.Thisisanopenaccess articleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

Eltérminoadenopatíaserefiereauncrecimiento sintomá-ticooasintomático delosnóduloslinfáticosendiferentes localizacionesycorrespondeaunacausamuyfrecuentede consultaenlapoblación infantil,estandopresente,según algunas series,hasta en el 44% de todaslas consultas en ni˜nosmenoresde5a˜nos1,2.Estaelevadafrecuenciasedebe

aqueenlosni˜noshayunamayorrespuestaalosestímulos antigénicosqueenlosadultos,asociadaaunamayortasade infecciones,loque hacemáscomúnlasadenopatíascomo fenómenoreactivo3.

Las adenopatías se pueden dar por múltiples causas: replicacióndecélulasenelnódulolinfáticocomorespuesta aunestímuloantigénico,transformaciónmaligna,entrada decélulasexógenas(p. ej.,neutrófilosocélulas neoplási-casmetastásicas),depósitodematerialextra˜noconcélulas histiocíticas(enfermedades de depósitos delípidos), con-gestiónvascular yedemasecundarioa inflamaciónlocaly supuraciónsecundariaanecrosistisular4,5,todoestocomo

resultadodeenfermedadesmalignas,infecciosas, inmunita-riasoinflamatorias,oinclusounamezcladeellas6.

El espectroclínico-patológico delas adenopatíasnoes siempre predecible y muchas de estas pueden ser asin-tomáticas.Las implicaciones terapéuticas ydepronóstico necesitanunacertadoyprontodiagnósticomediantela eva-luaciónclínicayelusodepruebascomplementarias,entre ellasunabiopsia,principalmenteenaquelloscasoscon evi-dencia de signos y síntomas de alarma, entre los que se cuentansíntomassistémicos(fiebredemásdeunasemana, sudoración nocturna, pérdida de peso de más del 10%, leucocitosis),nódulossupraclavicularesycervicalesbajos, adenopatíasenmúltiplessitios,nódulosfijosynodolorosos enausenciadeotrossíntomas,radiografíadetóraxocuadro

hemáticoanormal,nóduloslinfáticosmayoresdeun centí-metroenelperiodoneonatalynóduloslinfáticosmayores de2cmquehanaumentadodesutama˜nodebaseonohan respondidoa2semanasdetratamientoantibiótico7-9.

Según2reportespreviosquehaninvolucradoun consi-derablenúmerodepacientesconadenopatíasgeneralizadas ocervicales,lascausasetiológicasdebiopsiasganglionares másfrecuentes,enordendeimportancia,fueron, respecti-vamente,hiperplasiareactiva(52y47,8%),enfermedad gra-nulomatosa(32y36,3%),enfermedadneoplásica(13y8,2%) ydermatopatíacrónicaoinfecciónbacteriana(3y1,7%)10,11.

EnLatinoaméricahaymuypocosestudiosrelacionados. EnunreporteenCostaRica,lamayoríadelosni˜noscon ade-nopatíaseranpreescolaresentre4y8a˜nos,ypresentaban, enordendefrecuencia,hiperplasia reactiva(54%), adeni-tisbacteriana(19%)ylinfadenitistoxoplásmica(13%)12.En

otroestudioretrospectivodebiopsiasganglionaresrealizado enCubaseencontróun79%deloscasosconadenitis cró-nicainespecífica,7%conhiperplasialinfoidereactivayun pacienteconneoplasiasubyacente13.

Elobjetivodeeste estudiofuedescribirlas caracterís-ticas clínicas e histológicas de pacientes pediátricos con adenopatíasa quienesselesrealizó biopsiaganglionaren una institución de alta complejidad en Medellín, Colom-bia, yaportarinformación queayude ahacer unenfoque diagnósticomásadecuadoycertero.

Pacientes

y

método

Esunestudiodescriptivo,retrospectivo,enpoblación pediá-trica(ni˜nosentre0y15a˜nosdeedad),aquienserealizó biopsia ganglionarenunhospitalde cuartonivel conside-rado como centro de referencia, entre el 1 de enero del

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2009yel31dediciembredel2012.Noseaplicaroncriterios deexclusión.

ProcesoderecoleccióndelaInformación

Basadosenelregistrodelasbiopsiasdegangliosrealizadas enlainstitución,seidentificóalospacientesquecumplieran loscriteriosdeelegibilidadparaelestudio.Serealizóla revi-sióndehistoriasclínicasporpartedelosinvestigadores uti-lizandouninstrumentoderecoleccióndise˜nadoparatalfin. Se registraron variables demográficas (edad, sexo), clínicas (diagnóstico clínico, adenopatías generalizadas, localizadas), antecedentes personales y familiares, infec-ciónasociadayantecedentedeusodeantibióticoterapia y de laboratorio (PCR, leucocitos, neutrófilos, linfocitos, radiografíadetórax,ecografíaabdominal,tuberculina, des-hidrogenasaláctica(LDH),diagnósticopatológico).

Parapropósito delestudioseusaronlassiguientes defi-niciones:

--- Adenopatía: aumento de tama˜no del ganglio linfático superiora1cmdediámetro.

--- Adenopatíalocalizadaogeneralizada:afectacióndesolo unaregiónganglionar,o2omásregionesganglionaresno contiguas,respectivamente.

--- La leucocitosis se definió de acuerdo con la edad: al mes valores hasta 19.500 cél/mm3 (células/mm3), entre 1-3 a˜nos hasta 17.500 cél/mm3, 4-7 nos hasta 15500cél/mm3,8-13noshasta13.500cél/mm3,yentre 13-15a˜noshasta11.000cél/mm313.Seconsiderócomo

valorelevadodedeshidrogenasaláctica(LDH)en meno-resdeuna˜no,valoresporencimade580unidades/litro (U/L),entre1-9a˜nosporencimade500U/Lyenmayores de10a˜nosporencimade330U/L.

--- Pruebadetuberculinapositiva:sieldiámetrode indura-ciónfueigualomayorde5mmenlosni˜nosquehubieran estado en contacto con un caso de tuberculosis (TBC) confirmado, yenlospacientes inmunosuprimidoscomo los infectados con virus inmunodeficienciahumana, en tratamiento con esteroides u otros inmunosupresoreso conalgúntipodetrasplante.Enlosdemásni˜nosvalores ≥10mm,seconsideraroncomounapruebade tubercu-linapositiva,porestarenunpaísconaltaincidenciade TBC.

Lasbiopsiasganglionaresseclasificaroncomohiperplasia reactiva, enfermedadneoplásica, enfermedad granuloma-tosacrónica,dermatopatíacrónicaeinfecciónbacterianao normal.

Análisisestadístico

Lasvariablescualitativassedescribieronmediante frecuen-ciasabsolutasyrelativas,ylasvariablescuantitativas por mediodelamedianayelrangointercuartílico,dadoelno cumplimientodelsupuestode normalidaddelosdatosde lasvariablesevaluadas.Losanálisissellevaronacaboenel programaestadísticoIBMSPSSversión20.

Consideracioneséticas

Este estudioesconsiderado sinriesgo segúnlo estipulado enlaresolución008430de1993delMinisteriodeSaludde

Colombia. El estudio contó con la aprobación del comité deÉtica en Investigación de la Escuela de Cienciasde la SaluddelaUniversidadPontificiaBolivarianaydelHospital PabloTobónUribe.Cadaunodelosinvestigadoresmediante compromisodeconfidencialidadvelóporlaprivacidaddela informaciónyseprotegióentodomomentolaidentificación delparticipante.

Resultados

Característicassociodemográficasyclínicas

Duranteel períodoevaluadoseincluyóa61pacientes,33 desexomasculino (54,1%).El50% delosni˜nosteníanuna edadmayorde6a˜nos4-9.Docepacientes(19,7%)tenían

ante-cedentesfamiliaresdeimportancia;deestos,losmás fre-cuentesfueronneoplasia,TBCehipertensiónarterial.Con respectoalosantecedentespersonales,losmásfrecuentes fueroninfecciones(11,4%)yneoplasia(9,8%)(tabla1).

Delos8 pacientesque tenían diagnóstico deinfección enel momentodela biopsia,3teníandiagnóstico deTBC (4,9%)ylos5restantesteníanadenitiscervical, bacterie-mia,neumonía,mononucleosisoneutropeniafebril.

Hallazgos imagenológicos anormales: se reportaron adenopatías hiliares, derrame pleural, esplenomegalia y ganglios mesentéricos, cada uno de ellos en 3 pacientes (4,9%).

Aislamientos microbiológicos a partir de las biopsias: se hizo diagnóstico de adenitis infecciosa bacteriana en

Tabla1 Característicassociodemográficasyclínicasdela poblaciónestudiada(n=61)

Variables n(%)

Sexo

Femenino 28(45,9)

Masculino 33(54,1)

Edad(a˜nos)a 6(4-9)

Antecedentesfamiliaresdeimportancia 12(19,7)

Neoplasia 4 TBCb 3 HTAc 3 Asma 1 Dextrocardia 1 Antecedentespersonales 30(49,2) Neoplasia 6(9,8) Infecciones 7(11,4) Otrosd 17(27,8)

Infecciónenelmomentodebiopsia 8(13,1)

Usodeantibióticoprevioabiopsia 13(21,3)

Hallazgosanormalesenradiografíadetórax 7(11,5)

Hallazgosanormalesenecografíadeabdomen 11(18,0)

a Medianas(RIQ). b Tuberculosis. c Hipertensiónarterial.

d Otros:síndromePeters,convulsiónfebril,fistula traqueoeso-fágica,invaginaciónintestinal,asma,parálisiscerebralinfantil, trasplantehepático,gastrosquisis,inmunodeficiencia,diabetes, hidrocefalia.

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2pacientes,enunadeellasseaislóStaphylococcusaureus. Enotros 2 pacientes,condiagnóstico dehiperplasia reac-tivaylinfomaHodkingseaislóStaphylococcusepidermidisy estreptococobetahemolíticodelgrupoB,respectivamente, pero no se consideró a ninguna de estas bacterias como patógenoprincipal.

Características de las adenopatías: de las adenopatías evaluadas,el86,8%eranlocalizadas;elsitiomásfrecuente de biopsia fue cervical (60,6%), seguido de adenopatías supraclaviculares y retroperitoneales (8,1%), respectiva-mente. En las adenopatías clasificadas como malignas, el 24,3%teníalocalizacióncervical(tabla2).

Exámenes de laboratorio y hallazgos imagenológicos segúneldiagnósticopatológico:laleucocitosisseencontró en14pacientes,principalmenteenaquellosconhiperplasia reactiva,enfermedadneoplásicaygranulomatosa.Enestos grupostambiénseobservaronvaloresanormalesdeLDHen 14pacientes.

En la ecografía abdominal,realizada en 18 pacientes, seobservaron alteraciones (esplenomegalia, hepatomega-lia, hepatoesplenomegalia o adenopatías) en 8 casos. Así mismo,enlaradiografíadetóraxseencontraron alteracio-nesen7pacientes(derramepleural,adenopatíashiliareso atelectasia)(tabla3).

Hallazgos histopatológicos: de las 61 biopsias realiza-das, enel 47,5% se realizó evaluación histológica,donde seidentificó unacausacon significación patológica.Enla casitotalidaddeloscasosrestantessereportóhiperplasia reactiva(tabla4).

De los 7 nódulos con enfermedad granulomatosa, en 2 casos se identificó como causaTBC (baciloscopia de la biopsiaenunoypruebadetuberculinapositivaenelotro);

Tabla2 Característicasdelasadenopatíassegúnla locali-zaciónyextensión Benigna (n=44) Maligna (n=17) Total (n=61) Localización,n(%) Cervical 28(63,6) 9(52,9) 37(60,6%) Mesocolon 1(2,2) 1(1,6) Inguinal 2(4,5) 1(5,8) 3(4,9) Mediastinal 2(4,5) 2(3,2) Submandibular 1(2,2) 1(1,6) Maxilar 1(2,2) 1(1,6) Axilar 1(2,2) 2(11,7) 3(4,9) Retroperitoneal 3(6,8) 2(11,7) 5(8,1) Supraesternal 1(5,8) 1(1,6) Supraclavicular 3(6,8) 2(11,7) 5(8,1) Paraesofágica 1(2,2) 1(1,6) Cervicalyaxilar 1(2,2) 1(1,6) Extensión,n(%) Localizada 39(88,6) 14(82,3) 53(86,8) Generalizada 5(11,3) 3(17,6) 8(13,1)

enlosotros5,noseidentificóagenteetiológico.Entrelos diagnósticosdeenfermedadneoplásica,ellinfomade Hodg-kinfuelacausamáscomún(64,7%)(tabla5).

Discusión

Ennuestroestudioseobservóquelasetiologíasmás frecuen-tes en orden de importancia fueron hiperplasia reactiva,

Tabla3 Hallazgosdelaboratorioeimagenológicosdelospacientespediátricosconadenopatías Enfermedad neoplásica n Enfermedad granulomatosa n Dermatopatía crónica n Infección bacteriana n Hiperplasia reactiva n Leucocitosis Sí 3 3 1 1 6 No 12 3 0 1 15 ElevaciónLDH Sí 6 3 1 4 No 6 1 0 10 Tuberculina Positiva 1 1 Negativa 1 6 Ecografíaabdominal Esplenomegalia 1 2 Hepatomegalia 1 Hepatoesplenomegalia 1 Adenopatías 2 1 Radiografíatórax Derramepleural 1 2 Adenopatíashiliares 3 Atelectasia 1 LDH:deshidrogenasaláctica.

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Tabla4 Diagnósticopatológicodelasbiopsias n(%)

Hiperplasiareactiva 31(50,8)

Enfermedadneoplásica 17(27,9)

Enfermedadgranulomatosacrónica 7(11,5)

Dermatopatíacrónica 3(4,9)

Infecciónbacteriana 2(3,3)

Normal 1(1,6)

Tabla5 Tipodepatologíaenbiopsiasconenfermedad neo-plásica(n=17) n(%) LinfomadeHodgkin 11(64,7) LinfomanoHodgkin 2(11,8) LinfomaBurkit 2(11,8) Sarcomamieloide 2(11,8) Total 17

enfermedad neoplásica, enfermedad granulomatosa, der-matopatía crónica e infecciones bacterianas, siendo las patologías benignaslas másfrecuentes,similara lo infor-madoenlaliteratura7-9.

Lamayoría delospacientesalosque selesrealizaron biopsias seencontraban entrelos4 y 9 a˜nos, acordecon estudiospreviosquese˜nalanquemásdel90%delasbiopsias ganglionaresserealizanenestegrupoetario14.

En cuanto a las enfermedadesneoplásicas, se observó unafrecuenciasimilaraotrosestudios15,siendoellinfoma

deHodgkinelmáscomún.

Por otro lado, las adenopatías localizadas fueron las másfrecuentes, situación característica enla mayoría de losni˜nos con adenopatías1. El sitiodelque másse

toma-ron muestras histológicas fue en los ganglios cervicales, probablemente por ser un sitio de fácil acceso, mayor visibilidad para una detección precoz y menor posibili-daddeaparicióndecomplicacionesconelprocedimiento, situación que podría explicar los múltiples reportes de biopsias ganglionares con esta localización2,5,9,11. Cabe

resaltarque lalocalización cervical fuela más frecuente en los pacientes con patología neoplásica en el presente estudio.

Enlospacientesconhallazgodeadenopatía,deacuerdo a lahistoria clínica yevaluación física,se debensolicitar estudios complementarios ocasionalmente. En este estu-dioseobservóquehallazgoscomoleucocitosisyelevación de LDH se presentan frecuentemente en pacientes con enfermedad neoplásica, lo cual es acorde con lo repor-tado enestudios previos15. Por el contrario, loshallazgos

ecográficos y radiológicos en este grupo de pacientes no mostraronalteracionesrelevantes.Hayquetenerencuenta quelosresultadospuedenvariarsegúnlapoblaciónaestudio y el centro, y que los resultados pueden verse magnifi-cados por tratarse de un centro de referencia en esta patología.

Esteestudiopresentalimitacionesinherentesasu natu-raleza retrospectiva,tales como sesgosde información al

pretenderaproximarnosaunarealidadconregistrosclínicos queensumomentofuerontomadosconfinesajenosaesta investigación;sin embargo, se realizó un control estricto delacalidaddelainformaciónasícomolaverificaciónde estaporvariasfuentes.Otralimitante esel tama˜no redu-cidodela muestraevaluada apesardeun intervalode4 a˜nos, lo cual pudiera indicar que se dioun subregistro o que no se indicó la biopsia a todos los pacientes que la requerían. A pesar de las limitaciones de esta investiga-ción,ennuestromedio hastaelmomentonohayreportes sobrelasetiologíasganglionares,porlotanto,elpresente estudioesunaprimeraaproximaciónanuestra epidemiolo-gíaencuantoa lafrecuenciaporetiologíadelasbiopsias ganglionares.

Enconclusión,laetiologíabenignaeslacausamáscomún delasadenopatías.Aunquelaenfermedadmalignaesmenos frecuente,conocerlaformadepresentación,lossíntomas, lasalteracionesasociadasylasetiologíaspuedeayudaradar unaoportunaatenciónymanejoalospacientesafectados, paraasímejorarelpronósticodeestos.

Conflicto

de

intereses

Este trabajo cumple con los requisitos sobre consenti-miento/asentimientoinformado,comitédeética, financia-ción,estudiosanimalesysobrelaausenciadeconflictode interesessegúncorresponda.

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