Patologia respiratòria pediàtrica d urgències

(1)

Patologia respiratòria pediàtrica

d’urgències

Tractament de diverses patologies

respiratòries

Montse Gispert-Saüch i Puigdevall

Pediatre. Hospital Josep Trueta

Girona

(2)

Una ajuda on line...

Protocols AEPAP

(3)

Patologia respiratòria pediàtrica

d’urgències

• Bronquitis aguda moderada-greu

• Laringitis aguda

(4)

ATENCIÓ AL NEN AMB

CRISI D’ASMA GREU

(5)

ES

TA

T A

SMÀ

TIC



Repàs de la fisiopatologia de la crisi

asmàtica.



Proporcionar eines per a la categorització

objectiva dels pacients i l’anticipació a les

complicacions.



Proposar un algoritme esglaonat de

tractament d’acord amb l’evidència

científica.

OBJECTIUS

(6)

TA

T A

SMÀ

TIC



Malaltia crònica més freqüent a la infantesa

(prevalença: 5-12%)



Més freqüent a països desenvolupats



Incidència en augment



Una de les principals causes d’ingrés a les

UCIPs



Mortalitat:



Baixa un cop reben atenció mèdica



Significativament més alta en pacients ventilats



Causes de mort: fracàs respiratori

prehospitalari, pneumotòrax, shock cardiogènic,

sèpsia

(7)

TA

T A

SMÀ

TIC



Història prèvia d’exacerbació potencialment fatal

amb ingrés a UCI o intubació.



Convulsions o síncope durant l’exacerbació



Reaguditzacions ocasionades per la ingesta

alimentària



Asma mal controlada



Negació o mala percepció de la gravetat de la

malaltia



Malalties de base greus associades



Atenció inicial incorrecta: infraestimació de la

gravetat, retard en la derivació hospitalària i/o

tractament inicial inadequat

(8)

TA

T A

SMÀ

TIC

FISIOPATOLOGIA

INFLAMACIÓ

(edema + secrecions) BRONCOESPASME

AUGMENT RESISTÈNCIES

COL·LAPSE ESPIRATORI VIES AÈRIES ATRAPAMENT AERI

DISMINUCIÓ PERFUSIÓ:  ESPAI MORT HIPERCÀPNIA PRECÀRREGA VD  POSTCÀRREGA VD I VE  CABAL ESPIRACIÓ ACTIVA  TREBALL VENTILACIÓ HETEROGÈNIA ALTERACIÓ V/Q HIPERINSUFLACIÓ ALVEOLAR

(9)

TA

T A

SMÀ

TIC

FISIOPATOLOGIA. Hiperinsuflació dinàmica

OBSTRUCCIÓ FLUXE AERI

TAQUIPNEA BUIDAMENT ALVEOLAR INCOMPLET HIPERINSUFLACIÓ DINÀMICA

+

•Augment treball respiratori elàstic •Augmenta l’espai mort

(10)

TA

T A

SMÀ

TIC



AUGMENT TREBALL INSPIRATORI



PEEP INTRÍNSECA



VENTILACIÓ A VOLUMS PULMONARS ALTS



AUGMENT TREBALL ESPIRATORI



_{ESPIRACIÓ ACTIVA}

FISIOPATOLOGIA

FATIGA MUSCULAR

FRACÀS RESPIRATORI

HIPERCÀPNIC

(11)

ES

TA

T A

SMÀ

TIC

AVALUACIÓ INICIAL RÀPIDA



TRIANGLE D’AVALUACIÓ PEDIÀTRICA



_{SISTEMÀTICA ABCD}



ANAMNESI BREU



ESCALA DE GRAVETAT



(PEAK-FLOW)

AVALUACIÓ



COMPLETAR EXPLORACIÓ



COMPLETAR ANAMNESI



EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES

INICIAR TRACTAMENT

(12)

TA

T A

SMÀ

TIC

AVALUACIÓ. Triangle d’avaluació pediàtrica

TREBALL RESPIRATORI ASPECTE GENERAL CIRCULACIÓ CUTÀNIA INSUFICIÈNCIA RESPIRATÒRIA TO INTERACTIVITAT CONSOLABILITAT MIRADA PARLA/PLOR ACTIVITAT FR ESFORÇ RESP SOROLLS RESP POSICIÓ

(13)

A

P

A

R

E

N

Ç

A

(14)

A

P

A

R

E

N

Ç

A

(15)

TEP: Aparença

• “TICKLES”

(TICLS-anglès)

- To

- Interacció

- Consol

- Mirada

- Plor o llenguatge

(16)

TEP: Aparença

• Estat d’alerta permanent

• Curiositat il·limitada

• Afany explorador, de recerca i descoberta

• Belluguets, autèntiques màquines de moviment

perpetu en miniatura

(17)

Homeostasi correcta. Què vol dir?

• Oxigen

• Equilibri Hidroelectrolític

• Substrats necessaris com glucosa

• Pressió de perfusió cerebral suficient

(18)

R

E

S

P

I

R

A

C

I

Ó

(19)

R

E

S

P

I

R

A

C

I

Ó

(20)

• Freqüència

R

espiratòria

• E

sforç respiratori

• S

orolls respiratoris

• P

osició adoptada

TEP: Respiració

(21)

C

I

R

C

U

L

A

C

I

Ó

(22)

C

I

R

C

U

L

A

C

I

Ó

(23)

TEP: Circulació

• C

olor de la pell

(24)

TEP

• CRÍTIC: L’

Aturada Cardiorespiratòria pot ser

imminent. 3 Costats triangle

• INESTABLE:

amb compromís neurològic,

respiratori, circulatori o mixt. 1-2 Costats

• ESTABLE:

no necessita actuació immediata.

Cap Costat

• POTENCIALMENT INESTABLE:

pel

mecanisme de lesió podem preveure un futur

(25)

2.- Impressió general

• 7 “diagnòstics” d’estat fisiològic:

–

Pacient estable

–

Disfunció SNC

–

Dificultat respiratòria

–

Fallo respiratori

–

Xoc compensat

–

Xoc descompensat

–

Fallo cardiopulmonar

(26)

2.- Impressió general

Apariencia Respiració Circulació

ESTAT

N

Estable

A

N

Disfunció SNC

N

A

N

Dificultat respiratòria

A

N

Fallo respiratori

N

A

Xoc compensat

A

N

A

Xoc descompensat

A

Fallo cardio-pulmonar

(27)

2.- Impressió general

Apariencia Respiració Circulació

ESTAT

N

Estable

A

N

Disfunció SNC

N

A

N

Dificultat

respiratòria

A

N

Fallo respiratori

N

A

Xoc compensat

A

N

A

Xoc descompensat

A

Fallo cardio-pulmonar

Asma Bronquiolitis Laringitis Pneumònia Broncoaspiració

(28)

2.- Impressió general

Apariencia Respiració Circulació

ESTAT

N

Estable

A

N

Disfunció SNC

N

A

N

Dificultat respiratòria

A

N

Fallo

respiratori

N

A

Xoc compensat

A

N

A

Xoc descompensat

A

Fallo cardio-pulmonar

Asma greu Bronquiolitis greu Traumatisme Pulmonar Ferida toràcica

(29)

TA

T A

SMÀ

TIC



A: VIA AÈRIA



B: RESPIRACIÓ



Temperatura



Freqüència respiratòria



Dificultat respiratòria



Auscultació



Pulsioximetria



C: CIRCULACIÓ



Freqüència cardíaca



Perfusió perifèrica



D: NEUROLÒGIC



Glasgow



Glicèmia (sobretot en nens petits)

(30)

TA

T A

SMÀ

TIC



Moment d’inici de l’exacerbació



Tractament previ



Exposició a agents desencadenants



Factors de risc de crisi greu: història de

visites a Urgències, hospitalitzacions,

ingrès a UCI o intubació



Medicacions habituals i al·lèrgies



Utilització habitual de peak-flow

(31)

TA

T A

SMÀ

TIC



Mesura objectiva de la funció pulmonar

però difícil en nens malalts



CONDICIONS PER INTERTAR-HO



Edat > de 6 anys



Utilització habitual del Peak-flow



Crisi lleu o moderada



INTERPRETACIÓ: respecte al valor previst

per a l’edat o a la seva millor marca

personal:



40-70% = CRISI MODERADA



< 40% = CRISI GREU

AVALUACIÓ. Peak-Flow

(32)

TA

T A

SMÀ

TIC



Quantificació objectiva de la gravetat de

la crisi



UTILITAT



Determinació del tipus i nivell d’atenció



_{Monitoratge de l’evolució i la resposta al}

tractament



_{Comunicació entre el personal sanitari}



Cap s’ha demostrat superior a les altres

(33)

TA

T A

SMÀ

TIC

AVALUACIÓ. Escales de gravetat

LLEU: 0-5

MODERADA: 6-10

(34)

TA

T A

SMÀ

TIC

AVALUACIÓ. Escales de gravetat

>2 anys: ESCALA WOOD-DOWNES MODIFICADA PER FERRÉS

LLEU: 1-3

MODERADA: 4-7

0 1 2 3

CIANOSI _No _Sí _Sí _Sí

VENTILACIÓ Bona, simètrica Regular,

simètrica Molt disminuïda Tòrax silent FC (bpm) _{< 120} _{> 120} _{> 120} _{> 120} FR (rpm) _{< 30} _{31 - 45} _{46 - 60} _{> 60} TIRATGE _No Subcostal,

intercostal Supraclavicular, aleteig nasal Supraesternal SIBILANTS _No Final inspiració Tota la

(35)

TA

T A

SMÀ

TIC

(36)

TA

T A

SMÀ

TIC

ALTRES INDICADORS DE CRISI GREU



Incapacitat per tolerar el decúbit



Pols paradoxal



Alteració de l’estat mental: ansietat,

obnubilació



Suoració



_{Parla entretallada}

(37)

TA

T A

SMÀ

TIC



GASOMETRIA (arterial)



SI HIPERCÀPNIA: ALERTA!!!



No ha de substituir la valoració clínica



RADIOGRAFIA DE TÒRAX



Dubtes diagnòstics



Troballes localitzades a l’exploració



Sospita de complicacions (FUGA AÈRIA, PNEUMÒNIA,

ATELÈCTASIS)



ANALÍTICA DE SANG (hemograma, PCR, hemocultiu,

ionograma, funció renal)



Signes de shock



Sospita de sobreinfecció bacteriana



Nens petits amb risc de deshidratació

AVALUACIÓ. Exploracions complementàries



INNECESSÀRIES SI CRISI LLEU-MODERADA AMB

RESPOSTA ADEQUADA AL TRACTAMENT



CAP PROVA NO HA DE RETARDAR L’INICI DEL

TRACTAMENT

(38)

TA

T A

SMÀ

TIC



PRECOÇ I AGRESSIU



_ESGLAONAT



ANTICIPACIÓ (derivació a un hospital

amb UCIP)



OBJECTIUS



_{MILLORAR L’INTERCANVI GASÓS}



DISMINUIR EL TREBALL RESPIRATORI



_{EVITAR LA PROGRESSIÓ}



PREVENIR COMPLICACIONS (intentar evitar

la intubació)

(39)

TA

T A

SMÀ

TIC



POSICIÓ SEMIINCORPORADA



EVITAR L’ANSIETAT I EL DOLOR



Evitar maniobres doloroses o assegurar

analgèsia



_{Presència dels pares}



NORMOTÈRMIA

(40)

TA

T A

SMÀ

TIC



HIDRATACIÓ ADEQUADA



_{BOLUS DE FLUIDS}



Freqüent la hipovolèmia relativa



Sobretot en pacients ventilats



SUEROTERÀPIA DE MANTENIMENT



Crisis greus, moderades refractàries, intolerància

oral o ingesta oral insuficient



Deshidratació freqüent però risc de SIADH



100% de les necessitats basals



Evitar la hiperhidratació amb líquids hipotònics



Afegir potassi (2-3 mEq/Kg/dia) si diüresi present

(41)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Opcions

PRIMERA LÍNIA

SEGONA LÍNIA

RESCAT

ALTERNATIUS

OXIGEN SALBUTAMOL INH IPRATROPI CORTICOIDS SISTÈMICS SULFAT DE MAGNESI SALBUTAMOL INTRAVENÓS VENTILACIÓ NO INVASIVA TEOFILINA VENTILACIÓ INVASIVA KETAMINA HELIOX

(42)

TA

T A

SMÀ

TIC



INDICACIÓ: HIPOXÈMIA



_{Més freqüent a nens que a adults}



Moderada i amb bona resposta a l’O

₂



_{Empitjorament amb l’inici del tractament}

broncodilatador



ADMINISTRACIÓ:



Humidificat



Amb mascareta Venturi



_{Concentració necessària per SatO}

₂

_>92%



INDICADOR DE NECESSITAT D’INGRÉS

(43)

TA

T A

SMÀ

TIC

INDICACIÓ TOTES LES CRISIS

ACCIÓ AGONISTA RECEPTORS BETA-2

EFECTE •RELAXACIÓ DEL MÚSCUL BRONQUIAL = BRONCODILATACIÓ

•IMMEDIAT I ACUMULATIU

ADMINISTRACIÓ •NEBULITZAT AMB OXIGEN (7-10 lpm)

•MDI AMB CAMBRA

DOSI •NEBULITZAT •DISCONTINU: 0.15 mg/Kg (mín: 2,5mg / màx: 5mg) •CONTINU: 0.25-0.5 mg/Kg/h (màx: 20 mg/h) •MDI: 4-10 puffs EFECTES ADVERSOS

TAQUICÀRDIA, HIPERTENSIÓ, DOLOR TORÀCIC HIPERACTIVITAT, AGITACIÓ, TREMOLOR

HIPOPOTASSÈMIA, ACIDOSI METABÒLICA NÀUSEES, VÒMITS

EMPITJORAMENT DE LA V/Q

(44)

TA

T A

SMÀ

TIC

NEBULITZACIÓ vs MDI



NEBULITZACIÓ



Permet l’administració concomitant d’oxigen



Més fàcil d’administrar en pacients agitats



Penetració depenent del tamany de les partícules:

fluxe òptim 7-10 lpm



MDI:



Administració més ràpida



Penetració del fàrmac menys variable



Crisis lleus i moderades: MDI tant o més

efectiu que la nebulització



Crisis greus i en moderades refractàries es

recomana nebulització amb oxigen

(45)

TA

T A

SMÀ

TIC

NEBULITZACIÓ CONTÍNUA vs INTERMITENT



Estudis amb resultats contradictoris:



Possible millor dipòsit perifèric del fàrmac



Possible millor cost/efectivitat en crisis greus



Major comfort del pacient si precisa dosis molt

freqüents



Efectes adversos similars



Recomanacions molt heterogènies: Indicada

generalment en crisis greus i en moderades

refractàries a l’administració intermitent

(46)

TA

T A

SMÀ

TIC

PREPARACIÓ DE LA BOMBA DE NEBULITZACIÓ CONTÍNUA

Dosi: 0.25 – 0.5 mg/Kg/h

Completar fins a 50 ml amb SSF

Velocitat de la bomba: 12 ml/h

Fluxe de nebulització: 7 lpm

TRACTAMENT. Salbutamol inhalat

DOSI x PES (Kg) x 50 mg de salbutamol en xeringa de 50 ml =

(47)

TA

T A

SMÀ

TIC



Efecte broncodilatador menor i més lent que el

salbutamol però administrat conjuntament produeix

broncodilatació addicional

COM A TRACTAMENT INICIAL A URGÈNCIES:



Disminueix la taxa d’hospitalització



Millora la funció pulmonar, la puntuació en les escales de

gravetat i l’oxigenació



Disminueix el risc de nàusees i tremolors associats al

salbutamol



Falta per estudiar: dosi, freqüència i durada òptimes i

beneficis en funció de l’edat



_{Més efectiu a crisis moderades i greus o amb mala}

resposta a beta2



No útil el tractament continuat en pacients hospitalitzats

(excepte UCI?)

TRACTAMENT. Bromur d’ipratropi

(48)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Bromur d’ipratropi

INDICACIÓ CRISIS MODERADES I GREUS (TRACTAMENT INICIAL)

ACCIÓ ANTICOLINÈRGIC

EFECTE RELAXACIÓ DE LA MUSCULATURA BRONQUIAL = BRONCODILATACIÓ

ADMINISTRACIÓ CONJUNTAMENT AMB SALBUTAMOL

•NEBULITZAT AMB OXIGEN (fluxe 7-10 lpm) •MDI + CAMBRA DOSI •NEBULITZAT: Pes < 20Kg: 250 mcg Pes > 20Kg: 500 mcg •MDI: 4-8 puffs EFECTES ADVERSOS

RARS (escassa absorció): •Taquicàrdia, arítmies •Agitació, insomni

•Restrenyiment, nàusees •Disúria, retenció urinària

(49)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Corticoids sistèmics

INDICACIÓ CRISI MODERADA O GREU

CRISI LLEU QUE NO RESPON A 3 DOSIS DE SALBUTAMOL SOBRETOT SI: crisis prèvies recents amb necessitat de corticoids sistèmics

ACCIÓ ANTIINFLAMATORI

EFECTE DISMINUCIÓ DE L’EDEMA I LA PRODUCCIÓ DE MOC

ADMINISTRACIÓ •ORAL: PREDNISONA O PREDNISOLONA

•IV: METILPREDNISOLONA (crisis greus)

DOSI 2 mg/Kg/dia (4 mg/Kg/dia en crisis greus) Màx: 60 mg

EFECTES ADVERSOS

•HIPERGLICÈMIA •HIPERTENSIÓ

•CANVIS DE COMPORTAMENT

•NEUROMIOPATIA EN PACIENTS QUE REBEN PARALITZANTS MUSCULARS

(50)

TA

T A

SMÀ

TIC



Útil en crisis moderades i greus afegit a la

teràpia convencional

• Disminueix la taxa d’hospitalització

• Millora la funció pulmonar i la clínica

• Disminueix la necessitat de ventilació

mecànica

• Disminueix l’estada a UCI i a l’hospital



Administració precoç (primera hora)

TRACTAMENT. Sulfat de magnesi iv

(51)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT. Sulfat de magnesi

INDICACIÓ CRISI MODERADA O GREU QUE NO RESPON

SUFICIENTMENT A LA TERÀPIA DE PRIMERA LÍNIA Pacients > 5 anys?

ACCIÓ ANTAGONISTA DEL CALCI I ANTICOLINÈRGIC INHIBEIX LA DEGRANULACIÓ DELS MASTOCITS

EFECTE BRONCODILATADOR I ANTIINFLAMATORI INICI: 1-2h

ADMINISTRACIÓ iv BOLUS

INFUSIÓ IV CONTÍNUA: NO EVIDÈNCIA SUFICIENT

DOSI BOLUS: 25-50 mg/Kg iv en 20-30 min (dosi màxima: 2g; concentració màxima: 200 mg/ml) BIC: 25 mg/Kg/h (<30Kg); 20 mg/Kg/h (>30Kg); màx 2g/h EFECTES ADVERSOS DEBILITAT MUSCULAR DEPRESSIÓ RESPIRATÒRIA ARÍTMIES HIPOTENSIÓ

(52)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

GINA

NAEPP

BTS

TEOFILINA

Considerar a UCI Després dels beta2 iv No recomanada Considerar a UCI si no resposta a dosis màx de broncodilatadors + corticoides

KETAMINA

No contemplada No recomanada No contemplada

HELIOX

Considerar com a _rescat

Considerar en greus refractaris a la primera hora de tractament convencional i en crítics No recomanat

(53)

TA

T A

SMÀ

TIC

Ús anecdòtic en episodis de gravetat

extrema i refractaris a la resta de

tractaments



GASOS ANESTÈSICS: Halotà, Isoflurorà,

Sevofluorà



BRONCOSCÒPIA



ECMO: última alternativa

(54)

TA

T A

SMÀ

TIC

AVANTATGES DESAVANTATGES

MENOR NECESSITAT DE SEDACIÓ RISC DE BRONCOASPIRACIÓ MENOR INCIDÈNCIA D’INFECCIONS

NOSOCOMIALS

MAJOR COMPLEXITAT TÈCNICA DISMINUCIÓ DE L’ESTADA A UCIP MAJOR CÀRREGA DE TREBALL

D’INFERMERIA

MENOR BARO-VOLUTRAUMA COL·LABORACIÓ DEL PACIENT

VENTILACIÓ NO INVASIVA

OBJECTIU: DISMINUIR EL TREBALL RESPIRATORI I MILLORAR L’INTERCANVI GASÓS PREVENINT LA INTUBACIÓ I LA VENTILACIÓ MECÀNICA

CONVENCIONAL

(55)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

CRISIS LLEU

-Beta-2 agonistes (MDI o nebulitzat). Ventolín: pes % entre

3 si es fa amb MDI (s’aconsella no sobrepassar els 10 puffs).

Si nebulitzat pes x 0’15 seran els cc o mg que cal

administrar (en cas de salbulair en que 2’5 mg=2’5 cc).

-Els corticoids orals s’iniciaran si necessita més d’una dosis

o bé porta més de 24 hores amb tractament inhalat

domiciliari 4 cops al dia sense milloria. Administrar a 1-2

mg/kg/dia (dosis màxima 60 mg). Estilsona: pes x 0’15

equival a la dosis en cc d’1 mg/kg/dia.

(56)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

Moderada

-Beta-2 agonistes (MDI/nebulitzada). Pautar 3 dosis en una

hora.

-Bromur d’ ipratropi (MDI/nebulitzat): 2-3 dosis inicials.

Dosis de 250 mcg (si < 20 kg) i 500 mcg (si > 20 kg).

-Corticoids orals: 1-2 mg/kg/dia (estilsona gotes: pes x 0’15

equival a la dosis d’1 mg/kg/dia).

-Oxigen si Sat O

₂

< 92%

(57)

TA

T A

SMÀ

TIC

TRACTAMENT

CRISIS GREU

-El mateix tractament que la crisis moderada: B2-agonistes i

bromur d’ipratropi nebulitzats cada 20 minuts.

-Pautar corticoids ev a 4 mg/kg/dosis (metilprednisolona

ev)

-Oxigenoteràpia amb mascareta venturi

-Beta-2 en nebulizació continuada.

-Sulfat de magnesi ev (25-50 mg/kg ev dosis màxima 2 gr).

-Plantejar Teofilina, ketamina….

(58)

TA

T A

SMÀ

TIC



En el maneig de la crisi asmàtica són fonamentals la

rapidesa en l’inici del tractament i l’anticipació.



El tractament ha de ser esglaonat i adequat a la

severitat de la crisi.



Els tractaments amb alta evidència són: el

salbutamol (inicialment amb ipratropi) i corticoids

com a primera línia i el sulfat de magnesi com a

segona línia en les crisis moderades-greus



La ventilació mecànica convencional s’associa a

complicacions greus i s’ha d’intentar evitar. En

aquest sentit ens pot ajudar la utilització precoç de

(59)

• Laringitis aguda. Actualitzacions.

• Bronquiolitis aguda. Actualitzacions.

• Rehidratació oral ràpida.

• Novetats en intoxicacions.

• Novetats en analgèsia.

(60)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Definició:

la laringitis aguda o

“crup” és una síndrome caracteritzada per

diferents graus de: tos metàl·lica, disfonia i estridor (triada clàssica)

secundària a inflamació i edema supraglòtic que causa compromís

de la via aèria per obstrucció.

• Trobem dues entitats clíniques:

– La laringotraqueïtis aguda (LTA)

– El crup espasmòdic (CE)

– LTA : origen viral (parainfluenzae 1 (75%), 2 i 3, VRS, influenza A

i B, adenovirus, metapneumovirus, rhinovirus i enterovirus)

(61)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Diagnòstic:

el diagnòstic és clínic (D).

– LTA :

Generalment precedida de refredat (24-72 hores) amb evolució

a la tríada clàssica que empitjora per la nit, en decúbit, amb

l’agitació i amb el plor. Dificultat respiratòria variable.

L’evolució és fluctuant i recurrent en les nits següents. Durada

2-3 dies.

– CE:

Pot o no associar-se a símptomes de refredat. Es presenta

sobtadament a la nit i és excepcional l’aparició de dificultat

respiratòria. Recurrència dels episodis.

(62)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Signes vitals:

–

FC, FR i l’estat de consciència són paràmetres clínics útils (C).

– La pulsioximetria està indicada en l’avaluació inicial i el

seguiment de laringitis moderada/greu (C) però no substitueix

l’avaluació clínica

.

• Avaluació de la gravetat:

–

És important determinar grau

d’obstrucció per categoritzar la

gravetat i adequar el tractament.

– Existeixen diferents escales clíniques. No hi ha evidència que el

seu ús millori el resultat clínic i de maneig (D). La més usada

l’escala de Westley.

(63)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

ESCALA WESTLEY (0-17)

Lleu ≤ 3 Moderada = 4-5 Severa ≥ 6 o > 7

Westley Cr et al. Nebulized racemic epinephrine by IPPB for the treatment of croup. Am J Dis Child 1978;132: 484-487. Escala Westley modificada incorpora la SatHb.

(64)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

– Es proposa avaluar la gravetat en base a dades clíniques (D).

GRAU SEVERITAT CARACTERÍSTIQUES

Lleu

Tos metàl·lica ocasional, estridor inspiratori durant plor/agitació, sense retraccions esternals.

Moderada

Tos metàl·lica freqüent, estridor inspiratori en repòs, retraccions esternals, sense agitació.

Severa

Tos metàl·lica freqüent, estridor inspiratori en repòs i ocasionalment espiratori, retraccions esternals marcades, amb agitació.

Insuficiència

respiratòria

imminent

Tos metàl·lica sovint escasa, estridor inspiratori en repòs de vegades difícilment audible, retraccions esternals que poden no ser marcades, amb letàrgia o disminució del nivell de consciència, cianosi.

CLASSIFICACIÓ DE LA GRAVETAT DE LA LARINGITIS

(65)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Exploracions complementàries:

– Rx lateral de parts toves cervicals:

no ha demostrat utilitat (C).

(66)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Tractament:

– Dexametasona

– Budesonida nebulitzada

– Fluticasona i budesonida inhalada

– Prednisolona vo

– Adrenalina nebulitzada

(67)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Dexametasona:

– La dexametasona és efectiva en el maneig de les laringitis (A)

– Mecanisme d’acció:

glucocorticoid (potència 25-40) sense efecte

mineralocorticoid (potència < 0’01).

– Acció:

inici 1-2 hores (vo), 8 hores (IM). Màxim 6 hores. Durada

36-72 hores.

– Preparació:

Vial Fortecortin 4mg/ml, 40mg/5 ml. Comprimits

fortecortin (1 mg, 4mg, 8 mg). Suspenció oral (fòrmula magistral)

1mg/ml.

(68)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Dexametasona:

– Via:

la via oral és d’elecció.

– Avantatges:

alta efectivitat, baix cost, fàcil administració, bona

tolerància i pocs efectes adversos.

– Efectes adversos:

(minimitzats per dosi única) risc infecció viral

progressiva i/o bacteriana secundària, exacerbació TBC i

varicel·la, emmascarament lesions via aèria depenents de

corticoids (hemangioma) i els habituals dels cortis.

(69)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Dexametasona:

La dexametasona en dosi única via oral és el corticoide d’elecció, per la seva eficàcia, seguretat, facilitat d’administració i durada d’acció més llarga,

juntament amb el seu costefectivitat (A).

Existeix controvèrsia sobre la dosi òptima, i a falta de proves addicionals, es proposa una dosi única de dexametasona 0,6 mg/kg via oral.

La dexametasona per via oral s’absorbeix ràpidament, essent tant efectiva com la IM i menys traumàtica per al nen.

(70)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Budesonida:

– Mecanisme d’acció:

glucocorticoid (potència 50) sense efecte

mineralocorticoid.

– Acció:

inici 2-4 hores. Durada 24 hores.

– Preparació:

budesonida susp 2ml (0’25 mg/ml, 0’5 mg/ml).

– Dosi:

dosi única de 2 mg sense diluir.

– Via:

nebulitzada a fluxos baixos d’oxigen (4-6 lpm).

(71)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Budesonida:

– Avantatges:

via alternativa en intolerància oral o en dificultat

respiratòria severa. No efectes adversos sistèmics.

– Inconvenients:

la nebulització pot causa i/o perllongar agitació

del nen. Més temps (10-15 minuts). Més car (100 vegades).

– Efectes adversos:

(minimitzats per dosi única) risc infecció viral

progressiva i/o bacteriana secundària, exacerbació TBC i

varicel·la, emmascarament lesions via aèria depenents de

corticoids (hemangioma) i els habituals dels cortis.

(72)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Budesonida nebulitzada:

La budesonida nebulitzada podria considerar-se una alternativa per nens amb vòmits o dificultat respiratòria greu (utilitzar simultàniament amb l’adrenalina).

No hi ha evidència que dosis repetides de corticoides proporcionin un benefici major que una dosi única.

La combinació de dexametasona oral i budesonida nebulitzada no ha demostrat proporcionar un benefici addicional i no es recomana.

(73)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Fluticasona i budesonida inhalades:

– Menys efectives que budesonida nebulitzada. No es recomanen.

• Prednisolona vo:

– Efecte mineralocorticoid (potència 0’8-1)

– Per equiparar l’activitat glucocorticoide de la dexametasona

calen dosis més elevades (prednisolona 5mg=dexametasona

0’75mg).

– Durada d’acció més curta (12-36 hores) amb requeriments de

dosis repetides.

(74)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Adrenalina nebulitzada:

– Mecanisme d’acció:

vasoconstricció arterioles precapil·lars.

– Acció:

inici als 10 minuts. Màxim 30 minuts. Durada 2 hores.

– Preparació:

L-adrenalina 1: 1000

– Dosi:

0’5 mg/kg (màx 5 mg) diluïda fins a 10 ml de SSF.

– Via:

nebulitzada amb fluxos baixos d’oxigen (4-6 lpm).

– Efectes adversos:

rars. Només taquicàrdia.

– Contraindicacions:

cardiopaties amb obstrucció del tracte de

sortida ventricular.

(75)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Adrenalina nebulitzada:

L’adrenalina nebulitzada és un tractament eficaç adjuvant a curt termini per la dificultat respiratòria associada a laringitis moderada i greu (A).

Redueix la dificultat respiratòria i la necessitat d’intubació però NO l’estada hospitalària ni el curs de la malaltia.

Ha d’administrar-se amb corticoids (efecte transitori però proporciona finestra d’oportunitat a l’acció d’aquests).

L’adrenalina no obliga a ingrés hospitalari (D). Es poden altar després de monitorització durant 2-3 hores si els símptomes no recorreixen (C ).

(76)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Altres fàrmacs:

– Antibiòtics:

no es recomana els seu ús (A).

– Descongestius i antitussígens:

no es recomana el seu ús (C).

– Espasmolítics

(sulfat de magnesi, papaverina, propifenazona,

atropina): no es recomanen.

– Sedació:

contraindicada.

(77)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Altres tractaments i procediments:

– Posició corporal:

s’aconsella que el nen adopti la posició més còmode (D).

– Procediments invasius:

s’aconsella evitar-los (D).

– Fisioteràpia respiratòria:

no es recomana de forma rutinària (C).

– Exposició a aire fred:

no prou evidència científica. No es recomana (D).

– Aire humidificat o nebulitzat:

no prou evidència que recolzi el seu ús (A).

(78)

Laringitis aguda.

Actualitzacions.

• Altres tractaments i procediments:

• – Oxigen:

poca evidència; consens en nens amb dificultat respiratòria severa, insuficiència respiratòria imminent i/o hipoxèmia (Sat d’Hb < 93%) (D). S’aconsella utilitzar el sistema millor tolerat (d’elecció

mascareta tipus Venturi).

– Heliox:

no evidència suficient pel seu ús rutinari. Es pot utilitzar en laringitis refractària amb insuficiència respiratòria, associat a corticoids (C).

(79)

Tractament farmacològic i maneig de la laringitis

segons gravetat

Severitat

Tractament

Maneig

Lleu Dexametasona vo, 0’15 mg/kg (màx 10 mg) dosi única

(1)

Urgències. Alta amb signes d’alarma i recomanacions

Moderada 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única

(2)

2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a 10 cc SSF (4-6 lpm)

Observació a urgències 2 h. Alta si millora amb recomanacions.

Hospitalització si no millora.

Severa 1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única

(3)

3-Oxigen si Sat<93% (mascareta VMK)

Urgències. Hospitalització.

Insuficiència respiratòria imminent

1-Dexametasona vo, 0’6 mg/kg (màx 10 mg) dosi única (3)

2-Adrenalina nebulitzada 0’5 mg/kg (màx 5mg) fins a 10 cc SSF (4-6 lpm) (4)

3-Oxigen amb mascareta amb reservori (10-15 lpm)

Urgències. UCIP. (1) Si vòmits: budesonida nebulitzada o dexametasona im

(80)

Severitat

Tractament

Maneig

(1)

(2)

(3)

Urgències. UCIP. (2) Si vòmits: budesonida nebulitzada amb adrenalina (2 mg) sense diluir o

dexametasona im

Tractament farmacològic i maneig de la laringitis

segons gravetat

(81)

Severitat

Tractament

Maneig

(1)

(2)

(3)

3-Oxigen amb mascareta amb reservori (10-15 lpm)

Urgències. UCIP. (3) Si vòmits o dificultat respiratòria important: budesonida nebulitzada

amb adrenalina (2 mg) sense diluir o dexametasona im

Tractament farmacològic i maneig de la laringitis

segons gravetat

(82)

Severitat

Tractament

Maneig

(1)

(2)

(3)

Urgències. UCIP. (4) En pacient hospitalitzat :

-dosis de dexametasona cada 12-24 hores

-Monitoritge EKG, pulsioximetria contínua, signes vitals

-en nens asmàtics amb broncospasme associat afegir salbutamol nebulitzat

Tractament farmacològic i maneig de la laringitis

segons gravetat

(83)