Remodelamiento ventricular izquierdo en el atleta: influencia de diferentes actividades deportivas

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a realización de actividad física competitiva está asociada con cambios morfológicos en el corazón, incluyendo aumento en el tamaño de la cavidad, en el espesor de la pared y en la masa del ventrículo izquier-do (VI). Si bien actualmente se han señalaizquier-do cambios secundarios al ejercicio en otras estructuras cardíacas, la denominación de corazón de atleta ha sido clásica-mente referida al remodelamiento de la cavidad ventri-cular1-4. Morganroth y colaboradores, describieron dos formas morfológicamente diferentes de corazón de atleta vinculadas al tipo de ejercicio realizado5. Los autores señalaban la presencia de hipertrofia ventricular iz-quierda concéntrica en la adaptación a actividades que requerían trabajo de fuerza, y de hipertrofia excéntrica a las vinculadas con trabajos de resistencia. Sin embar-go la morfología del corazón del atleta y el impacto de los diferentes deportes en la estructura cardíaca,

recien-temente investigados por varios autores, no parecen responder claramente a esa clasificación, relativizando de esa forma su significación3, 6-8. En ese camino recien-tes investigaciones señalan, por ejemplo, que el entre-namiento isométrico no conduce a un remodelamiento con hipertrofia concéntrica6,9 como postulaban Morgan-roth y colaboradores5. La participación de factores hemodinámicos, genéticos o endocrinos, así como la combinación de actividades de resistencia y de fuerza en una misma actividad deportiva, pueden incidir en las formas de remodelamiento ventricular secundarias a la actividad física.

En este trabajo se analizan las características de adaptación del ventrículo izquierdo, a través del ecocardiograma, en respuesta a dos tipos de activida-des deportivas de frecuente práctica en nuestro medio como son el ciclismo y el fútbol, en atletas jóvenes de alto nivel competitivo.

MATERIAL Y METODO A. Población

Se estudiaron 30 individuos de sexo masculino (9 sedentarios normales, 11 futbolistas y 10 ciclistas) con edad promedio de 24 años.18-28

En cada individuo se efectuó evaluación clínica, elec-trocardiograma de reposo de 12 derivaciones y

ARTICULOS ORIGINALES

Cátedra de Postgrado de Cardiología. Hospital Italiano. Uni-versidad Nacional de La Plata.

Dirección postal: Eduardo M Escudero. Hospital Italiano. 51 –

29 y 30. 1900 La Plata. Buenos Aires. Argentina.

e-mail: escu@arnet.com.ar

La versión digitalizada de este trabajo está disponible en www.fac.org.ar

Las actividades físicas competitivas están asociadas con cambios morfológicos que son reconocidos como corazón de atleta. Se estudiaron 30 individuos de sexo masculino (9 sedentarios normales y 21 atletas de alto nivel competitivo: 11 futbolistas y 10 ciclistas), realizándoles ecocardiograma, ECG, eva-luación clínica y dosaje sérico de propéptido de carboxilo terminal de procolágeno tipo 1 (PIP). Los atletas mostraron mayor índice de masa ventricular izquierda y de espesor parietal relativo, respecto de los controles. Los futbolistas presentaron mejor función sistólica del VI (fracción de eyección [FE] 76,4 ± 1,87) que los ciclistas (FE: 64,2 ± 3,34; p < 0,01) y los controles (FE: 65,6 ± 2,8; p < 0,01 ) sin diferen-cias significativas entre ciclistas y controles; hallazgo que se repitió al analizar la función diastólica a través de las velocidades temprana (E) y tardía (A) del anillo mitral (futbolistas 3,41 ± 0,43; ciclistas 2,02 ± 0,14; p < 0,01 y controles 2,00 ± 0,14; p< 0,01) sin encontrar diferencias entre ciclistas y controles. No se observaron diferencias significativas en los niveles séricos del PIP en los dos grupos de deportistas. El remodelamiento del VI en los ciclistas mostró mayor desarrollo de hipertrofia, y en los futbolistas predominó la dilatación de la cavidad. El remodelamiento no alteró la función del miocardio y no produjo fibrosis, aunque los futbolistas mostraron mejor función sistólica ventricular izquierda y me-jor función diastólica dependiente de relajación.

Rev Fed Arg Cardiol 2006; 35: 150-156

Remodelamiento ventricular izquierdo en el atleta:

influencia de diferentes actividades deportivas

EDUARDO M. ESCUDERO, ANA TUFARE, CARLOS LOBRUTTO, LAURA PELLEGRINI, ALBERTO ASENJO, OSCAR A. PINILLA

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ecocardiograma. En 16 atletas se determinaron los ni-veles plasmáticos del propéptido de carboxilo - termi-nal de procolágeno tipo 1 (PIP).

Ninguno de los atletas participantes y sujetos con-troles tuvieron: hipertensión arterial (presión sanguí-nea >140/90 mmHg), evidencias de enfermedad car-díaca o de tratamientos farmacológicos que pudieran afectar la función o masa ventricular izquierda.

Los atletas realizaban durante los últimos 5 años un entrenamiento de 20 horas por semana con participa-ción en competiciones nacionales e internacionales.

El estudio fue realizado de conformidad con las nor-mas éticas de la declaración de Helsinki de 1964 con la aprobación del Comité de Estudios Humanos del Hospital Italiano de La Plata y la firma del consenti-miento informado por todos los individuos estudiados. B. Procedimiento

En cada individuo se obtuvieron los valores de pre-sión arterial mediante esfingomanómetro de mercurio; se realizó un trazado electrocardiográfico de 12 deri-vaciones y un estudio ecocardiográfico con transduc-tor transtransduc-torácico.

C. Ecocardiograma

Los estudios fueron realizados con un equipo ATL (HDI 3500) disponible comercialmente, con transduc-tor de banda ancha de 2- 4 MHz.

Desde la ventana paraesternal se obtuvieron cortes en el eje menor con modo M guiados por la imagen bidimensional para realizar mediciones de espesores parietales y diámetros de la cavidad de acuerdo con las recomendaciones de la American Society of

Echocar-diography10. Se calculó la masa ventricular según Devereux y colaboradores11, normalizándola por la su-perficie corporal, para obtener el índice de masa ven-tricular izquierda (IMVI). Para completar el análisis de la estructura ventricular se calculó la relación espesor parietal, radio ventricular (h/r) de acuerdo con Gaash y colaboradores12.

La identificación de remodelamiento fue definida por el aumento de tamaño de cavidades (diámetro de fin de diástole > 55 mm) y/o de los espesores parietales (> 13 mm)13. Se consideró la existencia de hipertrofia ven-tricular izquierda, cuando el IMVI era > 125 g/m214, considerándose concéntrica con h/r > 0,45 y excéntri-ca con h/r < 0,4513.

La función sistólica fue evaluada mediante el por-centaje de acortamiento endocárdico (%Ac) por modo M y por la fracción de eyección (FE), calculada a tra-vés de los volúmenes ventriculares, desde imágenes en 4 y 2 cámaras obtenidas desde la ventana apical.15 Como un parámetro indicador de postcarga se utilizó el estrés pico sistólico, calculado con parámetros ecocardiográficos, y la determinación de la presión arterial sistólica de acuerdo con Quiñones y

colabora-dores16. Con esta fórmula y estimando la presión diastólica ventricular, usando señales de Doppler pul-sado del flujo mitral y Doppler tisular para las veloci-dades del anillo mitral según Kim y colaboradores17 se calculó el estrés de fin de diástole, como indicador de precarga.

El estudio de la función diastólica se realizó con Doppler tisular analizando la velocidad del anillo mitral en diástole, desde ventana apical en vista de cua-tro cámaras ubicando la muestra sobre la porción late-ral del mismo. Se midieron las velocidades inicial diastólicas (E) y tardía (A) vinculadas con la relajación y el llenado ventricular. Con las velocidades se calculó la relación E/A como parámetro de caracterización de esa función18.

Los datos correspondientes para cada parámetro fue-ron obtenidos promediando las mediciones sobre tres ciclos cardíacos consecutivos. Las mismas fueron rea-lizadas por un solo observador que desconocía el gru-po de procedencia del individuo en el estudio.

D. Determinación de PIP sérico

Se tomaron muestras de sangre venosa en 16 de 21 atletas, para determinar los niveles de PIP por radioin-munoanálisis según el método descrito anteriormente.19 Las variaciones de inter e intra análisis, para determi-nar PIP, fueron 7% y 3% respectivamente. La sensibili-dad (el límite de detección mas bajo) fue 1,20 ng/L. E. Análisis estadístico

Los datos de los parámetros cuantitativos fueron ex-presados a través de la media y su correspondiente error estándar. Para analizar la significación estadísti-ca de las diferencias se utilizó en las variables conti-nuas el análisis de varianza (ANOVA), completado con el test de Student-Newman-Keuls para definir las dife-rencias entre los grupos. Las variables categóricas fue-ron analizadas mediante la prueba de X2. La relación entre 2 variables fue estudiada a través del coeficiente de correlación.

Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadís-ticamente significativos.

RESULTADOS

A. Características clínicas

En la Tabla 1 se pueden analizar las características de diferentes parámetros en los individuos estudiados. Como se puede observar la edad fue similar entre los grupos. La presión arterial, en sus valores sistólicos y diastólicos, fue significativamente menor en los futbolistas en relación con los controles y los ciclistas. La frecuencia cardíaca fue menor en los ciclistas en re-lación con los otros dos grupos. Presentaron una ten-sión sistólica mayor de 129 mmHg 2/10 (20%) contro-les y 2/10 (20%) ciclistas. El electrocardiograma fue nor-mal en todos los individuos estudiados.

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B. Ventrículo izquierdo

Los diámetros ventriculares izquierdos fueron ma-yores en los 21 atletas en comparación con lo referido para los controles sedentarios, como se puede ver en la Tabla 2. Las dimensiones diastólicas finales estaban comprendidas en un rango de 48 mm a 62 mm (prome-dio 55 mm) en atletas, y fueron similares en ciclistas y futbolistas, pero más altas que en el grupo control. En 9/11 (82%) de los futbolistas y en 6/10 (60%; NS) de los ciclistas las dimensiones izquierdas de fin de diástole excedieron el valor normal para una población sedentaria (> 54 mm). El espesor del septum ventricu-lar (8 mm-14 mm) y el espesor de la pared posterior (7,5 mm-14 mm) fueron superiores en ciclistas que en futbolistas y controles, sin encontrarse diferencias es-tadísticamente significativas entre futbolistas y contro-les (Tabla 2). El espesor parietal dentro de un rango compatible con el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica (> 13 mm)20-22 fue encontrado en 4/10 (40%) ciclistas (los 4 sólo en el septum anterior) y en ningún futbolista (p < 0,05).

El índice de masa ventricular izquierda estaba incrementado en los atletas respecto de los individuos sedentarios, siendo a su vez mayores en los ciclistas respecto de los futbolistas como se puede ver en la Fi-gura 1. En 6/10 ciclistas (60%) se encontró un valor de índice de masa ventricular izquierda, compatible con hipertrofia ventricular izquierda (IMVI > 125 g/m2) mientras que en los futbolistas solamente 2/11 (11,7 % p < 0,02) sobrepasaban ese punto de corte.

El espesor relativo de la pared (h/r) resultó signifi-cativamente mayor en los ciclistas respecto de los con-troles y futbolistas, no encontrándose diferencias en estos dos grupos (Figura 1).

El remodelamiento ventricular izquierdo fue encon-trado en 8/10 (80%) ciclistas por el mayor tamaño car-díaco y/o el incremento de espesor de la pared y en 8/ 11 (72%; NS) de los futbolistas sólo por el aumento del diámetro de la cavidad.

En ningún caso se detectaron alteraciones segmen-tarias de la motilidad parietal. La función sistólica ven-tricular izquierda, evaluada por la fracción de eyección y por el porcentaje de acortamiento endocárdico, esta-ba dentro de límites normales en todas las personas estudiadas; el rango se ubicó entre 50% a 84% y 27% a 54% respectivamente. Los futbolistas mostraron mayor fracción de eyección ventricular izquierda y mayor fracción de acortamiento (FEVI 76,4 ± 1,87; FA: 46,9 ± 1,77%) que los ciclistas (FEVI: 64,2 ± 3,34 p < 0,01; FA: 35,8 ± 1,98% p < 0,01) y los controles (FEVI: 65,6 ± 2,8 p < 0,01 vs. futbolistas y NS vs. ciclistas; FA: 41,4 ± 1,67% - p < 0,01 vs. futbolistas y NS vs. ciclistas) sin encontrar diferencias entre ciclistas y sedentarios. La Figura 2 muestra el comportamiento de la FE entre los tres grupos analizados.

El estrés sistólico pico, indicador de la postcarga, fue mayor en los sedentarios (506,90 ± 31,25 gr/cm2) que en los futbolistas (469,86 ± 19,57 gr/cm2; NS) y en los ciclistas (414,89 ± 16,29 gr/cm2 p < 0,05) aunque sin diferencias significativas con futbolistas; no existien-TABLA 1

Ciclistas (1) Futbolistas (2) Controles (3) 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3 p

Edad (años) 25,9 ± 0,66 23,64 ± 1,16 23,6 ± 0,28 NS NS NS NS

SC (m2) 1,92 ± 0,02 1,93 ± 0,04 1,9 ± 0,03 NS NS NS NS

PAS (mmHg) 117,05 ± 2,71 102,73 ± 4,50 121,7 ± 2,58 sí NS sí 0,001

PAD ( mmHg) 77,5 ± 1,34 61,82 ± 2,28 74,5 ± 1,57 sí NS sí 0,001

FC (l/min) 55,40 ± 1,51 65,18 ± 4,25 65,5 ± 1,66 sí sí NS 0,007

SC: superficie corporal. PAS: presión arterial sistólica. PAD: presión arterial diastólica. FC: frecuencia cardíaca.

TABLA 2

Ciclistas (1) Futbolistas (2) Controles (3) 1 vs 2 1 vs 3 2 vs 3 p

SD (mm) 11,80 ± 0,66 9,14 ± 0,27 7,89 ± 0,26 sí sí NS 0,001

PPD (mm) 10,70 ± 0,42 8,32 ± 0,25 8,22 ± 0,55 sí sí NS 0,001

DS (mm) 35,30 ± 1,25 29,50 ± 1,19 28,67 ± 0,87 sí sí sí 0,001

DD (mm) 55,10 ± 1,55 55,64 ± 1,10 49,00 ± 0,94 NS sí sí 0,001

E/A mitral 1,96 ± 0,25 2,07 ± 0,14 2,30 ± 0,20 NS NS NS NS

E/A anillo mitral 2,02 ± 0,14 3,41 ± 0,43 2,30 ± 0,28 sí NS sí 0,002

SD: espesor diastólico del septum interventricular. PPD: espesor diastólico de la pared posterior del VI. DS: diámetro sístólico del VI. DD: diámetro diastólico del VI.

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do diferencias entre los grupos de atletas como lo mues-tra el panel superior de la Figura 3.

El estrés de fin de diástole, indicador de precarga, fue mayor en los futbolistas (42,04 ± 2,02 gr/cm2) res-pecto de ciclistas (27,81 ± 2,25 gr/cm2; p < 0,05) y se-dentarios (30,90 ± 2,78 gr/cm2; p < 0,05), no encontrán-dose diferencias entre ciclistas y controles (panel infe-rior de Figura 3).

La función diastólica ventricular izquierda, evalua-da por la relación E/A del anillo mitral mostró mejores

condiciones de llenado ventricular en futbolistas (3,41 ± 0,43) que en ciclistas (2,02 ± 0,14; p < 0,01) y controles (2,00 ± 0,14; p < 0,01), sin encontrar diferencias entre ciclistas y controles (Figura 4).

C. Niveles séricos de PIP

La concentración sérica de PIP resultó más alta, pero no estadísticamente significativa en ciclistas (173,8 vs ± 42 µg/L; 155,2±39,2 µg/L ; NS). De los 21 atletas sólo en 2 (un futbolista y un ciclista) se encontraron niveles Figura 1. Estructura ventricular izquierda. En el panel superior las barras indican los valo-res promedios y los errovalo-res corvalo-respondientes del índice de masa ventricular izquierda (IMVI) encontrados en controles, ciclistas y futbolistas. El panel inferior representa los valores del espesor parietal relativo (h/r) en cada uno de los grupos.

Figura 2. Función sistólica. El gráfico muestra los valores de la fracción de eyección ventricular (FE) en los grupos estudiados. Puede observarse que si bien la FE fue normal en los deportis-tas, los futbolistas tuvieron valores más altos.

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séricos de PIP más altos que el rango normal, de acuer-do con la técnica usada (para hombres 87-234 µg/L). DISCUSION

Los resultados de este estudio demuestran la presen-cia de remodelamiento del ventrículo izquierdo en más del 70% de los atletas, principalmente por aumento del diámetro de la cavidad en los futbolistas y por aumen-to del diámetro y los espesores parietales en los ciclis-tas. La función sistólica del ventrículo izquierdo fue mejor en los futbolistas respecto de los ciclistas y con-troles. Los futbolistas mostraron un mejor lleno

ventri-cular dependiente de la relajación respecto de los con-troles en relación con los ciclistas.

Los cambios morfológicos y funcionales del corazón encontrados en atletas, comúnmente conocidos como corazón de atleta, han sido ampliamente descriptos en varios estudios ecocardiográficos de corte trasversal, que sustentan que el remodelamiento ventricular es un fenómeno de adaptación fisiológica ante los cambios metabólicos impuestos por el ejercicio.1-4,6,8,23 La preva-lencia y los mecanismos involucrados en el desarrollo de esta adaptación no han sido aún totalmente diluci-dados.9,24,25 Distintas variables como el tipo de ejercicio Figura 4. Función diastólica. Se encuentran re-presentados los datos de la relación de la velo-cidad del anillo mitral correspondiente al lleno inicial (E) y al lleno postcontracción auricu-lar (A) como indicador de la función diastólica en controles, ciclistas y futbolistas. Figura 3. Función sistólica. En la parte supe-rior de la figura se representa la postcarga en-contrada en cada grupo y en la parte inferior los datos correspondientes a la precarga.

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y el nivel de entrenamiento realizado en las diferentes disciplinas deportivas, los niveles de presión arterial y/o de consumo máximo de oxígeno alcanzados du-rante la actividad física desarrollada y la edad, entre otras, han sido señaladas para explicar los diferentes hallazgos9.

En el presente estudio hemos utilizado dos modelos de actividad física similares teniendo en cuenta la com-binación de ejercicios de fuerza y de resistencia que se utilizan en el fútbol y en el ciclismo, encontrando dife-rentes formas de adaptación.

Los ciclistas mostraron un remodelamiento ventri-cular izquierdo determinado principalmente por au-mento en el espesor parietal y del diámetro de la cavi-dad, generando a su vez mayor desarrollo de hipertro-fia. Los futbolistas presentaron otro mecanismo de adaptación que provocó un remodelamiento ventricu-lar izquierdo a expensas solamente del aumento del tamaño de la cavidad ventricular, que generó también un incremento de la masa del VI en relación con los se-dentarios. Estas observaciones coinciden con lo referi-do por Spirito y colaborareferi-dores3 que sobre 947 atletas tomados de 27 actividades deportivas diferentes encon-traron que los deportistas con mayor hipertrofia ven-tricular izquierda eran los ciclistas. En el análisis de la función ventricular izquierda, los futbolistas mostra-ron un incremento de la fracción de acortamiento endocárdica y de la fracción de eyección en relación con los ciclistas y controles como expresión de una mejor función global de ese ventrículo.

Las diferencias referidas pueden explicarse si tene-mos en cuenta los distintos valores de precarga, de postcarga y de frecuencia cardíaca encontrados en los tres grupos. Los futbolistas mostraron la menor postcarga y la mayor precarga lo que permite inferir la ausencia probable de cambios del estado inotrópico per

se como responsables de la mejoría de la función

glo-bal. Sin embargo, debemos tener en cuenta que la ma-yor frecuencia cardíaca en los futbolistas, probablemen-te secundaria a un aumento del tono simpático24, y la posibilidad de que el estiramiento del miocito aumente el inotropismo por aumento de la sensibilidad de las proteínas contráctiles al calcio26, contribuiría a mejorar la función ventricular a través de un incremento de la contractilidad. Los ciclistas, por otra parte, no tuvieron cambios en el acortamiento en relación con los contro-les, a pesar de mostrar igual precarga y menor postcarga. En estos grupos las distintas frecuencias cardíacas permitirían interpretar las diferencias men-cionadas. En efecto, la relación entre fuerza y frecuen-cia cardíaca favorecería en este caso a los controles, que mantienen similar fracción de eyección que los ciclis-tas ante mayor postcarga.

La función diastólica del ventrículo izquierdo fue normal en este grupo de atletas, en concordancia con el concepto de que es una hipertrofia fisiológica donde

no se desarrolla fibrosis27, corroborado a su vez por los niveles séricos del PIP en ambos grupos. De todas for-mas se puede ver que los futbolistas tienen una mejor relajación probablemente vinculada con la mayor acti-vidad simpática como señalaron Neri Serneri y colabo-radores24.

CONCLUSIONES

El remodelamiento cardíaco del ventrículo izquier-do estuvo presente en la mayoría de los atletas estudia-dos. Ese remodelamiento fue diferente en ambos depor-tes; en los ciclistas se encontró más desarrollo de hiper-trofia y en los futbolistas mayor dilatación de la cavi-dad. Esta diferente adaptación puede explicarse por los diferentes niveles de presión sanguínea y/o frecuencia cardíaca alcanzados, o el predominio de fuerza o resis-tencia en la actividad física desarrollada. Este remode-lamiento no alteró la función del miocardio y no pro-dujo fibrosis miocárdica, aunque los futbolistas mos-traron mejor función sistólica ventricular izquierda y mejor función diastólica dependiente de relajación. SUMMARY

LEFT VENTRICULAR REMODELLING IN ATHLETES Long-term athletic training is associated with morpho-logical changes, described as athlete’s heart. Thirty male sub-jects were studied (11 soccer players, 10 cyclists and 9 seden-tary healthy) evaluated by physical check-up, 12 lead rest-ing ECG, determination of serum concentration of the car-boxyl-terminal propeptide of porcollagen type I (PIP) and echocardiogram. Left ventricular (LV) mass index and rela-tive wall thickness, in the 21 athletes were higher than sed-entary. LV systolic function evaluated by ejection fraction (EF) and diastolic function by early and late velocity of mi-tral flow (E/A) was better in soccer players (EF: 76.4 ± 1.87, E/A: 3.41 ± 0.43) than in cyclist (EF: 64.2 ± 3.34 p < 0.01, E/A: 2.02 ± 0.14-p < 0.01) and controls (FE: 65.6 ± 2.8 p < 0.01, E/A 2.00 ± 0.14 p < 0.01) without statistical differ-ences between cyclist and controls. Cyclists showed more de-velopment of hypertrophy and soccer players more larger cardiac dilatation as consequence of LV remodelling. This cardiac remodelling did not alter myocardial function and did not induce myocardial fibrosis. However the soccer play-ers showed better LV systolic and diastolic function depend-ing upon the relaxation.

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El hombre es la única criatura que no se contenta con dejar que las cosas sean como son, y está siempre tratando de cambiarlas. Una vez que lo

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