A O O D R A D T A G G F A F R A M A O O Ò G C N D O O O O R CR C Ò Ò I N C

(1)

ABORDATGE FARMACOLÒGIC

EN DOLOR CRÒNIC

Barcelona, 25 de Abril de 2013 Barcelona, 25 de Abril de 2013 Dr. Sebastià Videla XXIII

(2)

Introducció:

Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics

Conceptes

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Guió

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Epíleg

(3)

Introducció:

Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics

Conceptes

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Guió

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Epíleg

(4)

⇒

Desarrollo de la Ley 29/2006, artículo 24

de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Regulador. Regulador.

(5)

(6)

(7)

FITXA

FITXA TÈCNICATÈCNICA

(8)

Introducció:

Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics

Conceptes

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Guió

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Epíleg

(9)

IASP: “An unpleasant sensory and emotional

experience associated with actual or

potential tissue damage, or described in

terms of such damage”

“Una experiència sensorial i emocional

Definició DOLOR

“Una experiència sensorial i emocional

desagradable associada a una lesió present o

potencial, o descrita en termes de la mateixa”

Merskey H. Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Recommended by IASP subcommittee on Taxonomy. Pain 1996;67:3-6.

(10)

Estímul ‘dolorós’

Activació sensorial

Activació emocional

Definició DOLOR

Vivència personal

Percepció del dolor

(11)

⇒

Complex

Nociceptiu

Somàtic

Visceral

Neuropàtic

Perifèric

Central

Complex / Mixt

Dolor crònic

Dolor crònic -- abordatge

abordatge

(12)

⇒

Complex

Nociceptiu

Somàtic

Visceral

Neuropàtic

Perifèric

Central

Complex / Mixt

Dolor crònic

Dolor crònic -- abordatge

abordatge

Abordatge

farmacològic

diferent

(13)

Arsenal farmacològic

Arsenal farmacològic -- Analgèsia

Analgèsia

?

(14)

Arsenal farmacològic

(15)

Introducció:

Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics

Conceptes

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Guió

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

(16)

Grup fàrmac-terapèutic

OPIOIDES

NO OPIOIDES

ANTIDEPRESSIUS

ANTICONVULSIVANTS

EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA

EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA

ANTICONVULSIVANTS

ANESTÈSICS LOCALS

(17)

Grupo fármaco-terapéutico

código ATC

NO OPIOIDES

Otros analgésicos y antipiréticos N02BE01

_Paracetamol

Antiinflamatorios y antirreumáticos M01AB05

_AINEs

Antiinflamatorios y antirreumáticos M01AH01

_COXIBs

EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA EFICACIA ANALGÉSICA ACEPTADA EN SU FICHA TÉCNICA

(18)

Analgèsics

Analgèsics no opioides

no opioides

AINES: clasificación, dosis, duración y efecto analgésico

Grupo farmacológico Fármaco Dosis vo (mg) Duración (h) Efecto analgésico ÁCIDOS Acético Fenilacético Diclofenaco 25-75 6-8 +++ Indolacético Indometacina 25-75 6-8 +++ Pirrolacético Ketorolaco 15-30 4-6 +++? Antranílico Ácido mefenámico 500 6-8 ++ Enólicos

Enólicos

Oxicams Piroxicam 10-20 12-24 +++ Pirazolidindionas Fenibutazona 100-200 6-8 ++

Pirazolonas Metamizol o Dipirona 300-600 6-8 +? Propiónico Ibuprofeno 200-800 8-12 +++ Naproxeno 250-500 8-12 +++ Ketoprofeno 50-100 6-8 ++ Salicílico Aspirina 325-1000 4-6 +++ NO ÁCIDOS Paraaminofenoles Paracetamol# _325-1000 _4-6 ₊₊₊

(19)

Analgèsics

Analgèsics no opioides

no opioides

AINES: clasificación, dosis, duración y efecto analgésico

Grupo farmacológico Fármaco Dosis vo (mg) Duración (h) Efecto analgésico INHIBIDORES DE LA COX-2 Metilsulfonilfenilo Etoricoxib 30-40 6-8 ++ Sulfonamida Celecoxib 200-400 6-8 + Sulfonilpropanamida Parecoxib 40-80* 6-12 +++ * intravenoso

(20)

METAMIZOL PARACETAMOL

(21)

DICLOFENACO

inyectable inyectable

(22)

CELECOXIB

ETORICOXIB

PARECOXIB Inyectable USO HSOPITALARIO

(23)

ANALGÈSICS

ANALGÈSICS -- NO OPIOIDES: NO OPIOIDES:

Paracetamol – AINEs - COXIBs

→

Eficàcia en Dolor Nociceptiu: Somàtic i Visceral

* Eficàcia en el nivell 1 de la escala de la OMS

* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala

de la OMS.

EFICÀCIA – DOLOR CRÒNIC NOCICEPTIU

de la OMS.

Strong opioids W H O p a in l a d d e r Mild pain Moderate pain Severe pain NSAIDs Mild opioids

(24)

ANALGÈSICS

Paracetamol – AINEs - COXIBs

→

Eficàcia en Dolor Nociceptiu: Somàtic i Visceral

* Eficàcia en el nivell 1 de la escala de la OMS

* Co-administrat amb opioides: nivell 2 i 3 de la escala

de la OMS.

EFICÀCIA – DOLOR CRÒNIC NOCICEPTIU

de la OMS.

→

No hi ha diferències significatives d'eficàcia entre els

diferents AINEs

via oral →

→

recomanable

via intravenosa: <48 hores

sostre analgèsic

(25)

ANALGÈSICS

Paracetamol – AINEs - COXIBs

→ Sí que hi ha diferències notables en els efectes 2aris

→ Paracetamol:

hepatotoxicitat → AINEs:

Gastropatia (menys gastrolesius: ibuprofèn i diclofenac)

Risc aterotrombòtic: antagonitzen l’efecte cardioprotector de

SEGURETAT

Risc aterotrombòtic: antagonitzen l’efecte cardioprotector de

l’AAS a dosis baixes (dels més aterotrombòtic: diclofenac; menys: naproxèn)

→ COXIBs:

Risc aterotrombòtic >:

Contraindicats en pacients amb antecedents de malaltia cardiovascular: IAM, ictus i problemes vasculars

NO recomanats en pacients amb factors de risc cardiovascular: HTA, diabètics, hipercolesterolèmia, fumadors...

(26)

ANALGÈSICS

Paracetamol – AINEs - COXIBs

→ Pacient amb malaltia / risc cardiovascular: evitar AINEs / COXIBs

Ibuprofèn fins a 1200 mg/d Naproxèn fins a 1000 mg/d

→ Pacient amb malaltia / risc de gastropatia:

AINEs a dosis baixes o

RECOMANACIONS

AINEs a dosis baixes o

AINEs de baixa toxicitat gastrointestinal: ibuprofèn o diclofenac

amb omeprazol (20 mg/d)

→ Pacient amb malaltia / risc de gastropatia i cardiovascular:

Evitar AINEs i COXIBs, si fos estrictament necessari: ibuprofèn a

dosis mínimes amb omeprazol (20 mg/d)

→ Pacient amb insuficiència renal o hepàtica: Evitar AINEs / COXIBs

(27)

Grupo fármaco-terapéutico

código ATC

ANTIDEPRESIVOS

Inh. No selectivos recaptación monoaminas _{N06AA 09}

_{Amitriptilina}

Otros antidepresivos N06AX21

_Duloxetina

ANTICONVULSIVANTES

Antiepiléptico, neurotrópico, psicotropo _N03AF01

_{Carbamazepina}

Otros antiepilépticos N03AX12

_Gabapentina

_Pregabalina

Otros antiepilépticos, preparados antimigrañosos _N03AX11

_Topiramato

ANESTESICOS LOCALES

N01BB02

_Lidocaina

Otros

ANESTÉSICOS LOCALES

N01BX04

M02AB

Capsaicina

(28)

EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA Analgèsia acceptada a la fitxa tècnica

_{ANTIDEPRESSIUS}

SI

AMITRIPTILINA

DULOXETINA

imipramina desipramina NO desipramina nortriptilina venlafaxina paroxetina citalopram bupropion mirtazapina

(29)

AMITRIPTILINA

AMITRIPTILINA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA

(30)

DULOXETINA EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA

(31)

Grupo fármaco-terapéutico

código ATC

ANTIDEPRESIVOS

_{Amitriptilina}

_Duloxetina

ANTICONVULSIVANTES

_{Carbamazepina}

_Gabapentina

_Pregabalina

_Topiramato

ANESTESICOS LOCALES

N01BB02

_Lidocaina

Otros

ANESTÉSICOS LOCALES

N01BX04

M02AB

Capsaicina

(32)

EFICÀCIA ANALGÈSICA ACCEPTADA A LA A LA FITXA TÈCNICAFITXA TÈCNICA Analgèsia acceptada a la fitxa tècnica

_{ANTIEPILLÈPTICS}

SI

CARBAMAZEPINA

GABAPENTINA

PREGABALINA

TOPIRAMATO

NO lamotrigina ácido valproico fenitoina oxcarbazepina tiagabina

(33)

CARBAMAZEPINA CARBAMAZEPINA

CARBAMAZEPINA

(34)

(35)

(36)

(37)

Grupo fármaco-terapéutico

código ATC

ANTIDEPRESIVOS

_{Amitriptilina}

_Duloxetina

ANTICONVULSIVANTES

_{Carbamazepina}

_Gabapentina

_Pregabalina

_Topiramato

ANESTESICOS LOCALES

N01BB02

_Lidocaina

Otros

ANESTÉSICOS LOCALES

N01BX04

M02AB

Capsaicina

(38)

LIDOCAINA 4% crema LIDOCAINA 5% apósito

LIDOCAINA

(39)

Grupo fármaco-terapéutico

código ATC

ANTIDEPRESIVOS

_{Amitriptilina}

_Duloxetina

ANTICONVULSIVANTES

_{Carbamazepina}

_Gabapentina

_Pregabalina

_Topiramato

ANESTESICOS LOCALES

N01BB02

_Lidocaina

Otros ANESTÉSICOS LOCALES N01BX04

M02AB

Capsaicina

(40)

CAPSAICINA

(41)

ANALGÈSICS:

ANALGÈSICS: Antidepressius – Antiepillèptics – Anestèsics locals

→ _{Cap fàrmac (antidepressiu – antiepillèptic – anestèsic local) és}

eficaç en tots els tipus de dolor neuropàtic

→ _{Inici del tractament amb monoteràpia} _→_{Si la monoteràpia}

no funciona → valorar combinacions (opioides)

→ _{Primera línia: AMITRIPTILINA i}

EFICÀCIA – DOLOR NEUROPÀTIC

→ _{Primera línia: AMITRIPTILINA i}

GABAPENTINA o PREGABALINA (manca d’estudis entre

amitriptilina i pregabalina, si entre amitriptilina i gabapentina)

→ _{No hi ha diferències quant a eficàcia entre la GABAPENTINA i}

la PREGABALINA (però si una gran diferència de preu)

→ _{CARBAMAZEPINA: tractament d’elecció “neuràlgia essencial}

(42)

→ AMITRIPTILINA: sequedat de boca, sedació → causes mes

freqüents d'abandonaments del tractament.

NO recomanat en pacients amb patologia cardiovascular i >65 anys

→ No hi ha diferències quant a efectes secundaris entre la

GABAPENTINA i la PREGABALINA → ajustar dosis en cas

SEGURETAT

ANALGÈSICS:

GABAPENTINA i la PREGABALINA → ajustar dosis en cas d’insuficiència renal

→ En AACC, no diferencies significatives entre els efectes

adversos de la AMITRIPTINA i PREGABALINA

→ CARBAMAZEPINA: risc d’insuficiència hepàtica, anèmia

(43)

→ Dins de la primera línia de tractament per al dolor

neuropàtic: AMITRIPTILINA , i la GABAPENTINA o PREGABALINA

→ Dolor neuropàtic d'origen diabètic: fàrmac d'elecció AMITRIPTILINA; segona opció DULOXETINA

RECOMANACIONS

ANALGÈSICS:

AMITRIPTILINA; segona opció DULOXETINA

→ CARBAMAZEPINA: tractament d’elecció “neuràlgia essencial del trigemin” i “glosofaringi”

(44)

Introducció:

Aspectes legals dels fàrmacs analgèsics

Conceptes

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

Guió

‘Status quo’ arsenal terapèutic analgèsia

(45)

(46)

(47)

Definició DOLOR

(48)