Colecho y síndrome de muerte súbita
del lactante: una relación conflictiva
Dr. Alejandro G. Jenik*
Palabras clave: colecho, amamantamiento, sofocación.
Key words: cosleeping, breastfeeding, suffocation.
INTRODUCCION
El riesgo de estrés térmico o reinha-lación del aire en el ámbito en el que reposa el bebé,1 su posición mientras
duerme2 y el lugar que ocupa en
rela-ción con sus padres,3 son todos factores
que se han estudiado extensamente en la última década en relación al síndro-me de muerte súbita del lactante (SMSL) y un mejor conocimiento de los diversos aspectos permitió establecer estrategias para disminuir el riesgo.
Quienes trabajan con niños y sus fa-milias pueden afirmar que no existe mayor tragedia que la pérdida de un hijo. Asumir esta pérdida, cuando no hay explicación aparente, es especial-mente difícil y, muchísimo peor aún, cuando existen prácticas en el cuidado del sueño del bebé que disminuyen el riesgo de fallecimiento por el SMSL o la asfixia accidental.
Los especialistas se asombraron al observar que una práctica simple, como poner a los bebés a dormir boca arriba, y no una intervención de gran compleji-dad haya producido una drástica dismi-nución en los índices del SMSL que, en algunos países, llegó al 80%.4
Por otra parte, las investigaciones demostraron que la práctica que impo-ne que los bebés duerman solos (en una habitación distinta a la de sus padres), de poco más de un siglo de vigencia, se lleva a cabo en muy pocos países del mundo5 y aumenta el riesgo del SMSL.6
En cambio, para la gran mayoría de la población contemporánea, es más natu-ral y frecuente que la madre duerma a una distancia que le permita tocar y dar
de mamar a su bebé durante la noche.7
La cohabitación, como factor de preven-ción para el SMSL, no ha sido enfatizada lo suficiente por el personal de la salud, a pesar de la publicación de un reciente estudio inglés8 que confirmó los
hallaz-gos de Sgragg y col.,6 en el sentido de
que existe menor riesgo del SMSL cuan-do los niños comparten el mismo cuarto con sus padres para dormir.
Al respecto, un estudio mostró que los bebés nacidos en el Hospital Italiano de Buenos Aires, compartían la misma habitación que sus padres para dormir en un 68% de los casos.9
Asimismo, se ha comprobado que la lactancia también es un factor que pue-de reducir el SMSL.10
Resulta evidente, entonces, que la lactancia y la cohabitación constituyen aspectos ineludibles a la hora de replan-tear esta temática.
Sin embargo, cuando se habla de cole-cho, las opiniones dejan de ser unánimes. Se define como colecho a la situación en la cual el niño duerme en la misma cama junto a su madre o con otros miem-bros de la familia, todas las noches, du-rante por lo menos cuatro horas.
La práctica del colecho en relación al riesgo de asfixia accidental y del SMSL ha generado considerable debate.11 No hay
todavía consenso en nuestra sociedad acer-ca del lugar óptimo en el que deberían dormir los bebés, con respecto a la ubica-ción de sus padres. Las opiniones se divi-den entre los que consideran al colecho como posible factor de prevención del SMSL12 y quienes, por el contrario,
supo-nen que es contraproducente.13,14
El colecho como prevención del SMSL
El principal defensor del colecho como factor de prevención del SMSL, es el
an-* División de Neonatología del Departamento de Pediatría. Hospital Italiano de Buenos Aires. Correspondencia: Dr. Alejandro G. Jenik. Carlos Villate 909. (1636) Olivos. Provincia de Buenos Aires. ajenik@drwebsa.com.ar
tropólogo James J. Mackenna, de la Universi-dad de Notre Dame, Estados Unidos.
Si bien todavía no pudo probar científi-camente su hipótesis, este autor observó que en aquellos países que tienen incorpo-rada la práctica del colecho desde antaño existen importantes diferencias en el com-portamiento del bebé que podrían explicar la menor vulnerabilidad al SMSL. Estas diferencias residen principalmente en una mayor cantidad de despertares nocturnos y en amamantamientos más frecuentes.
Cuando las madres realizan colecho colo-can a sus bebés mayoritariamente en la posi-ción más segura: “boca arriba”, junto a su regazo.15 La lactancia ofrece una protección
“dependiente de las dosis” para el SMSL debido a que el riesgo disminuye paralela-mente por cada mes que el bebé continúa amamantándose.16 El colecho duplica la
fre-cuencia de mamadas nocturnas y prolonga la duración de las mismas en un 40%, lo que ayudaría a la prevención del SMSL.17 El
con-tacto nocturno íntimo entre ambos es ideal para estimular esta práctica.
La deficiencia en los despertares de los bebés (por ejemplo: hijos de madres fuma-doras) es uno de los innumerables y com-plejos mecanismos que se relacionan con la muerte súbita. El colecho incrementa la frecuencia de los despertares, principal-mente los sincronizados con la madre y también disminuye las etapas 3-4 del sue-ño (suesue-ño profundo), durante las cuales el umbral para despertar es más elevado.18
También se demostró que el contacto cercano del bebé (especialmente del pre-maturo) con su madre durante el sueño, le brinda una mayor estabilidad cardiorres-piratoria y oxigenación, mejor termorre-gulación y menor llanto.19
Muchos médicos y psicólogos convali-dan la práctica de algunos padres de dejar llorar a sus hijos en sus cunas por mucho tiempo, condicionando de esta manera la supresión de este instinto innato y del de-seo maternal de querer vincularse corpo-ralmente con sus hijos. Largos períodos de llanto promueven respuestas fisiológicas, como el aumento de la frecuencia cardíaca, la temperatura corporal, la frecuencia res-piratoria, la tensión arterial y la produc-ción de hormonas relacionadas con el estrés.20 El sobrecalentamiento y la
depri-vación de sueño, especialmente preocu-pantes en esta situación, aumentan el ries-go del SMSL.1, 21 La deprivación o la
frag-mentación del sueño requiere un “período de recuperación”, también llamado “etapa de rebote”. Durante este lapso se observa concomitantemente aumento de la profun-dización del sueño con disminución de los despertares21 e intensificación en la
reduc-ción del tono muscular, que a nivel de la vía aérea y durante el período REM, puede alcanzar un nivel de cero.22 Esta “etapa de
rebote” muestra un aumento de las apneas obstructivas e hipoapneas (obstrucción par-cial) de hasta doce veces en comparación con el sueño normal de los lactantes.23
Este nuevo paradigma es difícil de asi-milar por quienes siempre investigaron el sueño de los niños en un contexto de sole-dad, no pudiendo analizar entonces los aspectos biológicos y psicológicos que in-fluyen cuando la madre y el bebé compar-ten una relación de íntima cercanía.
En nuestro país, la incidencia de colecho de bebés nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano fue del 17% a los tres meses.9 Esta cifra de colecho es baja, si la
comparamos con otros centros distribui-dos en distintas ciudades del mundo (ver
Gráfico 1).
El riesgo del colecho
Sin embargo, los argumentos a favor del colecho esgrimidos por Mackenna
tie-0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % de colecho
Colecho (madre y padre)
Chonggin g Estocolmo Santiago Beijing Copenhague Japón Hong Kong Innsbruck/Viena Brisbane Graz Escocia Italia
Hannover Manitoba Dublín Dunebin
HK Caucásico
Hungría
Buenos Aires
Odessa
Estambul
nen fundada oposición en el mundo cientí-fico. Según la Academia Americana de Pe-diatría, no hay ninguna investigación que demuestre fehacientemente que el colecho disminuye los riesgos del SMSL.24
Una revisión de la literatura científica actual demuestra que no sólo no está pro-bado que el colecho sea una práctica pre-ventiva para el SMSL sino que, más aún, en ciertas circunstancias podría ser un factor de riesgo. Por ejemplo, varios estudios con control de casos sugieren que el colecho no incrementa el riesgo del SMSL8,25,26 excepto
cuando la madre es fumadora (ver Tabla 1). La razón por la cual el colecho y el cigarrillo interactúan para aumentar el ries-go del SMSL sería que estos niños tienen un déficit en el despertar ante situaciones de hipoxia. También se demostró que el colecho era un factor de riesgo en niños menores de catorce semanas, cuando el mismo se relacionaba con el extremo can-sancio de los padres, el reciente consumo de alcohol y condiciones de hacinamiento.8
La Comisión de Seguridad de Produc-tos al Consumidor de los Estados Unidos investigó retrospectivamente, durante un período de ocho años, las muertes de niños mientras se encontraban en la cama de los adultos.13 De los 512 fallecidos, 121 (77 por
ciento menores de tres meses) murieron sofocados por aplastamiento mientras com-partían la cama con sus padres, hermano u otra persona. El resto se debió a sofocación o estrangulamiento relacionados con dife-rentes situaciones de “atrapamiento” de la cabeza del bebé entre el colchón y la pared, entre el colchón y ambos respaldos de la cama y entre los barrotes (son barrotes
portátiles que se colocan alrededor de la cama de los adultos para impedir que los niños se caigan). Sin embargo, las conclu-siones de los autores generalizando la pro-hibición del colecho en los menores de dos años parecen desproporcionadas, ya que al analizar las cifras con otra perspectiva, observamos que la mortalidad de niños por aplastamiento fue de 15 por año, una muerte cada 250.000 recién nacidos (te-niendo en cuenta que en Estados Unidos hay anualmente 4.000.000 de nacimientos). El método del estudio recibió juicios críti-cos en el sentido de que, al desconocer la incidencia de padres que realizan colecho con sus hijos, no se puede establecer el riesgo relativo a esta circunstancia.
Resultados preliminares del Estudio Chicago, una extensa investigación con control de casos que analizó los factores concurrentes de la mortalidad infantil en esa ciudad, indicaron que no todos los es-cenarios donde se realiza colecho son idí-licos o por elección, determinando que éste constituía un factor de riesgo independiente de SMSL. La práctica del colecho estaba presente en el 50 por ciento de los niños fallecidos por SMSL y en el 30 por ciento de los controles (p <0,05).27 Si el colecho se
realizaba con hermanos (con los padres o sin ellos) el riesgo se quintuplicaba.
Las víctimas del SMSL y los controles incluidos en el Estudio Chicago pertene-cían mayoritariamente a poblaciones urba-nas desprotegidas socialmente, con ingre-sos muchas veces por debajo del nivel de pobreza, con índices de mortalidad eleva-dos en todas las edades y familias numero-sas compartiendo viviendas muy peque-ñas.28 Una reciente publicación que analizó
el fallecimiento en forma súbita e inespera-da de 119 niños en la ciuinespera-dad de Saint Louis (Estado de Washington), concluyó que el 47% de los niños fallecidos compartía la cama con un adulto; las muertes sin facto-res de riesgo prevenibles fueron solamente el 8,4% (posición boca arriba, acostados solos en su cuna, con la cabeza descubier-ta) y que los niños fallecidos fueron encon-trados boca abajo en el 61% y con la cabeza cubierta por ropa de cama en el 30%.29
El colecho y las diferencias culturales Es difícil globalizar el concepto de que
TABLA 1. Resumen del riesgo relativo estimado para el síndrome de
muerte súbita del lactante de acuerdo a la práctica de colecho y madre fumadora.
Madre Colecho Casos/ Estudios OR
fumadora controles No Sí 8 92 Scragget et al25 1,42 (1,12; 1,79) 27 149 Mitchell et al26 1,43 (0,58; 3,51) 7 103 Blair et al8 1,08 (0,45; 2,58) Sí Sí 76 58 Scragget et al25 2,06 (1,70; 2,50) 10 25 Mitchell et al26 5,02 (1,05; 24,05) 75 86 Blair et al8 12,35 (7,41; 20,59)
el colecho sea una práctica peligrosa, ya que es llevada a cabo por la mayoría de las comunidades en el mundo, con excepción de los países occidentales industrializados, en donde comenzó a abandonarse en los últimos 200 años.30
En la cultura oriental, los niños son con-siderados seres biológicamente indepen-dientes desde el nacimiento. Por esta ra-zón, no se practica la separación precoz del bebé del contacto cercano con sus padres ya que se cree necesario para su desarrollo que establezca una relación más íntima y perdurable con la familia.
En la cultura occidental, por el contra-rio, los bebés son definidos como indivi-duos dependientes. En consecuencia, para promover su autonomía se supone favora-ble que el bebé duerma separado de su madre desde muy temprana edad.31
Es de hacer notar que, en los países asiáticos –especialmente en Japón y en Hong Kong, China– en donde el colecho es una práctica cultural incorporada, es don-de se observa la incidon-dencia más baja don-del SMSL.32-33
Las formas de realizar el colecho difie-ren según las distintas culturas, por lo que se puede especular que su práctica en paí-ses con baja incidencia de SMSL estaría indicando el uso de “métodos seguros”.
La forma “occidental” de colecho poco tiene que ver con la de otras culturas. Colo-car al bebé a dormir con la madre o el padre en una cama matrimonial, con colchón blan-do, sábanas, frazadas, almohadones y al-mohadas, seguramente difiere mucho de cómo duermen los padres asiáticos junto a sus hijos.
Por lo tanto, no surge a priori que el colecho sea sinónimo de una práctica ries-gosa. El peligro reside en las particulares circunstancias en las que se practica y que pueden convertirlo tanto en una experien-cia biopsíquica enriquecedora para el bino-mio madre-bebé, como en un drama por la muerte accidental del hijo.
Sugerencias para la familia
La práctica más segura, que comparte casi todas las ventajas del colecho sin in-cluir sus riesgos, es que el bebé duerma en una cuna ubicada junto a la cama de sus padres hasta los seis meses de edad, perío-do etario de mayor riesgo para el SMSL.
Para establecer una relación de contacto piel a piel, lo mejor es que los padres y el bebé estén despiertos y alertas.
A los padres de los niños que no duer-men durante la noche en forma continua o que no se duermen solos fácilmente, se les debe explicar que sus hijos no tienen un comportamiento “manipulador”. Este con-cepto prevendrá, en ellos, el autoconven-cimiento de que no poseen la capacidad suficiente para criar saludablemente a sus hijos o que éstos tienen un comportamien-to bizarro o anormal.
El riesgo de muerte de un niño mien-tras duerme en la cama con sus padres es extremadamente bajo. Sin embargo, los padres que realizan colecho deben utilizar sentido común y tomar las siguientes pre-cauciones para no exponer al niño a un riesgo innecesario:
• No practicar el colecho si alguno de los padres fuma o está muy fatigado. • Si el bebé duerme en la cama con los
padres, no debe hacerlo sobre una su-perficie blanda (por ejemplo, almoha-da, colchón de agua, colchas mullidas, piel de cordero).
• El colecho con hermanos, hermanas u otros familiares es desaconsejable. • El colecho debe desaconsejarse cuando
conviven muchas personas en la misma habitación.
• Conocer los potenciales peligros aso-ciados con esta práctica: sofocación ac-cidental por aplastamiento de un adul-to, asfixia al quedar el bebé “atrapado” entre el colchón y la pared o entre el colchón y el respaldo de la cama, asfixia cuando el bebé queda con su cabeza boca abajo en algún hueco del colchón, asfixia cuando el bebé queda atrapado entre los barrotes de la cama y caídas del bebé de la cama al suelo.
• Extremar los cuidados en los niños con afecciones neurológicas y con restric-ción de sus movimientos.
• No practicar el colecho si alguno de los padres abusa del alcohol o de drogas o tiene depresión.
Agradecimiento
Quiero expresar mi agradecimiento al Dr. José María Ceriani Cernadas y al Dr. Ernesto Lupo por la revisión crítica de este escrito. ❚
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