Visite: www.MercyCarePlan.com
Cuidado de salud
a la medida de su vida
Mercy Care Plan
4350 E. Cotton Center Blvd., Building D
Phoenix, AZ 85040
Llame a Mercy Care Plan Servicios al Miembro Lunes a Viernes 7 a.m. a 6 p.m.
602-263-3000 o 1-800-624-3879,
(TTY/TDD) 711
Para correo electrónico, vaya a: www.MercyCarePlan.com, y seleccione: MercyOneSource.
INFORMACION PERSONAL
Numero de Identificacion: ____________________________________________________________
Mi PCP: __________________________________________________________________________
Número de teléfono de mi PCP: ______________________________________________________ Número de teléfono de mi Farmacia: __________________________________________________
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TABLA DE CONTENIDOS
¡Le damos la bienvenida a mercy care plan! ... 3
Su Manual para miembros ... 3
Su Directorio de proveedores ... 3
Servicios al Miembro de Mercy Care Plan ... 3
Sitio en internet de Mercy Care Plan ... 4
Consejo Asesor de Miembros ... 4
Cambios de domicilio o mudanzas fuera del área ... 4
Servicios de intérpretes e idiomas ... 5
Mercy Care Plan ... 5
Información sobre proveedores ... 6
Preguntas frecuentes ... 6
Confidencialidad de los miembros y nuestras prácticas de privacidad ... 7
Información para miembros ... 7
Tarjeta de identificación de miembro ...10
SERVICIOS CUBIERTOS Servicios con cobertura ... 11
Servicios sin cobertura ... 12
Servicios limitados y excluidos ... 13
Programa de Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento o servicios para niños (igual que las visitas de bienestar) ... 15
Servicios dentales y de la visión ... 16
Servicios para mujeres... 16
Servicios de planificación familiar ... 17
Servicios de maternidad ... 18
Copagos y deducibles del programa de Servicios de Rehabilitación para Niños ... 18
Servicios de salud del comportamiento ... 19
Servicios de manejo de enfermedades ... 21
Servicios de farmacia ... 21
Miembros de doble elegibilidad: pago de medicamentos ...23
Servicios de transporte (traslados) ...23
Servicios para necesidades especiales de salud ... 24
Consejos para mantenerse saludable ... 24
Pautas de salud para niños ...25
Recursos para dejar de consumir tabaco ...25
CÓMO OBTENER SERVICIOS Proveedor de cuidado primario ...26
Cómo aprovechar al máximo la visita al médico con “Ask me 3”...27
Hogar médico centrado en el paciente ...28
Tipos de cuidado ...28
Cuidado en horas no laborables ...29
Cobertura fuera del área...30
El papel de su proveedor de cuidado primario en la prestación de los servicios ...30
Remisiones ...30
Autorizaciones ...30
Proceso de apelaciones ...32
Copagos del Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona ...33
Coseguro, copagos y deducibles de Medicare...36
Si cuenta con otro seguro de salud ...36
Si recibe facturas por servicios ...36
INFORMACIÓN IMPORTANTE Reclamaciones de los miembros ...38
Fraude y abuso ...38
Cambios en la familia ...38
Otro seguro de salud ...38
Cambios en el plan de salud ...39
Mudanzas ...39
Decisiones sobre su cuidado de salud ...39
Si pierde elegibilidad para los recursos ... 41
Servicios de cuidado de salud de bajo costo o con escala variable ...45
Recursos comunitarios: ...45
Servicios de cuidado dental de bajo costo o con escala variable ...48
Definiciones ...50
Definiciones relacionadas con el servicio de cuidado de maternidad ...53
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¡LE DAMOS LA BIENVENIDA A MERCY CARE PLAN!
25 años de compromiso y cuidado
Durante más de 25 años, nuestros miembros le han confiado el cuidado de salud de sus familias a Mercy Care Plan. Para nosotros, usted no es solamente un miembro de Mercy Care Plan, es un miembro de nuestra familia. Trabajamos codo a codo con los médicos y hospitales de Mercy Care Plan para brindarle un buen servicio. Vamos un paso más allá para llegar a usted, a sus seres queridos y a su comunidad. El cuidado de salud no es lo que hacemos, sino quienes somos; es un valor compartido por todos nosotros en Mercy Care Plan.
SU MANUAL PARA MIEMBROS
Le pedimos que lea este manual. Le informa lo siguiente: • Sus derechos y responsabilidades como miembro.
• Cómo obtener servicios de cuidado de salud. • Cómo obtener ayuda con las citas.
• Consejos para mantenerse saludable. • Cuáles servicios están cubiertos y cuáles no. • Definición de términos.
Y más...
Las personas con incapacidades visuales pueden solicitar el manual en un casete de audio o CD a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. El manual también se encuentra disponible en formato de texto en el sitio en
Internet de Mercy Care Plan en www.MercyCarePlan.com.
Todo el material impreso de Mercy Care Plan está disponible en un formato alternativo. Para acceder a estos
formatos alternativos, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. Este material (incluido el Manual para miembros y el Directorio de proveedores) no tiene costo alguno.
La información para los miembros inscritos en la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) aparece en este color.
SU DIRECTORIO DE PROVEEDORES
Junto con su Manual para miembros, usted recibe una lista de los médicos de Mercy Care Plan. Puede obtener un Directorio de proveedores sin costo. En este directorio, puede encontrar información sobre los PCP (Primary Care Providers, proveedores de cuidado primario) y especialistas; por ejemplo, si un proveedor acepta nuevos miembros y su idioma. Puede comunicarse con Servicios al Miembro para obtener una copia del Directorio de proveedores. Puede encontrar la lista más actualizada en el sitio en Internet de Mercy Care Plan en
www.MercyCarePlan.com.
SERVICIOS AL MIEMBRO DE MERCY CARE PLAN
El Departamento de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan responde preguntas sobre beneficios, brinda ayuda para encontrar un médico, organiza el traslado a citas médicas y resuelve problemas para obtener servicios de cuidado de salud.
¡Los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan están listos para ayudarlo! Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.
Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número gratuito). (TTY/TDD) 711.
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SITIO EN INTERNET DE MERCY CARE PLAN
www.MercyCarePlan.com
Visite nuestro sitio en Internet. Allí puede encontrar información actualizada sobre Mercy Care Plan. Puede buscar un médico, una farmacia, un lugar donde recibir cuidado de urgencia o un hospital que quede cerca de su casa.
También puede obtener su propia información de salud a través de nuestro portal seguro en Internet MercyOneSource. Al iniciar sesión en este sitio seguro, usted podrá hacer lo siguiente:
• Buscar el estado de un reclamo.
• Verificar el estado de una solicitud de autorización previa. • Consultar quién es el PCP que le asignaron.
• Enviar un correo electrónico a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Nuestro sitio en Internet también está conectado a MedlinePlus. Allí puede encontrar información sobre salud o hacer lo siguiente:
• Investigar sobre un problema médico. • Leer las noticias de salud más recientes.
• Averiguar sobre medicamentos y suplementos. • Buscar síntomas.
CONSEJO ASESOR DE MIEMBROS
Mercy Care Plan cuenta con un MAC (Member Advisory Council, Consejo Asesor de Miembros). El consejo está formado por miembros como usted, interesados en el cuidado de salud. Los miembros ofrecen su tiempo en forma voluntaria para prestar servicio como mínimo por dos años. Se pueden elegir miembros nuevos todos los años. El MAC aconseja a Mercy Care Plan en lo respectivo a asuntos que son importantes para los miembros. Aunque usted no forme parte del consejo, puede sugerir cambios en las políticas y los servicios llamando a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan. También puede llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener más información sobre cómo participar en el consejo.
CAMBIOS DE DOMICILIO O MUDANZAS FUERA DEL ÁREA
Si tiene un nuevo domicilio, infórmelo a la oficina que lo ayudó con su elegibilidad. A continuación encontrará información para realizar la llamada::
• Si pasó a ser elegible mediante la oficina de KidsCare del AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona), llame al
602-417-5437 o al 1-877-764-5437.
• Si pasó a ser elegible mediante el DES (Department of Economic Security, Departamento de Seguridad Económica), llame al 602-542-9935 o al 1-800-352-8401.
• Si pasó a ser elegible mediante la Administración del Seguro Social, llame al 1-800-772-1213. Si se muda a otro condado de Arizona, llame a la oficina de su agencia de elegibilidad para informar su nuevo domicilio.. • Si se muda fuera del estado, llame a la oficina de su agencia de elegibilidad para informar su nuevo
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SERVICIOS DE INTÉRPRETES E IDIOMAS
Mercy Care Plan cuenta con muchos proveedores de cuidado de salud que hablan otros idiomas distintos del inglés. Consulte el Directorio de proveedores o el sitio en Internet de Mercy Care Plan
(www.MercyCarePlan.com) para encontrar un médico que hable su idioma.
Puede obtener sin costo los servicios de un intérprete del lenguaje de señas o un intérprete telefónico en sus visitas de cuidado de salud. Su PCP o su especialista también pueden llamar a un intérprete mediante nuestra línea de idiomas durante su visita. Si desea que le brindemos ayuda en su idioma o tiene una dificultad de audición, llame a Servicios al Miembro y solicite un intérprete.
Si necesita información en este idioma, comuníquese con los representantes de Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Horario: de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m. Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879 (número
gratuito). (TTY/TDD) 711.
MERCY CARE PLAN
Mercy Care Plan es un plan de salud que tiene contrato con el AHCCCS, una agencia de Medicaid de Arizona. Mercy Care Plan es un plan de cuidado de salud administrado. Como tal, ofrecemos cuidado de salud a
nuestros miembros a través de un grupo selecto de médicos, hospitales y farmacias. Deberá utilizar médicos o proveedores (como los PCP) que formen parte de nuestra red.
Mercy Care Plan y el AHCCCS trabajan juntos para estudiar nuevos procedimientos y servicios médicos y así asegurarse de que usted reciba cuidado médico seguro, actualizado y de alta calidad. Un equipo de médicos revisa nuevos métodos de cuidado de salud y decide si deben convertirse en servicios cubiertos. El tratamiento y los servicios experimentales que están siendo investigados y estudiados no son servicios cubiertos.
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Para decidir si la nueva tecnología puede ser un servicio cubierto, Mercy Care Plan y el AHCCCS hacen lo siguiente:
• Estudian el propósito de cada tecnología. • Revisan la literatura médica.
• Determinan el impacto de la nueva tecnología.
• Desarrollan pautas sobre la manera y el momento en que debe utilizarse la tecnología.
INFORMACIÓN SOBRE PROVEEDORES
Su cuidado de salud es importante para nosotros. Por eso, seleccionamos cuidadosamente a los médicos y dentistas de Mercy Care Plan. Deben cumplir estrictos requisitos para poder brindarles cuidado a nuestros miembros y, a su vez, nosotros controlamos regularmente dicho cuidado. Si necesita más información sobre su médico, puede comunicarse con las siguientes organizaciones:
NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN NÚMERO DE TELÉFONO SITIO EN INTERNET
Arizona Medical Association 1 - 800- 482-3480 www.azmedassn.org
Arizona Medical Board 480-551-2700 o 877-255-2212
(número gratuito) www.azmd.gov
American Board of Medical
Specialties 1-866- 275-2267 www.abms.org
Arizona State Board of Dental
Examiners 602-242-1492 www.azdentalboard.org
Arizona Board of Osteopathic
Examiners 480-657-7703 www.azdo.gov
Arizona State Board of Optometry 602-542-3095 www.optometry.az.gov
PREGUNTAS FRECUENTES
P: ¿Qué debo hacer si pierdo mi tarjeta de identificación de miembro (ID) o no la recibo? A. Llamar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
P: ¿Cómo sé cómo se llama mi PCP?
R: Mercy Care Plan le envía un paquete de bienvenida. El paquete incluirá una carta de bienvenida donde figura el nombre de su PCP. También tiene su número de teléfono.
P: ¿Puedo cambiar de PCP?
R: Sí. Llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda. P: ¿Cómo puedo verificar el estado de mi autorización?
R: Llame a su PCP. Este se comunicará con Mercy Care Plan para verificar el estado de su autorización y luego le informará al respecto.
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P: Necesito ayuda para llegar a la cita con mi médico. ¿Qué puedo hacer?
R: Primero, pregunte a vecinos, amigos o familiares si pueden llevarlo. Si no consigue a nadie que lo lleve, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda.
P: ¿A qué hospitales puedo acudir?
R: Mercy Care Plan trabaja con muchos hospitales. Consulte el Directorio de proveedores. Puede recibir servicios de cuidado de salud de emergencia sin la aprobación de su PCP o Mercy Care Plan si tiene una emergencia médica. Puede ir a cualquier sala de emergencias o cualquier otro lugar para recibir cuidado de este tipo. Si deben hospitalizarlo por cualquier motivo, puede ir al hospital al que lo envíe su médico.
P: ¿Qué es una emergencia?
R: Una emergencia es una enfermedad que puede causar problemas graves de salud o incluso la muerte si no se la trata inmediatamente.
P: ¿Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia?
R: Mercy Care Plan tiene centros de cuidado de urgencia en los condados de Maricopa, Pima y Yuma.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS MIEMBROS Y NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Encontrará una copia del Aviso de prácticas de privacidad en su paquete de bienvenida.
Este aviso contiene información sobre las maneras en que Mercy Care Plan usa sus registros, incluida información sobre las actividades de su plan de salud y el pago de servicios. También explica que usted tiene derecho a consultar sus registros, obtener una copia de estos o cambiarlos. Puede obtener un juego de sus registros médicos sin costo.
Se mantendrá la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. Esta será divulgada solo con su permiso o en la medida en que lo permita la ley.
INFORMACIÓN PARA MIEMBROS
Como miembro de Mercy Care Plan, usted tiene derechos y responsabilidades. Estos se enumeran más adelante. Es importante que lea y comprenda cada uno de ellos. Si tiene preguntas, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Sus derechos como miembro Información que puede obtener:
• El nombre de su PCP o de su administrador de casos.
• Una copia gratuita (si la solicita y en forma anual) de sus registros médicos. También tiene derecho a inspeccionar sus registros médicos. Es posible que no pueda obtener una copia de los registros médicos que forman parte de las notas de psicoterapia compiladas para ser utilizadas en una acción civil, penal o administrativa. Mercy Care Plan debe responder a su solicitud de los registros dentro de los 30 días. La respuesta puede ser una copia de los registros o una negación por escrito que incluya los motivos del rechazo e información sobre cómo solicitar la revisión de la negación.
• Una copia del Manual para miembros de Mercy Care Plan que reciben cuidados intensivos. • Una descripción de los servicios cubiertos.
• Información sobre Mercy Care Plan, sus servicios, sus proveedores y los derechos y responsabilidades que usted tiene como miembro.
• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan brinda cuidado de salud en horas no laborables y cuidado de emergencia.
• Información sobre cómo Mercy Care Plan les paga a los proveedores, controla costos y utiliza servicios, independientemente de si Mercy Care Plan tiene planes de incentivos para médicos e información relacionada.
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• El derecho a saber si se requiere un seguro limitador de pérdidas.
• Información sobre los resultados generales de las reclamaciones y un resumen de los resultados de las encuestas realizadas a los miembros.
• Información sobre el costo que debe afrontar si decide pagar un servicio que Mercy Care Plan no cubre. • Información sobre opciones de tratamiento y otros tipos de cuidado disponibles, así como los beneficios
o desventajas de cada opción. Puede obtener esta información explicada de tal manera que la pueda comprender y sea adecuada a su enfermedad.
• Información sobre cómo obtener servicios, incluidos aquellos que requieren autorización.
• Información sobre la manera en que Mercy Care Plan evalúa tecnología nueva para incluirla como un servicio cubierto.
• Instrucciones anticipadas e información sobre cómo hacer para que se tomen decisiones en su nombre si usted no puede tomarlas por sus propios medios.
• Información sobre cambios en sus servicios o sobre qué medidas tomar si su PCP deja Mercy Care Plan. Respeto y dignidad
• Puede recibir servicios cubiertos sin importar la fuente de pago, raza, origen étnico, nacionalidad (incluidos aquellos con dominio limitado del inglés), religión, sexo, edad, incapacidad mental o física, orientación sexual e información genética, solvencia o capacidad de hablar inglés.
• Puede obtener servicios médicos de calidad acordes a sus creencias personales, su enfermedad y su origen, en un idioma que comprenda.
• Puede obtener servicios de intérpretes si no habla inglés o si tiene dificultades de audición. Puede solicitar a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan los materiales en un formato o idioma alternativos.
Decisiones sobre el tratamiento
• Puede elegir un PCP de Mercy Care Plan para que coordine su cuidado de salud. • Puede cambiar de PCP.
• Puede solicitarle a su PCP información completa y actualizada sobre su enfermedad y cuidado de salud. Esto los ayudará a usted y a sus familiares a comprender su enfermedad y a participar de las decisiones sobre su cuidado de salud.
• Puede informarse sobre los procedimientos que se le harán y quién los realizará.
• Puede obtener en forma gratuita una segunda opinión de un profesional que no pertenezca a la red únicamente si la cobertura dentro de la red no es adecuada.
• Puede decidir quién quiere que lo acompañe en sus tratamientos y exámenes.
• Puede solicitar la presencia de una mujer en la sala cuando se realice exámenes pélvicos o de senos. • Puede rechazar tratamientos, servicios o a un PCP y ser informado sobre qué puede suceder si no recibe
el tratamiento. Su elegibilidad o cuidado médico no dependen de su consentimiento de seguir un plan de tratamiento.
• Puede solicitarle a Mercy Care Plan que modifique o corrija sus registros médicos.
• Mercy Care Plan le informará por escrito si se reduce, suspende, termina o rechaza cualquiera de los servicios de cuidado de salud que solicitó su PCP. Debe seguir las instrucciones detalladas en la carta de aviso.
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• Puede consultar a un especialista a través de una remisión de su PCP.
• Puede rechazar el cuidado de un médico al que fue remitido y solicitar los servicios de otro médico. • Puede solicitar una segunda opinión de otro médico de Mercy Care Plan.
Confidencialidad y privacidad
• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad de su información de cuidado de salud. • Tiene derecho a hablar con los profesionales de cuidado de salud en privado.
Informar sus inquietudes
• Informar a Mercy Care Plan sobre cualquier queja o problema que tenga respecto de sus servicios de cuidado de salud.
• Puede presentarnos una apelación y obtener una respuesta dentro de un plazo razonable. • Puede brindarnos sugerencias sobre cambios en las políticas y servicios.
• Tiene derecho a informar sus inquietudes relacionadas con nuestra organización. Sus responsabilidades como miembro
Respeto
• Respetar a los médicos, farmacéuticos, personal y personas que le brindan servicios. • Cuidar su tarjeta de identificación de miembro. No perderla ni prestársela a nadie. Compartir información
• Mostrarles a los proveedores de cuidado de salud su tarjeta de identificación de miembro o identificarse como miembro de Mercy Care Plan antes de recibir los servicios. Si tiene otro seguro además de Mercy Care Plan, mostrarle a su médico o farmacéutico la tarjeta de su otro seguro también.
• Si no entiende su enfermedad o tratamiento, pedirle al PCP que se lo explique.
• Informarle a su PCP sobre cualquier otro seguro que tenga y solicitar los beneficios para los que es elegible. • Informarle a su PCP sobre todos los hechos relacionados con sus problemas de salud, enfermedades
pasadas, estadías en el hospital, medicamentos, vacunas y cualquier otro tema de salud. Avisar a su PCP o administrador de casos sobre cambios en su enfermedad.
• Notificar a Mercy Care Plan si un proveedor u otro miembro no está utilizando los beneficios de su plan de salud de manera correcta.
• Informar cambios que puedan afectar su elegibilidad, como domicilio, número de teléfono o bienes, o cualquier otro, a la persona que lo entrevistó en la oficina donde solicitó los beneficios del AHCCCS. Seguir las instrucciones
• Conocer el nombre del PCP que le fue asignado.
• Seguir las instrucciones acordadas entre usted y su PCP, incluidas las de los enfermeros y otros profesionales del cuidado de salud. Preguntar qué sucede si no sigue estas instrucciones.
• Llevar el registro de vacunas de su hijo a todas las visitas al PCP del niño. Citas
• Programar citas médicas en horas laborables, en lugar de recurrir al cuidado de emergencia o urgencia. • Asistir a las citas. Ser puntual. Llamar al consultorio del PCP con anticipación si no puede asistir.
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TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO
Cuando se inscriba en Mercy Care Plan, recibirá una tarjeta de identificación de miembro (ID). En esta tarjeta, figura su nombre, su número de identificación y el nombre de su plan de salud, Mercy Care Plan. Si no recibe esta tarjeta, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602-263-3000 o al 800-624-3879. Si la pierde, llame a Servicios al Miembro para solicitar otra. Si tiene una licencia de conducir de Arizona o su identificación emitida por el estado, el AHCCCS tomará la foto de la MVD (Motor Vehicle Division, División de Vehículos Motorizados) del Arizona Department of Transportation (Departamento de Transporte de Arizona). Cuando los proveedores accedan a la pantalla del AHCCCS para verificar su elegibilidad, verán su fotografía (si está disponible) con los detalles de su cobertura.
Cuide su tarjeta de identificación. No se la dé a nadie, excepto a aquellas personas que le brindan servicios de cuidado de salud. Si presta, vende o regala su tarjeta de identificación a cualquier otra persona, es posible que deje de ser elegible para los beneficios del AHCCCS o que se inicien acciones legales en su contra.
Si pierde la elegibilidad, no tire su tarjeta de identificación de miembro, ya que no le daremos otra si vuelve a serlo.
CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE MIEMBRO • Mercy Care Plan le enviará una tarjeta de identificación de miembro.
• Si la pierde, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan al 602-263-3000 o al 1-800-624-3879 (número gratuito). (TTY/TDD) 711.
• Asegúrese de llevar la tarjeta con usted y de mostrársela a sus proveedores de cuidado de salud cada vez que recibe servicios.
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SERVICIOS CON COBERTURA
Para todos los miembros
1. Cuidado en hospital (se aplican limitaciones). 2. Visitas al consultorio del médico, incluidas las
visitas a los especialistas.
3. Pruebas de detección y evaluación de riesgos de salud.
4. Asesoramiento nutricional.
5. Identificación y evaluación de la pérdida de audición.
6. Visitas al laboratorio y radiografías. 7. Equipo médico duradero y suministros.
8. Medicamentos incluidos en la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. Los miembros de Medicare recibirán las medicinas a través de Medicare Parte D.
9. Cuidado de emergencia.
10. Cuidado para estabilizar al paciente después de una emergencia.
11. Servicios de cuidado de salud domiciliario (como enfermería y ayuda domiciliaria) en lugar de una hospitalización.
12. Hogar de ancianos, cuando se utiliza en lugar de una hospitalización, hasta 90 días por año. 13. Servicios de rehabilitación con internación
(incluye terapias ocupacional, del habla y física). 14. Terapia respiratoria
15. Inmunizaciones de rutina.
16. Trasplantes de órganos y de tejido aprobados por el AHCCCS (Arizona Health Care Cost Containment System, Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud del Estado de Arizona) y medicamentos con receta relacionados (Se aplican limitaciones. Consulte los cambios en los beneficios en las páginas 12 a 14).
17. Diálisis renal.
18. Cuidado médicamente necesario de los pies (se aplican limitaciones).
19. Cuidado de maternidad (cuidado prenatal, trabajo de parto y parto y posparto). 20. Servicios de planificación familiar. 21. Servicios de salud del comportamiento. 22. Transporte médicamente necesario y
de emergencia.
23. Alimentos médicos, con limitaciones.
24. Cuidado de emergencia para enfermedades de los ojos; extracción de cataratas.
25. Cuidado de urgencia.
26. Centro para enfermos terminales.
27. Exámenes de bienestar y pruebas de detección preventivas.
Servicios adicionales cubiertos para niños (menores de 21 años de edad)
1. Visitas del programa de EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) (igual que las visitas de bienestar). 2. Identificación, evaluación y rehabilitación de la
pérdida de audición.
3. Cuidado personal médicamente necesario. Esto puede incluir ayuda para bañarse, ir al baño, vestirse, caminar y otras actividades que el miembro no puede realizar por motivos médicos. 4. Servicios dentales preventivos de rutina,
incluidos los exámenes de salud oral, las pruebas de detección, las limpiezas, los tratamientos con fluoruro, los selladores dentales, la
educación sobre higiene oral, las radiografías, las obturaciones, extracciones y otros
procedimientos terapéuticos y médicamente necesarios.
5. Servicios de la visión, incluidos exámenes y lentes con receta (se cubre una selección limitada de lentes y marcos).
6. Terapias del habla, ocupacional y física ambulatorias.
7. Servicios de quiropráctico. 8. Sedación consciente.
9. Dispositivos adaptativos (para miembros de la DDD [Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo] únicamente).
10. Visitas médicamente necesarias del profesional al hogar del miembro (para miembros de la DDD únicamente).
11. Ropa interior para la incontinencia, con limitaciones.
12. Servicios de cuidados intensivos para miembros de la DDD inscritos en el programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños).
Servicios adicionales para los inscritos en el programa QMB (Qualified Medicare Beneficiaries, Beneficiarios Calificados de Medicare)
1. Servicios de quiropráctico.
2. Terapia ocupacional ambulatoria.
3. Cualquier servicio cubierto por Medicare pero no por el AHCCCS.
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SERVICIOS SIN COBERTURA
Para todos los miembros
1. Servicios de un proveedor que NO es proveedor de Mercy Care Plan (a menos que el plan de salud los haya aprobado previamente).
2. Servicios o artículos cosméticos.
3. Artículos de cuidado personal como peines, hojas de afeitar, jabón, etc.
4. Cualquier servicio que necesite autorización previa y no haya sido autorizado previamente. 5. Servicios o artículos entregados en forma
gratuita o que generalmente no se cobran. 6. Servicio especial de enfermería, a menos que sea
médicamente necesario y haya sido aprobado previamente.
7. Terapia física que no es médicamente necesaria. 8. Circuncisión de rutina.
9. Servicios que el director médico del plan de salud determinó que son experimentales.
10. Abortos y asesoramiento sobre abortos, a menos que sean médicamente necesarios, que el embarazo sea consecuencia de violación o incesto, o si una enfermedad relacionada con el embarazo pone en peligro la vida de la madre. 11. Servicios de salud si usted está en prisión o en un
centro para el tratamiento de la tuberculosis. 12. Trasplantes experimentales de órganos, a menos
que el AHCCCS los apruebe.
13. Operaciones de cambio de sexo y reversión de esterilización voluntaria.
14. Medicamentos y suministros sin receta.
15. Tratamiento para enderezar los dientes, a menos que sea médicamente necesario y esté aprobado por Mercy Care Plan.
16. Medicamentos con receta no incluidos en nuestra Lista de medicinas cubiertas, a menos que sean aprobados por Mercy Care Plan. 17. Exámenes físicos cuyo propósito es reunir los
requisitos para empleos o actividades deportivas.
Otros servicios sin cobertura para adultos (adultos de 21 años de edad y mayores). Estos servicios están disponibles para los miembros de Mercy Care Advantage.
1. Audífonos.
2. Exámenes rutinarios de ojos para lentes de contacto o anteojos con receta.
3. Servicios dentales de rutina.
4. Servicios de quiropráctico (excepto para los miembros del programa QMB).
5. Terapias del habla y ocupacional ambulatorias. Si desea más información sobre Mercy Care Advantage, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Advantage.
Puede hacerlo las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Teléfonos: 602-263-3000 o 1-800-624-3879,
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Servicios limitados y excluidos
Los siguientes servicios no están cubiertos para adultos de 21 años de edad y mayores. (Si usted es miembro del programa QMB, seguiremos pagando su deducible y coseguro de Medicare para estos servicios).
BENEFICIO O SERVICIO
DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO
SERVICE EXCLUSIONS OR LIMITATIONS Bombas de
insulina Una máquina que se utiliza para inyectar
insulina a lo largo del día a una persona que la necesita.
El AHCCCS no pagará las bombas de insulina. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado de la bomba) y la reparación de las piezas de la bomba.
Chalecos de
percusión Un chaleco que se coloca en el pecho de la
persona y que, mediante vibraciones, afloja la mucosidad.
El AHCCCS no pagará los chalecos de percusión. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del chaleco) y la reparación del chaleco.
BAHA (Bone-Anchored Hearing Aid, audífono anclado al hueso) Un audífono implantado quirúrgicamente en el hueso cercano al oído para transmitir el sonido.
El AHCCCS no pagará los BAHA. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del audífono) y la reparación de cualquier pieza.
Implantes
cocleares Un dispositivo pequeño que se implanta
quirúrgicamente en el oído para poder escuchar.
El AHCCCS no pagará los implantes cocleares. Se cubrirán los suministros, el mantenimiento del equipo (cuidado del implante) y la reparación de cualquier pieza.
Microprocesador controlador de la articulación del miembro inferior o prótesis Un dispositivo que reemplaza una parte faltante del cuerpo y utiliza una computadora para mover la articulación.
El AHCCCS no pagará la prótesis para un miembro inferior (pierna, rodilla o pie) que incluya un microprocesador (chip de computadora) que controle la articulación.
Ortótica Un soporte o aparato
ortopédico para
articulaciones o músculos débiles. También se utiliza como soporte para una parte deforme del cuerpo.
El AHCCCS no pagará la ortótica. Se cubrirán los
suministros, el mantenimiento del equipo y la reparación de las piezas que componen el aparato. “Ortótica” hace referencia a aparatos ortopédicos para la pierna, férulas para la muñeca y aparatos para el cuello.
Se cubrirá tanto el mantenimiento (cuidado de los aparatos existentes) como la reparación de las piezas.
Servicios dentales
de emergencia Estos servicios se prestan cuando necesita recibir
cuidado inmediato porque tiene, por ejemplo, una infección grave en la boca o dolor de muela o mandíbula.
El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción
profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.
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BENEFICIO O SERVICIO DESCRIPCIÓN DEL SERVICIOSERVICE EXCLUSIONS OR LIMITATIONS Estadías en
hospital Estadía en un hospital de cuidados intensivos,
incluidos los hospitales de cuidados especializados y de rehabilitación.
Habrá un límite de hospitalización de 25 días para adultos de 21 años de edad y mayores dentro de un período de 12 meses. Los 12 meses se extenderán desde el 1.° de octubre hasta el 30 de septiembre del año siguiente. El AHCCCS dejará de pagar las estadías en hospital después de los 25 días. Se aplicarán algunas excepciones.
Servicios
brindados por un podiatra
Cualquier servicio prestado por un médico que trata problemas en los pies y tobillos.
El AHCCCS no pagará los servicios brindados a adultos por un podiatra o un cirujano especializado en podiatría. Comuníquese con su plan de salud para consultar otros proveedores contratados que realizan procedimientos médicamente necesarios en pies y tobillos, incluidas las cirugías reconstructivas.
Trasplantes La transferencia de un
órgano o de células de la sangre de una persona a otra.
La aprobación depende de la necesidad médica y de que el trasplante figure en la lista de trasplantes cubiertos, ya que solo se cubrirán los trasplantes que figuren en dicha lista del AHCCCS.
Terapia física Ejercicios explicados
o brindados por un terapeuta físico para fortalecer a una persona o mejorar su capacidad de movimiento.
Las visitas de terapia física ambulatoria se limitan a 15 por año de contrato (desde el 10/1 hasta el 9/30).
Los miembros cubiertos por Medicare deben comunicarse con el plan de salud para saber cómo se contarán las visitas.
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PROGRAMA DE SERVICIOS DE EVALUACIÓN TEMPRANA Y PERIÓDICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO O SERVICIOS PARA NIÑOS (IGUAL QUE LAS VISITAS DE BIENESTAR)
El programa de EPSDT (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, Servicios de Evaluación Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento) es un programa de salud completo destinado a los niños. Su objetivo es prevenir, tratar, corregir y aliviar los problemas mentales y físicos de los miembros del AHCCCS menores de 21 años de edad. Además, el propósito del EPSDT es garantizar que los recursos de cuidado de salud estén disponibles y sean accesibles. El programa intenta ayudar a que los beneficiarios de Medicaid utilicen estos recursos en forma efectiva. Los servicios del EPSDT brindan cuidado de salud completo mediante la prevención primaria, la intervención temprana, el diagnóstico, el tratamiento médicamente necesario y el cuidado de seguimiento de problemas tanto de la salud física como del comportamiento de miembros del AHCCCS menores de 21 años. Los servicios del EPSDT incluyen lo siguiente:
• servicios de detección; • servicios de la visión; • servicios dentales; • servicios de audición, y
• todos los otros servicios médicamente necesarios, obligatorios y opcionales, enumerados en la subsección 1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC (United States Code, Código de los EE. UU.) para corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales identificadas en una prueba de detección del EPSDT, sin importar si dichos servicios se encuentran cubiertos o no según el plan estatal del AHCCCS. • Las limitaciones y exclusiones, excepto el requisito de necesidad médica y de elegir la opción más
económica, no se aplican a los servicios del EPSDT.
Una visita de bienestar infantil equivale a una visita del EPSDT e incluye todas las pruebas de detección y los servicios descritos en el EPSDT del AHCCCS y en los programas dentales periódicos.
Monto, duración y alcance: La Medicaid Act (Ley de Medicaid) define los servicios del EPSDT. Entre ellos figuran los siguientes: servicios de detección, servicios de la visión, dentales, de audición y “todos los otros servicios necesarios de cuidado de salud, de diagnóstico y tratamiento y otras medidas, enumerados en la subsección 1396d(a) del título 42 de la ley federal del USC, cuyo fin sea corregir o aliviar defectos, enfermedades y afecciones físicas o mentales descubiertos mediante los servicios de detección, sin importar si dichos servicios están cubiertos por el plan estatal (AHCCCS)”. Esto significa que los servicios cubiertos del EPSDT incluyen aquellos que corrigen o alivian defectos, afecciones y enfermedades físicas y mentales descubiertos durante el proceso de detección. Dichos servicios deben estar incluidos en una de las 28 categorías opcionales y obligatorias de “asistencia médica”, según se define en la Medicaid Act. Los servicios cubiertos del EPSDT incluyen las 28 categorías de servicios enumeradas en la ley federal, incluso si no figuran como cubiertos en el plan estatal del AHCCCS o en los estatutos, las reglas o las políticas del AHCCCS, siempre que los servicios sean médicamente necesarios y económicos.
La cobertura del EPSDT incluye, entre otros, los siguientes servicios: servicios de hospital con internación y
ambulatorios, servicios de laboratorio y radiografías, servicios de médicos y de practicantes de enfermería, servicios dentales, de terapia, de salud del comportamiento y de planificación familiar. También incluye medicamentos, suministros médicos, dispositivos protésicos, anteojos y transporte. Además, el EPSDT cubre servicios preventivos, de diagnóstico, de detección y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios del EPSDT no incluyen los servicios con fines únicamente cosméticos o que no son económicos en comparación con otras intervenciones.
Copagos y deducibles del programa de Servicios de Rehabilitación para Niños
El programa de CRS (Children’s Rehabilitative Services, Servicios de Rehabilitación para Niños) brinda
tratamiento médico centrado en la familia, rehabilitación y servicios de apoyo relacionados para niños menores de 21 años con determinadas enfermedades crónicas e incapacidades contempladas en el programa.
Si Mercy Care Plan considera que un niño puede calificar para el CRS, presentaremos una solicitud para él. Si lo aceptan, la familia puede decidir participar o no en el CRS. Si su hijo participa en el CRS, puede obtener servicios especiales a través de una clínica o proveedor del CRS. Deberá programar, cambiar o cancelar la cita de su hijo con la clínica o proveedor del CRS. Es posible que se le asigne una MSIC (multi-specialty, interdisciplinary clinic,
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clínica interdisciplinaria de varias especialidades). Este es un centro o grupo de proveedores donde los médicos y otros proveedores se reúnen con los miembros del CRS y sus familias. Esto ayuda a que los médicos, los proveedores y los familiares trabajen juntos para coordinar la atención del miembro.
Los miembros que cuentan con seguro privado no están obligados a utilizar los servicios del programa de CRS. Si el miembro utiliza los servicios de la red del seguro privado para una enfermedad cubierta por el CRS, Mercy Care Plan será responsable de todos los deducibles y copagos correspondientes. Los miembros que no cuentan con un seguro primario, se niegan a participar en el proceso de solicitud de inscripción en el CRS o a recibir los servicios cubiertos por el CRS a través de este programa pueden recibir una factura del proveedor que brinda un servicio no autorizado cubierto por el CRS.
Los miembros de la DDD (Division of Developmental Disabilities, División de Discapacidades del Desarrollo) con afecciones cubiertas por el CRS pueden continuar inscritos en Mercy Care Plan para recibir servicios de cuidados intensivos. Estos miembros obtendrán sus servicios del CRS a través de UnitedHealthcare Community Plan.
SERVICIOS DENTALES, DE LA VISIÓN Y EXÁMENES DE BIENESTAR
Para todas las citas, incluidas las citas dentales, debe programar una cita con un proveedor de la red. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Miembros menores de 21 años de edad
Servicios dentales: Se cubren dos (2) visitas dentales de rutina y preventivas por año para los miembros menores de 21 años de edad. Es importante que lleve a sus hijos al dentista dos veces al año para mantener sanos sus dientes. La primera visita de sus hijos al dentista debe ser antes cumplir el primer año de edad. Sus visitas al dentista deben realizarse dentro de los 6 meses y 1 día después de su visita anterior.
Vision: RServicios de la visión: Se cubren servicios de la visión de rutina y de emergencia para miembros menores de 21 años de edad. No necesita una remisión del PCP (Primary Care Provider, proveedor de cuidado primario) de su hijo para obtener estos servicios.
Miembros de 21 años de edad y mayores
Servicios dentales: No se cubren los servicios dentales de rutina para miembros de 21 años de edad o
mayores. El AHCCCS no cubrirá los servicios dentales (incluidos los servicios dentales de emergencia), a menos que se trate de un servicio médico o quirúrgico relacionado con el cuidado dental (oral). Los servicios dentales cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores deben estar relacionados con el tratamiento de una enfermedad, que incluye dolor grave, infección o fractura de la mandíbula. Estos servicios incluyen examen de la boca, radiografías, cuidado de fractura de la mandíbula o boca, administración de anestesia y medicamentos para el dolor o antibióticos. También tienen cobertura determinados servicios que se prestan antes de un trasplante y una extracción profiláctica del diente cuando se prepara al paciente para un tratamiento con radiación para cáncer de mandíbula, cuello o cabeza.
Servicios de la visión: La cobertura de la visión para miembros de 21 años y mayores incluye servicios de la visión de emergencia y algunos médicamente necesarios (como la extracción de cataratas). Los miembros con diabetes deben visitar a un oftalmólogo una vez por año para someterse a un examen de retina.
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Es muy importante que las mujeres sexualmente activas visiten a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan todos los años. Las pruebas de Papanicolaou y las mamografías son exámenes importantes que pueden salvarle la vida. Una prueba de Papanicolaou sirve para verificar la presencia de cáncer de cuello uterino y la mamografía, la presencia de cáncer de seno.
Se recomienda a las mujeres sexualmente activas o mayores de 21 años de edad la realización de una prueba de Papanicolaou cada uno a tres años (1 a 3). Las mujeres inscritas en Mercy Care Plan pueden visitar a su PCP o a un obstetra o ginecólogo de Mercy Care Plan para someterse a una prueba de Papanicolaou. Para consultar a un médico obstetra o ginecólogo, no es necesario que antes vea o consulte a su PCP. Puede encontrar este tipo
de médicos en el Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com.
Mercy Care Plan también recomienda a las mujeres de 40 años de edad y mayores la realización de una
mamografía cada uno a dos (1 a 2) años. Puede llamar al médico para solicitarle una orden para una mamografía. Luego puede programar una cita para la mamografía llamando al centro radiológico. Puede encontrar una lista
de centros radiológicos en su área en su Directorio de proveedores o ingresando en www.MercyCarePlan.com.
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Los servicios de planificación familiar son administrados por Aetna Medicaid Administrators, LLC. Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos servicios tienen cobertura; es decir, no debe pagar por ellos, y están disponibles para los miembros masculinos y femeninos en edad reproductiva. Los servicios cubiertos incluyen los enumerados más abajo.
Hable con su PCP si necesita ayuda con los servicios de planificación familiar. Estos son los servicios cubiertos: • Orientación para anticoncepción.
• Píldoras. • Depo-Provera.
• DIU (dispositivos intrauterinos). • Diafragmas.
• Preservativos.
• Espumas y supositorios.
• Esterilización masculina y femenina (los miembros deben tener 21 años o más para realizarse la ligadura de trompas y vasectomía).
• Planificación familiar natural.
• Anticoncepción oral de emergencia poscoital; no se requiere autorización previa.
• Exámenes médicos y de laboratorio, incluidos ultrasonidos relacionados con la planificación familiar. • Tratamiento de complicaciones ocasionadas por el uso de anticonceptivos.
• Esterilización de trompas por vía histeroscópica.
Los siguientes NO son servicios cubiertos de planificación familiar:
• Servicios para la infertilidad, entre ellos, los exámenes de diagnóstico, el tratamiento o la reversión de la infertilidad quirúrgica.
• Asesoramiento sobre interrupción del embarazo. • Interrupción del embarazo e histerectomía.
Servicios de extensión de planificación familiar según la Sixth Omnibus Budget Reconciliation Act Puede ser elegible para recibir servicios de planificación familiar por hasta dos (2) años después de haber tenido a su bebé. Esto forma parte del Programa de Servicios de Extensión de Planificación Familiar brindando según SOBRA (Sixth Omnibus Budget Reconciliation Act, Sexta Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria). Llame a su oficina de elegibilidad local para obtener más información. Si pierde la elegibilidad para los servicios de planificación familiar, comuníquese con Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para solicitar ayuda. Mercy Care Plan le brindará una remisión para recibir servicios de planificación familiar de bajo costo o sin costo. También hay una lista de recursos de bajo costo o sin costo al final del manual.
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SERVICIOS DE MATERNIDADLas mujeres embarazadas necesitan cuidados especiales. Si está embarazada, llámenos lo antes posible para elegir un obstetra o ginecólogo, o una enfermera obstetra certificada. También le enviaremos un folleto sobre maternidad con mucha información.
Puede visitar a un médico obstetra de Mercy Care Plan en forma directa, sin consultar o visitar a su PCP antes. Su PCP coordinará su cuidado de rutina, el que no es brindado por el obstetra o ginecólogo. El obstetra o ginecólogo coordinará su cuidado durante el embarazo. Si lo prefiere, también puede seleccionar a un obstetra o ginecólogo como su PCP durante el embarazo. Si no sabe con seguridad si está embarazada, programe una cita con su PCP para que le realice una prueba de embarazo. Si necesita ayuda para programar una cita, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
Embarazo y pruebas de VIH y sida
También están disponibles los servicios de pruebas de VIH y sida confidenciales y voluntarios, así como la orientación para los miembros que hayan obtenido resultados positivos. En caso de necesitar ayuda, Mercy Care Plan puede brindársela.
Plazos para las citas durante el embarazo
Debería poder obtener una cita dentro de los siguientes plazos:
• Primer trimestre: dentro de los catorce (14) días de haber llamado al médico. • Segundo trimestre: dentro de los siete (7) días de haber llamado al médico. • Tercer trimestre: dentro de los tres (3) días de haber llamado al médico.
Si piensa que tiene un problema con el embarazo, el médico debe verla dentro de los tres (3) días de la llamada o de inmediato si es una emergencia.
Primera visita
• En la primera visita al médico, le realizarán un chequeo completo. El médico o la enfermera le hará una prueba de orina y de sangre para detectar anemia (bajo nivel de hierro), tuberculosis y nivel alto de azúcar en sangre (diabetes).
• También le harán pruebas para detectar infecciones y enfermedades de transmisión sexual. • Si toma medicinas, dígaselo a su médico o enfermera obstetra en la primera visita.
Consejos saludables para las mujeres embarazadas
• Durante su embarazo, su médico o enfermera obstetra le informará cuándo debe regresar a su próxima consulta. Es importante que asista a sus citas para que usted y su hijo se mantengan saludables.
• Las clases de parto pueden ayudarla con su embarazo y con el parto. Estas clases están disponibles sin costo para los miembros. Pregúntele a su médico o enfermera obstetra sobre las clases o llame para inscribirse en ellas al hospital donde nacerá su bebé.
• Es importante que no fume, no beba alcohol ni consuma drogas durante el embarazo, ya que esto puede dañarlos a usted o al bebé. Si tiene problemas con estas adicciones, hable con su médico o enfermera
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El programa WIC (Women, Infants and Children, Mujeres, Bebés y Niños) está disponible como un recurso de la comunidad. Se trata de un programa que brinda alimentos, educación sobre lactancia e información sobre alimentación saludable para embarazadas, bebés y niños menores de cinco años de edad.
Si desea más información, consulte la sección “Recursos comunitarios” en el reverso de este manual o llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan.
SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO
Los servicios de salud del comportamiento pueden brindarle ayuda con los problemas personales que pueden afectarlos a usted o a su familia. La causa de estos problemas puede ser la depresión, la ansiedad, el consumo de drogas o alcohol u otros factores.
Es posible que el PCP pueda ayudarlo si está deprimido o padece un trastorno de ansiedad o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El PCP puede recetarle medicinas, controlar los efectos de estas y pedirle algunas pruebas para su enfermedad. Si siente que está deprimido o que padece un trastorno de ansiedad o un trastorno por déficit de atención con hiperactividad y desea ayuda de su PCP, llámelo directamente.
También puede recibir servicios de salud del comportamiento en su RBHA (Regional Behavioral Health Authority, autoridad regional de salud del comportamiento). No necesita una remisión de su PCP para poder recibir servicios de salud del comportamiento.
Si desea obtener estos servicios de dicha institución, llame directamente a la RBHA local para programar una cita. Puede encontrar el número de teléfono de la RBHA de su condado en esta sección.
Los medicamentos que el proveedor de la RBHA le indique son parte de sus beneficios, y el proveedor de la RBHA debe pagarlos. Consulte la lista de farmacias en el Directorio de proveedores de la RBHA o llame directamente a la RBHA.
Usted puede ser elegible para los siguientes servicios de salud del comportamiento:
• Control del comportamiento (cuidado personal, apoyo familiar o capacitación para cuidado domiciliario, apoyo entre pares).
• Servicios de manejo de casos de salud del comportamiento. • Servicios de enfermería para la salud del comportamiento. • Cuidado de salud del comportamiento de emergencia. • Transporte de emergencia y que no es de emergencia. • Evaluación.
• Asesoramiento y terapia individual, familiar y grupal. • Servicios de hospitalización.
• Servicios de internación en centros psiquiátricos distintos de hospitales (centros residenciales de tratamiento de nivel I y centros de cuidados subagudos).
• Servicios de laboratorio y radiología para regulación de medicamentos psicotrópicos y diagnóstico. • Tratamiento con agonistas opiáceos.
• Cuidado parcial (programa supervisado de día, programa terapéutico de día y programa médico de día). • Rehabilitación psicosocial (capacitación en las habilidades para la vida diaria, promoción de la salud,
servicios de empleo con apoyo). • Medicamentos psicotrópicos.
• Ajuste y control de los medicamentos psicotrópicos.
• Cuidado para descanso temporal de la familia (con limitaciones).
• Servicios de una agencia rural de transición para pacientes con problemas de abuso de sustancias. • Pruebas de detección.
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Tarjetas de identificación de salud del comportamiento
En su tarjeta de identificación del AHCCCS figura el número de teléfono del proveedor (RBHA) que le brindará servicios de salud del comportamiento o por abuso de sustancias. Se le asigna un proveedor (RBHA) de acuerdo al lugar donde vive. El proveedor (RBHA) pagará la mayoría de los servicios de salud del comportamiento, incluida la mayoría de los medicamentos con receta indicados para las enfermedades de salud del comportamiento.
Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener los servicios de salud del comportamiento, llame a los números de Servicios de Salud del Comportamiento que figuran en su tarjeta de identificación.
Si necesita asistencia adicional para obtener los servicios de salud del comportamiento, comuníquese con los coordinadores de salud del comportamiento de Mercy Care Plan al (602)-263-3000 o al (800) 624-3879.
Los miembros de la DDD de todas las edades también son elegibles para los mismos servicios de la RBHA. Consulte la siguiente lista para encontrar la RBHA en su condado.
Condado Autoridades regionales de salud del
comportamiento Tipo de contacto Número de teléfono* Coconino
Yavapai Northern Arizona Regional Behavioral Health Authority, NARBHA Línea telefónica de remisión e
información para crisis
(800) 640-2123 (877) 756-4090
Maricopa Magellan Línea telefónica
de remisión e información para
crisis
(800) 564-5465 (602) 222-9444
Pima Community Partnership of Southern
Arizona, CPSA Línea telefónica de remisión e
información para crisis (800) 771-9889 (520) 622-6000 Cochise Graham Greenlee Santa Cruz La Paz Gila Pinal Yuma
Cenpatico Behavioral Health Línea telefónica
de remisión e información para
crisis
(866) 495-6738 (866) 495-6735
* Las llamadas a números 800, 866 y 877 son gratuitas.
Emergencias relacionadas con la salud del comportamiento
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CONSEJOS RÁPIDOS SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL COMPORTAMIENTO • No necesita una remisión para recibir servicios de salud del comportamiento. • Si tiene preguntas sobre los servicios de salud del comportamiento, llame a
la RBHA de su localidad. Los números de teléfono de las RBHA locales figuran más arriba.
SERVICIOS DE MANEJO DE ENFERMEDADES
Mercy Care Plan cuenta con programas especiales para los miembros con las siguientes enfermedades: • asma;
• insuficiencia cardíaca congestiva;
• enfermedad pulmonar obstructiva crónica; • diabetes.
Este programa de manejo de enfermedades se brinda sin cargo y de manera opcional entre sus beneficios regulares. Si se inscribe en uno de estos programas, nuestros enfermeros trabajarán junto a usted y su médico para brindarle más información sobre lo que significa su enfermedad en su vida cotidiana y los nombres y
números de contacto de los recursos de su comunidad que pueden ayudarlo a manejar su enfermedad. También trabajarán juntos para elaborar un plan de cuidado que lo ayude a alcanzar su objetivo de sentirse mejor.
Si desea obtener más información sobre estos programas, llámenos al 1-866-642-1579 (TTY: 602-659-1144), de 8 a. m. a 8 p. m. (hora de Arizona).
SERVICIOS DE FARMACIA
Recetas
Mercy Care Plan tiene una Lista de medicinas cubiertas que su médico debe utilizar. La lista es revisada y actualizada periódicamente por médicos que se aseguran de que usted reciba medicinas seguras y efectivas. Si desea una copia de la lista, llame al Servicios al Miembro de Mercy Care Plan o visite nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Allí encontrará la versión más actualizada.
Si necesita medicinas, su médico elegirá una de la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan y le hará una receta. Si su PCP le indica ciertas medicinas de venta libre, estas también tienen cobertura.
Por el contrario, si la medicina no figura en la Lista de medicinas cubiertas y usted no puede tomar otra medicina que no sea la recetada, su médico le puede solicitar a Mercy Care Plan que haga una excepción. Si se encuentra en la farmacia y su medicamento no puede pagarse mediante Mercy Care Plan, NO pague el medicamento en efectivo. Algunos medicamentos tienen límites o requieren la aprobación de su médico antes de que pueda obtener el medicamento. Llame a Servicios al Miembro. Lo ayudaremos a averiguar el motivo por el cual no puede pagarse el medicamento.
Farmacias
Todas las recetas deben abastecerse en una farmacia de la red de Mercy Care Plan. Si necesita servicios de farmacia en horas no laborables, los fines de semana y los días festivos, recuerde que muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede encontrar una lista de farmacias en el Directorio de
proveedores de Mercy Care Plan o en nuestro sitio en Internet en www.MercyCarePlan.com. Seleccione “Find
a Pharmacy” (Encontrar una farmacia).
Es posible que deba pagar parte del costo de la receta (copago) según su elegibilidad para el AHCCCS. Los copagos se describen en la sección sobre copagos.
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Si cuenta con otro seguro (que no sea Medicare), Mercy Care Plan pagará los copagos únicamente si el
medicamento también figura en la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan. La farmacia debe procesar sus recetas a través de Mercy Care Plan. No pague los copagos con dinero de su bolsillo. Es posible que Mercy Care Plan no pueda reembolsárselo.
Lo que debe saber sobre sus recetas
Su médico o dentista puede darle una receta para un medicamento. Si vive en un hogar de ancianos o en un centro de residencia asistida, el personal del lugar se encargará de administrar sus medicamentos y de obtener los reabastecimientos que necesite.
No olvide informarle al personal sobre cualquier medicamento que le haya recetado otro médico o sobre cualquier medicina de venta libre o suplemento de hierbas que usted compre por su cuenta. Antes de marcharse del consultorio, haga las siguientes preguntas:
• ¿Por qué estoy tomando este medicamento? ¿Qué se supone que me hará? • ¿Cómo debe tomarse este medicamento? ¿Cuándo? ¿Por cuántos días?
• ¿Cuáles son los efectos secundarios del medicamento y qué debo hacer si alguno de estos se manifiesta? • ¿Qué ocurrirá si no tomo este medicamento?
Lea atentamente la información sobre el medicamento que le entregue la farmacia al retirarlo. Allí se detalla qué debe hacer y qué no, y los posibles efectos secundarios del medicamento. Si tiene dudas, pregúntele a su farmacéutico.
Reabastecimientos
La etiqueta en el frasco del medicamento le informa cuántos reabastecimientos le indicó su PCP. Si su médico le indicó varios reabastecimientos, es posible que solo pueda obtener uno por vez por receta.
En cambio, si su médico no le indicó ningún reabastecimiento, llame a su médico por lo menos cinco (5) días antes de que se le termine la medicina y solicítele un reabastecimiento. Es posible que su PCP quiera verlo antes de brindarle al reabastecimiento.
Suministros para el control de la diabetes
Si tiene diabetes, Mercy Care Plan cubre ciertos glucómetros y tiras reactivas. Consulte la Lista de medicinas cubiertas de Mercy Care Plan para verificar si los glucómetros y las tiras reactivas están cubiertos. Si necesita un glucómetro y tiras reactivas, pídale a su médico que le haga una receta. Puede adquirirlos en una de las farmacias enumeradas en su Directorio de proveedores de Mercy Care Plan.
Medicamentos con receta por correo
Si usted está tomando un medicamento para una enfermedad actual, puede recibir sus medicinas por correo en su domicilio. Mercy Care Plan trabaja con una compañía para brindarle este servicio. Puede utilizar el servicio de órdenes de medicamentos con receta por correo sin costo.
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recibir el servicio de reabastecimientos automáticos.
• Puede comunicarse con farmacéuticos por teléfono en cualquier momento, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Si desea hacer un pedido a través del servicio de órdenes por correo, llame a Servicios al Miembro de Mercy Care Plan para obtener ayuda.
MIEMBROS DE DOBLE ELEGIBILIDAD: PAGO DE MEDICAMENTOS
Esta sección sobre el pago de medicamentos está dirigida a los miembros que tienen Medicaid (AHCCCS) y Medicare. El AHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios y económicos y que están autorizados por la ley federal y estatal.
• En el caso de los beneficiarios del AHCCCS que tienen Medicare, el AHCCCS NO cubre los medicamentos pagados por Medicare o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de estos medicamentos. El AHCCCS y sus contratistas tienen prohibido pagar estos medicamentos o el costo compartido (coseguro, deducibles y copagos) de los medicamentos disponibles a través de Medicare Parte D, incluso si el miembro elige no inscribirse en el plan de la Parte D.
• Desde el 1.° de enero de 2013, en el caso de los miembros con Medicare, AHCCCS dejará de pagar barbitúricos para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, o benzodiazepinas.
• Esto se debe a que la ley federal exige que Medicare comience a pagar estos medicamentos desde el 1.° de enero de 2013. Algunos nombres comunes de las benzodiazepinas y los barbitúricos son los siguientes:
Nombre genérico Marca comercial
Alprazolam Xanax
Diazepam Valium
Lorazepam Ativan
Clorazepato dipotásico Tranxene
Clorhidrato de clordiazepóxido Librium
Clonazepam Klonopin Oxazepam Serax Temazepam Restoril Flurazepam Dalmane Fenobarbital Phenobarbital Mefobarbital Mebaral
• Asimismo, en el caso de los miembros de Medicare, el AHCCCS seguirá pagando los barbitúricos que NO se utilicen para tratar epilepsia, cáncer o problemas de salud mental, incluso después del 1.° de enero de 2013. • Si desea obtener más información sobre los copagos de medicamentos cubiertos del AHCCCS, consulte la
sección sobre copagos.
SERVICIOS DE TRANSPORTE (TRASLADOS)
Si es necesario, Mercy Care Plan puede ayudarlo a trasladarse a sus citas cubiertas de cuidado de salud del
AHCCCS. Antes de llamar a Mercy Care Plan para solicitar asistencia, pregunte a un familiar, amigo o vecino si
puede llevarlo. En caso de que no puedan, llámenos cuanto antes para programar su cita para que podamos coordinar su traslado. Si puede tomar el autobús, le enviaremos los pasajes o pases sin costo. Si necesita que lo
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lleven a la cita, llame a Servicios a Miembros, de lunes a viernes, de 7 a. m. a 6 p. m.
Los miembros del programa AHCCCS Care de 19 años de edad y mayores que viven en los condados de Maricopa y Pima deben pagar un copago de $2.00 por el traslado en taxi (viaje de ida o de vuelta) a una cita médica o a una farmacia. Los taxis pueden negarse a llevarlo si no puede pagar el viaje.
Consulte los copagos del AHCCCS en la página 33 para saber a qué personas nunca se les solicitará que paguen copagos.
Debe llamar con tres (3) días de anticipación para conseguir el traslado. Si llama el mismo día, no podremos organizar su traslado a tiempo, a menos que sea urgente. Y es posible que deba volver a programar su cita. Si tiene programadas varias citas o visitas regulares, por ejemplo, para realizarse diálisis, Mercy Care Plan puede arreglar todos los traslados de una vez.
Después de pedir la cita, llame a su proveedor de transportes para arreglar la hora en la que lo pasarán a buscar. Lo que debe hacer y no debe hacer para coordinar el traslado
Lo que debe hacer Qué no debe hacer • DEBE llamar a Mercy Care Plan en cuanto sepa la
fecha para la cita.
• DEBE llamar a Mercy Care Plan por lo menos tres (3) horas antes de una cita que programó el mismo día por cuidado de urgencia.
• DEBE informarnos si tiene necesidades especiales, como sillas de ruedas u oxígeno.
• DEBE asegurarse de que su receta esté lista para ser retirada antes de llamar para conseguir un traslado.
• NO DEBE programar un traslado con Mercy Care Plan si no estará en el lugar donde deben recogerlo.
• NO DEBE retrasarse. Esté listo en el horario en el que se arregló el traslado.
• NO DEBE olvidar llamar a Mercy Care Plan para cancelar el traslado si otra persona puede llevarlo o cambió la cita.
• NO DEBE esperar hasta el día de la cita para arreglar el traslado.
Si tiene una emergencia médica, marque 911. El transporte de emergencia debe utilizarse solo para emergencias.
SERVICIOS PARA NECESIDADES ESPECIALES DE SALUD
Mercy Care Plan cuenta con numerosos programas que pueden ayudar a los miembros con necesidades especiales de cuidado de salud. Por ejemplo, tenemos programas para el control de enfermedades para
miembros con VIH o sida, asma, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y aquellos con trasplantes. El personal de Mercy Care Plan puede ayudarlo a manejar su cuidado de salud colaborando con agencias de la comunidad y con su médico.
CONSEJOS PARA MANTENERSE SALUDABLE
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• Asegúrese de que su hijo tenga sus vacunas. Los niños y los adolescentes necesitan vacunas para
mantenerse saludables, ya que los protegen de muchas enfermedades. Lleve el registro de vacunas de su hijo a las visitas al PCP.
• Lleve a su bebé en un asiento de automóvil. ¡Es la ley en Arizona!
• Asegúrese de que su hijo consulte al dentista periódicamente. Los miembros de entre 1 y 20 años de edad deben visitar al dentista dos veces al año.
PAUTAS DE SALUD PARA NIÑOS
TODOS los niños, no solo los bebés, deben realizarse chequeos de bienestar infantil y vacunarse. Los chequeos sirven para detectar problemas antes de que su hijo se enferme. Programe citas con el PCP del niño a las siguientes edades para que su hijo pequeño (y adolescente) se mantenga saludable.
VISITAS DEL PROGRAMA DE EPSDT
(chequeos)
• Recién nacido.
• A los 2 a 4 días de recién nacido. • Al mes de edad.
• A los 2, 4, 6, 9, 12, 15, 18 y 24 meses de edad. • A los 3, 4, 5, 6 y 8 años de edad.
• Anualmente, de los 10 a los 20 años de edad. INMUNIZACIONES
(vacunas) • Contra la difteria, el tétano y la tos ferina o pertussis.• Contra la Haemophilus influenza tipo B (Hib). • Contra la hepatitis A.
• Contra la hepatitis B.
• Contra el HPV (Human Papillomavirus, virus del papiloma humano).
• Contra la influenza (gripe).
• Contra el sarampión, las paperas y la rubéola. • Meningocócica.
• Neumocócica (contra la neumonía). • Contra la polio.
• Contra el rotavirus. • Contra la varicela.
RECURSOS PARA DEJAR DE CONSUMIR TABACO
Muchas personas han dejado de fumar y de consumir tabaco a través de los programas ofrecidos por la línea
de ayuda para fumadores de Arizona, la Arizona Smokers Helpline (conocida como “ASHLine”). ASHLine
cuenta con valiosos recursos gratuitos. Si desea obtener más información sobre cómo recibir ayuda para dejar de consumir tabaco, llame a ASHLine al (800) 556-6222 o visite www.ashline.org. También puede hablar con su PCP. No necesita una remisión de su médico para llamar a ASHLine. Además, ASHLine le brinda información que puede protegerlos a usted y su familia del humo de segunda mano.
Para obtener más información sobre cómo dejar de consumir tabaco, ingrese a Tobacco Free Arizona en http://azdhs.gov/tobaccofreeaz. Tobacco Free Arizona es un programa para ayudar a los residentes de Arizona a conocer los riesgos del consumo de tabaco y los recursos para dejarlo.
