Yamhill County
Care Organization
Su socio local de salud
Contenido
¿Por qué recibí este manual? ...2
¿Cómo puedo obtener más información? ...3
¿Cómo puedo obtener este manual en un formato diferente? ... 3
¿Qué es una Organización de Atención Coordinada (CCO)? ... 3
¿Qué es el Plan de Salud de Oregon? ...4
¿Qué es “atención administrada” y “cuota por servicio”? ... 5
¿Qué es un Hogar de Atención Principal Centrada en el Paciente (PCPCH)? ... 5
¿Cómo puedo recibir ayuda con necesidades especiales o discapacidades?... 6
¿Alguna vez los miembros cambian de planes? ... 6
Cómo cambiar de CCO ...6
Si desea tener cuota por servicio del OHP en lugar de atención administrada ... 7
¿Puede dársele de baja? ...7
¿Cómo puedo presentar un agravio? ...7
Apelaciones y audiencias ...7
Cómo apelar una denegación ...7
Cómo recibir una decisión rápida a una apelación ... 8
Cómo obtener una Audiencia Administrativa ... 8
Este manual interino para miembros brinda información importante sobre sus beneficios del Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan: OHP). Sírvase tomarse unos momentos para leerlo y mantenga esta copia para contestar preguntas que pueda tener.
Este manual se encuentra disponible en diferentes formatos, incluyendo otros idiomas, letra grande, disco computacional, cinta de audio, presentación verbal y Braille. Si le gustaría un formato diferente, sírvase llamar a Yamhill County Care Organization al 503-488-2800. Si llama de larga distancia,
marque el 1-855-722-8205. El número para personas con dificultades auditivas (TTY/TDD) es 1-800-735-2900.
Buug gacmeedkani waxaa la helayaa isagoo oo u qoran qaabkale, sida luqado, far waawayn, kambuutir diskiga, cajalada la duubo, hadal jeedin dhinaca afka ah iyo farta dadka indhaha aan qabin wax ku akhriyaan ee Braille. Haddii aad rabto isagoo u qoran qaabkale, fadlan wac Ururka Daryeelka Degaanka Yamhill 503-488-2800. Khadka bilaashka ahi waa 1-855-722-8205 Lambarkayaga TTY/TDD waa 1-800-735-2900. This handbook is available in different
formats, including languages, large print, computer disk, audio tape, oral presentation and Braille. If you would like a different format, please call the Yamhill County Care Organization at 503-488-2800. The toll-free number is 1-855-722-8205. Our TTY/ TDD number is 1-800-735-2900.
¿Por qué recibí este manual?
El estado ha cambiado la manera cómo se prestan los servicios del OHP para asegurarse de que usted recibe la mejor atención posible. De ahora en adelante, cada comunidad tendrá su propia Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization: CCO). Yamhill County Care Organization (YCCO) es la CCO para los miembros del OHP que residen en el Condado de Yamhill y partes de los condados de Clackamas, Washington, Marion, Polk y Tillamook. YCCO reúne a miembros, proveedores de
atención de salud y a la comunidad para brindarle un mejor servicio más coordinado.
Sus beneficios del OHP seguirán siendo los mismos.
Sus proveedores seguirán siendo los mismos. Sus servicios de salud física y mental serán
coordinados.
Existen muchos proveedores de YCCO, incluyendo:
• Willamette Valley Medical Center • Physician’s Medical Center
• Providence Newberg Medical Center • Virginia Garcia Memorial Health Center • Yamhill County Health & Human Services Juntos, CareOregon y Mid-Valley Behavioral Care Network coordinan los servicios de los proveedores de YCCO.
A partir del 1º de noviembre de 2012, YCCO brindará sus servicios de salud física y mental. Después, en el año 2014 o antes, también brindaremos sus servicios dentales.
¿Cómo puedo obtener
más información?
Éste es un manual provisional. Hacia finales del año, le enviaremos una tarjeta de identificación, un manual para miembros y un directorio de proveedores nuevos. Mientras tanto, si tiene preguntas sobre los beneficios, puede consultar el manual de su plan anterior en:
CareOregon
http://www.careoregon.org/Members/ MemberHandbook.aspx
Mid-Valley Behavioral Care Network
http://www.mvbcn.org/home/mv1/smartlist_24/ mho_member_handbooks.html
Si tiene preguntas o necesita ayuda con este manual, sírvase llamar o visitar la oficina de YCCO y pida hablar con el Departamento de Atención al Cliente llamando al 503-488-2800, o gratis al 1-855-722-8205.
Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-800-735-2900. Usted seguirá llamando a sus proveedores actuales para citas.
Yamhill County Care Organization
Oficina: 627 NE Evans Street McMinnville, OR 97128 Dirección postal: PO Box 40328 Portland, OR 97240 www.yamhillcco.com Teléfono: 503-488-2800 Llamada gratis: 1-855-722-8205 TTY/TDD: 1-800-735-2900
Horario de atención: 8 a.m. – 5 p.m., de lunes a viernes
¿Cómo puedo obtener
este manual en un
formato diferente?
El presente manual está disponible en otros formatos. Llame al departamento de Atención al Cliente si necesita materiales en cualquiera de los formatos a continuación: • Otro idioma • Cinta de audio • Braille • Disco computacional • Letra grande • Presentación verbal
¿Qué es una Organización de
Atención Coordinada (CCO)?
YCCO es una Organización de Atención Coordinada (Coordinated Care Organization: CCO).
Somos un grupo de todo tipo de proveedores de atención de salud quienes colaboran juntos para los miembros del OHP en nuestra comunidad. YCCO servirá a los miembros del OHP que residen en el Condado de Yamhill y partes de los condados de Clackamas, Marion y Polk. Las CCO reúnen a todos los tipos de atención en un solo grupo. Se aseguran de que cualquiera que le brinde atención (doctores, consejeros, enfermeros, etc.) tenga una mejor capacidad para enfocarse en la prevención y en mejorar su atención en general.
Esto significa que le atenderán no sólo cuando se enferme. De necesitarlo, también le ayudarán a encontrar maneras de mantenerse sano y controlar condiciones existentes.
Su plan de salud nuevo:
• Le dará las herramientas y el apoyo que necesita para permanecer sano
• Proporcionará atención y consejos que son fáciles de entender y seguir
• Colaborará con recursos locales para mejorar la salud y la atención de salud
• Se enfocará en la prevención y le ayudará a evitar visitas innecesarias al hospital o a la sala de emergencias
• Colaborará para que todos los clientes del OHP sean tratados justamente
¿Qué es el Plan de
Salud de Oregon?
El Plan de Salud de Oregon (OHP) es un programa que paga por la atención de salud de residentes de Oregon de bajos ingresos. El estado de Oregon y el programa Medicaid del gobierno federal lo pagan. El OHP cubre grupos diferentes de servicios, llamados paquetes de beneficios: OHP Plus es para mujeres embarazadas, menores de 18 años de edad o menos y personas con discapacidades de cualquier edad. Cubre consultas con doctores, medicinas recetadas, estadías en el hospital, atención dental, servicios de atención mental y ayuda para detener la adicción a cigarros, alcohol y drogas. El OHP Plus puede proporcionar anteojos, audífonos, equipo médico, atención de salud domiciliaria y transporte a citas relacionadas a la atención de salud.
OHP Standard es para los residentes de Oregon mayores de 18 años de edad. Cubre consultas con doctores, medicinas recetadas, emergencias, servicios de salud mental y ayuda para detener la adicción a cigarros, alcohol y drogas. Algunas personas que cuentan con OHP Standard pagan un cargo mensual por éste, llamado prima. Existen otros paquetes de beneficios. Un trabajador de casos de la Autoridad de Salud de Oregon (Oregon Health Authority: OHA) o del Departamento de Servicios Humanos (Department of Human Services: DHS) puede informarle cuáles beneficios tiene.
El OHP no cubre todo. Las 498 enfermedades y condiciones que están cubiertas se encuentran en la Lista Priorizada de Servicios de Salud (Prioritized List of Health Services), la cual se encuentra en Internet en http://www.oregon.gov/OHA/OHPR/ HSC/current_prior.shtml. Las enfermedades y condiciones que aparecen debajo del renglón 498 por lo general no se cubren por el OHP. Sin embargo, algo que esté “debajo del renglón” podría estar cubierto si el paciente tiene una condición que se encuentre antes del renglón que podría mejorar si su condición de debajo del renglón recibe tratamiento.
Los miembros del OHP no pagan facturas por los servicios cubiertos
Si su proveedor de atención de salud le envía una factura, no la pague.
Sírvase llamar de inmediato a nuestro departamento de Atención al Cliente al 503-488-2800 o TTY (para personas con problemas de audición) al (800) 735-2900.
¿Qué es “atención
administrada” y
“cuota por servicio”?
Las Organizaciones de Atención Coordinada son un tipo de atención administrada. Otro tipo son las Organizaciones de Atención Dental (Dental Care Organizations: DCO). La OHA quiere que la atención de salud de los miembros del OHP sea administrada por empresas privadas organizadas para hacerlo. La OHA paga a empresas de atención administrada un monto mensual
establecido para que les brinden a sus miembros los servicios de atención de salud que necesitan. En algunas partes de Oregon, la mayoría de los miembros del OHP deben recibir atención médica y dental administrada.
Los servicios de salud para los miembros del OHP que no tengan atención administrada son pagados por la OHA, y se denominan cuota por servicio (fee-for-service: FFS). Los indígenas norteamericanos e indígenas de Alaska con cobertura del OHP pueden elegir recibir atención administrada o FFS. Cualquier miembro del
OHP que tenga una buena razón para recibir atención médica FFS pueden pedir abandonar la atención administrada. Platique con su trabajador de casos sobre la mejor manera de recibir su atención médica.
¿Qué es un Hogar de Atención
Principal Centrada en el
Paciente (PCPCH)?
Queremos que usted reciba la mejor atención posible. Una manera como intentamos
hacerlo es pedirles a nuestros proveedores que sean reconocidos por la Autoridad de Salud de Oregon como un Hogar de Atención Principal Centrada en el Paciente
(Patient-centered Primary Care Home: PCPCH). Esto significa que pueden recibir fondos
adicionales para seguir de cerca a sus pacientes y asegurarse de que se satisfagan todas sus necesidades médicas y mentales. Usted puede preguntar en su clínica o consultorio si son un PCPCH.
Un Hogar de Atención Principal es una clínica de atención de salud donde un equipo de profesionales le ayuda a coordinar todos los aspectos de su atención y se enfoca en mantenerle saludable. El Programa de Hogar de Atención Principal Centrada en el Paciente de la Autoridad de Salud de Oregon reconoce a clínicas que brindan este nuevo tipo de atención centrada en el paciente. Muchas clínicas de YCCO han logrado dicho reconocimiento.
Lo que puede esperar de un hogar de atención principal:
• Atención personal centrada en la familia: Los hogares de atención principal le conocen y sus necesidades de atención de salud y colaboran con usted para obtener la mejor atención posible.
• Información y servicios cuando los necesita: Los hogares de atención principal brindan la atención de salud, información y servicios necesarios para controlar su salud, o le ayudan a recibirlos.
• Participación: Los hogares de atención principal le motivan y apoyan mientras
participa en su propia atención sea cual sea el nivel de participación que usted elija.
Para obtener más información sobre los hogares de atención principal visite www.primarycarehome.oregon.gov.
YCCO coordina la atención que brindamos al enfocarse en el “panorama general” de su salud. Primero, le conectamos con un proveedor de atención principal (primary care provider: PCP) quien puede ayudarle a mantenerse saludable. Luego, brindamos información y acceso a atención preventiva que pude mantenerle saludable. Nos aseguramos de que colabore de cerca con su PCP y demás proveedores y siempre seguimos colaborando para mejorar la salud y la atención de salud. Principalmente, colaboramos con usted y con el resto de su equipo de atención de salud para garantizar que usted sienta confianza y esté bien atendido.
¿Cómo puedo recibir ayuda
con necesidades especiales o
discapacidades?
Los Servicios Intensivos de Atención Coordinada (Intensive Care Coordination Services: ICCS) ayudan a los miembros de YCCO que tienen necesidades especiales o discapacidades a:
• Entender cómo funciona YCCO
• Encontrar un proveedor que puede ayudarle con sus necesidades especiales de atención de salud, incluyendo ayuda con asuntos de salud mental y consumo de sustancias químicas • Recibir una cita oportuna con su PCP,
especialista u otro proveedor de atención de salud física o del comportamiento • Obtener equipo, suministros o servicios
necesarios
• Coordinar la atención entre sus doctores, otros proveedores, agencias de apoyo domiciliario y comunitario y organizaciones de servicio social
Llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente. Ellos le ayudarán a conectarlo con un miembro del personal de YCCO capacitado especialmente para cumplir con su necesidad en particular.
¿Alguna vez los miembros
cambian de planes?
Cuando tenga dificultades para recibir la atención adecuada, déjenos ayudarle antes de cambiar planes. Tan sólo llame al Departamento de Servicio de Atención al Cliente al 503-488-2800 o TTY/TDD (para personas con problemas de audición) al 1-800-735-2900 y pida hablar con nuestro Coordinador de Atención.
Cómo cambiar de CCO
Si quiere cambiar a un plan de atención administrada diferente, llame su trabajador de casos. Existen varias oportunidades para que se cambie siempre y cuando otro plan esté abierto a inscripciones: Si usted o un familiar no eligió dicha CCO, puede cambiar planes durante los primeros 30 días siguientes a su inscripción. Todos en su familia con cobertura del OHP deben cambiar al mismo plan. Si es nuevo al OHP, puede cambiar planes durante los primeros 90 días siguientes a su inscripción. Si se muda a un lugar donde su CCO no presta servicios, puede cambiar de planes tan pronto como le informe a su trabajador de casos sobre su cambio de hogar.
Puede cambiar planes cada vez que su trabajador de casos encuentre que cumple con los requisitos para el OHP. A esto se le llama recertificación y por lo general ocurre en las mismas fechas una vez al año.
Si desea tener cuota por servicio del
OHP en lugar de atención administrada
El OHP desea que usted reciba su atención de salud de un plan de atención administrada como YCCO. Las CCO pueden brindar algunos servicios que el OHP no puede. Pero usted puede cambiar a la cuota por servicio del OHP en cualquier momento si:
• es indígena norteamericano o nativo de Alaska o
• tiene Medicare y OHP
Si desea cambiar de planes, llame a su trabajador social para averiguar si es una opción.
¿Puede dársele de baja?
YCCO puede pedirle a la División de Programas de Asistencia Médica (Division of Medical
Assistance Programs: DMAP) que lo saque de nuestro plan si usted:
• es abusivo con nosotros o nuestros proveedores
• comete fraude, tal como decirle a alguien más que use sus beneficios de atención de salud • se muda fuera de nuestra área de servicio • pierde la elegibilidad para el OHP
¿Cómo puedo presentar
un agravio?
Si está bastante insatisfecho con YCCO, sus servicios de atención de salud o su proveedor, puede quejarse o presentar un agravio.
Intentaremos solucionar el asunto. Tan sólo llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente al 503-488-2800 o TTY (para personas con problemas de audición) al 1-800-735-2900, o
envíenos una carta a la dirección que aparece en la página 3. Le llamaremos o escribiremos dentro de un periodo de una semana para avisarle que estamos trabajando en el asunto.
También le llamaremos o enviaremos una carta dentro de un periodo de 30 días explicándolo cómo se trató su agravio. Tal vez se necesite platicar sobre su agravio con su proveedor para que podamos tratar con sus inquietudes.
Apelaciones y audiencias
Si denegamos, interrumpimos o reducimos un servicio médico que su proveedor ha ordenado, le mandaremos una carta llamada Aviso de Acción explicándole por qué denegamos el servicio. La carta tendrá instrucciones sobre cómo pedirnos que cambiemos nuestra decisión. Usted tiene el derecho a pedirnos que la cambiemos por medio de una apelación, una audiencia o ambas. Debe hacer su petición dentro de los 45 días siguientes a la fecha del Aviso de Acción.
Cómo apelar una denegación
En una apelación, un profesional de atención de salud nuevo de YCCO revisará su caso. Pídanos una apelación llamando al Departamento de Atención al Cliente al 503-488-2800 o TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla) al 1-800-735-2900, o al escribirnos una carta.
Si desea recibir ayuda para hacer esto, llámenos y nosotros llenaremos un formulario de apelación para que usted lo firme. También puede pedirle ayuda a su trabajador de casos. Recibirá un Aviso de Resolución a Apelaciones (Notice of Appeal Resolution) de nuestra parte en un periodo de 16 días el cual le informará si el revisor está de acuerdo o no con la denegación.
Usted puede seguir recibiendo un servicio que ya haya empezado antes de que lo denegáramos. Si continua el servicio y el revisor está de acuerdo con la denegación original, usted puede tener que pagar el costo de los servicios que recibió después de recibir la carta de denegación. Su proveedor tiene el derecho a apelar por usted cuando las indicaciones de su doctor son denegadas por una CCO.
Cómo recibir una decisión rápida a una
apelación
Si su proveedor cree que usted tiene un problema urgente que no puede esperar a que transcurra el proceso regular de apelaciones, díganos que desea una revisión rápida (expedita). Incluya una declaración de su proveedor o pídale que nos llame para explicar por qué es urgente. Le llamaremos dentro de un plazo de tres días hábiles para informarle nuestra decisión.
Cómo obtener una Audiencia
Administrativa
También puede pedir una audiencia con un juez en derecho administrativo del estado de Oregon. Usted tendrá 45 días a partir de la fecha del Aviso de Acción o Aviso de Resolución a Apelaciones para pedirle al estado una audiencia. La carta de denegación del Aviso de Acción tendrá un formulario de Solicitud de Audiencia que puede enviar. También puede pedirnos que le enviemos un formulario de Solicitud de Audiencia, o puede llamar al Departamento de Servicio de Atención a los Clientes del OHP al 1-800-273-0777 o TTY/ TDD (para personas con problemas de audición) al 711 para solicitar un formulario.
En la audiencia, la cual se llevará a cabo por teléfono, usted puede decirle al juez por qué no está de acuerdo con nuestra denegación y por qué los servicios deberían estar cubiertos. No necesita tener un abogado, pero puede tener uno o a alguien más, tal como su doctor, a su lado. Si contrata un abogado usted debe pagar sus honorarios. Puede pedirle a la Línea telefónica de Beneficios Públicos (un programa de Servicios de Asistencia Legal de Oregon y del Centro de Derecho de Oregon) al 800-520-5292, TTY 711, consejos y representación posible. También puede encontrar información de asistencia legal en www.oregonlawhelp.org.
Cómo obtener una audiencia rápida
Si su proveedor cree que usted tiene un
problema médico urgente que no puede esperar a que transcurra el proceso regular de audiencias, anote en el formulario que desea una audiencia rápida (expedita). Incluya una declaración de su proveedor que explique por qué es urgente. Recibirá una decisión dentro de un plazo de tres días hábiles.
Llamada gratuita: 1-855-722-8205
TTY/TDD (para personas con problemas de audición o del habla): 1-800-735-2900 Horario de atención: 8 a.m. – 5 p.m.,
