H5087_CA034458_WCM_SOB_SPA CMS Accepted CA7005SOB79890S_1116
2017
RESUMEN DE BENEFICIOS
PLANES MEDICARE ADVANTAGE
California
Los Angeles y Orange H5087 1.º de enero de 2017 - 31 de diciembre de 2017
Easy Choice Best Plan (HMO)
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Resumen de Beneficios
Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 2017Este folleto proporciona una breve descripción general de los servicios cubiertos y lo que usted debe pagar. No detalla todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y solicite la “Evidencia de Cobertura”. También podrá encontrar una copia en nuestro sitio web en
www.easychoicehealthplan.com.
Para inscribirse en el plan Easy Choice Best Plan (HMO), debe reunir los requisitos para la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicios. Nuestra área de servicios abarca los siguientes condados de California: Los Angeles y Orange. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que Original Medicare cubre. Y luego agregamos otros beneficios que lo ayudarán a estar saludable. Por ejemplo, cuando tenga necesidades de atención médica urgentes, podrá hablar con nuestros enfermeros de turno. Nuestra línea de asesoramiento de enfermería está disponible para los miembros las 24 horas del día, los 7 días de la semana llamando al 1-800-581-9952. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.
Puede comparar la cobertura y los costos que aparecen en este folleto con los que ofrece Original Medicare si consulta su manual actual “Medicare y Usted”. Puede consultarlo en línea en http:/
/www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227),
las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al
1-877-486-2048.
Información de contacto y horarios
Si no es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272). Si es miembro de este plan, llame sin cargo al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272). Visite nuestro sitio web: www.easychoicehealthplan.com
Del 1.º de octubre al 14 de febrero, estaremos disponibles los 7 días de la semana, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m.
Del 15 de febrero al 30 de septiembre, podrá comunicarse con nosotros de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m.
¿A qué médicos, hospitales y farmacias puedo acudir?
Easy Choice Best Plan (HMO) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros
proveedores. Puede ahorrar dinero si utiliza proveedores de la red del plan. Si acude a proveedores que no participan en nuestra red, es posible que el plan no pague esos servicios.
Usted puede consultar el directorio de farmacias y el de proveedores del plan al igual que nuestro formulario completo (lista de medicamentos recetados de la Parte D) en nuestro sitio web:
www.easychoicehealthplan.com. O bien, puede comunicarse con nosotros al número anterior
grande.
Este documento puede estar disponible en otro idioma además del español. Para obtener información adicional, llámenos al 1-866-999-3945 (TTY 1-877-247-6272).
Resumen de Beneficios
Del 1.º de enero al 31 de diciembre de 20171 1 1 1 1 1 1 NOTA:
LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 1 PUEDEN
REQUERIR AUTORIZACIÓN PREVIA.
LOS SERVICIOS EN LAS CATEGORÍAS MARCADAS CON 2 PUEDEN
REQUERIR UN REFERIDO DE SU MÉDICO.
Easy Choice Best Plan (HMO)
Primas y beneficios
Prima mensual del plan Usted paga $0.00
Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B.
Deducible Sin deducible
Máximo de gastos de bolsillo que debe pagar (no incluye medicamentos recetados)
$3,400 anualmente
El monto máximo que paga por los copagos, coseguros y otros costos por servicios cubiertos por la Parte A y B de Medicare para el año. Si alcanza este límite de gastos de bolsillo, usted seguirá recibiendo servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.
Cobertura hospitalaria para pacientes internados1,2
$0 de copago por día para los días 1 a 90
$0 de copago para 120 días adicionales en el hospital.
Visitas al médico1,2
De atención primaria Usted paga $0 de copago por visita. Especialistas Usted paga $0 de copago por visita. Cuidado preventivo Usted no paga nada por estos servicios:
Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento para pacientes con problemas de
alcoholismo.
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Examen de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedades cardiovasculares (terapia conductual). Exámenes de detección de enfermedades cardiovasculares. Examen de detección de cáncer de cuello uterino y vaginal.
Examen de detección de cáncer colorrectal (colonoscopia, prueba de sangre oculta en heces, sigmoidoscopía flexible). Examen de detección de depresión.
Exámenes de detección de diabetes. Examen de detección de VIH.
Servicios de terapia de nutrición médica.
Examen de detección de obesidad y asesoramiento. Exámenes de detección de cáncer de próstata (prueba de antígeno prostático específico [prostate specific antigen, PSA]).
Examen de detección de enfermedades de transmisión sexual y asesoramiento.
Asesoramiento para dejar de fumar (destinado a personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaquismo).
Vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe, la hepatitis B y la vacuna antineumocócica.
Visita preventiva “Bienvenido a Medicare” (por única vez).
Visita anual de “bienestar”.
Cualquier servicio preventivo adicional aprobado por Medicare recibido durante el año del contrato estará cubierto.
Existen otros servicios preventivos cubiertos sin costo.
Atención de emergencia Usted paga $75 de copago por visita.
Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por la atención de emergencia.
Servicios urgentemente necesarios
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Easy Choice Best Plan (HMO)
Si es admitido en un hospital dentro de las 24 horas, no debe pagar su parte del costo por servicios urgentemente necesarios.
Servicios de diagnóstico/pruebas de laboratorio/diagnóstico por imágenes1,2 Servicios radiológicos de diagnóstico (p. ej., resonancias magnéticas)
Usted paga $0 de copago cuando se los realiza en el consultorio de un especialista o un centro independiente y $0 de copago cuando se los realiza en un centro para pacientes ambulatorios.
Servicios de laboratorio Usted paga $0 de copago Exámenes y
procedimientos de diagnóstico
Usted paga $0 de copago por pruebas y procedimientos básicos, y $0 de copago por pruebas y procedimientos avanzados, como ecocardiogramas.
Radiografías para pacientes ambulatorios
Usted paga $0 de copago
Servicios de radiología terapéutica
Usted paga 20 % del costo.
Servicios de audición1,2
Examen de audición Usted paga $0 por examen de audición para diagnosticar y
tratar problemas de equilibrio y audición.
Usted paga $0 por examen de audición de rutina (1 por año).
Audífonos Audífonos cubiertos con una asignación anual de $1,000 para
la compra de audífonos.
Usted paga $0 por el ajuste o la evaluación de audífonos (1 como máximo por año).
Servicios dentales1,2
Limpieza (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $10
a $55, según el servicio.
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Radiografía(s) dental(es) (1 como máximo cada 12 a 36 meses): Copago de $0 a $30, según el servicio.
Examen bucal (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $0 a $40, según el servicio.
Tratamiento de flúor (1 como máximo cada 6 meses): Copago de $9 a $20, según el servicio.
Nuestro plan paga por año hasta $1500 por la mayoría de los servicios dentales. Los servicios dentales integrales adicionales incluyen uno de los siguientes: un procedimiento de endodoncia por año, un procedimiento de periodoncia cada 6 a 36 meses, o una extracción por año. También se incluye un procedimiento de prostodoncia cada 12 a 60 meses, un procedimiento oral maxilofacial cada 60 meses, u otros servicios cada 24 a 36 meses. Se incluye también un servicio de diagnóstico y un servicio restaurativo cada dos años. Los costos compartidos pueden variar según el servicio.
Servicios de la visión1,2
Exámenes de visión Usted paga $0 por examen de detección de retinopatía diabética
cubierto por Medicare y $0 por todos los demás exámenes oculares cubiertos por Medicare.
Usted paga $0 de copago por examen de visión de rutina (1 por año).
Usted no paga nada por los exámenes de detección de glaucoma cubiertos por Medicare.
Artículos para la visión Nuestro plan paga por año hasta $200 por 1 par de lentes de
contacto, anteojos (marcos y lentes), marcos o lentes para anteojos.
Usted no pagará nada por 1 par de anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas.
Servicios de salud mental1,2
Visitas para pacientes internados
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Easy Choice Best Plan (HMO)
Visitas de terapia individual o grupal para pacientes ambulatorios
Usted paga $40 de copago por visita de terapia para pacientes ambulatorios.
Centro de enfermería especializada1,2
Sin cargos diarios para usted durante los días 1 a 20.
$50 de copago por día para los días 21 a 100.
Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF).
Servicios de rehabilitación1,2
Servicios de
rehabilitación cardíaca (del corazón)
Usted paga $0 de copago
Visitas de terapia ocupacional
Usted paga $0 de copago
Visitas de fisioterapia, y terapia del habla y el lenguaje
Usted paga $0 de copago
Ambulancia1 Usted paga $50 de copago
Transporte Usted no paga nada por 32 viajes de ida o vuelta por año. Estos son viajes compartidos a lugares aprobados por el plan.
Cuidado de los pies
(servicios de podología)1,2
Exámenes y
tratamientos de los pies
Usted paga $0 de copago
Cuidado de rutina de los pies
1 1 1 1 1 1 1 1 1 Suministros/Equipos médicos1 Equipos médicos duraderos (p. ej., sillas de ruedas, oxígeno)
Usted paga 20 % del costo.
Prótesis (p. ej., aparatos ortopédicos, miembros artificiales)
Usted paga 20 % del costo.
Suministros para la diabetes
Sin cargo para usted.
Calzados terapéuticos y plantillas para
pacientes con diabetes
Usted paga 20 % del costo.
Programas de bienestar1
Gimnasia Sin cargo para usted. Examen físico anual Sin cargo para usted. Línea de asesoramiento
de enfermería las 24 horas
Sin cargo para usted.
Medicamentos de la Parte B de Medicare1
Medicamentos para quimioterapia
Usted paga 20 % del costo de los medicamentos para quimioterapia.
Medicamentos de la Parte B
Usted paga 20 % del costo por otros medicamentos de la Parte B.
Easy Choice Best Plan (HMO)
Información sobre la Parte D
Costo compartido de la Parte D Deducible de la Parte D Este plan no tiene deducible.
Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de los medicamentos alcance los $3,700. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales pagados por usted y por la Parte D de nuestro plan. Usted puede obtener sus
medicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias de servicio por correo de la red.
Cobertura inicial (después de pagar el deducible, si corresponde) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar, farmacias de servicio por correo estándar y en farmacias de servicio por correo preferidas (dentro de la red) (hasta un suministro para 30 días) Distribución de costos en farmacias minoristas estándar y en farmacias de servicio por correo estándar (dentro de la red) (hasta un suministro para 90 días) Distribución de costos en farmacias de servicio por correo preferidas (hasta un suministro para 90 días) Nivel 1: Medicamentos genéricos preferidos
Usted paga $0.00 Usted paga $0.00 Usted paga $0.00
Nivel 2: Medicamentos genéricos
Usted paga $15.00 Usted paga $45.00 Usted paga $37.50
Nivel 3: Medicamentos de marca preferidos
Usted paga $47.00 Usted paga $141.00 Usted paga $117.50
Nivel 4: Medicamentos no preferidos
Usted paga $99.00 Usted paga $297.00 Usted paga $247.50
Nivel 5: Medicamentos especializados
La distribución de costos puede variar según la farmacia que elija, si usted reside en un centro de cuidado de largo plazo (long term care, LTC) o si obtiene su medicamento en una farmacia minorista o a través de farmacias de servicio por correo. Cuando cambia de una fase de beneficios de la Parte D a otra, su distribución de costos también puede cambiar. Para obtener más información sobre la distribución de costos específicos de farmacia y las fases de beneficios, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea.
Intervalo sin cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un intervalo sin cobertura (también denominado “interrupción de la cobertura”). Esto significa que el costo que paga por sus medicamentos varía de manera temporaria. El intervalo sin cobertura comienza una vez que el costo total anual de los medicamentos (incluidos los costos que paga usted y nuestro plan) alcanza los $3,700.
En este plan, cuando se encuentre en la etapa del intervalo sin cobertura, se le proporcionará un porcentaje de cobertura. Para los medicamentos del Nivel 1, usted paga un copago de $0.00. Para los medicamentos de los Niveles 2 a 5, debe pagar el 40 % del costo del plan para los medicamentos de marca cubiertos y el 51 % del costo del plan para los medicamentos genéricos cubiertos, hasta que el costo total alcance los $4,950, cuando el intervalo sin cobertura llega a su fin.
Cobertura para catástrofes Después de que los gastos de bolsillo anuales de medicamentos
(incluidos los medicamentos comprados en farmacias minoristas y en farmacias de venta por correo, pero sin incluir lo que el plan haya pagado) alcanzan los $4,950, usted paga el mayor de los siguientes montos:
5 % del costo, o
$3.30 de copago para los medicamentos genéricos (incluidos los
medicamentos de marca considerados genéricos) y $8.25 de copago para todos los demás medicamentos.
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Easy Choice Best Plan (HMO)
Beneficios (continuación)
Cirugía para pacientes ambulatorios1,2
Centro de cirugía ambulatoria Usted paga $20 de copago
Hospital para pacientes ambulatorios Usted paga $0 de copago por servicios no
quirúrgicos y $50 de copago por servicios quirúrgicos.
Cuidado quiropráctico1,2
Servicios médicos quiroprácticos Usted paga $0 de copago Servicios quiroprácticos de rutina No está cubierto
Acupuntura1,2 Usted paga $0 por 12 visitas por año.
Artículos de venta libre Nuestro plan pagará hasta $20 para la compra de artículos de venta libre cubiertos.
Visite nuestro sitio web para consultar la lista de artículos de venta libre cubiertos.
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1- 877-374-4056. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o
medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1-877-374- 4056. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio
gratuito. Chinese Mandarin：我们提供免费的翻译服务，：龜 助 您 寥 答 藥 尹 或 爾 输 賴 检 的 任 彻 '疑 時6 如逐您需要此翻译服，务，请 致 电 1-877-374-4056。 栽们的中文工作人员很东意窬助您 。 这是一项免费服臭^ Chinese Cantonese：您對我們的健康或藥物保險可能存有疑簡彳為此我們提供免費的翻霹 服 務 。如需翻譯服務，請 致 電 1-877-374-4056。 我們 講中文的人員將欒意為您提供幫助。 遺 是 一 赛 免 費 服 務 。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-374-4056. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance- médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-877-374-4056. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí đ trả lời các câu Hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-374-4056 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher
erreichen Sie unter 1-877-374-4056. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean： 당사는 의 료 보험 또는 약품 보험 에 感한 절문에 닸해 드리 고자 무료，통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-877-374-4056번으로 품의 해 주십 시 오. 한국어 를 하는 담당자가 도와 드릴 것 입 니 다. 이 서 비 스는 무료로 운영됩니다. Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-877-374-4056. Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-русски. Данная услуга бесплатная.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un
interprete, contattare il numero 1-877-374-4056. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de
medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número 1- 877-374-4056. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sévis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwôg nou an. Pou jwenn yon
entèprèt, jis rele nou nan 1-877-374-4056. Yon moun ki pale Kreyôl kapab ede w. Sa a se yon sévis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język
Japanese：当社妁健康'健 康 保 険 と 薬 品 処 方 薬 プ ラ ン に 関 す る ご ， 於お答えす るた めに
、無料の辑訳サービ スがありますご备います。通 釈 を ご用命ぬなるには.、1-877-374
-4056にお電 話 く だ さ い 。0：本 顏 を 話 す 人 # が 畫 援 い たします。 これは無料め''サ一ビス
Easy Choice Health Plan (HMO), una compañía de WellCare, es una organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en Easy Choice (HMO) depende de la renovación del contrato. Ofrecemos cobertura para los medicamentos de la Parte D. Además, ofrecemos cobertura para medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos suministrados por su proveedor. Usted debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B. Easy Choice utiliza un formulario. El formulario, la red de farmacias o la red de proveedores puede cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario. Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1.º de enero todos los años. Usted puede elegir inscribirse para una entrega automatizada del servicio por correo. Puede recibir los medicamentos recetados en su domicilio a través del programa de entrega del servicio de venta por correo de la red. Tenga en cuenta que recibirá los medicamentos recetados dentro de los 7 a 10 días hábiles desde el momento en el que la farmacia de servicio por correo recibe el pedido. Si no recibe los medicamentos recetados dentro de ese período, comuníquese con nosotros al 1-866-892-9006 (TTY 1-866-507-6135), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, o visite www.wellcare.com/medicare/mail_order_pharmacy_coverage.
Comuníquese con Easy Choice para obtener más detalles.
This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at 1-866-999-3945 (TTY 1-800-735-2929), Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m.
Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de Servicio al Cliente al 1-866-999-3945, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-735-2929.
本資訊免費提供其它語言版本。請 撥 打1-866-999-3945與我 們 的客戶服務部聯繫，服務時 間 為 週 一 至 週 五 ，上 午8點 至 晚 上8 點 。在 十 月1日至二月14日 之 間 ，代表的服務時間 為 週 一 至 週 日 ，上 午8點 至 晚 上8點 。TTY用 戶 請 撥 打1-800-735-2929。 이 정보는 다른 언어로 무료로 제 공 됩 니 다. 10월 1일부터 2월 14일까지 고객 서비스 전 화 번 호 1-866-999-3945번으로 월요일부터 금 요 일 까 지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전화하면 담 당 자 와 통화하실 수 있습니 다. 丁丁丫사 용 자 들 은 1-800-735-2929 번에 월요일부터 금 요 일 까 지, 오전 8시에서 오후 8시 사이에 전 화 하 십 시 오.
Thông tin này hiện có miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Xin gọi Dịch Vụ Khách Hàng của chúng tôi tại số 1-866-999-3945, Thứ Hai-Thứ Sáu, 8 sáng tới 8 tối Trong khoảng Ngày 1 Tháng Mười và 14 Tháng Hai, các đại diện có sẵn Thứ Hai-Chủ Nhât. 8 sáng tới 8 tối những người sử dụng TTY nên gọi số 1-800-735-2929.
