Es un tema muy amplio
y se ha convertido en
algo muy importante y
preocupante para los
sistemas de salud a
nivel mundial.
“ Está en tus manos”
“Las
prácticas
quirúrgicas
seguras, salvan vidas”
“SI CALIDAD ”
“Plan para el auto cuidado de
la seguridad del paciente ”.
Campañas para mejorar la
calidad y seguridad del paciente:
RESPONSABILIDAD COMPARTIDA
Trabajadores de la salud
Personal directivo de las
instituciones.
DEFINICIÓN:
Conjunto
de
estructuras
y
procedimientos organizacionales
que reducen la probabilidad de
eventos adversos, resultados de
la exposición al proceso de
atención médica, a lo largo de
enfermedades e intervenciones.
OBJETIVOS:
Contribuir a mejorar la calidad de la atención médica
y la seguridad del paciente.
Sensibilizar al personal directivo y operativo para que
esté en condiciones de explotar eventos que pongan
en riesgo la seguridad del paciente, que
a
contar con un marco de referencia que
le permita
participar en la búsqueda de problemas que afectan
la seguridad del paciente e identificar eventos
adversos y resolverlos mediante el trabajo en equipo
y la aplicación de herramientas de mejora continua.
ALGUNOS DATOS:
En estudios realizados en Estados
Unidos se determino que alrededor de
defunciones
ocurrían
por
En gran Bretaña se publica que
uno de cada 10
pacientes
sufre un evento adverso mientras está
hospitalizado.
En nueva Zelanda y Canadá las cifras son similares.
Los datos de los países en desarrollo son más escasos.
98,000
En el periodo de 2000 a 2004 se produjeron
2.4 millones de muertes
, de las cuales
se
considera
que
el
de ellas
era evitable.
En México:
El
de los pacientes hospitalizados sufre algún evento
adverso y de estos
el
muere.
Si bien se acepta que “errar es de humanos”, también se
reconoce que en general
de los eventos adversos
y
sus efectos indeseables en la atención de salud,
se
pueden prevenir y evitar.
30%
10%
2%
La falta de seguridad en el paciente no solo
ocasiona una enorme pérdida de vidas, sino
que también tiene grandes repercusiones
económicas.
El error humano, es apenas una parte de las
fallas en la seguridad del paciente, si bien es
cierto que un enfoque más consciente del
personal médico evitaría muchos errores,
cabe reconocer que hay problemas crónicos
en los procedimientos y en los sistemas
médicos.
EVENTOS ADVERSOS
Es
un
incidente
que
produce daño al paciente
y no necesariamente es
un
error
médico,
sino
puede ser una falla del
sistema de atención.
Algunos ejemplos de eventos adversos inexcusables
relacionados con daño el paciente
.
• Se ha demostrado la presencia de sufrimiento
fetal
con
daño
cerebral
por
falta
de
seguimiento del trabajo de parto.
Las razones: desde negligencia hasta falta de
personal.
• A una niña se le inició una intervención quirúrgica en la pierna
izquierda cuando la enferma era la derecha. Afortunadamente
sin mayor secuela que la incisión innecesaria.
Hay quien ha sufrido un
infarto al miocardio y la
muerte
por
evaluación
clínica
incompleta
que
impidió
el
diagnóstico
oportuno.
Hemos conocido de personas que terminan en
estado de coma por la administración inadecuada de
un anestésico u otro tipo de medicamento.
Varias
personas
han
tenido
una
evolución
indeseable
por
la
utilización
de
una
técnica
quirúrgica inapropiada.
Enfermos que han sufrido lesión cerebral por no
percatarse
de paro cardiorespiratorio durante el
procedimiento
quirúrgico
por
ausencia
del
anestesiólogo en el quirófano, por falta de personal y
otras por falta de monitorización adecuada.
Se ha dictaminado la presencia de lesión
cerebral por caída de la camilla por no colocar
los barandales, sobre todo en los servicios de
urgencias.
Hemos documentado amputación
de dedo en recién nacidos por
técnica inadecuada para retirar tela
adhesiva que sujeta la venoclísis.
Se ha encontrado que algunos pacientes han sufrido
una infección abdominal post quirúrgica debido a
olvido de gasas, tijeras y pinzas, por equivocación en
la cuenta de ellas.
Y hemos conocido de infecciones hospitalarias por
inobservancia de normatividad. Una atención limpia
es una atención más segura.
Documentamos una cirugía de cerebro del lado
equivocado
por
rotulación
cambiada
de
la
señalización en la tomografía. Afortunadamente sin
secuelas.
Ulceras por presión por descuido en la colocación del
paciente.
Pacientes con complicaciones por
falta de insumos o equipo en el
hospital.
Pacientes que no han recibido el
tratamiento o diagnóstico oportuno por
diferimiento de citas debido a saturación
del servicio.
Después de todo
pero ocultar los errores
es imperdonable y no aprender de ellos no tiene excusa.
Todos cometemos errores, pero tenemos el deber de aprender
de ellos y de encontrar la forma para asegurarnos que nunca
más vuelvan a causar daño, proponiendo acciones concretas
para su
El principal reto que se plantea es
sino
evitar que ocurran los errores ya sean humanos o del sistema,
eso exige una mayor transparencia en los sistemas de atención
de salud, y una mayor predisposición por parte de los
profesionales de la salud para reconocer nuestros errores.
La Seguridad del Paciente
no culpar ni castigar,
errar es de humano,
LOS PRINCIPALES EVENTOS ADVERSOS REPORTADOS EN UNIDADES
MÉDICAS DEL I.M.S.S. SON:
Eventos adversos Segundo nivel Tercer nivel
1 Caída de paciente 162 57 2 Trauma al nacimiento 24 0 3 Complicaciones de procedimientos 20 0 4 Retraso en el tratamiento 16 0 5 Prescripción incorrecta de medicamentos 12 0 6 Complicaciones quirúrgicas graves 8 1 7 Reacciones adversas graves a medicamentos 8 0 8 Lesión vaginal durante el parto 7 0 9 Accidente anestésico 5 0 10 Retención de material o instrumental quirúrgico 5 1 11 Cirugía en paciente, región y órgano equivocado 2 1 12 Fuga de paciente 2 0 13 Alta de paciente con familiar equivocado 2 0 14 Robo de infante 1 0 15 Administración errónea de medicamentos 0 12 16 Accidente anestésico 0 3
17 otros 32 0
CAUSA RAÍZ DE LOS PROBLEMAS DE SEGURIDAD
1ª Falta de seguridad en los traslados de pacientes
2ª Omisión del lavado de manos. Atención limpia salva vidas. 3ª Omisión en la identificación correcta del paciente
4ª Incumplimiento de los procedimientos normados para la atención segura del paciente
5ª Integración deficiente u omisión en la integración del expediente clínico
6ª Información insuficiente al paciente y familiares
7ª Desconocimiento por el paciente y familiares de la identidad del médico tratante
8ª Desconocimiento del reglamento del hospital por pacientes y familiares 9ª Falta de información al médico de las alergias o reacciones adversas
por medicamentos o transfusiones
10ª Falta de un sitio en el hospital donde recibir atención en caso de dudas o información
La Seguridad del Paciente
10 Acciones de Seguridad
del Paciente
1.-
Manejo de medicamentos 5 “C”
Paciente correcto. Medicamento correcto. Dosis correcta. Vía correcta. Rápidez correcta.2.- Identificación del paciente
Utilice por lo menos dos datos diferentes nunca el número de cama.
3.- Comunicación clara
Use terminología estandarizada.
Sea claro, conciso, específico y oportuno. Cerciórese que se ha dado a entender (Repetir orden quien la reciba en voz alta).
4.- Uso de protocolos y/o guías diagnóstico
Siga protocolos y/o guías diagnósticas de acuerdo al paciente.
5.- Cirugías y procedimientos 4
“C”
Paciente correcto.
Cirugía o procedimiento correcto. Sitio quirúrgico correcto.
Momento correcto.
6.-
Caída de pacientes
Identificar pacientes o situaciones de alto riesgo.
Si el paciente está en cama deje los barandales de la cama arriba.
Informe al paciente y familiares medidas preventivas.
7.- Infecciones nosocomiales
Lavarse las manos antes y después de revisar a cada paciente.
8.- Factores humanos
Si no se encuentran al 100% de sus capacidades (por cansancio, prisa o algún otro problema) extérnelo y pida ayuda. Si tiene duda pregunte al especialista indicado.
9.- Clima de seguridad
De ejemplo de conciencia y cuidado frente a las acciones en SP.
10.- Haga CO-RESPONSABLE al paciente
Facilite que expresen sus dudas.
Verifique que el paciente haya entendido su padecimiento así como su tratamiento.
Rectifique todos los tratamientos a los que este siendo sometido, inclusive los alternativos.
Incluya esta información en el enlace a otros servicios
SITUACIÓN ACTUAL:
No existe cultura médica para identificar e informar sobre
los eventos adversos y prevenir los riesgos.
Se carece de un sistema, de un programa y de
procedimientos formales para la identificación, reporte,
investigación, solución prevención y control de riesgos y
eventos adversos.
Se carece en las unidades médicas de un comité
responsable de identificar, reportar y atender las
inconformidades y quejas de los pacientes.
RECOMENDACIONES PARA LA MEJORA DE LA
CALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD
Establecer o fortalecer una cultura organizacional de
seguridad del paciente
Trabajo en equipo
Promover la comunicación de información
Fortalecer sistemas de gestión de calidad a través de las
pláticas de
SICALIDAD
y de crear comités de calidad en las
unidades médicas
Identificar riesgos de los procedimientos médicos
Establecer un registro de los efectos adversos que se hayan
presentado y prevenirlo
Establecer líneas de investigación relacionadas a la seguridad
del paciente.
REFLEXIONES
Calidad es:
Una forma de trabajar
Una forma de vivir
Una forma de ser
Y la única forma de otorgar atención
médica.
ay algunos pacientes a los que no podemos
ayudar, pero ninguno al que no podamos dañar.
.
o peor no es cometer un error, sino tratar de
justificarlo, en vez de aprovecharlo como aviso
providencial de nuestra ligereza o ignorancia
.
H
L
Artuhur Bloomfield
CONCLUSIONES:
El problema de seguridad del paciente es serio.
Los esfuerzos de mejora deben enfocarse en arreglar las fallas
del sistema y no en culpar a los prestadores de servicio.
Los prestadores de servicio deben de hablar cuando tengan
alguna preocupación relacionada a seguridad del paciente y
también escuchar cuando otros lo tengan.
Todos tenemos una responsabilidad en el sistema en el cual
trabajamos.
Se necesitan cambios.
Notificación de los eventos Adversos.
Compromiso individual e institucional.
Responsabilidad del paciente y su familia.
LOS
CONVOCO
A
MANTENER
VIVO
EL
INTERES
DE
TRABAJAR
POR LA SEGURIDAD DE
LOS PACIENTES.
Rodolfo G Robles 277 Sur, esq. con Epitacio Osuna, Colonia Almada, C.P. 80200, Culiacán
Sinaloa. Tels. y fax 7141013 7615089 [email protected] www.cames.gob.mx MAZATLÁN:
AV. RAFAEL BUELNA #202 ESQ. CON DR. JESUS KUMATE RODRIGUEZ LOCAL NO. C-6 EN EDIF. TORRE LAS CONCHAS
TEL. Y FAX (669) 983-93-00 E-MAIL: [email protected]
MOCHIS:
GABRIEL LEYVA NTE. NO. 265 LOCAL 1 SECTOR CENTRO C.P. 81200 TEL. (668) 8-18-96-22 E-MAIL:
