Neumonía asociada a ventilación mecánica: estrategias preventivas.

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8-Noviembre-2010

Neumonía asociada

a ventilación mecánica:

estrategias preventivas.

Leonardo Lorente

Servicio de Medicina Intensiva Hospital Universitario de Canarias

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Indice

Epidemiología NVM

Repercusiones NVM

Experiencias previas con paquete de medidas

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Epidemiología de la NVM

Constituye el 40-73% de infecciones nosocomiales intra-UCI

Vaqué J y grupo EPINE. Barcelona: IM & C, SA 2001. Vincent JL y grupo EPIIC. JAMA 1995; 274: 639-644. Alberti C et al. Intensive Care Med 2002; 28: 108-121

La incidencia acumulada es 8-40% pacientes

Fagon JY et al. Am Rev Respir Dis 1988, 138: 110-116. Kollef MH et al. JAMA 1993; 270: 1965-1970.

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Epidemiología de la NVM

(NVM / 1000 días VM)

Año ENVIN HUC

1999 16,8 25,2 2000 17,1 26,8 2001 16,1 12,3 2002 20,3 9,06 2003 16,6 9,63 2004 17,5 8,67 2005 17,2 10,0 2006 14,6 9,1 2007 14,5 11,1 2008 14,9 11,4 2009 11,4 13,6 2010 11,6 en curso

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Repercusiones de la NVM

Prolonga la estancia hospitalaria (hasta 3 veces)

Jiménez P et al. Crit Care Med 1989; 17: 882-885. Craig CP et al. Am J Infect Control 1984; 12: 233-238.

Aumenta los costes asistenciales (hasta 40.000 dólares/paciente)

Baker AM et al. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 343-349.

Incrementa la mortalidad (mortalidad atribuible hasta del 27%)

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Alto coste en la prevención de NVM

Preocupación universal por prevenir la NVM

Presión informativa empresarial

Alta aplicación de medidas preventivas

Dudosa eficacia

Alto coste económico

Efectos no deseables

Se debe realizar un esfuerzo en evaluar la

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Circuito respiratorio

p acien te T E T IC H P ieza Y T ubuladuras espiratorias T ubuladuras

in sp irato rias R esp irad or F lu jo d el gas du rante el ciclo inspirato rio

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Programa en 103 UCIs del estado de Michigan que se basaba en las siguientes recomendaciones:

implementación de una lista de objetivos que se revisaba diariamente

elección en cada UCI de un líder de la vigilancia de la infección entre el personal médico y otro entre el de enfermería

instauración de 5 medidas (higiene de manos, asepsia máxima durante la inserción, asepsia de la piel del punto de entrada con clorhexidina al 2%, evitar el acceso femoral y retirar los catéteres cuando sean innecesarios)

utilización de un carro de vía central y monitorización mensual de las tasas de BCVC

Se disminuyó BCVC: mediana 2,7/1000 días CVC a 0 media 7,7 a 1,4/1000 días CVC

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BCVC: 4,89 a 2,50/1000 días CVC NVM: 14,95 a 11,44/1000 días VM

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“The 100k lives campaign” del

Intitute for Healthcare Improvement (IHI)

Año 2005

Paquetes de medidas para mejorar 7 aspectos:

Respuesta equipos emergencia, IAM, eventos

adversos, BCVC, infección HQ, NVM.

Paquete de medidas para prevenir NVM: profilaxis

úlcera péptica, profilaxis TVP, elevación cabecera

cama >30º y descanso diario de la sedación

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Experiencias paquete medidas NVM-IHI

incluidas en la revisión de Zilberberg (CCM 2009)

En 35 UCI paquete medidas disminuyó NVM de 6,6 a 2,7/1000 dias VM

Resar R, Pronovost P, Haraden C, et al: Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator-associated pneumonia. Jt

Comm J Qual Patient Saf 2005; 31:243–248

En 2 UCI paquete medidas disminuyó NVM de 6,1 a 2,7/1000 dias VM

Youngquist P, Carroll M, Farber M, et al: Implementing a ventilator bundle in a community hospital. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33:219–225

En 22 UCI paquete medidas disminuyó NVM de 13,3 a 8,37/1000 dias VM

Unahalekhaka A, Jamulitrat S, Chongsuvivatwong V, et al: Using a

collaborative to reduce ventilator-associated pneumonia in Thailand. Jt Comm J Qual Patient Saf 2007; 33:387–394

En 1 UCI paquete medidas disminuyó NVM de 8,2 a 3,3/1000 dias VM

Berriel-Cass D, Adkins FW, Jones P, et al: Eliminating nosocomial infections at Ascension Health. Jt Comm J Qual Patient Saf 2006; 32:612–620

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Experiencias paquete medidas NVM-IHI

Revision de Zilberberg (CCM 2009)

* En una revisión sistemática de la literatura de los estudios que utilizaron el paquete de medidas para prevenir NVM del

Intitute for Healthcare Improvement (IHI) se concluye que no se puede establecer una recomendación de paquetes de medidas para prevenir NVM por la ausencia de rigor en los 4 estudios incluídos:

- solo se reportan datos positivos, ninguno negativo

- no blindado para el personal que diagnosticaba NVM y los participantes sabían el objetivo de la intervención

- no datos de case mix

- no datos otras medidas utilizadas prevenir NVM - no RCT

Zilberberg MD, Shorr AF, Kollef MH. Implementing quality improvements in the intensive care unit: ventilator bundle as a example. Crit Care Med 2009; 37: 305-9.

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Experiencias paquete medidas NVM-IHI

excluidas de la revisión de Zilberberg (CCM 2009)

En 1 UCI se objetivó disminución NVM de 6 a 0,7/1000 dias VM

Excluído de Zilberberg porque se comunica como una carta al Editor

Burger CD, Resar RK. ‘‘Ventilator bundle’’ approach to prevention of ventilator-associated pneumonia. Mayo Clin Proc 2006; 81:849–850

En 1 UCI se objetivó menos días UCI y menos días VM. Excluído de Zilberberg porque no se reporta cifras de NVM

Crunden E, Boyce C, Woodman H, Bray B. An evaluation of the impact of the ventilator care bundle. Nurs Crit Care 2005; 10:242–246

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Experiencias paquete medidas NVM

(

Excluídos de la revision de Zilberberg (CCM 2009)

porque no utilizan el paquete del IHI)

En 1 UCI con el paquete de medidas (cepillado dientes/12 h, cuidado oral/2 horas, profilaxis úlcera péptica, profilaxis TVP, elevación

cabecera cama) disminuyo NVM de 4,9 a 0/1000 dias VM

Fox MY. Toward a zero VAP rate: personal and team approaches in the ICU. Crit Care Nurs Q 2006; 29:108–114

En 1 UCI con el paquete de medidas (elevación cabecera cama, lavar con agua estéril SNG, pasar de cambiar las líneas y catéter de

aspiración de 24 hora a cuando era realmente necesario) se objetivó disminución NVM en UCI quirurgica de 27,9 a 17,2/1000 días VM y en UCI médica de 11,6 a 10,8/1000 dias VM

Lai KK, Baker SP, Fontecchio SA. Impact of a program of intensive surveillance and interventions targeting ventilated patients in the reduction of ventilator-associated pneumonia and its cost-

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Objetivos

OBJETIVO PRINCIPAL:

Reducir la media estatal de la DI de la NVM a menos de 8

episodios de NVM por 1000 días de ventilación mecánica, que representa una reducción del 45% respecto a la tasa media de los años 2000-2008 de las UCI españolas y una reducción del 33% con respecto a la de los años 2009- 2010.

OBJETIVOS SECUNDARIOS:

Promover y reforzar la cultura de seguridad en las UCI del

SNS.

Crear una red de UCI, a través de las CCAA, que apliquen

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Contenido de la intervención

La intervención para la prevención de NVM consiste en dos actividades complementarias e igualmente importantes que deben ser realizadas a nivel de las UCI:

1) La intervención estandarizada mediante la aplicación de un paquete de medidas obligatorias y otro de medidas optativas para prevenir las NVM (STOP NN-Z)

2) El Plan de Seguridad Integral (PSI) que persigue promover y

fortalecer la cultura de la seguridad en el trabajo diario en las UCI. El programa de seguridad integral, aunque pueda parecer colateral a la intervención estandarizada de prevecion de la NVM, ha demostrado ser esencial al éxito de esta última, de manera que no se puede contemplar el seguimiento de ésta en la ausencia de la primera. Los equipos que participen en el proyecto de reducción de NVM se comprometerán al cumplimiento de los dos brazos de la intervención.

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STOP NNZ

Esta intervención supone la aplicación obligatoria de 6 medidas y el compromiso en implantar otras cuatro

medidas optativas relacionadas con la inserción y

mantenimiento de equipos de ventilación mecánica que han demostrado poseer un grado de evidencia I en la revisión bibliográfica realizada por un equipo de

expertos de la SEMICYUC y la SEEIUC. A) Medidas Funcionales

B) Medidas Mecánicas

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Medidas funcionales evaluadas

Elevación de la cabecera de la cama entre 30-45º

Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de

manipular la vía aérea

Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía

aérea (aspiración de secreciones bronquiales)

Retirada diaria de la sedación (“sedation vacation”) y protocolizar el

destete

Valoración diaria de la posibilidad de extubación (extubación precoz)

Higiene de la boca/nariz protocolizada

Traqueostomia precoz para reducir el tiempo de VM

Favorecer la ventilación no invasiva

Vigilancia microbiológica de la vía aérea y medidas de control

apropiadas (programa de control de infección/transmisión cruzada)

Suero fisiológico antes de la aspiración de secreciones

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Medidas farmacológicas evaluadas

Profilaxis de la ulcera péptica con sucralfato

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

Cuidados de la orofaringe con clorhexidina

Antibióticos instilados en la vía aérea

Antibióticos sistémicos en intubados con alteración consciencia

Descontaminacion orofaringes y/o gástrica y/o rectal en pacientes

con VM durante mas de 48 horas

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Medidas mecanicas evaluadas

Aspiración secreciones subglóticas (ASS)

Balón pared ultrafina

ASS+ balón pared ultrafina

Presión balón

Presión balón constante

ASS+balon bajo volumen-presión+Presión balón continua

Tubos impregnados en antimicrobianos

Dispositivo eliminar biofilm

Filtros antimicrobianos

Sistema aspiración cerrado vs abierto

Camas cinéticas

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Estudios de prevención NVM en HUC

disminución NVM 27 a 12/1000 días VM

Lorente L, Lecuona M, Málaga J, Revert C, Mora ML, Sierra A. Bacterial filters in

respiratory circuits: an unncesary cost?. Critical Care Medicine 2003; 31: 2126-2130.Filtros bacterianos vs NO: FB no disminuyen NVM

Lorente L, Lecuona M, Galván R, Ramos MJ, Mora ML, Sierra A. Periodically ventilator

circuits change is not necessary to prevent ventilator-associated pneumonia using a heat and moisture exchanger. Infection Control and Hospital Epidemiology 2004; 25: 1077-1082.

Cambio periódico tubuladuras cada 24 h vs NO: CPT no disminuye NVM

Lorente L, Lecuona M, Martin MM, García C, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated

pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Critical Care Medicine 2005; 33: 115-119.

SAC cambiado cada 24h vs SAA: SAC no disminuye NVM

Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A. Tracheal suction by closed system

without daily change versus open system. Intensive Care Medicine 2006; 32: 538-544. SAC cambiado cuando deterioro vs SAA: SAC menor coste si VM> 4días

Lorente L, Lecuona M, Jiménez A, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated pneumonia

using a heated humidifier or a heat and moisture exchanger - randomized controlled trial [ISRCTN88724583]. Critical Care 2006;10(4):R116.

HAC vs ICH: HAC menor NVM si VM>4 días

Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML, Sierra A. Influence of an Endotracheal Tube

with Polyurethane Cuff and Subglottic Drainage on Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 1079-1083.

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Bibliografía medidas mecánicas

prevención NVM

Lorente L, Blot S, Rello J. Evidence on measures for the prevention of ventilator-associated pneumonia.

European Respiratory Journal 2007; 30: 1193-1207

Lorente L, Blot S, Rello J. New Issues and

Controversies in the Prevention of Ventilator-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.

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Elección de las medidas

Criterios

(cada medida 0-20 puntos * 10 asesores=0-200 puntos):

Eficacia 0-10 puntos

Ausencia eventos adversos 0-5 puntos

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Elección de las medidas

Higiene manos manejo vía aérea

Optimizar aspiración secreciones (desechable, no salino) Intentar evitar o disminuir VMI (destete, sedacion, CPAP) 1ª 171 p no cambio tubuladuras

2ª 164 p higiene bucal clorhexidina 0,12-0,20%/8h 3ª 158 p evitar el supino siempre que sea posible

4ª 154 p DDS orofaringe 5ª 152 p DDS completa

6ª 140 p Antibiótiocs iv peri-intubación

7ª 139 p presión balón cada 8 h > 20 cmH20 8ª 136 p aspiración secreciones subglóticas 9ª 91 p tubos impregnados en plata

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Medidas obligatorias de NNZ

a) Higiene adecuada de manos en el manejo de la vía aérea b) Higiene bucal cada 8 horas utilizando clorhexidina

(0,12%- 0 2%)

c) Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0ºC

d) Favorecer todos los procedimientos que permitan

disminuir de forma segura la intubación y/o su duración e) Evitar los cambios programados de la tubuladuras,

humidificadores y tubos traqueales

f) Optimizar las aspiraciones traqueales mediante la utilización de material desechable y evitando las

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Medidas optativas de NNZ

a) Control y mantenimiento de la presión del balón del

neumotaponamiento, cada 8 horas, por encima de 20 cm H2O

b) Aspiración continúa de secreciones subglóticas

c) Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea)

d) Antibióticos sistémicos (dos dosis) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia

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Plan de Seguridad Integral (PSI):

1. Evaluar la cultura de seguridad (medición basal y periódica)

2. Formación en seguridad del paciente

3. Identificar errores en la práctica habitual (por los profesionales)

4. Establecer alianzas con la dirección de la institución para la mejora de la seguridad

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Organización

PARTICIPACIÓN INSTITUCIONAL.

El MSC, a través de la Agencia de Calidad, promueve este proyecto a través de la cofinanciación con las CCAA, así como la coordinación, seguimiento y difusión necesarios a nivel estatal.

En cada CCAA se nombrará un equipo coordinador del programa que establecerá los contactos con los diferentes órganos de dirección de los hospitales de su comunidad.

La SEMICYUC lidera y coordina a nivel técnico el proyecto.

PARTICIPACIÓN ÓRGANOS HOSPITALARIOS.

La gerencia y dirección de cada hospital informará de la existencia del proyecto a los Comités de Infecciones, nombrando a los responsables en cada UCI, que deberán incluir como máximos responsables a un médico/a y diplomado/a de enfermería de Intensivos. Se dotará de los medios necesarios

PARTICIPACION PERSONAL SANITARIO.

Todo el personal sanitario de cada UCI será responsable en sus respectivos niveles, del cumplimiento de las normas que aseguren una asistencia a los pacientes que minimice al máximo el riesgo de adquirir NVM

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Cronograma

Periodo de estudio: 1 de Enero 2011 a 30 de Junio del

2012

Análisis internos: Junio 2011, Diciembre 2011, Marzo 2012

Reunión Coordinadores Autonómicos: Junio 2011,

Febrero 2012

(32)

¡ Muchas gracias

al personal médico y enfermería

de UCI y Microbiología¡

(33)

¡ Muchas gracias

por su atención ¡

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