PROTOCOLO DE ATENCIÓN PRENATAL

PROTOCOLO DE ATENCIÓN PRENATAL

• Esta norma comprende las actividades de atención integral desde de la captación de la gestante e inducción al programa de Salud Materno Perinatal y el control prenatal.

PRINCIPIOS DEL PROGRAMA

Las características básicas de esta atención deben ser:

• Precoz: la atención debe iniciarse tan pronto se confirme el embarazo para la gestante y al momento del nacimiento para el recién nacido..

• Periódica: garantizar la atención de la gestante a lo largo de su gestación de acuerdo a sus necesidades. y del recién nacido hasta su inscripción al programa de crecimiento y desarrollo.

• Oportuna: deberá brindarse cuando esta se requiera, de acuerdo a las necesidades de la gestante y el recién nacido.

• Integral: es la concepción del programa como un conjunto articulado de acciones que se interrelacionan entre si de forma sinérgica para lograr el mejor estado de salud posible.

Las características básicas de esta atención deben ser:

• Dinámico: Es la concepción del riesgo en la gestante como un proceso dinámico y modificable desde el inicio del programa hasta el término del mismo.

• Con completa cobertura: la atención en salud de la gestante se deberá garantizar de acuerdo a sus necesidades en los diferentes niveles de atención del Sistema de Salud, de acuerdo a la Resolución 5261/94 Mins. Salud “Por el cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud” y las normas que lo adiciones, modifiquen o complementen.

• De calidad: el prestador de salud tendrá la capacidad resolutiva y el equipo de salud capacitado para brindar una atención integral, humanizada y de alto nivel, de acuerdo al Decreto 1011/06 Ministerio de Protección Social.

INSCRIPCION

• Identificación completa con sus direcciones y ubicación de la vivienda y del trabajo.

• Ordenar la prueba del embarazo, si este no es evidente.

• Informar a la mujer, y a su compañero o su familiar, acerca de la importancia del control prenatal, su periodicidad y características. Motivar y comprometer para obtener su corresponsabilidad.

• Promover la presencia del compañero o algún familiar en el control prenatal.

• Diligenciar el registro de inscripción y seguimiento del programa de atención integral a la gestante, con las variables de identificación y caracterización del embarazo.

• Informar sobre los deberes y derechos de la gestante, los signos y síntomas de alarma; entregar el plegable de amiga de la mujer gestante. • Solicitar las pruebas de Tamizaje Clínico y de Laboratorio (Hemoglobina,

Hematocrito, Hemoclasificación, VDRL, VIH, Hepatitis B, Parcial de orina, Urocultivo, toxoplasma IgG, toxoplasma IgM, glicemia).

• Diligenciar el carné con todas las variables socio-demográficas. • Realización de los estudios paraclínicos.

Para el desarrollo oportuno de este proceso, es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes, después de la primera falla menstrual y durante el primer trimestre de la gestación, para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo.

ATENCION

Elaboración de la historia clínica

• El instrumento definido para registrar la información de las valoraciones médicas efectuadas es la Historia Clínica Materno Perinatal. Identificación de factores de riesgo obstétrico, biosicosociales, el registro de los

resultados de los exámenes de laboratorio y las ayudas diagnósticas y el seguimiento de la de altura uterina, el incremento de peso materno y la presión arterial sistólica y diastólica durante la gestación.

• Cuenta con los siguientes elementos básicos: Identificación, antecedentes familiares, antecedentes personales, antecedentes ginecológicos y obstétricos, riesgo biosicosocial, tamizaje clínico, de laboratorio y por ultrasonido, detección de enfermedades trazadoras, la información de los controles prenatales de la gestación actual y con módulos específicos para la información relacionada con la atención del parto, del recién nacido y el puerperio (ver Manual del Usuario de la Historia Clínica Materno Perinatal.) • Permite además el registro de los motivos de consulta, de los signos vitales,

de la identificación y clasificación del riesgo y de las medidas preventivas. Los resultados de los paraclínicos, acciones educativas y de intervenciones realizadas por cualquier miembro del equipo de salud, debe quedar registradas en la historia clínica materno perinatal.

Identificación de riesgos

• La Historia Clínica Materno-Perinatal permite la identificación de riesgos mediante cuatro tamizajes. El primer tamizaje se realiza a través de la identificación de riesgos obstétricos (antes de las 14 semanas de gestación) y de la identificación de riesgos obstétricos y la aplicación de la escala del modelo biosicosocial a partir de las 14 semanas. El segundo tamizaje se realiza a través de la evaluación de los resultados de las pruebas de laboratorio y las ayudas diagnosticas, incluidas en la historia clínica como obligatorias durante el control prenatal y el tercer tamizaje a través de la evolución de las curvas de seguimiento de la altura uterina, incremento de peso materno y presión arterial diastólica durante la gestación. El cuarto

tamizaje esta relacionado con la identificación de factores de riesgo para

complicaciones durante la atención del parto, con espacial énfasis en parto obstruido y hemorragia post parto. Este tamizaje permitirá la orientación a la gestante, desde la atención prenatal a la institución mas apropiada para la atención del parto, con capacidad resolutiva de las complicaciones maternas perinatales que pudieran derivarse de los riesgos identificados.

• La evaluación del riesgo debe hacerse en cada control prenatal y la del riesgo biosicosocial mediante la aplicación de la escala, en tres momentos bien definidos (14 – 27 sem, 28 -32 sem, 32 – 37 sem) durante la gestación.

• Revisión de resultados de ayudas diagnosticas requeridas para definir conducta a seguir y ordenamiento de nuevas ayudas según su edad gestacional y/o necesidad. Se deben registrar los resultados en la historia clínica materno perinatal.

• Una vez establecido el perfil de riesgo de la gestante, estas deberán ser clasificadas para su oportuno y adecuado manejo en:

– Gestantes sin factores de riesgo, son aquellas gestantes que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación que aumenten su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Su cuidado prenatal deberá ser planeado de acuerdo a la presente Norma.

– Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo a la evaluación que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la población general. Estas gestantes deberán ser manejadas por especialista en obstetricia, quien les definirá un plan de atención integral de acuerdo a su condición de salud. Es deber de los prestadores de salud garantizarle a estas gestante una atención adecuada, oportuna e integral.

– Gestantes de alto riesgo obstétrico: Se clasifica como gestante de Alto riesgo Obstétrico toda aquella que cumpla con los siguientes criterios y debe ser remitida al programa de gerenciamiento de alto riesgo obstétrico para su inscripción y seguimiento en la Unidad de Prevención Clínica, hasta finalizar su gestación:

Criterios Maternos:

• Paciente con hipertensión arterial crónica • Paciente con diabetes mellitus

• Otros antecedentes personales (endocrinopatias, epilepsia, asma)

• Antecedente de dos o más abortos espontáneos consecutivos, aborto frustro, mortinato y / o muerte neonatal precoz

• Enfermedad renal crónica • Diabetes gestacional

• Anemia (menos 10 gr de Hb) • Hemoglobinopatías

• Hipertensión inducida por el embarazo • Enfermedad cardiaca

• Enfermedad auto inmune

• Hemorragia vaginal en el primer, segundo o tercer trimestre de la gestación. • Enfermedad mental con diagnostico por psiquiatría.

• Edades extremas reproductivas ( < 16 años > 38 años). • Calificación como de alto riesgo biosicosocial.

• Índice de masa corporal >30 o < 19 asociado a alteración en las curvas de seguimiento (incremento de peso materno, altura uterina y presión arterial). • Identificación de una o mas de las enfermedades trazadoras acompañado de anormalidades de cualquiera de las tres curvas de seguimiento (incremento de peso materno, altura uterina y presión arterial).

CRITERIOS FETALES

• Restricción en el crecimiento intrauterino • Amenaza o trabajo de parto pretermino • Infecciones perinatales

• Isoinmunización • Hidrops fetal

CRITERIOS OVULARES • Gestación múltiple • Polihidramnios • Oligohidramnios

Exámenes paraclínicos

• a. Hemoclasificación: mujeres Rh negativas se les debe solicitar adicionalmente la Prueba de Coombs indirecto a partir de la semana 16. Si el resultado es negativo, se repetirá la prueba cada cuatro semanas hasta la semana 36, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no esta sensibilizada se deberá administrarle 250 mg im. de Inmunoglobulina anti-D. Al cumplir las 28 sem y se deberá repetir lo anterior al momento del parto si Rh de recién nacido es positivo.

• Adicionalmente, deberán solicitarse los siguientes exámenes paraclínicos en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:

– Curva de tolerancia a la glucosa oral, con una carga de 100 g de glucosa, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional. – Glicemia en ayunas a las gestantes sin riesgo de diabetes

gestacional, la cual, si es normal, deberá complementarse con la prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr. de glucosa entre las 24 y 28 semanas de gestación.

– Ecografía obstétrica: de primer trimestre para confirmar la edad gestacional si la fecha de la última regla no es confiable, si se presenta alguna complicación en el primer trimestre embarazo o si presenta riesgo de aneuploidia, se solicitara sonolucencia nucal y presencia de hueso nasal.

– Citología cervical: se deberá tomar si la gestante no tiene una reciente menos de 1 año, de acuerdo a la Norma de Detección Temprana del Cáncer del Cuello Uterino.

• Los exámenes paraclínicos deberán ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo a los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas propias de la gestación a lo largo de su embarazo y a los requeridos según criterio medico.

• A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre deberán solicitarse adicionalmente los exámenes previos establecidos para su edad gestacional.

• Es obligación de los prestadores de salud velar por la calidad de sus exámenes de acuerdo a las normas nacionales vigentes, para garantizar la certeza de sus resultados.

Administración de Toxoide tetánico

• La inmunización antitetánica es el método más eficaz para prevenir el tétanos neonatal. Se deberán colocar a la gestante dos (2) dosis con un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido vacunada dentro de los últimos cinco años, se le administrará una (1) sola dosis de refuerzo. Adicionalmente, se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunación en el postparto (Ver Norma PAI).

Formulación de micronutrientes

• Ácido Fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las 4 semanas previas a la gestación, y en las primeras 12 semanas: 4 mg. diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 0,4 mg. diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo: 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) (A1).

• Calcio: debe suministrarse calcio a partir de la semana 16 de la gestación, hasta completar una ingesta materna mínima de 1.200-1.500 mg. Diarios (C4).

• Sulfato ferroso: deberá suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia.

• Cuando se administre calcio y sulfato ferroso, su administración deberá realizarse espaciada por lo menos 12 horas, administrando preferiblemente el hiero en ayunas y el calcio en las horas de la noche.

Situaciones especiales

• Regiones endémicas de malaria, se debe suministrar a la mujer gestante tratamiento presuntivo intermitente, con Piremetamina 75 mg. – Sulfadoxina 1.500 mg (3 tab.), dosis única, en el segundo (18-24 semanas) y tercer trimestre (28-34 semanas).No se recomienda su uso en el primer trimestre (A3).

• La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo a la Guía de Atención de la Malaria.

• Regiones endémicas de uncinariasis (Necator americanus, Ancylostoma duodenale) con una prevalencia del 20 – 30%, se debe suministrar antihelmíntico en el segundo trimestre (18-24 semanas); y en áreas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28-34 semanas). El tratamiento de elección es el Pamoato de Pirantel 10 mg/Kg/día (Max. 1 gr), por tres días (D4).

Remisión a consulta odontológica general

• La infección periodontal ha sido asociada a un incremento en el riesgo de parto pretérmino, y preeclampsia – eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas.

• Esta remisión debe hacerse de rutina independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos en curso, y estar incluida en el carné prenatal. Cualquier inquietud remitirse a la Norma Técnica para la Protección Especifica de la Caries y la Enfermedad Gingival.

CONSULTA Y SEGUIMIENTO

• Es el conjunto de actividades realizadas por el médico en el control prenatal a la gestante sin factores de riesgo, que permite el seguimiento al normal desarrollo de la gestación (A1). Se debe garantizar la prestación de este servicio por un grupo calificado de profesionales. La duración de estas consultas deberá ser mínimo de treinta (30) minutos.

• La periodicidad de las consultas de seguimiento y control deben ser mensuales hasta la semana 36 y luego cada 15 días hasta la semana 40 (D4).

• El control prenatal de la semana 36 deberá hacerse siempre por especialista, el cual evaluará los riesgos para el parto y orientará a la gestante para la atención del parto en una institución que cumpla con los estándares de calidad para la adecuada intervención y manejo de dichos riesgos. Así mismo, el medico general deberá remitir a valoración por especialista, de manera inmediata, a la gestante en la cual identifique factores que la clasifiquen como gestante de alto riesgo obstétrico , durante la anamnesis, examen físico o revisión de los paraclínicos ,para su adecuado y oportuno manejo.

Las consultas de seguimiento y control prenatal deben incluir:

• Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación a través de:

– Identificar la aparición de nuevos síntomas, signos y otros eventos asociados a la gestación, tales como: hipertensión arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral y patrón de sueño alterado.

– Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realización y reclamación de los exámenes paraclínicos solicitados, y aplicación de los tratamientos prescritos.

– Evaluar cambios en el patrón de los movimientos fetales.

• Examen físico: debe ser completo por sistemas, de manera céfalo caudal. Debe hacerse especial énfasis en la evaluación de:

– La tensión arterial (A1).

– Las curvas de ganancia de peso (C3) y crecimiento uterino (B4). – El registro de la frecuencia cardiaca fetal (D3).

– La valoración de la situación y presentación fetal a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimación más segura y

confortable para la gestante (Sensibilidad 28%; Especificidad 94%). La identificación de una situación o presentación anormal deberá confirmarse mediante una ecografía obstétrica (C3).

a. Urocultivo: es la prueba de elección para el diagnóstico de la bacteriuria asintomática (> 100.000 UFC/ml). Si el control post-tratamiento nuevamente es positivo, la gestante se deberá remitir para estudio.

Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deberá volverse a solicitar si la madre presenta signos o síntomas sugestivos de infección urinaria.

b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo ayuno de 2 horas (Sensibilidad 59-79%%; Especificidad 91%). Valores entre 140 y 199 mg/dl. requieren de la realización de la Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa para descartar el diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnóstico y no requieren de pruebas adicionales.

c. Ecografía obstétrica: Solo se ordenará ecografía en el primer, segundo y tercer trimestre cuando exista indicación médica (sangrado, valoración de aneuploidias, bienestar fetal, etc.)

A pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar éste examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace perinatal, si existe evidencia de su utilidad para confirmar edad gestacional, número de fetos, localización de la placenta, líquido amniótico y descartar anomalías anatómicas mayores, antes de las 24 semanas de gestación.

Deberá realizarse Ecografía obstétrica mas perfil biofisico en el tercer trimestre para evaluación del crecimiento fetal, volumen de líquido amniótico, implantación placentaria, madurez placentaria entre otros.

En caso de placenta de implantación baja, en gestantes asintomáticas deberá repetirse el examen a la semana 36 para confirmarse el diagnóstico. En caso de no ser conclusivo el resultado, se deberá solicitar una ecografía transvaginal para confirmar el diagnóstico.