Consentimiento informado en la práctica médica:
Factores asociados a su conocimiento en una población
de médicos peruanos
Informed consent in medical practice: factors associated to its acquaintance in Peruvian physicians
Salomón Zavala
1, Cecilia Sogi
1, Ana Delgado
1, Maximiliano Cárdenas
2 1 Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos2 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Resumen
Objetivos: Identificar factores asociados al conocimiento sobre consentimiento informado en médicos peruanos. Diseño: Estudio retrospectivo, en base a un examen de conocimiento. Institución: Universidad Nacional Mayor de San Marcos.
Participantes: Médicos postulantes a la segunda especialización. Métodos: Se utilizó una base de datos del examen de conocimiento sobre el tema, de 1 486 médicos postulantes a las plazas de residencia de la UNMSM, 2009. Las variables edad, sexo, universidad de procedencia y año de egreso fueron clasificadas en dos categorías, y el puntaje total de aciertos en el examen en tres categorías. Se usó el SPSS 15 para prueba del chi cuadrado y análisis multivariado; y Atlas ti para análisis de los comentarios. Principales medidas de resultados: Conocimiento teórico sobre consentimiento informado. Resultados: Se halló diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aciertos por edad, sexo, universidad y año de egreso. En el análisis multivariado el mayor puntaje de aciertos se relacionó con ser varón, menor edad, egresado entre 2004 y 2008 y egresado de la UNMSM. Conclusiones: El conocimiento teórico sobre consentimiento fue mejor en médicos más jóvenes y su conocimiento práctico en los de mayor experiencia clínica. El mejor puntaje de aciertos en egresados de UNMSM estaría relacionado con mayor formación ética del grupo de docentes que enseñan ética y la calidad de su alumnado.
Palabras clave: Consentimiento informado; conocimiento; factores asociados; Perú, médicos.
Abstract
Objectives: To identify factors associated to the informed consent acquaintance in Peruvian physicians. Design: Retrospective study, based in a comprehensive exam. Setting: Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Participants: Physicians postulating medical specialization. Methods: A data base of 1 486 physicians applying to the 2009 residency program at San Marcos University who answered an informed consent acquaintance examination was used. Sex, age, university of origin and year of graduation were classified in two categories and the total score obtained in the examination in three categories, in order to procedure with bi and multivariate analysis. SPSS 15 program for chi square and multivaried analysis and Atlas ti program for comments qualitative analysis were used. Main outcome measures: Theoretical knowledge on informed consent. Results: Significant statistical differences in the frequency of correct answers by age, sex, university of origin and year of graduation were found. With multiva-ried analysis highest right scores were associated to being male, younger, graduated between 2004 and 2008, and graduated from San Marcos University. Conclusions: Theoretical knowledge on informed consent was better in younger physicians while their practical knowledge was better in physicians with more experience. Better score in correct answers in those graduated at San Marcos University would be related to better ethical training of their teachers and quality of medical students.
Key words: Informed consent; knowledge; associated factors; Peru, physicians.
An Fac med. 2010;71(3):171-7
IntroduccIón
Diego Gracia, experto internacional en bioética, hace referencia a una revolución médico sanitaria ocurrida en las últimas décadas: “en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los médicos, y nunca como ahora se ha re-querido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios”. El autor cita tres razones que explican esta revolución: 1) la mayor autonomía y capacidad de decisión del enfermo; 2) las profundas transformaciones tecnológicas de la práctica médica; y, 3) el modo como los poderes públicos, en particular el Estado, han diseñado y gestionado la política sanitaria (1).
La mayor autonomía y capacidad de decisión del enfermo implica que, hoy en día, los pacientes tienen mayor conoci-miento acerca de su derecho a participar en la toma de decisiones sobre su estado de salud, es decir, su derecho al consen-timiento informado. Esta nueva forma de ver la relación médico paciente debería ser incorporada en la formación de los futuros médicos.
Orígenes del consentimiento infor-mado
El consentimiento se estableció como obligación de los Estados en el artículo 7 del Pacto Internacional de Derechos Ci-viles y Políticos (1966), entendido como derecho humano a la integridad (2).
El término consentimiento informado (CI), acuñado en la jurisprudencia nor-teamericana en 1957, se introduce en la atención clínica a partir de la Carta de Derechos de los Pacientes de la Asocia-ción Americana de Hospitales, en 1973, y en la investigación biomédica con el Informe Belmont (1979), de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Re-search (3).
enfrentó dificultades. Así, Berg y col.,
señalaron que: a) las reglas que gobiernan el CI funcionan a un nivel de generalidad y resulta difícil para los médicos tenerlos en cuenta en su trato con pacientes; b) la organización del hospital y la práctica privada ofrece escasa oportunidad para la adecuada comunicación médico pacien-te; y, c) la resistencia de los médicos a los imperativos morales del CI (4).
En España, una encuesta realizada en 1990 para valorar el grado de satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios
públicos halló que el flujo de información
desde los médicos hacia los usuarios no es, en conjunto, satisfactorio (5).
Consentimiento informado en la ac-tualidad
La definición del consentimiento infor -mado del Manual de Ética del Colegio de Médicos Americanos, de 1984, señala: “El consentimiento informado consiste en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la natu-raleza de su enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y
los riesgos y beneficios de los procedi -mientos terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle su aprobación para ser sometido a esos procedimientos. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no sesgada; el médico no debe sacar partido de su potencial dominancia psicológica sobre el paciente” (5).
La interpretación de la frase: “Favo-recer o al menos no perjudicar” del libro Las Epidemias, según Diego Gracia es: “Estrictamente paternalista. No es nece-sario que así suceda. Y, si el favorecer se entiende conforme a los principios del consentimiento informado, no se ve por qué no ha de seguir siendo el santo y seña de la ética médica”. Esta tesis también es defendida por E. Pellegrino y D. Thomas-ma en su libro For the Patient´s Good: The
Restoration of Beneficence in Health Care. En la relación médico paciente, cada parte tiene su propia responsabilidad moral. El enfermo debe actuar conforme al principio de autonomía y la sociedad y el Estado de acuerdo con el principio de justicia, pero el médico debe seguir
aportando a esa relación el principio ético
de beneficencia (6).
El consentimiento informado en el Perú
El Comité de Bioética del Consejo Nacional de Salud, preocupado por el tema que nos ocupa, llevó a cabo dos seminarios talleres: 1) El consentimien-to informado y la ética clínica, el 5 y 6 de julio de 2006; y 2) Estrategias para la implementación del consentimiento informado en el Perú, el 26 de noviem-bre del 2009. En este último evento, se elaboró una guía para la confección de un documento de consentimiento informado en la práctica clínica. En esta se señala que la obtención del consentimiento en la práctica clínica e investigación biomé-dica es por mandato de la Ley General de Salud (1997), de la Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos del Sector Salud (2004) y del Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (2007) (7).
En el documento citado se afirma que:
“Los médicos peruanos establecen dife-rencias respecto a que muchos pacientes, por diversas razones, pueden plantear demandas irracionales antes o después de los procedimientos, como es el caso de pacientes con costumbres ancestrales de escasa comprensión por la medicina occidental y la incompatibilidad idiomá-tica que no puede expresar con precisión los objetivos propuestos. Ello ocurre sobretodo en casos de emergencias o
ur-gencias calificadas, pacientes terminales,
pacientes con alteraciones neurológicas o psiquiátricas, y en quienes resulta difícil establecer la capacidad de comprensión debido a severo estrés o shock”. Proponen recomendaciones para el proceso del con-sentimiento en la atención de personas de entornos culturales diferentes a las occidentalizadas(7).
La Ley General de Salud, en su artí-culo 4, título I, de los derechos, deberes y responsabilidades concernientes a la salud individual, dice: “Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico, sin su consentimiento pre-vio…” (8). En diciembre del 2002 se da el
Reglamento que modifica la citada Ley
General de Salud. En esta se utiliza por primera vez el término consentimiento informado en una normatividad legal nacional. Así, en el artículo 3.3, título II, definiciones, dice: “La aceptación por parte del paciente de una atención médica quirúrgica o procedimiento, en forma libre, voluntaria o consciente, después que el médico le ha informado de la naturaleza de dicha intervención y/o tratamiento, incluyendo sus riesgos y
beneficios” (9).
El Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú (octubre 2007), en su título II: De la atención y cuidado de los pacientes, capítulo 1, del acto mé-dico, artículo 55 dice: “En pacientes que requieren procedimientos diagnósticos o terapéuticos que impliquen riesgos mayores que el mínimo, el médico debe solicitar el consentimiento informado por escrito…”. El capítulo 2: Del respeto de los derechos del paciente, artículo 63 señala el derecho a la información, aceptar o rechazar un procedimiento o tratamiento después de haber sido adecuadamente informado, y conocer el nombre del médico responsable de la atención así como de las demás personas que participan en ella (10).
Enseñanza de la ética
A finales de 1970, en los Estados Unidos,
se inició un movimiento que posterior-mente conformaría la Society for Health and Human Values; luego se crearía el Institute on Human Values in Medicine, que impulsaba el establecimiento de programas docentes de humanidades médicas en las escuelas de medicina norteamericanas (11).
Una década después, en Europa, el Comité Permanente de Médicos declaró que la ética médica debería ser enseñada en todas las escuelas de medicina, en una resolución sobre enseñanza de la ética adoptada en noviembre de 1982 (CP 82/153, Item 9,3) (12).
Existieron, además, esfuerzos de con-senso para la óptima puesta en marcha de la enseñanza ética en las escuelas de medicina, en los Estados Unidos (13),
Reino Unido (14), Australia y Nueva
Siqueira señala que, en 1985, el Consejo Federal de Medicina de Brasil emitió una resolución de consenso de los docentes de 58 escuelas de medicina para que la ética médica sea una disciplina autónoma, que debería ser ofrecida a lo largo de toda la carrera médica. La educación bioética en la región, sin embargo, se encuentra actualmente en una etapa incipiente y carente de uniformidad (17).
Estudios empíricos sobre educación ética
En la escuela de medicina de la univer-sidad de Nueva México, Roberts y col. hallaron que los estudiantes pidieron se preste mayor atención a todos los aspec-tos del consentimiento informado, en especial los relacionados con la obtención del consentimiento en pacientes con compromiso de su capacidad de decisión, decisión sustituta, pacientes que no hablan el idioma, y los que rechazan el tratamiento recomendado (18).
Los objetivos del presente estudio fue-ron examinar la relación entre variables
sociodemográficas (sexo, edad, universi -dad de procedencia y año de egreso) y el conocimiento sobre el consentimiento informado en la práctica clínica, en una población de médicos peruanos.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo. El material del estudio fue una base de datos que contiene los re-sultados de un examen de conocimiento sobre consentimiento informado, de 1 486 médicos postulantes a las plazas de residencia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM), en el 2009. El instrumento constó de nueve preguntas objetivas de elección múltiple y datos de sexo, edad, universidad de pro-cedencia y año de egreso del postulante. Una publicación previa de los autores describió el instrumento así como su
validez y confiabilidad, así como los pro -cedimientos seguidos para la recolección de datos (19).
A continuación se describe los proce-dimientos seguidos para el análisis de los factores asociados al conocimiento sobre
consentimiento informado. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15 para prueba del chi cuadrado y análisis multivariado, y el Atlas ti para análisis cualitativo de los comentarios. Se
con-sideró significativo valores de p<0,05.
Los factores o variables examinadas fueron: edad, sexo, universidad de pro-cedencia y año de egreso (que
deno-minamos variables sociodemográficas);
el conocimiento sobre consentimiento informado fue la respuesta correcta en las preguntas P1 a P9 y el puntaje total de aciertos alcanzados por cada participante en el estudio (entre 0 y 9 puntos). Para la exactitud del análisis bi y multivariado, los casos perdidos
(mis-sing) en datos sociodemográficos fueron
reemplazados: en sexo 140 (9,4%) por el más frecuente, varones; en edad 159 (10,7%), por el promedio, 32 años; uni-versidad de procedencia 218 (14,7%), se prorrateó entre UNMSM y otras; año de egreso 182 (12,2%) se reemplazó por el más frecuente, 2007. Luego, se procedió a hacer puntos de corte en edad, es decir, 30 años y menores y mayores de 31 años, tomando en cuenta la edad promedio de
los 1 486 participantes, 31 años. El sexo se agrupó en varones y mujeres. La universi-dad de procedencia en UNMSM y otras, de un lado porque los procedentes de la UNMSM fueron el porcentaje mayori-tario (21,5%) y, de otro, nos interesaba hacer esta comparación. El año de egreso, en 2004-2008 y 2003 hacia delante, en base al año de egreso promedio de 2004.
El puntaje total de aciertos se clasificó en
tres grupos. En la tabla 1 se presenta la proporción y el porcentaje de los grupos
creados para fines comparativos.
Se procedió al análisis multivariado entre el puntaje total de aciertos (variable dependiente) y las variables
sociodemo-gráficas (independientes).
resultados
Los resultados presentados a continua-ción corresponden a 1 486 médicos postulantes al examen de admisión de las plazas de residencia en la UNMSM, año 2009. El 56% fue varón. La edad promedio fue 31,5 (DE 5,1), edad mínima 23 y máxima 58.
Tabla 2. Conocimiento del consentimiento por edad.
30 - 31 + p
(n = 700) (n = 786)
P1 La obtención del CI en salud intenta
b) Mejorar la calidad ética de la relación clínica 59 53 * P3 La información debe ser aquella
b) Necesita cada paciente en forma particular 28 23 * P7 Mayor obligación ética y legal de dar información
c) Tratamiento experimental 70 56 ***
P8 Se justifica éticamente ocultar información cuando
a) Paciente tiene riesgo suicida 56 64 ***
P9 Rechazo del CI pese a situación vital
a) Busco decisión sustituta 16 19 *
* p < .05; *** p < .001
Tabla 1. Características de los participantes y aciertos.
Edad: 30 años - 700 (47,1%) 31 años + 786 (52,9%) Sexo: Varones 985 (66,3%) Mujeres 501 (33,7%) Universidad: UNMSM 432 (29,0%) Otras 1054 (71,0%) Año de egreso: 2004-2008 1058 (71,2%) 2003 - 428 (28,8%)
Tabla 4. Conocimiento del consentimiento, por año de egreso.
2004-2008
(n=1058) (n=428) p
P3 La información debe ser aquella
b) Necesita cada paciente en forma particular 27,0 21,0 ** P7 Mayor obligación ética y legal de dar información
c) Tratamiento experimental 66,4 53,7 ***
P9 Rechazo del CI pese a situación vital
a) Busco una decisión sustituta 16,5 20,6 *
*p < .05; ** p < .01; *** p < .001
Los participantes procedían de 26 escuelas de medicina del país y 14 del exterior. El mayor porcentaje, 21,5%, fue egresado de UNMSM, seguido de universidades nacionales de provincias: San Luis Gonzaga, Ica (7,0%), San An-tonio Abad, Cusco (4,8%), San Agustín, Arequipa (4,8%) y Trujillo (4,0%); y de universidades particulares de Lima, San Martín de Porres (3,6%), y de provin-cias, Católica Santa María, Arequipa (2,6%).
El total de participantes egresó entre 1982 y 2008 y el año de egreso promedio fue 2004. Los egresados en los últimos cinco años (2004 a 2008) fueron 873 (58,7%) y los que lo hicieron en el 2003 hacia delante, 431 (29%).
La frecuencia de aciertos en las pre-guntas sobre objetivo del consentimiento (P1) y características de la información
(P3 y P7) fue significativamente mayor
en aquellos de 30 años y menores; y la decisión en el consentimiento (P8 y
P9), significativamente mayor en los de
31 años y más, tal como se observa en la tabla 2.
La frecuencia de aciertos fue significa -tivamente mayor en varones en la P8 “Se
justifica éticamente ocultar información
cuando: a) Paciente tiene riesgo suicida”,
62% versus 56% (p < .01), y P9 “Rechazo
del CI pese a situación vital: a) Busco decisión sustituta”, 21% versus 12%
(p < .001).
La frecuencia de aciertos en las preguntas sobre características de la in-formación (P4 y P7) y el mayor puntaje
total de aciertos (6 a 9) fueron significa -tivamente más frecuentes en egresados de la UNMSM (tabla 3).
La frecuencia de aciertos en las pregun-tas sobre características de la información
(P3 y P7) fue significativamente mayor en
los egresados en los últimos cinco años, mientras que la pregunta sobre decisión
(P9) fue significativamente mayor en los
egresados en 2003 para adelante (tabla 4). En el análisis multivariado, el mayor puntaje de aciertos se relacionó con ser varón, menor edad, promociones recien-tes (egresados 2004 a 2008) y egresados de la UNMSM.
Las variables predictoras del puntaje total de aciertos fueron 69,901 (constan-te) – 0,158 (sexo) – 0,042 (edad) – 0,032 (año de egreso) – 0,126 (universidad de procedencia).
Comentaron sobre el cuestionario 115 participantes en el estudio (7,7%). Las características de este grupo fueron similares a las del total de participantes (1 486) con relación a edad promedio 31 años (DE 5,5), procedentes de la UNMSM (27,0%) y año de egreso entre 2004 y 2008 (61,7%). En relación al sexo, la proporción de varones fue algo mayor en este grupo (71%) que en el total de
participantes (56,8%). A continuación se presenta comentarios que señalan la necesidad de mayor formación en el tema
y, finalmente, cómo percibieron la puesta
en marcha del consentimiento informado en las instituciones de salud.
El 27% de los comentarios fue clasifi -cado como relacionado con:
a) Necesidades de formación, tal como se relata en los siguientes ejemplos:
• “Es un tema que debe difundirse
con mayor énfasis por la alta ca-suística de problemas legales en nuestro país”
• “Fortalecer la preparación ética de
los futuros médicos, pues son cada
vez mayores los conflictos éticos
que se presentan en la práctica diaria y así evitar que el médico se vea desarmado y sin recursos para solucionarlos”
• “Se debería realizar cursos y ta -lleres sobre este tema para poder estar mejor informados, debido a que es algo de interés común, en algunos casos de uso diario”.
b) Deficiencias y vacíos en la formación
ética:
• “No existe educación continuada
de ética médica en el Perú”
• “En el SERUMS, DISAS, DIRE -SAS, CMP nunca capacitan o hacen este tipo de encuesta. No cumplen su papel regulador en este ni en otro tema”
• “Es un tema que enseñan muy
poco en la universidad, al que se debe poner más énfasis”.
Tabla 3. Conocimiento del consentimiento por universidad.
UNMSM Otros
(n=432) (n=1054) p
P4 Dificulta la participación del paciente en la decisión
d) Dar toda la información médica posible 31,9 26,1 * P7 Mayor obligación ética y legal de dar información
c) Tratamiento experimental 69,9 60,0 ***
Mayor puntaje total de aciertos 32,2 24,1 **
c) Educación del público sobre el CI:
• “Fortalecer por medios TV, radio
y comunicación rural las activida-des, la actitud y acción ética sobre el consentimiento informado. Que MINSA sea ente político de alfabetización en nuestra selva y serranía”.
d) Responsables de la formación:
• “Es necesario actualización de
detalle de estos temas por parte del Colegio Médico de manera
gratuita con el fin de desenvolver -nos mejor en la práctica diaria”. e) Sugerencias:
• “Poner en páginas Web del CMP
algunos casos prácticos legales que se han vivido y su respectiva solución legal y recomendaciones. Hacer talleres y cursos de tal tema con participación de abogados experimentados en el caso”
• “He visto en mi práctica de
22 años como médico que mis colegas tienen miedo de decir la verdad a los pacientes y a sus familiares, y esto debe mejorarse a través de las universidades y el colegio médico”
• Es importante promover el co -nocimiento del consentimiento informado tanto para el paciente como para el médico y tratar de adecuarlo a la realidad existente en cada región”.
Algunos comentarios señalan que la obtención del consentimiento informado en la práctica clínica es inadecuada.
• “Se ha observado en muchos
centros asistenciales de nuestro medio la carencia de aplicar adecuadamente el CI, a pesar del conocimiento por parte de los profesionales de la importancia de esta”
• “En ningún hospital al que he
asistido se realizó de forma ade-cuada el CI. Los pacientes que se someten a cirugías electivas desconocen los riesgos y tienen la idea de que cualquier
procedi-miento tiene cero por ciento de morbilidad y/o mortalidad”
• “Lo real es que generalmente el
consentimiento informado no toma ni tiene el verdadero valor ni se le da la merecida importan-cia. Muchas veces es un simple requisito. Quizás esto debería tomarse en cuenta para darle la importancia debida”
• “El consentimiento informado
está poco difundido dentro de los hospitales nacionales y la gente no entiende con claridad dicho término”.
A pesar de que algunos participantes hicieron comentarios negativos al estu-dio, hubo otros favorables, tales como:
• “Sería ideal tener las conclusiones
y resultados de la encuesta públi-camente”
• “Era muy necesario este tipo de
examen durante el proceso de admisión a la residencia médica”
• “Interesante iniciativa no solo
para mejorar la relación médico paciente sino también mejorar la imagen del médico, en un tópico tan necesario como el presen-te. Sería interesante discutir y ampliar lo referente al consenti-miento informado y costumbres socioculturales en zonas rurales”.
dIscusIón
En nuestro estudio, el conocimiento sobre objetivos del consentimiento in-formado y las características de la infor-mación que está obligado a dar el médico
fue significativamente mejor en médicos
más jóvenes (30 años y menores). Una interpretación del hallazgo sería que el tema del consentimiento informado es relativamente reciente en el Perú, tanto su introducción en la práctica clínica (Ley General de Salud vigente desde 1997) como su enseñanza en las escuelas de medicina.
La enseñanza formal de la ética en las escuelas de medicina peruanas data de hace un poco más de una década; sin
embargo, la ética hipocrática ha estado inmersa en la formación médica. Thomas Percival decía: “El médico dirá la verdad al enfermo siempre, salvo aquellos casos de diagnóstico infausto, es decir, en las enfermedades graves o mortales; en tales situaciones, se lo comunicará a los parientes y allegados que serán quienes tengan que decírselo al enfermo” (20). Esto
explicaría el por qué el grupo de médicos mayores (31 años y más) tiene mejor conocimiento de cuándo ocultar infor-mación y qué hacer cuando el paciente rechaza el consentimiento.
Se podría concluir respecto a la edad, que el conocimiento teórico sobre con-sentimiento informado es mejor en mé-dicos jóvenes, recién egresados, mientras que su conocimiento práctico lo es en médicos con mayor experiencia clínica. Con relación a las diferencias en cono-cimiento sobre consentimiento por sexo,
en nuestro estudio, significativamente
más varones que mujeres acertaron en las
preguntas cuándo se justifica éticamente
ocultar información y qué hacer cuando el paciente rechaza el consentimiento pese a situación vital. Consideramos que este hallazgo no indica necesariamente que las mujeres tengan menor conoci-miento del tema, sino que se debería a diferencias de actitud por género frente a una situación clínica. Así, Baldwin y col. hallaron aumento en el puntaje de razonamiento moral a lo largo de los cua-tro años de estudios médicos, con mayor nivel en mujeres que en varones. Ellas estarían mejor preparadas para manejar las contradicciones inherentes a los nive-les altos de razonamiento moral, porque balancean exitosamente las demandas de los estudios médicos con los deberes
conflictivos que resultan de su identidad
de género (21).
de formación que los varones en todos los aspectos del consentimiento, siendo
las diferencias significativas en temas
de pacientes que rechazan tratamiento recomendado, decidir cuándo ocultar información, decidir cuánta información compartir y decisión sustituta (18).
Adicionalmente, Bremberg y Nilstum, en su estudio del razonamiento ético de médicos generales noruegos utilizando viñetas de casos, hallaron que las mujeres
se inclinaron más hacia la beneficencia
médica que los varones, que se mostraron más indeciso (22).
Sobre las diferencias en conocimiento sobre consentimiento por universidad, en el Perú, la enseñanza formal de la ética se inició en 1986, en la escuela de me-dicina más antigua del país, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Se tiene información de que dos escuelas, San Antonio Abad del Cuzco y Pedro Ruiz Gallo de Chiclayo, señalan que enseñan ética desde su creación (la primera en 1980 y la segunda en 1981); sin embargo, desconocemos si la enseñanza fue formal
a través de cursos específicos o al interior
de otros cursos de clínica.
Nuestro hallazgo de mejor conoci-miento sobre consenticonoci-miento informado (mayor puntaje total de aciertos) en egresados de la UNMSM, tanto en el análisis bi como multivariado, nos lleva a señalar algunos hechos que se dieron en la Facultad de Medicina de la universidad: 1) Fue la primera en sacar adelante un Diplomado en ética, en 1999 y 2000; 2) Llevó a cabo una maestría internacio-nal de Bioética, que tuvo lugar entre los años 2002-2003; 3) Se creó el Instituto de ética en salud, en el año 2003. En las dos actividades académicas participaron varios de los profesores que actualmente tienen a su cargo la enseñanza ética en la escuela de medicina.
Adicionalmente, los estudiantes de medicina de la UNMSM constituyen una población seleccionada a través de una rigurosa evaluación. Prueba de ello sería que en el Examen Nacional de Medicina (ENAM), en el 2008, “San Fernando ocupó el primer lugar, alcanzando el promedio institucional más alto a nivel
nacional en las seis áreas que conforman el examen, entre 2 046 internos prove-nientes de 23 facultades de medicina. En el 2009, por segundo año consecutivo San Fernando ocupó el primer lugar, alcan-zando una media porcentual de 68,7650 y superando ampliamente el promedio nacional, que fue de 60,7650 (23).
En cuanto a la necesidad de forma-ción en consentimiento informado, en el Perú, la enseñanza ética es parte de la educación médica, y el consentimiento informado es parte del contenido temá-tico considerado en los sílabos del curso (estudio en curso). Sin embargo, nuestro estudio reveló la necesidad de formación en el tema. Una interpretación sería que en el país no ha tenido lugar aún esfuerzos de consenso sobre la enseñanza ética en las escuelas de medicina; asimismo, el grupo docente con la necesaria formación
es insuficiente; y la baja prioridad al curso
tanto por parte de los profesores como de los propios alumnos.
Respecto a lo mencionado, Hafferty y Franks dicen: “aunque muchos reconocen que las consideraciones morales son parte de las decisiones médicas tanto como las técnicas, la mayoría de las escuelas de medicina (y su cuerpo docente) está satisfecha de ubicar el contenido y la enseñanza de la ética médica como una prioridad de segundo orden, relegada a los horarios inconvenientes en el currículo formal. A ello se añade el currículo oculto que trasmite mensajes que pueden estar
en conflicto con aquello que se enseña
en cursos formales de ética médica o con aquello que pregona formalmente la institución como estándar de conducta ética… El resultado es el sentimiento de relatividad moral y cinismo en relación a la santidad de los estándares que se su-pone gobierna su vida profesional” (24).
En la enseñanza de la bioética, dice Diego Gracia, “debe proponerse tres objetivos: conocimientos, habilidades y actitudes; y que los primeros tienen carácter de medios respecto del tercero,
que es el auténtico fin de todo proceso
moral (pp 192)… El profesor ha de tener conocimientos y habilidades. Pero ha de tener ante todo carisma, el don de la ma-yéutica. Sócrates creía que era un regalo
de los dioses, una gracia, un don. Quien de veras lo tiene, nunca lo utilizará para manipular a sus interlocutores. El verda-dero maestro es aquél que nunca utiliza el argumento de autoridad, que permite que todo se pueda y se deba discutir, que está abierto al diálogo, que está convencido de que los argumentos de los demás son respetables y deben ser tomados en serio, que no es dogmático, ni fundamentalista, ni autoritario ni histérico” (pp 193). Para lograr cambio de actitudes de los médicos, Berg y col., ya citados, señalan la necesidad de esfuerzos sistemáticos para educar a los médicos. Para ello, los médicos deben ser: 1) expuestos a los principios éticos que subyacen al CI, de modo que los entiendan y, lo que es más importante, que los internalicen; y, 2) persuadidos de que existe un modelo para poner en práctica el CI, que no arregla pero mejora la relación médico paciente y la atención de salud. Ellos deben llegar a creer que los intereses de la autonomía y la salud pueden ser recon-ciliados de manera que no se perjudique esta última(4).
Concluyendo, en nuestro estudio, el conocimiento teórico sobre consenti-miento informado fue mejor en médicos más jóvenes, mientras que su conoci-miento práctico lo fue en médicos con mayor experiencia clínica. Este hallazgo se corrobora cuando se compara conoci-miento sobre consenticonoci-miento en egresa-dos en los últimos cinco años y los que lo hicieron del 2003 hacia delante. La
fre-cuencia de aciertos fue significativamente
mayor en varones que en mujeres en dos preguntas: cuándo ocultar información y qué hacer cuando el paciente rechaza el consentimiento, pese a situación vital. Finalmente, el mayor puntaje de aciertos
fue significativamente más frecuente en
egresados de la UNMSM.
agradecIMIentos
referencIas bIblIográfIcas 1. Gracia D. Planteamiento general de la bioética.
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Manuscrito recibido el 21 de agosto de 2010 y aceptado para publicación el 30 de setiembre de 2010.