ARTÍCULO ORIGINAL
Fecha de recibido: 27/03/2019 – Fecha de aceptación: 7/05/2019
Correspondencia: Mayerlin Serrano, MD, Calle 64 Nº 6N-81, Cali, Colombia. Teléfono: (300) 348-2606 Correo electrónico: [email protected]
Citar como: Serrano M, Giraldo D, Ordóñez JM, Rengifo HA. Apendicectomía por único puerto asistida por laparoscopia versus técnica abierta convencional localizada, en pacientes con apendicitis aguda en el Hospital Universitario Clínica San Rafael. Rev Colomb Cir. 2019;34:245-53. https://doi.org/10.30944/20117582.438
Este es un artículo de acceso abierto bajo una Licencia Creative Commons - BY-NC-ND https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/deed.es
Apendicectomía por único puerto asistida por
laparoscopia versus técnica abierta convencional
localizada, en pacientes con apendicitis aguda en el
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Appendectomy by single port assisted by laparoscopy versus conventional
open localized technique, in patients with acute appendicitis at the
Hospital Universitario Clínica San Rafael
Mayerlin Serrano1, David Giraldo1, Juliana María Ordóñez1, Herney Alonso Rengifo2
1 Médico, especialista en Cirugía General, Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, D.C., Colombia
2 Odontólogo, magíster en Salud Pública y en Epidemiología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C., Colombia
Resumen
Introducción. La apendicectomía por puerto único, asistida por laparoscopia,ofrece una alternativa terapéutica
en el abordaje de la apendicitis aguda. En el presente estudio, se evalúa el beneficio terapéutico de la técnica por
único puerto asistida por laparoscopia y se compara esta técnica con la apendicectomía abierta.
Materiales y métodos. Se trata de un estudio observacional analítico retrospectivo de cohorte, llevado a cabo en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, de Bogotá. Se incluyeron 106 pacientes mayores de 15 años con apendicitis aguda, que fueron sometidos a apendicectomía por puerto único, asistida por laparoscopia o apendi-cectomía abierta. La relación entre el grupo con apendiapendi-cectomía por laparoscopia y el de técnica abierta, fue de
1:1. Se incluyeron variables sociodemográficas, clínicas y quirúrgicas (tiempo quirúrgico, frecuencia de infección
del sitio operatorio, estancia hospitalaria, dolor, reingresos y resultado estético).
Resultados. La edad promedio fue de 32 años y la mayoría de los pacientes eran de sexo masculino. El tiempo operatorio fue menor en los casos de apendicectomía por puerto único, asistida por laparoscopia, con un prome-dio de 34,1 minutos. Según la escala análoga, el dolor posoperatorio fue de 2,2 con la técnica laparoscópica y de
3,2 con la apendicectomía abierta (p<0,05). Hubo ocho veces más reingresos entre los casos de apendicectomía
abierta en comparación con la apendicectomía por un puerto, y el resultado estético fue satisfactorio en todos
con esta última técnica. No se encontraron diferencias significativas en la estancia hospitalaria o la infección del sitio operatorio. La razón de momios (odds ratio, OR) fue inferior a 1 en variables como dolor, reingreso y menor tiempo quirúrgico, lo cual indica una menor probabilidad, en los que se usó un solo puerto.
Discusión. La técnica por un solo puerto es segura, reproducible, equiparable en términos de días de estancia hospitalaria e infección de sitio operatorio, e incluso, produce mejores resultados en el tiempo quirúrgico, las escalas de dolor y el número de reingresos.
Abstract
Introduction: Laparoscopic assisted single port appendectomy offers an alternative approach to acute appen
-dicitis. This study compares this technique versus open appendectomy and determine its therapeutic benefit.
Materials and methods: retrospective cohort analytical observational study at the San Rafael Clinical University Hospital, Bogotá.
Results: We included 106 patients older than 15 years with acute appendicitis who underwent appendectomy for single port assisted by laparoscopy versus appendectomy. The relationship between exposed and unexposed was
1:1. Sociodemographic, clinical and surgical variables were included (surgical time, frequency of infection of the
operative site, hospital stay, pain, readmissions, and aesthetic result). Average age was 32 years, being the majority
males. We observed less operative time in appendectomy for single port assisted by laparoscopy (34.1 min), posto -perative pain measured according to analogous pain scale, was 2.2 in laparoscopy and 3.2 in open appendectomy
(p: <0.05). Eight times more readmissions were observed in open appendectomy versus lap appendectomy, with satisfactory aesthetic results of 100% in single port. No significant differences were found in hospital stay and
operative site infection. OR less than 1 was observed in variables such as pain, readmission and shorter surgical time indicating lower probability in single port.
Discussion: The single port technique is a safe, reproducible technique, comparable in terms of days of hospital stay and operative site infection and even with better results in surgical time, pain scales and fewer re-admissions.
Key words: appendicitis; appendectomy; laparoscopy.
Introducción
En el contexto global, se estima que la apendici-tis aguda puede presentarse, aproximadamente, en 7 % de las personas en el curso de la vida; es una de las entidades que con mayor frecuencia enfrenta el cirujano en su vida diaria 1. La inci-dencia aumenta durante la infancia y alcanza pi-cos entre los 10 y los 30 años; se puede presentar en cualquier edad y la distribución por sexo es muy similar, aunque ligeramente más elevada en hombres, con una relación de 1,4 a 1 2,3.
En los Estados Unidos, se reportan anualmen-te 250.000 casos de apendicitis, aproximadamen-te 1,4. En Colombia, no se tiene una estadística clara de la incidencia de esta enfermedad, pero se asume que es una de las más frecuentes.
El riesgo de complicaciones aumenta expo-nencialmente con el tiempo de evolución de la apendicitis, y la apendicectomía de urgencia esel método de elección para tratarla 5-8. Existen dife-rentes abordajes quirúrgicos, como la vía abier-ta y la laparoscópica. El abordaje quirúrgico ha evolucionado desde la descripción de Claudius Amyand en 1735, quien extirpó de manera exitosa por primera vez un apéndice con enfermedad in-fecciosa aguda 9. Posteriormente, en 1889, McBur-ney señaló las indicaciones de una laparotomía
temprana para el tratamiento de la apendicitis y, en 1981, Kurt Semm practicó la primera apendi-cectomía laparoscópica, dando inicio a la era de la cirugía mínimamente invasiva 4,10.
El abordaje quirúrgico de la apendicitis aguda en los países desarrollados tiene una fuerte tendencia hacia la técnica laparoscópi-ca convencional 11, la técnica por incisión única transumbilical o monopuerto es una alternati-va. En Colombia y en muchos de los países en desarrollo, se practica la apendicectomía abierta como primera elección y, solo en los centros que disponen de la tecnología y los recursos, se viene utilizando la apendicectomía por laparos-copia como primera elección en el abordaje de la apendicitis aguda.
La apendicectomía por laparoscopia se lleva a cabo, típicamente, mediante una técnica con tres trocares; no obstante, en los últimos años, se han descrito técnicas quirúrgicas que han disminuido el número de puertos. La apendicectomía por único puerto es una de ellas; el abordaje se hace a través del ombligo, lo cual mejora el resultado estético al dejar una cicatriz imperceptible, y se obtienen iguales resultados clínicos 5,12.
hasta ser menor del 1 % 13,14, estos procedimien-tos quirúrgicos no están exenprocedimien-tos de complica-ciones,como la infección del sitio operatorio, la dehiscencia de la herida, la evisceración, la hernia de la incisión, el íleo posquirúrgico, las bridas intestinales, las infecciones asociadas a la
atención en salud (infección urinaria, neumonía) y otras, como sepsis o flebitis 13-17. Por todo lo an-terior, son importantes las técnicas alternas que permitan disminuir las complicaciones.
En Colombia, hasta la fecha no se ha estan-darizado ni documentado la técnica por mono-puerto y, por lo tanto, no se han llevado a cabo estudios que comparen la técnica convencional abierta con dicha técnica mínimamente invasiva, la cual combina las ventajas del acceso laparoscó-pico y la simplicidad de la técnica abierta.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la apen-dicectomía por único puerto asistida por laparos-copia versus la apendicectomía realizada con la técnica abierta convencional. Se quiso establecer las ventajas de la técnica por un único puerto, en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda no perforada.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional analítico,
retrospectivo, de cohorte fija, el cual incluyó 106
pacientes con apendicitis aguda atendidos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, en el periodo de septiembre de 2016 a octubre de 2017,
la relación de los expuestos (apendicectomía por
único puerto asistida por laparoscopia) versus
los no expuestos (técnica abierta convencional
localizada), fue de uno a uno. Como variables de resultados, se incluyeron el tiempo quirúrgico, la frecuencia de infección del sitio operatorio, la estancia hospitalaria, el reingreso, el dolor y el resultado estético, entre otras.
La población fueron los pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Clínica San Rafael durante el pe-riodo de septiembre de 2016 a octubre de 2017.
El tamaño de la muestra (N=106) calculado en el
software estadístico Epi-info, se estimó mediante la aproximación de la comparación de
proporcio-nes (incidencia de infección del sitio operatorio
del 69 %) para cohortes. Se establecieron como
parámetros: poder del 80 %, nivel de confianza
del 95 %, incidencia de infección para técnica por un puerto menor del 30-40% y una razón de 1:1 entre expuestos y no expuestos. La muestra se seleccionó por medio de un muestreo por conve-niencia no probabilística. Se seleccionaron todos los pacientes intervenidos por un solo puerto y, a la par, se incluyó un paciente con intervención convencional que hubiera sido operado en el mismo periodo.
Como criterios de selección, se incluyeron las historias clínicas completamente diligenciadas de pacientes atendidos en el Servicio de Cirugía General del Hospital en el periodo estudiado, pacientes mayores de 15 años, con diagnóstico intraoperatorio de apendicitis aguda y someti-dos a apendicectomía por único puerto asistida por laparoscopia o apendicectomía por técnica abierta convencional localizada. Se excluyeron las mujeres en gestación y los pacientes con com-promiso inmunológico al momento del procedi-miento quirúrgico.
Se diseñó un instrumento para recolectar los datos, el cual fue revisado por los investigadores
para evaluar su suficiencia y pertinencia; se le
hicieron ajustes de acuerdo con los resultados de dicha revisión, hasta obtener el instrumento
final que fue utilizado.
Para recolectar los datos, dos investigadores recibieron una capacitación que cubrió los as-pectos relacionados con la orientación general del estudio, los criterios de selección y el diligen-ciamiento de la matriz de datos en Excel. Esto se hizo para garantizar el cumplimiento y la calidad de los procesos y tomar medidas oportunas. Se evaluó la información y se revisaron uno a uno los registros en busca de inconsistencias o datos faltantes, antes de su análisis.
Inicialmente, se solicitó la autorización para recolectar los datos en las instalaciones del hos-pital y, después, se recolectó la información de manera retrospectiva.
Análisis estadístico
su procesamiento y análisis. Antes de su análisis, se revisó y se limpió la base de datos. Cuando se encontraron inconsistencias, los datos se cote-jaron con la información registrada en la histo-ria clínica correspondiente. Se hizo un análisis exploratorio para determinar la frecuencia de presentación de cada variable y su distribución; se registraron el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria, las infecciones, el reingreso, el dolor y el resultado estético. Posteriormente, se rea-lizó un análisis bivariado con cada variable de exposición, con las pruebas de ji al cuadrado y la prueba T de Fisher; según la distribución y el tipo de variables, se estableció si se presentaban
diferencias estadísticamente significativas entre
las técnicas. Se calculó la razón de momios (odds
ratio, OR) mediante regresión logística, siguiendo las recomendaciones de Kleimbaun, Hosmer y Lemeshow.
Consideraciones éticas
El desarrollo de este estudio tuvo en cuenta las consideraciones éticas de la Declaración de Hel-sinki y de la Resolución N° 008430 del Ministerio de Salud de Colombia 26. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética del hospital donde se realizó
el estudio y se guardó completa confidencialidad
sobre los datos personales de las personas inclui-das en el estudio.
Resultados
La mayoría de los sujetos del estudio pertene-cían al régimen contributivo y a diferentes
em-presas administradoras de planes de beneficios (EAPB). En todo el grupo de estudio, la edad
promedio fue de 32 años, en el grupo con un único puerto, de 31,8 años, y en el de técnica
abierta, de 32,1 años, sin diferencias significa
-tivas. Solo se encontraron diferencias signifi
-cativas en la distribución por sexo; la mayoría de los pacientes intervenidos con la técnica por un puerto fueron mujeres, y la mayoría de los intervenidos con la técnica abierta fueron
hom-bres (tabla 1).
Según las características clínicas de la mues-tra, la proporción de casos sin perforación del apéndice fue de 54,3 % en el grupo con técnica abierta, y de 45,7 % en el grupo con monopuerto,
sin diferencias significativas (p=0,07). Los hallaz
-gos intraoperatorios incluyeron abscesos, peri-tonitis generalizada, pélvica y plastrón solo en pacientes con la técnica por un puerto; además, en este mismo grupo, hubo un paciente con base apendicular difícil y otro con el apéndice en
lo-Tabla 1. Características sociodemográficas de los pacientes sometidos a apendicectomía
Variable Monopuerto Abierta Total
n (%) n (%) n
Sexo*
Hombre 22 (37,3) 37 (62,7) 59
Mujer 31 (66,0) 16 (34,0) 47
Edad (años) χ=31,8 (±2,2) χ=32,1 (±1,9) χ=31,9 (±1,4)
<20 15 (57,7) 11 (42,3) 26
21 a 30 17 (48,6) 18 (51,4) 35
31 a 40 9 (36,0) 16 (64,0) 25
41 a 50 5 (71,4) 2 (28,6) 7
51 a 60 2 (33,3) 4 (66,7) 6
61 y más 5 (71,4) 2 (28,6) 7
Régimen de afiliación a salud
Contributivo 52 (49,5) 53 (50,5) 105
Subsidiado 1 (100) 0 (0) 1
χ: promedio
calización subhepática, y 12 pacientes con hernia
umbilical (tabla 2).
Se observó que más del 60 % de las cirugías por monopuerto duraron menos de 30 minutos, a diferencia de aquellas con la técnica abierta,
con diferencias estadísticamente significativas (p=0,04). Posteriormente, se hizo un ajuste para
evaluar el tiempo quirúrgico, excluyendo del análisis los pacientes con hallazgos quirúrgicos de absceso, plastrón o peritonitis, con el cual se incrementó la diferencia de tiempo entre las dos técnicas en más de 10 minutos: el promedio para la cirugía por un puerto disminuyó a 34,1
(±7,8) minutos y, para aquella con técnica abierta, a 42,6 (±12,3) minutos (p=0,0002). En la figura 1
se muestra la distribución en porcentaje de las dos técnicas en las cirugías que tuvieron una du-ración menor de 30 minutos; se calcularon las
proporciones tanto para la muestra total (N=106
pacientes), como después del ajuste excluyendo los pacientes con absceso, plastrón o peritonitis.
En cuanto al promedio de los días de estancia,
no se observaron diferencias significativas: fue de 1,3 (desviación estándar, DE=0,1) para la cirugía por un puerto y de 1,1 (DE=0,8) para la abierta. En
la evaluación del dolor mediante la escala
análo-ga (EVA), para monopuerto fue en promedio 2,2 (DE=0,2) y para la técnica abierta fue 3,2 (DE=2,7), con diferencia significativa menor a 0,05.
La frecuencia de infección superficial del si
-tio operatorio en el estudio fue de 4,7 % (5/106); para la cirugía por un puerto fue de 5,6 % (3/53) y para la técnica abierta fue de 3,7 % (2/53), sin
diferencias significativas. Para la infección pro
-funda del sitio operatorio, la frecuencia con la
técnica abierta fue de 3,7 % (2/53) y para la técnica con un puerto fue de 1,8 % (1/53), sin diferencias significativas.
En la variable de reingreso, se observaron ocho veces más reingresos con la técnica abier-ta en comparación con la técnica con un puerto,
con diferencias significativas. Los motivos de los reingresos se presentan en la figura 2.
En el grupo con la técnica por un puerto, en 30 pacientes, el resultado estético fue satisfactorio, en 23 pacientes se omitió el dato; en el grupo con técnica abierta, esta variable solo fue registra-da en la historia clínica de un paciente, el cual no sintió satisfacción con la cicatriz del proce-dimiento. La asistencia a la consulta de control posoperatorio fue más frecuente en el grupo con
técnica abierta (53,8 %) que en el de técnica por un puerto (46,1 %).
Según la razón de momios, en el grupo con técnica de monopuerto hubo 80 % menos de pro-babilidad de dolor o reingreso y menor tiempo quirúrgico, que en el grupo con técnica abierta
(tabla 3).
Discusión
En los últimos 10 años, los estudios retrospec-tivos y prospecretrospec-tivos sobre apendicectomía por laparoscopia, han sugerido que esta técnica dis-minuye el trauma parietal, el dolor posoperato-rio y la estancia hospitalaria; además, mejora la tasa de infecciones posoperatorias y produce
Tabla 2. Diagnóstico intraoperatorio según la técnica quirúrgica
Variable Monopuerto Abierta
n % n %
Absceso 3 100,0 0 0
Apendicitis en fase edematosa 21 56,8 16 43,2
Apendicitis en fase fibrinopurulenta 17 44,7 21 55,3
Apendicitis en fase gangrenoso 5 26,3 14 73,7
Peritonitis generalizada 3 100,0 0 0
Peritonitis localizada 1 33,3 2 66,7
Peritonitis pélvica 1 100,0 0 0
Tabla 3. Razón de momios (odds ratio, OR) para la técnica con monopuerto versus la técnica abierta
Variables OR IC95% p
Mínimo Máximo
Estancia 0,77 0,25 2,7 0,6
Infección superficial 1,51 0,16 18,9 0,6
Infección profunda 0,49 0,04 9,7 0,5
Dolor 0,22 0,03 0,9 0,02
Reingreso 0,19 0,01 0,9 0,02
Tiempo quirúrgico 0,29 0,12 0,7 0,00
62,5 61,5
42,4 38,5
37,5
32,1
57,6
67,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sin ajustar Ajustado Sin ajustar Ajustado
≤30 >30
Po
rc
en
ta
je
Tiempo quirúrgico (minutos)
Monopuerto Abierta
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Absceso Absceso
hepático Dehiscencia Diarrea abdominalDolor necrosanteFascitis Hematoma Íleo Total
Fr
ec
uen
cia
Motivo de reingreso
Monopuerto Abierta
Figura 2. Frecuencia de los motivos de reingreso en los dos tipos de cirugía, monopuerto versus abierta
Figura 1. Tiempos quirúrgicos de cirugía con monopuerto comparada con la de técnica abierta, antes y después del ajuste
62,5 61,5
42,4 38,5
37,5
32,1
57,6
67,9
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Sin ajustar Ajustado Sin ajustar Ajustado
≤30 >30
Po
rc
en
ta
je
Tiempo quirúrgico (minutos)
Monopuerto Abierta
mejores resultados cosméticos y un retorno más temprano al trabajo o las actividades normales 2,18-20. Sin embargo, otros estudios han presenta-do datos contradictorios que no respaldan estas ventajas 21,11.
Hasta la fecha, no se reportan estudios que comparen la apendicectomía por un puerto con la apendicectomía convencional. La mayoría de los estudios reportados en las principales bases de datos comparan la apendicectomía laparos-cópica convencional con la técnica por un puer-to 22-24. A nivel mundial, tampoco hay muchos estudios en los cuales se compare la apendicec-tomía abierta con la apendicecapendicec-tomía por mono-puerto, dado que la tendencia es comparar la apendicectomía por laparoscopia convencional con la abierta 25.
Quizá, esto se deba a que, en nuestro medio, la apendicectomía abierta sigue siendo un proce-dimiento de primera elección ante las exigencias administrativas y, en algunos casos, a la falta de disponibilidad de los equipos de laparoscopia.
Los grupos incluidos en el estudio fueron comparables en la forma de presentación de la fase de apendicitis. A pesar de que, inicialmente, se pensó en incluir únicamente los pacientes con apendicitis aguda no complicada, ya que en los estudios realizados hasta la fecha recomiendan este abordaje únicamente para la apendicitis no perforada, en el presente estudio se encontra-ron 10 casos de apendicitis complicada: tres por absceso, uno por peritonitis localizada, tres por peritonitis generalizada y dos por plastrón apen-dicular, los cuales se lograron intervenir con la técnica por un puerto sin ninguna conversión a la técnica abierta y, solo en el caso de peritonitis generalizada, fue necesario utilizar un puerto adicional de 5 mm en la región hipogástrica para garantizar un riego adecuado de la cavidad pe-ritoneal.
En el grupo con un puerto, se encontró un paciente con base apendicular difícil con loca-lización subhepática, donde la técnica laparos-cópica tiene la ventaja sobre la técnica abierta de permitir una mejor visualización de las es-tructuras para poder hacer las disecciones con mayor seguridad.
El menor tiempo quirúrgico se obtuvo con la apendicectomía laparoscópica, lo cual está de acuerdo con la literatura internacional 27-29. En
cuanto a la frecuencia de infección superficial
del sitio operatorio, no se encontraron
diferen-cias estadísticamente significativas entre las dos
técnicas, contrario a lo encontrado en las series internacionales que han demostrado una menor tasa de esta infección con la técnica por un puer-to 30. En un metaanálisis de Cochrane publicado en el 2010, se encontró que la tasa de abscesos
in-traabdominales es significativamente mayor con
la técnica laparoscópica 31; en el presente estudio no se encontraron estas diferencias.
La puntuación en la escala del dolor fue me-nor con la apendicectomía por un puerto, acorde con lo observado en otros estudios 31,32.
Los reingresos fueron más frecuentes con la técnica abierta. De un total de 11 reingresos, 9 fueron por técnica abierta, causados por absceso, hematoma, dolor, dehiscencia de la herida, íleo o fascitis necrosante, y 2 fueron por la técnica monopuerto, por hematoma.
El resultado estético solo logró valorarse con la técnica monopuerto, por falta de datos en el otro grupo, y fue satisfactorio en todos esos casos.
Los dispositivos monopuerto existentes en el mercado son de alto costo, lo que hace que los hospitales no los adquieran. El uso del retractor
de heridas Alexis™ acoplado a un guante (como
se hace en esta institución), permite disminuir costos, incluso sin utilizar instrumentos de ener-gía avanzada, lo cual disminuye notablemente
los costos. Estos parámetros justifican aún más
la implementación de este tipo de técnicas en nuestros hospitales, datos equiparables con los informados en los estudios italianos.
La técnica por un único puerto es segura, re-producible, equiparable en términos de días de estancia hospitalaria e infección del sitio opera-torio e, incluso, produce mejores resultados en tiempo quirúrgico, escalas de dolor y reingresos. Faltan datos en los grupos estudiados para esta-blecer el resultado estético; sin embargo, según
la literatura mundial se infiere que podría ser
El abordaje por un único puerto permite un amplio espectro de visualización de la anatomía en comparación con la técnica abierta. Esto, aso-ciado a una mayor curva de aprendizaje en las técnicas laparoscópicas, permite mejorar los tiempos operatorios con una repercusión directa sobre la morbilidad del paciente.
Conflicto de interés: No existe ninguno.
Fuentes de financiación: Este estudio fue
auto-financiado.
Referencias
1. Rutkow IM. Appendicitis: The quintessential American surgical disease. Arch Surg. 1998;133:1024.
2. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston textbook of surgery. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016. p. 1333-47.
3. Sanabria A, Henao C, Bonilla R. Diagnóstico de apen-dicitis aguda en un centro de referencia. Un enfoque basado en la evidencia. Rev Colomb Cir. 2004;19:190-4. 4. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV. The epi-demiology of appendicitis and appendectomy in the United States. Am J Epidemiol. 1990;132:910-25. 5. Hong TH, Kim HL, Lee YS, Kim JJ, Lee KH, You YK, et
al. Transumbilical single-port laparoscopic appendec-tomy (TUSLA): Scarless intracorporeal appendecappendec-tomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19:75-8. doi: 10.1089/lap.2008.0338.
6. Brooks A, Cotton B, Tai N, Mahoney P. In: Brooks A, editor. Emergency surgery. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010. p. 29-34.
7. Teixeira PG, Demetriades D. Appendicitis, changing perspectives. Adv Surg. 2013;47:119-40
8. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH., Dra-ke FT. Acute appendicitis: Modern understanding of pathogenesis, diagnosis, and management. Lancet. 2015;386:1278-87. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00275-5 9. Golden RL, Reginald H. Fitz, appendicitis, and the
Osler connection—a discursive review. Surgery. 1995;118:504-9.
10. Noviello C, Romano M, Martino A, Cobellis G. Tran-sumbilical laparoscopic-assisted appendectomy in the treatment of acude uncomplicated appendicitis children. Gastroenterol Res Pract. 2015;2015:949162. doi: 10.1155/2015/949162
11. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EA. Laparosco-pic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2004(4):CD001546. doi: 10.1002/14651858.
12. Bathia P, Sabharwal V, Kalhan S, John S, Deed J, Khe-tan M. Single-incision multiport laparoscopic
appen-dectomy: How I do it. J Min Access Surg. 2011;7:28-32. doi: 10.4103/0972-9941.72372
13. Pittman-Waller VA, Myers JG, Stewart RM, Dental DL, Page CP, Gray GA. Appendicitis: Why so complica-ted? Analysis of 5,755 consecutive appendectomies. Am Surg. 2000;66:548-54.
14. Marques S, Barroso S, Alves O, Lima T, Magalhães G,
Costa de Silva AC. Factores de risco as complicaçoes após apendicectomías en adultos. Rev Bras Coloproctol. 2007;27:31-36. doi: 10.1590/S0101-98802007000100005 15. Anderson MN, Anderson RE. Causes of short-term
mortality after appendectomy: A population-based case-controlled study. Ann Surg. 2011;254:103-7. doi: 10.1097/SLA.0b013e31821ad9c4.
16. Plemmons RM, Dooley DP, Longfield RN. Septic thrombophlebitis of the portal vein (pylephlebitis): Diagnosis and management in the modern era. Clin Infect Dis. 1995;21:1114-20.
17. Garg CP, Vaidya B, Chengalath MM. Efficacy of la-paroscopy in complicated appendicitis. Int J Surg. 2009;7:250-2. doi: 10.1016/j.ijsu.2009.04.007
18. Prado E, García-Alcalá H, Domínguez-Cocco A, Justo-Janeiro JM. Comparative study of laparoscopic appen-dectomy Vs. open appenappen-dectomy. Rev Gastroenterol Mex. 1997;62:254-9.
19. Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Es-sani R. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg. 2005;242:439-448.
20. Rivera EM. Comparative evaluation of the surgical treatment of acute appendicitis: Open appendicetomy versus laparoscopic appendicectomy in the National Hospital Carlos A. Seguín E. Rev Gastroenterol Perú. 2002;22:287-96.
21. Koontz CS, Smith LA, Burkholder HC, Higdon K, Aderhold R CM. Video-assisted transumbilical ap-pendectomy in children. J Pediatr Surg. 2006;4:710-2. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2005.12.014.
22. Markar SR, Karthikesalingam A, Di Franco F, Harris AM. Systematic review and meta‐analysis of single‐ in-cision versus conventional multiport appendicectomy. Br J Surg. 2013;100:1709-18. doi: 10.1002/bjs.9296. 23. Carter J, Kaplan J, Nguyen J, Lin MY, Rogers SJ, Harris
HW. A Prospective, Randomized Controlled Trial of Single-Incision Laparoscopic vs. conventional 3-port laparoscopic appendectomy for treatment of acute ap-pendicitis. J Am Coll Surg. 2014;218:950-9. doi: 10.1016/j. jamcollsurg.2013.12.052
24. Duza G, Palermo M, Acquafresca P, Blanco L, Zorra-quin C. Apendicectomía laparoscópica por incisión única con instrumental recto, experiencia inicial. Rev Colomb Cir. 2014;29:25-31.
laparos-cópica versus abierta: comparables. Rev Colomb Cir. 2012;27:121-128.
26. Ministerio de Salud. Resolución N° 0008430 de 1993. Fecha de consulta: 27 de marzo de 2019. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/.../RESO-LUCION-8430-DE-1993.PDF
27. Lintula H, Kokki H, Vanamo K. Single blind randomi-zed clinical trial of laparoscopic versus open appendi-cectomy in children. Br J Surg. 2001;88:510-4.
28. Meguerditchian AN, Prasil P, Cloutier R, Leclerc S,Peloquin Roy G. Laparoscopic appendectomy in children: A favorable alternative in simple and com-plicated appendicitis. J Pediatr Surg. 2002;37:695-8. 29. Sauerland S, Jaschinski T, Neugebaauer EA.
Laparos-copic versus open surgery for suspected appendicitis. Cochrane Database Syst Rev. 2010(10):CD001546. doi: 10.1002/14651858.CD001546.pub3.
30. Di Saverio S, Mandrioli M, Birindelli A, Biscardi A, Di Donato L, Gomes CA, et al. Single-incision laparos-copic appendectomy with a low cost technique and surgical-glove port: “How to do it” with comparison of the outcomes and costs in a consecutive single-ope-rator series of 45 cases. J Am Coll Surg. 2016;222:15-30. Doi: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2015.11.019 31. Ali R, Khan MR, Pishori T, Tayeb M. Laparoscopic
ap-pendectomy for acute appendicitis: Is this a feasible option for developing countries? Saudi J Gastroenterol. 2010;16:25-9. doi: 10.4103/1319-3767.58764