Dientes Supernumerarios: Presentación de un Caso Clínico

Fecha de ingreso: 16-03-2009 / Fecha de aceptación: 13-08-2009

Resumen

La presencia de dientes supernumerarios se ha clasifica-do dentro del grupo de factores locales de tipo dentario que altera el desarrollo oclusal normal y contribuye al establecimiento de una maloclusión. La prevalencia de estos dientes varía entre 0,1 y 3% y de allí su importan-cia, ya que es posible que entre nuestros pacientes, tanto adultos como niños, existan casos similares. Los dientes supernumerarios son los dientes presentes adicionales o en “exceso” al número determinado de dientes pri-marios (20 piezas dentarias) y dientes permanentes (32 piezas dentarias). A la presencia de los dientes supernu-merarios se le conoce con el nombre de hiperdoncia (1). La etiología exacta de los dientes supernumerarios es desconocida, sin embargo, se han postulado algunas teorías para intentar explicar su presencia (2). Las dos teorías más aceptadas son la teoría de la hiperactividad de las células epiteliales embrionarias y la teoría de la escisión del folículo dental (3). El manejo de dientes su-pernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto o efecto potencial en los dientes vecinos y de-berá formar parte de un plan de tratamiento integral. En este caso, veremos el manejo quirúrgico de la remo-ción de un “mesiodens”, así como la importancia del diagnóstico radiográfico temprano.

PalabRas clave

Dientes supernumerarios, hiperdoncia, mesiodens.

abstRact

The presence of supernumerary teeth it has been clas-sified in a dental type of disorders that alter the normal oclusal development and contribute to establish a den-tal disorders. The prevalence of these kind of teeth is between 0, 1% and 3%, that´s the reason of their impor-tance because any of our patients, adults or kids, could have these kind dental alteration. The supernumerary teeth are additional teeth inside the normal number of teeth; they could be in the temporal dentition (20 tee-th) or in the permanent dentition (32 teetee-th).

The exact etiology of supernumerary teeth is unknown, although it has been postulated some theories trying to explain their presence. Both theories are the most accepted, one of them explain a embrionary epithelial cells hyperactivity and the other one explain the exci-sion of the dental follicle. The supernumerary teeth´s treatment depends of their morphology, position, the effect or potential effect of the adjacent teeth and they must be considering as a part of the integral treatment plan. In this case, we will show the surgical procedure to remove a “mesiodens” and the importance of the ear-lier radiografical diagnostic.

Key woRds

Supernumerary teeth, hiperdoncia, mesiodens.

dientes supeRnuMeRaRiOs:

pResentaCión de un CasO ClíniCO.

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revisión de literatura

CONCEPTO

Si los supernumerarios se asemejan morfológicamente a los dientes adyacentes, se denominan dientes suple-mentarios (eumórficos). por el contrario, si los super-numerarios presentan anormalidades en forma y tama-ño a los dientes adyacentes, se les denominan dientes rudimentarios (heteromórficos). Las anomalías en nú-mero, como por ejemplo la hiperdoncia, son las des-viaciones más comunes en la dentición permanente. Los supernumerarios pueden ocurrir aisladamente o en

asociación a algún síndrome generalmente hereditario, y ocurren también en los casos de fisura labio-palatina.

Existen tres tipos de Hiperdoncia

Hiperdoncia simple: cuando existe un solo diente supernumerario,

Hiperdoncia múltiple: varios supernumerarios en una o varias series dentarias. Su presentación es rara, suelen coexistir dientes supernumerarios a nivel de las series anteriores y premolares, y no se asocian a nin-gún síndrome.

Los supernumerarios tipos conoides son los que pre-sentan corona cónica y raíz rudimentaria. pueden es-tar en posición invertida y muchas veces erupcionan. Los del tipo tuberculado tienen una corona con tubér-culos y una raíz única, arqueada y curvada. Rara vez erupcionan, pueden estar invertidos, acostumbran a colocarse por palatino de los dientes adyacentes nor-males y tienen una formación radicular incompleta, por formarse más tarde que los conoides, por ello para algunos autores son parte de una tercera dentición. Los suplementarios son similares a un diente normal y presentan invaginaciones hacia dentro de la coro-na. Los de tipo moraliformes son los observados con forma de molar o premolar. Respecto a la morfología, los dientes supernumerarios pueden ser parecidos a los dientes permanentes de la zona correspondiente o bien tener forma atípica. Los dientes supernumerarios tienen casi siempre dimensiones reducidas, tanto de la corona como de la raíz. En la zona de los incisivos superiores se reconocen principalmente supernumera-rios conoides, llamados también mesiodens y con una forma tubercular, cuya corona es más parecida a la de los premolares. En la zona de premolares y molares, a veces los dientes supernumerarios imitan la forma de los permanentes, aunque casi siempre presentan dimensiones menores. Solo acerca de una cuarta parte de los dientes supernumerarios erupcionan en la arca-da, mientras que en los otros casos permanecen inclui-dos, causando algunas alteraciones en la erupción.

ePideMioloGía de suPernuMerarios

Existe una diversidad de estudios en distintas pobla-ciones sobre supernumerarios, por lo cual, se encon-trarán numerosos índices sobre su existencia, predi-lección por algún maxilar, tipo de dentición, lugar y género.

En resumen, se puede afirmar que la presencia de su-pernumerarios en la dentición permanente, en gene-ral, oscila entre un 0.1% y un 3.8%.

Comparando la presencia de dientes supernumerarios entre los tipos de dentición, se observa que la mayoría de los casos se encuentran en la dentición permanen-te. La proporción permanente: primario es de 5:1. tienen predilección por el maxilar superior, en un 90-98 % de los casos. La premaxila es el lugar donde más se han observado con un rango de un 89.6-98%, y sobresale su presencia en la línea media en un 25%. El hallazgo de supernumerarios es más común en hom-bres que en mujeres, donde la relación hombre-mujer más aceptada es la de 2:1. El hallazgo de deciduos supernumerarios es excepcional (2).

Los dientes supernumerarios más comunes, en orden de frecuencia, son:

1. Supernumerarios en línea media del maxilar supe-rior (mesiodens).

2. Cuarto molar superior, distomolar superior o retro-molar: según Martínez y cols., un 76% son más pe-queños que el tercer molar y de forma redondeada o cónica.

3. paramolares superiores (son del tipo rudimentario, generalmente en bucal o lingual de las molares su-periores).

4. premolares inferiores: son casi siempre eumórfi-cos, suelen estar situados en posición intermedia, entre vestibular y lingual, y son difíciles de extraer. El diagnóstico generalmente es en la segunda y tercera década de la vida.

5. incisivos laterales superiores. 6. Cuarta molar inferior. 7. premolares superiores (5).

etioloGía

La etiología de los dientes supernumerarios no es bien conocida y varias son las teorías que han tratado de explicarlo (2,3,) entre las que destacan:

• por el tipo de dentición que presenta la especie hu-mana (difiodonta, heterodonta) y las variaciones su-fridas en la evolución filogenética (3). Difiodonta por tener dos tipos de denticiones y heterodonta por po-seer distinta morfología en cada grupo dentario (3).

• Los supernumerarios pueden aparecer de forma es-pontánea en una generación, aunque en algunos casos hay tendencia hereditaria a presentarlos (2,3). La he-rencia probablemente autonómica recesiva o ligada al cromosoma X.

- La etiología no es conocida, pero muchos autores comparten la teoría de una hiperactividad de las cé-lulas epiteliales embrionarias que comparten la lámi-na dentaria o a ulámi-na avulsión accidental del folículo dentario. (2)

diaGnóstiCo

Muchos supernumerarios son asintomáticos y son des-cubiertos solo durante el examen clínico o el examen radiográfico. La no erupción de uno o dos centrales, cuando ya han salido los laterales, obliga a una explo-ración completa junto con la medición cuidadosa de los dientes. (3,4, 6).

y son comúnmente descubiertos en un examen radio-gráfico de rutina (2). La cuarta parte de los super-numerarios erupcionan total o parcialmente, el resto están incluidos (3).

Son signos de dientes supernumerarios: - Dientes retenidos o retraso en la erupción - Erupciones ectópicas

- Malposición dentaria y problemas oclusales - Diastemas

- Desplazamiento dental - problemas estéticos - problemas funcionales

- quistes derivados del folículo del supernumerario - Caries en los dientes vecinos por el aumento de

re-tención de placa por el supernumerario

- Rizólisis (reabsorción prematura dental) y lesiones periodontales por la compresión sobre las raíces de los dientes adyacentes.

- pérdida de vitalidad dental (1).

para el diagnóstico de los dientes supernumerarios, se realizan maniobras de diagnostico, las cuales son: inspección, palpación y radiología. El visualizar el su-pernumerario en la cavidad oral o cualquiera de los signos anteriores nos facilitaría el diagnóstico. En oca-siones mediante la palpación podemos notar una pro-tuberancia en la zona del supernumerario (3).

Las radiografías son el método más fiable y definiti-vo para el diagnóstico. Los métodos radiológicos más utilizados son: radiografía panorámica extraoral (orto-pantograma), radiografía periapical y oclusal.

trataMiento

El tratamiento consiste en extraer los supernumerarios antes de que aparezcan los problemas, o en limitar sus consecuencias. Los casos más sencillos son aquellos en los que existe un solo diente supernumerario y se localiza superficialmente. Si el diente no está inverti-do, a menudo erupciona antes que el diente normal y puede extraerse antes de que interfiera con los dientes adyacentes. por lo general cuanto antes se extraigan los supernumerarios, más probabilidades habrá de que los dientes erupcionen normalmente sin ayuda. El manejo de dientes supernumerarios dependerá de su morfología, posición, el efecto real o efecto potencial en los dientes vecinos, y deberá formar parte de un plan de tratamiento integral (4). El tratamiento a elegir para cada caso deberá ser analizado individualmente (6). El tratamiento de un supernumerario normalmente es la extracción, por motivos estéticos, funcionales, y para evitar las posibles complicaciones (2, 3, 9). En ciertos casos, la extracción debe ser quirúrgica, y en otros casos es necesario un tratamiento ortodóncico (3), La extracción precoz de un supernumerario (antes de los 10-12 años) no debe realizarse para evitar el riesgo de lesión de dientes adyacentes, cuyo ápice se está

for-mando. Estos autores no recomiendan la extracción precoz a menos que el supernumerario esté produ-ciendo un retraso en la erupción, interfiera con el de-sarrollo simétrico y haya evidencia de formación de un quiste. El tiempo ideal para la exodoncia de supernu-merarios en la región anterior es aproximadamente a los 6-7 años de edad, cuando las raíces de los incisivos centrales están en desarrollo, pero no completamente formadas. Es importante monitorizar el espacio y la oclusión durante este periodo. una cirugía temprana puede causar daño al brote dental, sin embargo, la intervención retrasada puede ser igualmente peligrosa (6). Otros problemas correlacionados con la inclusión, es que como todo diente incluido, los foliculos que rodean los dientes supernumerarios pueden sufrir una degeneración quística o neoplasia, u ocasionar una pérdida de soporte periodontal o una reabsorción ra-dicular a expensas de los dientes vecinos (2).

Caso ClíniCo # 1

Se presenta a la clínica dental la paciente N.B.B de sexo femenino, 8 años 9 meses, acompañada de su madre; esta refiere que ella no padece de enfermeda-des sistémicas, cuya queja principal fue: “quiero saber si ese espacio se le va a cerrar en medio de los dientes de enfrente”.

Al hacer el examen clínico se noto que el 2.2 estaba en proceso de erupción, pero el 1.2 solo tenía el espacio suficiente para erupcionar debido a que el 5.3 estaba muy cerca del 1.1. Se decidió tomar una radiografía periapical para descartar una agenesia del lateral su-perior, pero el hallazgo radiográfico fue la presencia de un “mesiodens” en la línea media que era lo que estaba provocando el diastema en el sector anterior (véase imagen 1).

Se le comenta a la madre la situación y se le plantea la importancia de la cirugía rápido para no intervenir en el proceso fisiológico de erupción de los dientes permanentes, haciéndole ver que por la edad de la paciente los resultados iban a ser muy favorables.

Se decidió realizar la cirugía, colocando carpule y me-dio de lidocaína al 2% con vasoconstrictor (New SteticR) por vestibular con técnica infiltrativa y del bloqueo del nervio nasopalatino también por técnica infiltrati-va, posteriormente se realizó la técnica quirúrgica de un colgajo sin incisiones de descarga o en sobre en la mucosa palatina, se utilizó un periostótomo para levantar el colgajo que iba de mesial del 5.3 al 6.3 para obtener un acceso suficientemente amplio para poder visualizar al diente supernumerario “mesiodens” (véanse imagen 2 y 3).

fue necesario un poco la eliminación de hueso para poder llegar al mesiodens, se utilizó un elevador rec-to porque al haber un hueso inmaduro por la edad de la paciente fue más sencillo y menos traumático poder luxar el diente y así lograr extraerlo sin ningún problema. (véanse 4, 5). Luego de haber revisado el alveolo detalladamente, se recolocó el colgajo por psión digital y se procedió a la sutura usando sutura re-absorbible Catgut 3-0 con sutura individual y luego se dieron las indicaciones posquirúrgicas a la madre así como cita de control para evaluar a la paciente. No fue necesaria la prescripción de antibióticos debido a que la remoción ósea para llegar al “mesiodens” fue minús-cula, pero si se prescribió analgésico por tres días, así como el consumo de comidas frías para evitar mucha inflamación. En la cita de control que se le dio a una semana, se valoró el lugar de la cirugía habiendo una excelente evolución y por parte de la madre explicó que no hubo ninguna molestia. Dos meses después se ve un claro cierre del diastema (véanse imagen 6).

ConClusiones

1. El “mesiodens” es el diente supernumerario más común. 2. La presencia de supernumerarios es más marcada en

hombres que en mujeres en una relación de 2:1. 3. Se debe realizar un diagnóstico radiológico

tempra-no para determinar la presencia de supernumerarios en situaciones de diastemas en niños con el fin de resolver las dudas o quejas que los padres de familia tienen al respecto de los espacios anteriores.

4. La exodoncia temprana de los dientes supernume-rarios son indicados para evitar interferencias con la erupción de los sucesores permanentes.

5. La presencia de varios supernumerarios es difícil de encontrarlos a no ser que esté asociada con alguna enfermedad en el paciente.

6. un buen diseño del colgajo, así como una buena técnica quirúrgica y noción de la anatomía, da como resultado mejor postoperatorio así como un mejor manejo de los tejidos blando y estructuras anatómi-cas importantes como el nervio nasopalatino. 7. En este caso en particular, se notó un rápido cierre

del diastema gracias a la poca edad de la paciente y la temprana intervención de diagnóstico radiográfico

imagen no.3

imagen no.4

8. Al realizar esta cirugía a tiempo, da como resultado poder darle un tratamiento de ortodoncia interceptiva que ayude al espacio requerido para los permanentes. 9. Hubo una excelente evolución posoperatoria por

parte de la paciente dando como resultado una ciru-gía poco dolorosa.

BiBlioGraFía

1. Bolaños Carmona MV, Menéndez Núñez M.  “Desarrollo tardío de premolares supernumerarios en 2 pacientes orto-dóncicos”.  Quintessence. 2001; 14: (182-186)

2. Matteo Chiapasco et al. Cirugía oral, texto y atlas en color. Editorial Masson: 2004 (170,171)

3. Gay Escoda,C et al. Cirugia bucal: cordales incluidos. Edi-torial Ergon. 2008; 1-25. Madrid

4. Uribe Restrepo G. “Fundamentos de Odontología: orto-doncia, teoría y clínica”. Primera Edicion. Editorial Corpo-racion para Investigaciones Biológicas. Cap. 33, Medellín, Colombia.

5. Sapp J, Eversole L, Wysocki G, “Patología Oral y Maxilofa-cial Comtemporánea”. Capitulo 1, Pags. 4-5- Segunda Edi-ción. Editorial Elsevier, 2005.

6. Haring J, Lind L, “Radiologia dental: principios y técnicas”. Capítulo 27. Editorial McGraw-Hill Interamericana, Méxi-co 1997.

7. Brenes Leiva P. “Guía de estudio para el curso de ortodon-cia”. Tema 4, págs 23-36. San Jose, Costa Rica.

8. Roberts D.H, Sowray J.H, “Analgesia Local en Odonto-logia”. Capitulos 9, 10 11. Editorial El Manual Moderno. Segunda Edición, 1989. México.