Trauma en el
Adulto mayor
Valeria Medina Gatica
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• A aumento ……..x 11 de
1900---1994….
• E exposición …estilos de vida/
deterioro
• I injurias… con mecanismo menor
• O outcomes… desfavorables
Qué es trauma en el adulto
• 5° causa de muerte en grupo >= 65 años • Mortalidad promedio 15-30%
– 4-5 veces la mortalidad de grupos más jóvenes
• MTOS study: >= 65 años tienen mayor
mortalidad a cualquier indice de severidad, mecanismo y región corporal dañada
Champion HR, Copes SW, Buyer D, et al. Major trauma in geriatric patients. Am J Public Health 1989;79(9):1278–82.
• Cuándo se es Adulto mayor??????
– Edad cronológica / edad fisiológica
– 12.5% población: 30 millones
• 30% de >= 65 años tienen caídas
cada año
• 6% de ellos se fracturan
• 10-30% de ellos resultan en trauma
significativo
• 7% muere
• Caídas a nivel 50%
fracturas costales
Resultados fatales son más
probables incluso si la lesión
es relativamente baja en
severidad
Resucitación agresiva hasta 85% de
AM retornarían a su vida independiente
• American College of Surgeons: transporte a Centro de Trauma a todo pcte > 55 años,
independiente de severidad de injuria aparente
• Activación automática de equipo de trauma ante pcte > 75 años, independiente del mecanismo y SV prehospitalario
Trauma en el adulto mayor
• Mayores recursos en salud que población más joven a iguales lesiones
• Evaluación costo/beneficio de tests y ttos agresivos dependen de calidad de vida • Resucitación agresiva y cuidados en UCI
mejoran dramáticamente los resultados
• Mayor incidencia de comorbilidades entorpecen la evolución
El cuerpo envejecido…
• Potencial obstrucción VA
• DISMINUYE: CV, VRF, CIM, CEM, intercambio alveolar, circulación pulmonar, movimientos de pared torácica
• Cardiovascular:
– Disminuye GC
– Degeneración sistema de conducción y valvular – Arterioesclerosis: aumenta RVP, HTA sistólica basal – Mayor ICC y EPA
• Renal: disminuye FG
• Neurológico/sensorial: HSD, AEM • Termorregulación: hipotermia
• Inmune: respuesta disminuída, sepsis sin fiebre • Musculoesquelético: cambios posturales, mayor
Evaluación inicial acciones
• Disposición del pcte: Oxigeno, monitor,
vvp, inmovilización cervical
• A,B,C,D,E,U
• Alerta factores confundentes:
– Enfermedades: HTA
– Medicamentos: b-bloqueo
– Alteración estado mental delirio, demencia……….SHOCK!!!, TEC!!!!!!
undertriage
Vía aérea
• Todos: O2 100%
• Preparados para eventual SIR
• IOT: shock, trauma torácico severo, AEM o
cambios durante evolución
• Daños en columna cervical durante la
íntervención
American College of Surgeons. Advanced trauma life support for doctors. American College of Surgeons Committee on Trauma. 7th edition. Chicago (IL): American College of Surgeons; 2004. GERIATRIC TRAUMA 855
Ventilación
• Mayor tasa de fracturas
• Contusión pulmonar con baja energía
• Tendencia a la hipoventilación, atelectasias y
neumonía
• Menor respuesta a hipoxia, hipercapnia y
Circulación
• Shock OCULTO Hipoperfusión
– Menor respuesta cronótropa a hipovolemia – Medicamentos: B-Bloqueo, (-)C calcio
– HTA basal: PA normal hipovolemia – Lactato/ Déficit base inicial + clearance
• Inestable: rápido uso de hemoderivados
• Identificación precoz hemorragia riesgo vital
FAST
• HIPOTENSIÓN + FAST (+) PABELLÓN • HIPOTENSIÓN + FAST(-) HEMODER. FAST SERIADO PABELLÓN(?) RETROPERITONEO
Normal presenting vital signs are unreliable in geriatric blunt trauma victims
• Triage: SV población joven
• Centro trauma nivel I. Registro 5 años • Relación entre FC, PA /mortalidad
– 1° grupo 18-35 años: 2081 pctes – 2° grupo >= 65 años: 2194 pctes
Heffernan, D.S., et al, J Trauma 69 (4): 813, October 2010
Resultados
• ISS promedio 12 ambos grupos • TBI > 2° grupo (50% vs 31%)
• Mortalidad >> en 2° grupo: 11.4% vs 2.4% • Mortalidad en >= 65 años: c/110 x min
– 110 x min: 12.6% – 120 x min: 22.4% – 150 x min: 69.6%
• Mortalidad 1° grupo: c/150 x min
• Mortalidad = en ambos grupos con FC 50 x min
– 19%
• Presión arterial inicial (indep de FC)
– PAS entre 120-160 mortalidad 9-10 veces más frecuente en 2° grupo
– 1° grupo mortalidad aumentaba con PAS 90 hacia abajo – 2° grupo mayor aumento con PAS < 114 mmHg
• Conclusión: No reconocimiento en las diferencias de FC y PA según la edad demora activación
equipo de trauma y la resucitación agresiva en pctes mayores
D y E
• Recordar: evitar HIPOTERMIA
• Evaluación columna para rápido retiro de
tabla espinal (evitar UPP)
• Neurológico inicial: GCS, pupilas y
movilización de extremidades.
• OJO con: glaucoma, cirugía catarata,
medicamentos
Evaluación secundaria
• Medicamentos: coumadin, clopidogrel,
aspirina, b-bloq, IECA…
• Considerar eventos agudos no
traumaticos concomitantes:
– SCA: ECG
– Hipovolemia x deshidratación – Falla renal aguda
– AVE
Evaluación ACO y revertir
• Warfarina: PFC/Vit K; CCP (recordar
aporte VIIa)
• Dabigatrán: diálisis, plasma no efectivo
• Rivaroxabán: sin agente, parte puede ser
revertido con CCP
• Clopidogrel/ASA: plaquetas ó
desmopresina
Imágenes
• Rx Tórax:
– Utilidad en pcte inestable (en box) – 50% fracturas costales
– Baja S para disección Aorta
– Superada por CT: bajo umbral • Rx pelvis:
– Politrauma pcte estable: fractura femur
– Estable, sin AEM, sin dolor pelvis, sin lesión distractora, sin intoxicación: Ex físico > 90% S y E para Fx pelvis
CT….
• Bajo umbral para lesión cabeza, cuello,
tórax y abdomen
• Contraste: mejor para aorta, lesión órgano sólido, intestino y mesenterio
• Sin contraste: contusión pulmonar, derrame
pericárdico, lesión intestino y mesenterio, parrilla costal
• Columna total: dolor, sensibilidad, deformidad palpable, deficit neurológico
CT para TEC
• Clínica insuficiente para predecir lesiones en TEC leve • CT para todos los pctes >= 65 años (Canadian CT Head
Rule AND New Orlean Criteria
• Algoritmos excluyen >= 65 años (alto riesgo)
TEC
• 80000 visitas anualmente • 75% se hospitalizan
• Edad factor independiente de mortalidad, discapacidad y estadía en UCI en TEC moderado-severo
• Mortalidad por HIC 30-85% (2-5 veces > que más jóvenes)
TEC
• Factores anatómicos favorecen lesiones
– Disminución 10% masa cerebral entre 30-70 años!!!!!! – Disminución tortuosidad de venas HSD
– Mayor espacio IC: síntomas tardíos
• Comorbilidades (EPOC, ICC) favorecen Hipotensión, Hipoxia, Hipocoagulabilidad
TEC
• TEC: 9% están con ACO (coumadin)
• De ellos, TEC asintomáticos 7-14% tendrán HIC • HIC espontánea por ACO: 0,3-5,4% al año
• TACO aumenta mortalidad 2-10 veces
Manejo
• Mortalidad elevada en las 3 fases curva trimodal (inmediata, precoz 24-48 hrs, tardía > 72 hrs)
• Mayores complicaciones intrahospitalarias (23% neumonia, 22% cardiovasculares)
• Retrospectivo. 2000-2006 • Muertes por trauma
– Causas, tiempo, ISS, edad y comorbilidades
• TARN, registro hospital, certificados • Dos grupos: < 65 y >= 65 años
• 32 pctes ISS > 15 murieron < 24 hrs, en relación a gravedad de la injuria (indep de edad)
• 34 pctes CON comorbilidades significativas
– 11 < 65 años (34,4% total a ese grupo) – 23 >= 65 a. (95,8% total a ese grupo)
• 12 pctes con ISS < 16 murieron > 13 días en relación a causa médica y comorbilidades
– 66,6% >= 65 años
• Riesgo de muerte por trauma menor (ISS<16) aumenta si comorbilidades (OR 5.5 p= 0.004)
• Pcte mayor con comorbilidad tiene mayor riesgo de
muerte por trauma menor y más tardío por complicaciones médicas
Evaluación de la resucitación
• Clínica: SV más exigentes, Foley precoz • Laboratorio: GSV/GSA, Lactato, DB
• Util en el triage para evaluar hipoperfusión oculta
• Directa correlación con estadía en UCI, hospital y mortalidad
– Lactato > 2.4 mmol; DB > -6
Lesión víscera sólida
• Manejo Tx esplénico cerrado conservador: 62-85% éxito
• Manejo Tx hepático 90% conservador. Fracaso 5-15% en todo grupo de edad
• Complicaciones manejo no qx: 3-11% • Predictores Cx: alto ISS, aumento
hemoperitoneo, continua extravasación de contraste, inestabilidad HDM, caída Hcto,
Embolización angiográfica
•
Opción en pctes estables con
extravasación de contraste y lesión
víscera sólida
Fractura de pelvis
• Rama púbica 56% • Acetábulo 19%
• Isquión 11%
• 50% fracturas múltiples
• Compresión lateral 5 veces mayor que Fx AP
– Mayor hemorragia, transfusión, EA, y admisión UCI
Lesión Tórax
• Fracturas costales con trauma menor • 50% son por caídas a nivel
• Doble mortalidad que grupos más jóvenes (22% vs 10)
• Por cada costilla: 19% mortalidad; 27% neumonía
• 1,7 veces lesión hepática; 1,4 veces lesión esplénica
• Dolor : importante valor pronóstico • Manejo debe ser agresivo y precoz
– Disminución de hipoventilación, atelectasias y
secuelas funcionales, menor tiempo hospitalización – Hospitalización para manejo del dolor caso a caso
• Aorta : 3 veces más frecuente en AM
– 4 veces mayor mortalidad – Sospecha indicar angioTAC
Conclusiones
• AM más expuesto a diversos mecanismos de trauma, en especial de baja energía
• Evaluación primaria y manejo debe adecuarse a las respuestas fisiológicas propias de la edad, evitar undertriage
• Tener presente factores confundentes y comorbilidades
