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TEMA 6. Disfunción eréctil y patologías asociadas. Disfunción eréctil y trastornos psiquiátricos

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Academic year: 2021

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Disfunción eréctil

y patologías asociadas

Disfunción eréctil

y trastornos psiquiátricos

 

  

  

 

  



 

 

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Al ser la función sexual un proceso bio-psicosocial, cualquier disfunción de la misma presenta-rá trastornos en uno o varios niveles: biológico, psicológico, social. Las relaciones de los tras-tornos psicológicos y psiquiátricos con la disfunción eréctil (DE) son recíprocas: los trastras-tornos psíquicos pueden dar lugar a problemas de erección (Tabla 1) y, viceversa, las alteraciones de la erección pueden provocar trastornos del estado de ánimo, conductas de ansiedad, de evita-ción y depresión. Esta relaevita-ción está fuertemente establecida y es independiente de otros facto-res (edad, demografía, estilo de vida, salud general y estado hormonal).

Depresión1, ansiedad y esquizofrenia son los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asocia-dos con la DE. Su influencia depende tanto de su gravedad como del tiempo de evolución. Aten-diendo a los aspectos específicos de la DE, podemos encontrarnos con 3 tipos de pacientes: - Pacientes con DE psicógena.

- Pacientes con DE mixta.

- Pacientes con DE y patología psiquiátrica.

PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL PSICÓGENA

Los mecanismos fisiológicos de la erección se hallan aparentemente en buen estado y la dis-función eréctil se debe a una inhibición psicógena que puede actuar por diversos mecanismos: - Estímulos de origen central, procedentes de la corteza y los núcleos cerebrales, y transmiti-dos a través de la médula sacra, pueden dar lugar a una inhibición refleja, especialmente en aquellos casos en los que exista una anticipación negativa o miedo al fracaso durante la fase de excitación.

- La elevación del nivel de catecolaminas circulantes, debida a un excesivo tono simpático, puede inhibir la relajación del músculo liso al incrementar la vasoconstricción, especialmente en los casos de estrés y ansiedad.

Disfunción eréctil

y trastornos psiquiátricos

Disfunción eréctil (DE) y trastornos psiquiátricos.

TA B L A 1

Depresión Ansiedad Esquizofrenia

DE 18-35% 46,7%

DE Moderada 35%

(3)

Aunque no existan factores psicopatológicos, los mecanismos de este tipo pueden actuar en cualquier individuo.

Factores psicógenos de la disfunción eréctil

La interpretación que el paciente con DE realice de su trastorno influirá en su modo de vivirla y en su conducta. Y dependerá, en parte, de la actitud del médico y del farmacéutico. Contrariamente a lo que se creía hace unas décadas, en las que los factores psicógenos asumían la mayor parte de la responsabilidad etiológica de la DE, los avances actuales permiten atribuir hasta un 80-90% de los casos a una etiología orgánica. Aún así, los factores psicológicos siguen estando implicados2. Actualmente, los principales factores emocionales de carácter primario, basados en el modelo de Bancroft son:

1) Tipo generalizado:

- Ausencia primaria de excitabilidad.

- Ausencia de excitabilidad sexual relacionada con la edad. 2) Tipo situacional:

a) Relacionada con la pareja

- Ausencia de excitabilidad en una relación específica.

- Ausencia de excitabilidad debida a la preferencia de objeto sexual. - Inhibición central a causa de conflicto con la pareja.

b) Relacionada con el desempeño

- Asociada con otra disfunción sexual (Ej: eyaculación precoz). - Angustia situacional (por temor a fallar).

c) Incomodidad psicológica o relacionada con reacciones de ajuste - Asociada a un estado de ánimo negativo.

Podrá sospecharse que se trata de un paciente con DE psicógena cuando concurra, por lo menos, alguna de las siguientes circunstancias:

- Varón joven o de mediana edad. - Aparición brusca.

- Situacional.

La confirmación de la integridad de los mecanismos fisiológicos de la erección puede llevarse a cabo preguntando al paciente:

- Si tiene erecciones matutinas. - Si tiene erecciones nocturnas.

- Si tiene erecciones por determinados estímulos (masturbación, por ejemplo).

Los varones afectados por una DE psicógena suelen haber tenido una educación represiva con respecto al sexo o una información sexual inadecuada. Los principales factores psicógenos predisponentes son: - Ambiente familiar problemático.

- Mensajes anti-sexuales en la infancia. - Primeras experiencias sexuales problemáticas. - Información sexual inadecuada.

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- Miedo al compromiso. - Miedo a la intimidad. - Personalidad ansiosa. - Baja autoestima.

- Otros trastornos sexuales y de identidad sexual.

PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL MIXTA

En estos pacientes los factores psicológicos se suman a la etiología orgánica. Deberá tenerse en cuenta que dichos factores se presentan, en mayor o menor grado, en todos los varones afectados por DE, por lo que su tratamiento especializado dependerá de cada caso. Cabe re-cordar que la clasificación de la DE en orgánica, psicógena y mixta es muy simplista y debe entenderse como una aproximación de carácter meramente didáctico3. En la etiología de la DE se superponen múltiples factores que interactúan entre sí. En un individuo concreto, se produ-ce DE por la predominancia de unas causas y con la colaboración de las demás.

En la gran mayoría de los casos de base orgánica se presenta un componente psicológico re-activo, debido a la percepción que tiene el paciente del problema, y que puede contribuir a agravar la DE. La pérdida de la erección desencadena miedo y ansiedad en la mayoría de los varones. Culturalmente el mito de “potencia sexual” sigue vigente, y está muy asociado a la noción de masculinidad. En muchos varones la DE produce una gran ansiedad porque sienten que se compromete su propia identidad masculina.

No hay que olvidar nunca que la relación de pareja casi siempre será afectada por este pro-blema. A veces se vive con mucha angustia y dispara los miedos y los malentendidos en la pa-reja. Si la relación de pareja ya estaba deteriorada previamente, puede desencadenar una grave crisis. Además es frecuente que en la mujer produzca miedos y fantasías negativas (“no me ve atractiva”, “no me quiere”, “¿tendrá a otra?”).

Los factores psicológicos que actúan como precipitantes a corto plazo pueden presentarse con mayor incidencia en individuos con factores predisponentes, mientras que los factores mante-nedores suelen presentarse como respuesta a un estímulo sexual4(Tabla 2).

Factores psicógenos predisponentes y mantenedores de la disfunción eréctil.

TA B L A 2

FACTORES PREDISPONENTES

• Alteración general de la relación • Disfunción sexual en la pareja • Infidelidad de la pareja • Pareja exigente

• Expectativas no razonables • Fallo fortuito previo

• Experiencia sexual traumática • Reacción a causas orgánicas • Estrés

FACTORES MANTENEDORES

• Miedo a la relación sexual • Ansiedad anticipatoria

• Vulnerabilidad ante la actitud de la pareja • Sentimientos de culpa

• Mala comunicación con la pareja • Juego erótico escaso

• Actitud de espectador • Inseguridad

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Tal vez uno de los factores mantenedores más importantes sea la auto-observación, ya que centra la atención del paciente en la función de control en detrimento del juego erótico y de los estímulos sexuales.

Además de los factores meramente psicológicos ya citados, hay que tener en cuenta que la DE puede desencadenarse también por la presencia de verdaderos trastornos psicopatológicos como depresión, ansiedad y psicosis. Algunos de estos trastornos, como la depresión, actúan sobre el mecanismo de la erección a través de alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario. En otros casos, más propios de trastornos psicóticos obsesivo-compulsivos, se alteran la vivencia y el com-portamiento sexual. En todo caso, cuando los factores psicopatológicos intervienen de forma di-recta en el origen de la DE o en su abordaje, será necesaria una derivación al psiquiatra.

PACIENTES CON DISFUNCIÓN ERÉCTIL Y PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA

Pacientes con disfunción eréctil y depresión

La falta de interés sexual es aceptada desde hace tiempo como un síntoma de la depresión. Se dispone incluso de datos que confirman la asociación entre la disminución de la libido, la disminución de la actividad sexual y la DE en pacientes con Trastorno Depresivo Mayor (TDM). Diversos estudios epidemiológicos han relacionado estadísticamente la DE con síntomas de-presivos. Los varones con depresión presentan 1,8 veces más posibilidades de presentar altera-ciones de la función eréctil que los varones sin depresión, pudiendo incrementarse dicha cifra en función de la gravedad del trastorno. Hasta el punto de que la incidencia de la DE en varo-nes con TDM puede alcanzar valores del 45-65%. Por su parte, la prevalencia de la enferme-dad depresiva en el varón a lo largo de la vida es del 12,7%. En varones de mayor eenferme-dad puede afectar a 1 de cada 4, pero solamente el 1-9% cumple criterios diagnósticos de TDM5. En la depresión la falta de interés hacia actividades placenteras, incluyendo el sexo, hace que las quejas relacionadas con la disfunción sexual sean bastante frecuentes. La relación entre depresión y DE, sin embargo, es bidireccional, de forma que no siempre resulta sencillo esta-blecer el origen del problema, es decir, si la DE es secundaria a un trastorno depresivo o si, por el contrario, la depresión es consecuencia de la DE. Debe tenerse en cuenta, además, que el tratamiento farmacológico de la depresión puede afectar de forma importante a la capaci-dad de erección y, más aún, teniendo en cuenta que dichos tratamientos suelen ser prolonga-dos en el tiempo: 6 meses para un primer episodio y de por vida en casos recurrentes. El tra-tamiento con fármacos antidepresivos puede afectar también a otras funciones sexuales como la libido, el orgasmo o la eyaculación. Si el tratamiento con antidepresivos se acompaña con benzodiazepinas, los problemas secundarios sobre la esfera sexual pueden acentuarse aún más. Pero, para evidenciar aún más la complejidad del tema, debe tenerse en cuenta que, en algunos casos, al mejorar la depresión a consecuencia del tratamiento farmacológico, puede experimentarse una mejoría de la actividad sexual6.

En los pacientes tratados con antidepresivos pero con escasos factores de riesgo para la dis-función sexual, la prevalencia de la misma puede oscilar entre el 7 y el 30%. Sin embargo, la

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psicofármacos. En la época en la que solamente se disponía de antidepresivos clásicos (tricícli-cos e IMAO) no se prestaba demasiada atención a sus efectos secundarios sexuales, centrán-dose el estudio de los mismos en los efectos anticolinérgicos (tricíclicos) o las crisis hipertensi-vas (IMAO) respectivamente. Simplemente, los efectos secundarios sobre la esfera sexual se subestimaban. La aparición de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) potenció la observación de los efectos de los mismos sobre la sexualidad. Los estudios sobre estas cuestiones no siempre presentan un rigor metodológico completo, al no disponer de asignaciones aleatorias en estudios comparativos con placebo.

Por lo que a la función eréctil se refiere, no todos los antidepresivos presentan la misma capa-cidad de provocar una disfunción7(Tabla 3).

Los antidepresivos que presentan una menor incidencia de efectos secundarios sexuales son: bupropión, nefazodona (no comercializado en España), mirtazapina y duloxetina. Los mecanis-mos precisos de tales efectos adversos aún no han sido dilucidados completamente aunque existen varias teorías relacionadas con diferentes vías nerviosas (serotonérgicas, adrenérgicas y dopaminérgicas).

Estrategias de tratamiento

Los efectos secundarios sexuales de los fármacos antidepresivos suelen aparecer a las 2-3 se-manas de tratamiento. Para reducir la carga de estos efectos secundarios sexuales existen di-versas estrategias8:

- Esperar a la aparición de tolerancia9.

Raramente se espera a la aparición de tolerancia (muy baja en tratados con ISRS). - Reducción de la dosis10.

La reducción de la dosis de antidepresivo no suele resultar recomendable ya que es difícil conseguir una dosis que alivie los efectos secundarios sexuales sin permitir la reaparición de síntomas depresivos.

- Pautar la actividad sexual en función de la pauta del fármaco11. - Vacaciones farmacológicas12.

Para la concesión de unas vacaciones farmacológicas, de fin de semana o más, deberá tener-se en cuenta la posible aparición de síntomas por deprivación así como la tener-seguridad de no estar alentando el incumplimiento.

Tratamiento antidepresivo y disfunción sexual.

TA B L A 3

RETRASO ANORGASMIA/

DISFUNCIÓN ORGASMO/ NO

FÁRMACO ERÉCTIL LIBIDO EYACULACIÓN EYACULACIÓN

Paroxetina 41,4% 63,9% 63,9% 52,8% Venlafaxina 40% 60% 61,9% 41,8% Citalopram 34,8% 62,1% 63,6% 51,5% Sertralina 28,9% 54,7% 56,6% 47,1% Fluoxetina 21,8% 50,2% 49,5% 39,1% Fluvoxamina 20,8% 48,1% 54,5% 37,6% Mirtazapina 14,2% 20,4% 18,4% 8,2%

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- Sustitución del fármaco antidepresivo13.

El cambio de un ISRS a nefazodona, mirtazapina, bupropión o duloxetina puede aliviar la sintomatología sexual secundaria, pero no siempre es posible.

Nefazodona, por toxicidad hepática.

Mirtazapina, por sedición y ganancia ponderal.

Bupropión, no aconsejado en trastornos obsesivo-compulsivos y contraindicado con antece-dentes de convulsiones.

Duloxetina, preferida en casos de depresión y ansiedad concomitante. - Antídotos

En la práctica médica norteamericana14 se han utilizado, como antídoto para los efectos secundarios sexuales de los ISRS, fármacos tan dispares como amantadina, dextroanfeta-mina, metilfenidato, gingko biloba, ciproheptadina o yohimbina. Solamente bupropión y buspirona han conseguido demostrar su eficacia en estos casos. Mención aparte suponen los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (IPDE5) que suponen la estrategia más efectiva y segura.

PAPEL DEL FARMACÉUTICO EN LA DE CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Las actividades del farmacéutico relacionadas con pacientes psiquiátricos que padecen, o pue-den padecer, disfunción eréctil dependerán fundamentalmente de si el paciente ha sido previa-mente diagnosticado o no.

a) Pacientes no diagnosticados de DE

● Resolver dudas sobre DE.

● Promoción de la salud sexual.

● Indicar que la DE puede tratarse con éxito.

● Modificar hábitos de vida.

● Control y tratamiento del trastorno psiquiátrico.

● Control y tratamiento de otros posibles trastornos.

● Detección precoz de la existencia de problemas de erección debidos a componentes psí-quicos, orgánicos o iatrogénicos.

● Derivar al médico mediante informe escrito.

b) Pacientes diagnosticados de disfunción eréctil y con tratamiento inicial para la misma

● Confirmar que no existen contraindicaciones del tratamiento prescrito para la DE.

● Dispensar.

● Informar sobre el uso correcto del nuevo fármaco.

● Informar de que es necesario que exista estimulación sexual.

● Recordar que pueden ser necesarios varios intentos para alcanzar una respuesta óptima.

● Insistir en algunas de las cuestiones del apartado anterior.

c) Pacientes diagnosticados de DE en tratamiento crónico

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relacio-● El control de los posibles efectos adversos, generalmente leves, puede realizarse median-te el servicio de indicación. En algunos casos puede ser necesaria la derivación al médi-co.

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