Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare

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ELA Royal - Rubí (HMO)

(ofrecido por Triple- S Advantage, Inc., una organización de cuidado coordinado (HMO, por sus siglas en inglés) con un contrato con Medicare.)

Resumen de Beneficios

1 de enero de 2015 -31 de diciembre de 2015

Este folleto le provee un resumen de nuestra cubierta y lo que usted debe pagar. Este no enumera todos los servicios que cubrimos, todas las limitaciones, ni todas las exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, por favor llámenos y pida la “Evidencia de Cubierta".

Usted tiene opciones sobre cómo obtener sus beneficios de Medicare

 Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (pago-por-servicio). Medicare Original es administrado directamente por el Gobierno Federal.  Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare suscribiéndose a un plan de salud de

Medicare (como ELA Royal - Rubí (HMO)).

Consejos para comparar sus opciones de Medicare

Este folleto Resumen de Beneficios le provee un resumen de lo que ELA Royal - Rubí (HMO) le cubre y lo que usted paga.

 Si usted desea comparar nuestro plan con otros planes de salud Medicare, pídale a los otros planes su folleto, Resumen de Beneficios. O, utilice el Buscador de Planes de Medicare en http://www.medicare.gov.

 Si desea conocer más acerca de la cubierta y los costos de Medicare Original, consulte su manual actual Medicare y Usted. Véalo en línea en http://www.medicare.gov o obtenga una copia al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

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Secciones en este folleto

 Lo que debe saber sobre ELA Royal - Rubí (HMO)

 Prima mensual, Deducible, y los Límites de la cantidad que usted paga por los servicios cubiertos

 Beneficios cubiertos de médicos y hospitales  Beneficio de Medicamentos Recetados

Este documento está disponible en otros formatos tales como Braille y letra grande.

Este documento puede estar disponible en otros idiomas que no son español. Para información adicional, llámenos al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.

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This document may be available in a non-Spanish language. For additional information, call us at 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.

Lo que debe saber sobre ELA Royal - Rubí (HMO)

Horarios de Servicio

Nos puede llamar los 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Hora del Atlántico.

Números de teléfono y página de internet de ELA Royal - Rubí (HMO)

 Si usted es beneficiario del plan, llámenos libre de cargos al 1-888-620-1919 TTY/TDD 1-866-620-2520.

 Si usted no es beneficiario, llame libre de cargos al 1-877-207-8777 TTY/TDD 1-800-383-4457

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3 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO)

¿Quién se puede afiliar?

Para afiliarse a ELA Royal - Rubí (HMO) debe tener derecho a Medicare Parte A y/o estar suscrito en Medicare Parte B, ser retirado del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o sea un dependiente elegible por Medicare de un retirado del gobierno de Puerto Rico, y vivir en nuestra área de servicio.

Nuestra área de servicio incluye los siguientes municipios en Puerto Rico: Adjuntas, Aguada, Aguadilla, Aguas Buenas, Aibonito, Añasco, Arecibo, Arroyo, Barceloneta, Barranquitas, Bayamón, Cabo Rojo, Caguas, Camuy, Canóvanas, Carolina, Cataño, Cayey, Ceiba, Ciales, Cidra, Coamo, Comerío, Corozal, Culebra, Dorado, Fajardo, Florida, Guánica, Guayama, Guayanilla, Guaynabo, Gurabo, Hatillo, Hormigueros, Humacao, Isabela, Jayuya, Juana Díaz, Juncos, Lajas, Lares, Las Marías, Las Piedras, Loíza, Luquillo, Manatí, Maricao, Maunabo, Mayagüez, Moca, Morovis, Naguabo, Naranjito, Orocovis, Patillas, Peñuelas, Ponce,

Quebradillas, Rincón, Río Grande, Sabana Grande, Salinas, San Germán, San Juan, San Lorenzo, San Sebastián, Santa Isabel, Toa Alta, Toa Baja, Trujillo Alto, Utuado, Vega Alta, Vega Baja, Vieques, Villalba, Yabucoa, and Yauco.

¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo utilizar?

ELA Royal - Rubí (HMO) ha organizado una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si opta por ir a un proveedor fuera de nuestra red, nuestro plan podría no pagar por estos servicios.

Generalmente, usted debe utilizar farmacias de la red para obtener sus suministros de medicamentos recetados de la Parte D.

Algunas farmacias de nuestra red tienen un costo compartido preferido. Usted puede pagar menos si utiliza alguna de estas farmacias.

Usted puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias del plan en nuestra página de Internet (http://www.sssadvantage.com).

O, llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias.

¿Qué es lo que cubrimos?

Como todo plan de salud de Medicare, nosotros cubrimos todos los servicios cubiertos por Medicare Original – y más.

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 Los beneficiarios de nuestro plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted podría pagar más con nuestro plan de lo que pagaría con el Medicare Original. Para otros beneficios, usted podría pagar menos.

 Los beneficiarios de nuestro plan también reciben más de lo que cubre Medicare Original. Algunos de los beneficios adicionales están resumidos en este folleto.

Cubrimos medicamentos recetados de la Parte D. Además, cubrimos algunos medicamentos recetados de la Parte B tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

 Puede ver el formulario completo (listado de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestra página de Internet http://www.sssadvantage.com

 O, llámenos y le enviaremos una copia del formulario.

¿Cómo podré determinar el costo de mis medicamentos?

Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco “niveles”. Usted necesitará utilizar su formulario para localizar en qué nivel se encuentra el medicamento para determinar cuánto pagará por él. La cantidad que usted paga depende del nivel del medicamento y la etapa beneficio que usted haya alcanzado. Más adelante en este documento le informamos sobre las etapas de beneficio que ocurren: Cubierta Inicial, Cubierta en la Brecha, y Cubierta Catastrófica.

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Resumen de Beneficios

ELA Royal - Rubí (HMO)

1 de enero de 2015 – 31 de diciembre de 2015

Prima mensual, Deducible, y Limites de Cuanto Usted Pagará por

Servicios Cubiertos

¿Cuánto es la prima mensual? $100 por mes.

Además, usted debe seguir pagando su prima de Medicare parte B.

Triple-S Advantage reducirá su prima de la Parte B de Medicare $25

Costo del plan: $100.00

Aportación patronal/Sistema de Retiro: $100 Diferencia a pagar por usted: $0

¿Cuánto es el deducible? Este plan no tiene deducible.

¿Hay algún límite en cuanto pagare por mis servicios cubiertos?

Sí. Como todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege al tener límites anuales en los gastos que salen de su bolsillo por cuidados médicos y hospitalarios.

Su límite(s) anual en este plan :

 $3,250 por servicios que usted reciba en proveedores dentro de la red.

Si usted alcanza el límite de los gastos que salen de su bolsillo, usted continua recibiendo servicios médicos y hospitalarios y nosotros pagaremos el costo total por el resto del año.

Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales y los costos compartidos por sus medicamentos recetados de la Parte D.

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6 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO) ¿Hay un límite de cuanto pagará

el plan?

Nuestro plan tiene un límite de cobertura cada año para ciertos beneficios dentro de la red. Contáctenos para los servicios que aplican.

Beneficios Médicos y Hospitalarios Cubiertos

Nota:

 Servicios con un 1 pueden requerir pre-autorización.

 Servicios con un 2 pueden requerir referidos de parte de su doctor

Cuidado y Servicios Ambulatorios Acupuntura

$5 copago por visita hasta 6 visitas al año

Ambulancia1 Usted no paga nada

Aparatos Prostéticos (“braces”, extremidades artificiales, etc.)1

Aparatos Prostéticos: Usted no paga nada

Suplidos médicos asociados: Usted no paga nada

Artículos sin leyenda Federal (OTC, pos sus sigla en inglés)

Por favor visite nuestra página de Internet para que vea nuestra lista de artículos OTC cubiertos. $25cada tres meses para OTC, requiere receta. Monitor de Presión Arterial (1) cada 5 años, requiere pre-autorización.

Silla de baño (1) cada 5 años, requiere pre-autorización.

Cirugía Ambulatoria1 Centro de cirugía ambulatoria: Usted no paga nada Servicios ambulatorios en el hospital: Usted no paga nada

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7 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO) Cuidado de Emergencia $25 copago

Si usted es admitido al hospital dentro de 24 horas, usted no tiene que pagar su parte del costo del cuidado de

Emergencia. Vea la sección “Cuidado para pacientes Hospitalizados” sección de este folleto para otros costos.

Si usted llama a Teleconsulta- nuestra línea de enfermería y se le recomienda que visite una sala de emergencia, se le proveerá un número de referencia y usted paga $0. $25 copago por cobertura mundial para emergencia está sujeto a reembolso de acuerdo a tarifa de PR.

Cuidado de los pies (servicios de podiatría)1

Exámenes y Tratamientos de los pies si usted tiene daño en los nervios relacionados con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones: Usted no paga nada Cuidado rutinario de los pies (hasta 6 visitas cada año): Usted no paga nada

Requiere pre-autorización luego de la 6ta visita.

Cuidado de Salud en el Hogar1 Usted no paga nada

Cuidado de Salud Mental Hospitalización:

Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida para el cuidado de la salud mental como paciente recluido en un hospital psiquiátrico. El límite de cuidado hospitalario no aplica a servicios de hospitalización psiquiátricos recibidos en un hospital general.

Nuestro plan cubre 90 días por una estadía en el hospital. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida”. Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede utilizar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos

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60 días adicionales, la cobertura de su hospitalización estará limitada a 90 días.

 Usted no paga nada por estadía

Visitas de terapias grupales ambulatorias: Usted no paga nada

Visitas de terapias individual ambulatorias: Usted no paga nada

Hospitalización Parcial $0 copago

Cuidado de Urgencia Usted no paga nada

Diálisis Renal Usted no paga nada

Servicios incluyen diálisis y educación en enfermedad renal cubiertos por Medicare.

Equipo Médico Duradero (silla de ruedas, oxígeno, etc.)1

Usted no paga nada

Si usted va a un suplidor preferido, su costo puede ser menor. Contáctenos para la lista de suplidores preferidos.

Medicina Alternativa $15 copago por visitas. Hasta (6) visitas cada año.

Los servicios de terapias alternativas son cubiertos solo en facilidades participantes a través de proveedores con licencia del estado. Pruebas Diagnósticas, Rayos X,

Servicios de Laboratorio y Servicios de Radiología1

Servicios Diagnósticos de Radiología (tales como MRIs, CT scans): Usted no paga nada

Procedimientos y Pruebas diagnósticas: Usted no paga nada

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Servicios de Lab.: Usted no paga nada

Rayos-x Ambulatorios: Usted no paga nada en Servicios Radiológicos Terapéuticos (como la radioterapia para el cáncer): Usted no paga nada

Servicio Ambulatorio para el Abuso de Sustancias

Servicios de abuso de sustancias: Usted no paga nada

Servicios de Rehabilitación Ambulatoria1

Servicio de rehabilitación cardiaca (corazón) (para un máximo de 2 sesiones de una hora por día 36 sesiones de hasta 36 semanas): Usted no paga nada

Visitas para Terapia Ocupacional y Terapia física y del habla: Usted no paga nada

Servicios de Audición Examen para diagnosticar y tratar la audición y problemas de equilibrio: Usted no paga nada Examen de vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Evaluación/Ajuste de prótesis auditivo (hasta 1 por cada año): Usted no paga nada

Aparatos auditivos: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $400 cada 2 años para audífonos

Servicios de Quiropractico1 Manipulación de la espina dorsal para corregir una subluxación(cuando uno o más de los huesos de su espina esta fuera de posición): Usted no paga nada Visitas de Rutina al Quiropráctico (hasta 15 cada año): Usted no paga nada

Servicios de Visión Examen para diagnosticar, tratar enfermedades y condiciones del ojo (incluye el examen anual del

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glaucoma): Usted no paga nada

Examen de la vista rutinario (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Lentes de contacto (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Espejuelos (monturas y lente) (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Montura de Espejuelos (hasta 1 cada 2 años): Usted no paga nada

Lentes de espejuelos (hasta 1 cada 2 años): Usted no paga nada

Los espejuelos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada

Nuestro plan paga hasta $300 cada dos (2) años para espejuelos o lentes de contacto.

Servicios Dentales Servicios dentales limitados (esto no incluye los servicios relacionados con el cuidado, el tratamiento, el relleno, extracción o remplazo de dientes): Usted no paga nada

Servicios Dentales: Usted no paga nada, por una sola visita a la oficina que incluye:

 Limpieza (hasta 1 cada seis meses)

 Rayos-x dentales

 Tratamiento de Fluoruro (hasta 1 cada seis meses)

 Examen oral (hasta 1 cada seis meses) Servicios dentales comprensivos incluidos:

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 Prostodoncia Removible

 Cirugía oral y maxilofacial

 Restaurativa

 Periodoncia

 Servicios Asociados

Cubierta Máxima de Servicios Dentales Comprensivos: $750 cada año.

Servicios y Suplidos para la Diabetes

Suplidos para monitoreo de diabetes: Usted no paga nada

Adiestramiento para auto-control de Diabetes: Usted no paga nada

Zapatos terapéuticos o plantillas: Usted no paga nada

Transportación Usted no paga nada

$0 copago por hasta 1 viaje de ida y vuelta al año a una localidad aprobada por el plan. Hasta un máximo de $40.

Visitas a Oficina de Doctores Visitas al médico de cuidado primario: Usted no paga nada

Visitas al especialista: Usted no paga nada

Cuidado Preventivo1 Usted no paga nada

Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, que incluyen:

 Cernimiento para Aneurisma Aórtico Abdominal  Consejería para reducir el mal uso del alcohol  Densitometría Ósea

 Cernimiento para Cáncer del seno (mamografía)  Enfermedad Cardiovascular (terapia conductual)  Cernimiento Cardiovascular

 Cernimiento de Cáncer Cervical y Vaginal  Colonoscopia

 Cernimiento para Cáncer Colorectal  Evaluación de la Depresión

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 Cernimiento para Diabetes  Prueba de sangre oculta en heces  Sigmoidoscopia Flexible

 Cernimiento para VIH

 Servicios de terapia nutricional medica  Evaluación y consejería para la obesidad

Cernimiento para cáncer de la Próstata (PSA)  Consejería y cernimiento de Infecciones de

transmisión sexual

 Consejería para cesar en uso del Tabaco (consejería para personas sin signos de enfermedades

relacionada con el tabaco)

 Vacunas, incluyen vacunas contra la gripe, Vacunas contra la Hepatitis B, vacuna contra el neumococos  Bienvenido a Medicare" visita preventiva (una sola

vez)

 Visita anual de “Bienestar”

Cualquiera de los servicios preventivos adicionales aprobados por Medicare durante el año de contrato serán cubiertos.

• Teleconsulta – línea de enfermería para consultas de salud, disponible las 24 horas, los 7 días de la semana •Membresía a Gimnasios, limitado a $25 por mes y usted debe solicitar recibo por la cantidad para que sea

reembolsable

Hospicio Usted no paga nada por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte del costo de los medicamentos y asistencia al cuidador.

Cuidado Hospitalario

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13 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO) una estadía en el hospital.

 Usted no paga nada

Hospitalización de Salud Mental Para el cuidado de la salud mental para pacientes recluidos, vea la sección "Cuidado de la Salud Mental" de este folleto

Facilidad de Enfermería Diestra (SNF)1

Nuestro plan cubre hasta 100 días en Facilidad de Enfermería Diestra.

Usted no paga nada

3 días de hospitalización previo admisión de Facilidad de Enfermería Diestra (SNF) requerida

Beneficio de Medicamentos Recetados

¿Cuánto tengo que pagar? Para los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia1: Usted no paga nada

Otros medicamentos de la Parte B1: Usted no paga nada

Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que el costo total anual de medicamentos alcance $ 2,960. Los costos totales anuales de medicamentos son el total de costos pagados en medicamentos por usted y por el plan de la Parte D.

Usted puede obtener sus medicamentos en la Red Farmacias al detal y Farmacias de venta por correo.

Costo compartido preferido al detal Nivel Suministro

de 1-mes

Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico

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14 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO) Nivel 2 (Genérico

No Preferido) $2 copago $6 copago Nivel 3 (Marca

Preferida) $5 copago $15 copago Nivel 4 (Marca-

No Preferida) $10 copago $30 copago Nivel 5 (Medicamento Especializado) 25% del costo 25% del costo

Costo compartido estándar al detal Nivel Suministro

de 1-mes

Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico

Preferido) $5 copago $15 copago Nivel 2 (Genérico

No Preferido) $5 copago $15 copago Nivel 3 (Marca

Preferida) $10 copago $30 copago Nivel 4 (Marca-

No Preferida) $15 copago $45 copago Nivel 5 (Medicamento Especializado) 25% del costo 25% del costo

Costo compartido estándar de pedido por correo Nivel Suministro de

3-meses Nivel 1 (Genérico

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15 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO) Nivel 2 (Genérico No

Preferido) $4 copago

Nivel 3 (Marca Preferida) $10 copago Nivel 4 (Marca-No

Preferida) $20 copago

Nivel 5 (Medicamento

Especializado) 25% del costo

Si usted reside en un centro de cuidado a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia al detal.

Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero podría pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red.

Cubierta en la Brecha La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen un periodo sin cobertura (también conocido como “Brecha de Cubierta”) Esto significa que hay un cambio temporero en lo que usted pagará por sus medicamentos. La brecha de la cobertura comienza después de que el costo del medicamento anual total (incluyendo lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) alcance $2,960.

Después de entrar en la brecha sin cobertura, usted paga para los medicamentos genéricos $5 o 65% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal preferida, o $15 o 65% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal estándar. Para los medicamentos de Marca Preferida paga $20 o 45% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal preferida, o $30 o 65% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal estándar. Para los medicamentos de marca no preferida, usted paga $35 o 45% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal preferida, o $45 o 45% del costo, lo que sea menor, en una farmacia al detal estándar. Para los medicamentos

biotecnológicos usted paga el 30% del costo. Estos copago aplican hasta que el costo total de $ 4,700, que es el fin de la brecha de cobertura. No todo el mundo va a entrar en la brecha de cobertura.

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Bajo este plan, puede pagar menos para medicamentos de marca y los medicamentos genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Usted tendrá que utilizar su formulario para identificar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que sigue para saber cuánto le va a costar.

Costo compartido preferido al detal Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Todo $5 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor)

$15 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Todo $5 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor)

$15 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 3 (Marca Preferida) Todo $20 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor)

$60 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 4 (Marca No Preferida) Todo $35 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor)

$105 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 5 (Especializados) Todo 30% coaseguro 30% coaseguro

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17 Triple- S Advantage- ELA Royal - Rubí (HMO) Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de 1-mes Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Todo $15 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor)

$45 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 2 (Genérico No Preferido) Todo $15 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor)

$45 copago ó 65% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 3 (Marca Preferida) Todo $30 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor)

$90 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 4 (Marca No Preferida) Todo $45 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor)

$135 copago ó 45% coaseguro (lo que sea menor) Nivel 5 (Especializados) Todo 30% coaseguro 30% coaseguro

Costo compartido estándar de pedido por correo Nivel Medicamentos cubiertos Suministro de 3-meses Nivel 1 (Genérico Preferido) Todo 65% ó $10, (lo que sea menor) Nivel 2

(Genérico No Todo

65% ó $10, (lo que sea

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Preferido) menor)

Nivel 3 (Marca

Preferida) Todo

45% ó $40, (lo que sea menor) Nivel 4 (Marca

No Preferida) Todo

45% ó $70, (lo que sea menor) Nivel 5 (Especializados) Todo 30% coaseguro

Cobertura Catastrófica Después que el gasto de medicamento anual de su bolsillo (incluyendo medicamentos adquiridos a través de su farmacia al detal y a través de pedidos por correo) alcance 4,700, usted paga el mayor de:

 5% del costo, o

 $2.65 copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $6.60 para todos los demás medicamentos.