Mensaje del Presidente de SELO
Como Presidente del Comité Organi-zador del 13th Como presidente de la Sociedad Española de Láser Odontoes-tomatológico (SELO) y Co-Director del Máster de Láser en Odontología EM-DOLA de la Universidad de Barcelona, quiero agradecer a la junta directiva y a la asamblea de la WFLD la confianza que puso en nosotros al otorgarnos la organización del XIII Congreso de la WFLD.
Este congreso es una gran oportunidad para los dentistas que quie-ran introducirse en el campo del láser en odontología, así como para todos aquellos que están trabajando con láser y quieren ac-tualizar sus conocimientos sobre la investigación científica a nivel mundial. Contamos con los máximos referentes mundiales en cada una de las diferentes especialidades odontológicas, lo cual es una excelente oportunidad para conocer a los mejores investigadores y clínicos que llevan años trabajando en el campo del láser. Barcelona, ciudad mediterránea y con una amplia experiencia en la organización de grandes eventos, es de nuevo un punto de en-cuentro a nivel mundial. Su cultura, sus monumentos, su gastrono-mía y sus gentes harán que este congreso sea inolvidable
Eliminación de esmalte y dentina cariada en una cavidad tipo II y la posterior aplicación
de un material restaurador en el diente 4.4
Figura 1a. Caries Interproximal : Tratamiento con láser de Er,Cr:YSGG.
Figura 1c. Aplicación del adhesivo (sef-etching).
Figura 1b. Caries eliminada con láser.
Figura 1d. Control oclusión.
Preparación de cavidades
Una de las principales ventajas de estos láseres es la posibilidad de realizar los tratamientos de terapéu-tica dental sin la utilización de anestesia locorregio-nal. Según la literatura, se puede llevar a cabo hasta un 90% de los casos de terapéutica dental conserva-dora prescindiendo de la anestesia local. Para ello es muy importante el uso del spray de agua/aire, tan-to para minimizar la sensación dolorosa, como para favorecer el efecto de ablación de los tejidos duros dentarios1-4.
Matsumoto y cols.5 aplicaron el láser de Er,Cr:YSGG
en 44 pacientes, practicando 50 preparaciones ca-vitarias, y concluyeron que el Er,Cr:YSGG es eficaz para la eliminación de caries y la preparación de ca-vidades. Hossain y cols.4,6 demostraron en estudios
in vitro que los dientes tratados con Er:YAG y con Er,Cr:YSGG eran más resistentes al ataque ácido y por lo tanto aumentaba su resistencia a la aparición de caries secundarias. Sin embargo otros autores como Apel y cols.7 no han podido confirmar que el
uso de los láseres de erbio en la preparación de ca-vidades dentarias ofrezcan esta importante ventaja. (Figura 1).
Diferentes estudios demuestran que la respuesta del tejido pulpar es similar, tanto después de la utiliza-ción del láser de Er:YAG como del material rotatorio convencional8-9 (Figura 2).
Rizoiu y cols.9 en un estudio in vitro aplicaron el
lá-ser de Er,Cr:YSGG y el instrumental rotatorio en una muestra de dientes, monitorizando los cambios de temperatura pulpar producidos durante ambos pro-cedimientos de corte, no obteniendo efectos térmicos pulpares adversos en ningún caso.
Con estos láseres se pueden preparar cavidades de clase I, II, III, IV y V. La luz láser no produce micro-fracturas del diente y preserva la estructura dentaria eliminando, además el barrillo dentinario1. Mediante
microscopia electrónica de barrido ha podido
demos-Aplicaciones clínicas de los láser
de Er:YAG y Er,Cr:YSGG
E
ste artículo revisa las aplicaciones
odonto-lógicas del láser de Er:YAG y del láser de
Er,Cr:YSGG, que son los que ofrecen mayor
versatilidad en odontología general, ya que
pue-den ser empleados en diferentes situaciones
clí-nicas.
Mensaje del Presidente del Comité Organizador
Como Presidente del Comité Organi-zador del 13th WFLD World Congress quiero darles la bienvenida a Barce-lona, donde esperamos ofrecerles el mejor Congreso de la WFLD celebra-do hasta ahora. Bajo el lema “The art of The Ligth” queremos transmitir la agradable sensación de una ciudad mediterránea, Barcelona, que combi-nada con la luz que dicha ciudad ofre-ce, su arquitectura, su gastronomía, su gente y su clima, dejarán un buen recuerdo a todos los que acudan a nuestra reunión. Por ello, creo que todos aquellos que trabajamos en el ámbito de la Odontología debemos participar en el congreso mundial de odontología láser, y aprovechar la ocasión para conocer Barcelona. El éxito de un congreso no de-pende exclusivamente del comité organizador, sino del conjunto de todos los particpantes.Mensaje del Presidente de WFLD
Las asambleas generales de la WFLD son un momento privilegiado. Son un espacio para reunirse, para escuchar, hablar y para desarrollar amistades internacionales.
El equipo español y sus líderes Toni Es-paña y Josep Arnabat, de la sociedad científica española SELO, han hecho todo lo posible por este congreso, por lo que tenemos que responder con un «sí» rotundo a su invitación para reunirnos en Barcelona. A pesar de la crisis económica internacional, no tengo duda de que el 13 Congreso de WFLD será un gran éxito.
Venga y disfrute de su estancia en Barcelona: volverá a casa con el cerebro lleno de nuevas ideas, con nuevos amigos y con mara-villosas imágenes.
Bienvenidos
* El Dr. Arnabat es Profesor Asociado y Co- Director del Master Láser en Odontología EMDOLA en la Facultad de Odontologia de la Universidad de Barcelona, y Presidente de SELO. ** El Dr. España Tost es Profesor Asociado y Co- Director del Master Láser en Odontología EMDOLA en la Facultad de Odontologia de la Universidad de Barcelona, y ex Presidente de SELO.
Por Josep Arnabat-Dominguez* y Antonio España Tost**
&WJUBMBSHBTmMBT JNQSJNFUVHBGFUFFO
MÓOFBXXXBNJDEFOUBMDPNNY
del 2 al 6 de Mayo del 2012
Prof. Dr. Jean-Paul Rocca
Dr. Antonio J. Espa-ña, Presidente del Comité Organizador
Josep Arnabat, Pre-sidente SELO
trarse que el corte producido por el láser de Er,Cr:YSGG a través del esmal-te es suave y preciso, preservando la morfología de los prismas del esmalte. De igual forma, el corte de la dentina muestra la conservación intacta de los túbulos dentinarios1 (Figura 3). Kinoshita, y cols. hicieron un estu-dio, en el año 2003, comparando la utilización de la turbina y el láser de Er,Cr:YSGG para la eliminación de la caries dentinaria. Los resultados, ana-lizados mediante microscopia óptica y electrónica, mostraron unas super-ficies rugosas con abundante barrillo dentinario en las cavidades prepara-das con turbina, en contraste con las
superficies lisas sin barrillo dentinario observadas cuando se utilizó el láser de Er,Cr:YSGG. Su conclusión es que con el láser de Er,Cr:YSGG se obtienen resultados muy satisfactorios respecto a la eliminación de la caries dentina-ria10 (Figura 4).
Eliminación de composites y de
pastas endodóncicas
Con los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG podemos eliminar composi-tes, ionómeros, silicatos, óxido de zinc y resinas compuestas, estando contra-indicado su uso para la eliminación de amalgama de plata, incrustaciones me-tálicas, etc., debido a la gran reflexión de la energía que se produce en su superficie9,11.
El grabado del esmalte es posible con ambos láseres, lográndose patrones si-milares al grabado con ácido ortofosfó-rico. La superficie rugosa obtenida tras la aplicación de estos láseres produce de un 70 a un 90% de retención en rela-ción con el ácido ortofosfórico, valores más que suficientes para asegurar un buen sellado de la cavidad2,4,6,12-13.
Acondicionamiento de la dentina
para obturaciones con adhesivos
Al observar en el microscopio elec-trónico de barrido la dentina irradia-da con cualquiera de los dos láseres, se aprecian los túbulos dentinarios abiertos y una ausencia total de barri-llo dentinario. Este tipo de superficie de la preparación es similar a la que se obtiene tras la aplicación de ácido ortofosfórico y sus características son óptimas para posteriormente colocar los adhesivos dentinarios12,13.En la actualidad la mayoría de estu-dios sobre adhesión en dentina irradia-da con láser son partiirradia-darios de utilizar el grabado ácido14, o técnicas con los
adhesivos self-etching15, no
recomen-dándose la utilización de adhesivos basados en el grabado total sin la apli-cación del ácido ortofosfórico sobre la dentina o el esmalte irradiado14; no
obstante, es un tema controvertido de-bido a la no existencia de adhesivos comercializados para los usuarios de estos láseres.
Endodoncia
Mediante la utilización de fibras ópti-cas con diferentes diámetros capaces de distribuir la energía en el interior del conducto radicular podemos utili-zar el láser en los tratamientos
endo-dóncicos. A pesar de que se pueden efectuar pequeñas ablaciones en sus paredes permitiendo la preparación biomecánica, no se recomienda su uti-lización para la preparación biomecá-nica del conducto radicular16-17. En la
actualidad las ventajas de los láseres de Er:YAG y Er,Cr:YSGG en endodoncia son su efecto bactericida y la elimina-ción del barrillo dentinario. Las nue-vas fibras que se han diseñado tienen una terminación de forma cónica con la cual se ha podido demostrar que la energía lumínica no sólo se emite en dirección recta, hacia la zona del ápi-ce, sino también en dirección lateral hacia los túbulos dentinarios que des-embocan en el conducto radicular18.
Con estas fibras se puede lograr un ma-yor número de conductos dentinarios abiertos, a la vez con un mayor efecto bactericida.
Diversos estudios han demostrado ni-veles de desinfección elevados, si bien en la mayoría de ellos no se alcanzan los niveles que se obtienen con el hipo-clorito sódico al 5%19.
En enero de 2002, la FDA aprobó la te-rapia endodóncica completa con el lá-ser Er,Cr:YSGG; sin embargo, nosotros creemos que hoy en día con la utiliza-ción de la limas de níquel-titanio y la endodoncia mecanizada, la utilización del láser debe ser siempre coadyuvan-te a la coadyuvan-terapia endodóncica convencio-nal (Figura 5).
Periodoncia
Los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG pueden ser utilizados para eliminar el cálculo y desinfectar las bolsas perio-dontales. También es posible efectuar tratamientos quirúrgicos en los tejidos blandos, como vestibulopalstias, gingi-vectomías y gingivoplastias, reducien-do el tamaño de las bolsas perioreducien-donta- periodonta-les de forma rápida. Sobre los tejidos duros es posible efectuar osteoplastias, osteotomías, ostectomías, y amputacio-nes radiculares1,20.
En la actualidad hay diferentes artícu-los de revisión en artícu-los que se pone en controversia la eficacia de los láseres de erbio para el tratamiento periodon-tal21. Sin embargo, tal como indican
Aoki y cols.22, en la mayoría de estos
es-tudios se utilizan unos parámetros que puede que no sean los ideales. Estos mismos autores concluyen su trabajo proponiendo la utilización de los tips tipo chisel y utilizar pulsos de 50Hz en lugar de los 10Hz que utilizan la mayor
Publicado por Dental Tribune International
Director General
Javier Martínez de Pisón
j.depison@dental-tribune.com
Miami, Estados Unidos -Tel.: +1-305 633-8951
Directora de Marketing y Ventas
Jan Agostaro - j.agostaro@dental-tribune.com
Diseñador Gráfico Javier Moreno
j.moreno@dental-tribune.com
La editorial publica ediciones diarias de
today en las más importantes exposiciones inter-nacionales, entre ellas IDS (Alemania) o Greater
New York Dental Meeting. Consulte la lista
completa en nuestro «Media Kit» en www.dental-tribune.com (pinche en «advertise with us»). Para publicidad en today, Dental Tribune Lati-noamérica u otras ediciones internacionales de Dental Tribune, contacte a Jan Agostaro al +1 646 508 7192 o en j.agostaro@dental-tribune.com.
Group Editor: Daniel Zimmermann
newsroom@dental-tribune.com +49 341 48 474 107
Editorial Assistant: Claudia Salwiczek
c.salwiczek@dental-tribune.com
Copy Editors: Sabrina Raaff Hans Motschmann
President/CEO Torsten Oemus
Sales & Marketing Peter Witteczek Matthias Diessner Vera Baptist
Director of Finance Dan Wunderlich
Marketing & Sales Nadine Parczyk
License Inquiries Manuela Hunger
Business Development Bernhard Moldenhauer
Executive Producer Gernot Meyer
Project Manager Online Alexander Witteczek
Designer Franziska Dachsel
Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4 84 74 302 | Fax: +49 341 4 84 74 173 E-mail: info@dental-tribune.com
Dental Tribune
International
www.dental-tribune.com
Abrasión de los incisivos inferiores tratados con láser de Er:YAG, aplicación de un sistema adhesivo tipo self-etching
y obturación con composite.
Figura 2a. Tratamiento con láser de Er:YAG de desgastes de cuellos dentarios de 42 y 41.
Figura 2b. Post-irradición con láser en la zona del cuello de los inci-sivos inferiores.
Figura 2c. Tratamiento finalizado.
Los dientes 4.5 y 4.6
presen-tan una caries subgingival
de difícil acceso. Mediante
la irradiación del láser de
Er,Cr:YSGG primero
elimi-namos la encía que recubre
la caries y luego tratamos la
caries y se prepara el
esmal-te para poder recibir, en esesmal-te
caso, una obturación con
io-nómero de vidrio.
Figura 3a. Caries subgingivales del 4.5 y del 4.6
Figura 3b. Gingivectomía y remo-ción de la caries en una sóla sesion con el ler de Er,Cr:YSGG.
Figura 3c. Post-operatorio inmediato.
parte de los estudios (Figura 6). También cabe comentar que la mayo-ría de estudios en los que comparati-vamente no se encuentran diferencias significativas entre la utilización del láser con el tratamiento convencional, no tienen en cuenta la satisfacción del paciente posterior al tratamiento. En el único estudio en que se hace referen-cia a este punto de vista se concluye que existe una diferencia significativa a favor de la utilización del láser23.
Los últimos estudios publicados por Ratka-Krüger y cols. han demostrado resultados similares con el tratamiento convencional con los ultrasonidos, y el tratamiento con el láser de Er:YAG, no existiendo diferencias significativas24.
Implantología bucofacial
Arnabat y cols.25 han estudiado el uso
del láser de Er:YAG en la segunda fase de la cirugía implantológica para la exposición del tapón de cierre del implante, comprobando que el trauma quirúrgico es mínimo, que la necesidad de aplicación de anestesia local ocurrió en menos del 80% de los casos y que disminuye de forma significativa el tiempo de cicatrización, lo que permite iniciar antes el tratamiento prostodón-cico. Posteriormente, los mismos auto-res han pauto-resentado una nueva técnica con el láser de Er,Cr:YSGG para evitar la pérdida del tejido queratinizado y de esta forma mantener el máximo de tejido blando alrededor del implante26
(Figura 7).
Kreisler y cols.27 demostraron la
efecti-vidad bactericida del láser de Er:YAG sobre la superficie de los implantes, lo que sugiere que su uso podría ser posi-tivo para el tratamiento de la mucositis periimplantaria y de la periimplantitis, sugiriendo que también podría ser útil para el tratamiento de la patología pe-riodontal.
En los casos de periimplantitis la uti-lización de los láseres de erbio puede ser beneficiosa ya que produce una descontaminación de la superficie del implante a la vez que elimina el bio-film que queda en su superficie28. Sin
embargo, se deben tener muy en cuen-ta los parámetros de utilización para evitar el daño sobre las superficies de los implantes.
A pesar de todo, según los últimos artí-culos no existe una diferencia signifi-cativa a los 6 meses entre los casos tra-tados con láser de erbio y los tratra-tados con otros sistemas. En la actualidad no existe evidencia científica sobre cuál es el mejor método de tratamiento de las periimplantitis29.
Prótesis
Usumez y Aykent30 hicieron un estudio
in vitro utilizando 40 incisivos centrales humanos distribuidos en cuatro grupos de diez, tallando las superficies vestibu-lares para el cementado de carillas de porcelana laminada. Las superficies de los dientes fueron tratadas en el primer grupo con el láser de Er,Cr:YSGG, en el segundo con ácido ortofosfórico, un ter-cer grupo con ácido maléico y un cuarto sirvió como control. Al medir la fuerza de adhesión no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los tres primeros grupos; éstos presen-taron resultados similares entre sí, pero superiores al grupo control.
Ortodoncia y Odontopediatría
Se ha propuesto la utilización de estos láseres para el grabado del esmalte previo al cementado de brackets. A pesar de que los resultados obtenidos hasta ahora no superan los valores de adhesión que se alcanzan con el áci-do ortofosfórico, puede considerarse como una técnica válida ya que supe-ran el 70% de retención, que sería el valor mínimo exigible de acuerdo con Usumez y cols.31.De acuerdo con los mismos criterios de tratamiento en dientes definitivos, los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG pueden ser utilizados para la elimina-ción y tratamiento de la caries en los dientes temporales32.
Es interesante también su uso en el se-llado preventivo de fosas y fisuras. Al aplicar el láser de Er:YAG en las fosas y fisuras dentarias se produce una super-ficie irregular que permite una excelen-te adhesión de la resina selladora12.
Cirugía Bucal
Su aplicación quirúrgica se fundamen-ta en que, siendo láseres de alfundamen-ta poten-cia, cuando interaccionan con la ma-teria producen un importante efecto fotoablativo (fototérmico, termoablati-vo). Se puede utilizar tanto sobre los tejidos blandos como los tejidos duros de la cavidad bucal33,34.
Los tratamientos que se pueden llevar a cabo sobre tejidos blandos son los siguientes:
• Biopsia de lesiones benignas. • Exéresis de masas de tejido blando como fibromas, épulis, etc. (Figuras 8 y 9).
• Vaporización de leucoplasias (ha-ciendo una biopsia previa).
• Tratamiento de lesiones aftosas y de herpéticas.
• Frenectomías (Figuras 10a y 10b). • Desbridamiento de abscesos. • Gingivectomías y gingivoplastias (Fi-guras 11 y 12).
• Alargamiento de la corona clínica. • Cirugía preprotésica.
En la Figura 6 se aprecia una frenecto-mía labial superior mediante el uso del láser de Er:YAG.
Sobre los tejidos duros podemos
utili-Desgastes oclusales rehabilitados con la aplicación de composite tras la irradiación con láser. Control a
los 7 años del tratamiento conservador.
Figura 4a. Restauración de las caries oclusales de los incisivos centrales inferiores.
Figura 4c.
Figura 4e. Figura 4f. Postoperatorio inmediato.
Figura 4d. Aplicación del adhesivo (self- etching). Figura 4b. Irradiación con láser.
Figura 6. Tip tipo Chisel en el tratamiento peridontal con láser. Figura 5. Tratamiento de endodoncia con el láser de Er,Cr:YSGG
du-rante la desinfección final como terapia coadyuvante en un diente con pulpa necrótica.
zar estos láseres en las siguientes in-dicaciones:
• Osteotomías.
• Ostectomías y osteoplastias. • Exéresis de exostosis y de torus. • Osteotomías para la obtención de in-jertos óseos.
• Odontosecciones y amputaciones ra-diculares.
• Cirugía periapical (Figura 13). • Cirugía de la articulación témporo-mandibular.
Los postoperatorios de los pacientes tratados con estos láseres presentan escaso dolor y poco edema. Requie-ren una cantidad mínima de anestesia locorregional, pudiendo incluso pres-cindir de ella en intervenciones qui-rúrgicas poco agresivas. Cuando la he-rida es superficial no requiere sutura y si la superficie tratada es inferior a 4 cm2 no suele ser necesaria la pres-cripción de ningún tipo de medicación postoperatoria.
Rizoiu y cols33 analizaron los
márge-nes de resección de muestras de tejido mucocutáneo de conejos y evaluaron su posterior cicatrización. Las mues-tras fueron tomadas con el láser de Er,Cr:YSGG y con dos técnicas conven-cionales, el bisturí frío y la punción. Al comparar los resultados histoló-gicos y la curación de las heridas no encontraron diferencias significativas, concluyendo que este láser es útil para procedimientos diagnósticos como la biopsia, consiguiendo igualmente una buena curación de la herida. Cerca-dillo y cols. en un estudio realizado con cuatro láseres diferentes demues-tra que cuando se utiliza el láser de Er,Cr:YSGG para realizar una incisión con unos parámetros de 1,5W, 20pps y tip de 600micras, la zona de necrosis que se produce en los tejidos adyacen-tes no es superior a las 100 micras35.
Debido al escaso efecto térmico cola-teral que producen estos láseres, ob-tenemos la cicatrización por segunda intención rápida de las heridas qui-rúrgicas. Sin embargo, su capacidad de coagulación, especialmente si se utiliza el spray de agua, es ínfima y por esto, para la exéresis de lesiones vascularizadas en las que es necesario obtener una hemostasia cuidadosa, es mas adecuada la utilización del láser de CO2. Asimismo, no se recomienda su utilización en pacientes con tras-tornos de la hemostasia, en pacientes bajo tratamiento con fármacos an-ticoagulantes ni para la exéresis de lesiones profundas con un gran com-ponente inflamatorio. Sólo con el láser de Er,Cr:YSGG al eliminar el spray de agua, desfocalizar el haz, y a una po-tencia relativamente alta, obtendre-mos un ligero efecto de coagulación.
Conclusiones
Los láseres de Er:YAG y de Er,Cr:YSGG tiene una gran utilidad, ya que se pueden utilizar tanto en tejidos duros dentales como en los tejidos blandos de la cavidad bucal. Las diferentes aplicaciones clínicas de estos láseres hacen que tengan una gran aceptación en odontología.
Figura 8a. Fibroma.
Figura 9a. Retención de la erupción del incisivo por una banda de encía que-ratinizada.
Figura 9a. Retención de la erupción del incisivo por una banda de encía que-ratinizada.
Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG.
Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG. Figura 8b. Exéresis de fibroma con el láser de Er,Cr:YSGG.
Figura 9c. Aumentando los parámetros de emisión se puede llegar a eliminar el tejido queratinizado que provoca la retención.
Figura 9d. Control a las 3 semanas.
Figura 10a y 10b. Exéresis de frenillo labial superior con láser. .
Consulte las referencias en
Figura 12a. Paciente polimedicado que presenta una gingivitis con hipertofia gingival importante y sangrado espontáneo.
Figura 12c. Control a las 2 semanas.
Figura 12b. Se procede a la exéresis y a la remodelación del tejido gingival con láser de Er,Cr:YSGG.
Figura 12e. Control a las 6 semanas.
Figura 12c. Post-operatorio inmediato.
Figura 13 . Lasér de Er:YAG en cirugíaperiapical. Figura 11a. Vista previa de gingivectomia del incisivo
late-ral superior.
Figura 11b. Gingivectomia 1.2 con láser de Er:YAG sin apli-cación de anestesia.
Algunos dentistas son amigos de la tec-nología. La tecnología puede mejorar la prestación de servicios odontológicos y ayudar a evolucionar a las filosofías den-tales tradicionales.
Por ejemplo, un paciente se presenta con una emergencia como una cúspide rota en un premolar superior por debajo del margen gingival libre. Dispositivos tecno-lógicos como el láser o el CAD/CAM en particular permiten al odontólogo reali-zar, mediante técnicas endodónticas, un alargamiento óseo coronario, un agranda-miento del núcleo mediante adhesión y una restauración definitiva de porcelana, todo en una sola cita.
Las ventajas de este tipo de tratamiento son evidentes. Sin embargo, el dentista debe estar dispuesto a modificar su filo-sofía actual y muchas veces a hacer una inversión económica inicial mayor de lo que está acostumbrado.
La forma tradicional de proporcionar un tratamiento endodóntico es hacerlo en 1 a 2 visitas: colocar el núcleo y el poste, ha-cer una impresión de elastómero, la res-tauración provisional, remitir el paciente a un especialista, esperar el tiempo de cu-ración quirúrgica y después realizar la ce-mentación definitiva de la restauración. Esta es la larga secuencia de tratamiento utilizada por la mayoría en la actualidad. A veces, sin embargo, las nuevas tecnolo-gías permiten realizar estas tareas igual de bien o mejor que con métodos tradicio-nales, además de mejorar la experiencia odontológica del paciente
Los láseres en odontología se utilizan para eliminar tejido blando desde hace más de dos décadas. Los de dióxido de carbono, el Nd: YAG y los de diodo son muy prede-cibles y exitosos para eliminar el tejido blando oral. En la última década, el láser de erbio se ha utilizado para los tejidos blandos y para procedimientos de restau-ración, endodoncia y cirugía. Los láseres de erbio son eficientes para remover el esmalte, la dentina y el hueso.
En los últimos cinco años los fabricantes ha rebajado sus precios y han aparecido dispositivos portátiles como los láseres de diodo. Debido a un precio más accesible y a que en creciente número de jurisdic-ciones estadounidenses permiten a los
higienistas utilizar estas herramientas, los láseres de diodo han tenido un rena-cimiento.
Una de las áreas en que el uso del láser en la práctica general ha tenido mayor im-pacto es el tratamiento periodontal. Este tipo de tratamiento es a menudo difícil para el dentista general. Como una enfer-medad crónica cuyo éxito de tratamiento depende de la respuesta del huésped, po-cas veces se alcanzan los resultados espe-rados.
Muchas veces el dentista general opta por no tratar la enfermedad periodontal, y prefiere referir a los pacientes a un es-pecialista. Esto muchas veces tiene como conscuencia que los pacientes no reciban tratamiento en absoluto porque no va a ver al especialista.
Los láseres me han permitido tratar mu-chos casos periodontales. Me han permiti-do ofrecer a mis pacientes un tratamiento periodontal mínimamente invasivo y ase-gurar que casi todos los pacientes diag-nosticados reciban tratamiento.
Es decir, que he podido aumentar mis servicios utilizando procedimientos pe-riodontales que no ofrecía antes de inte-grar la tecnología láser en mi clínica. Por último, la introducción de más pacientes al tratamiento periodontal ha aumentado también el número de referencias a perio-doncistas.
Ciencia vs. resultados clínicos
Siempre he defendido la odontología ba-sada en la evidencia y cada día me baso más en los resultados de la ciencia. De la endodoncia a la odontología adhesiva, la evidencia científica es importante para mí a la hora de adoptar decisiones y pro-tocolos de tratamiento.La enfermedad periodontal ha sido y si-gue siendo objeto de investigación. Año tras año conocemos más sobre el impacto sistémico de la enfermedad periodontal y cada día la comprendemos mejor. La meta de la comunidad periodontal es basar sus decisiones de tratamiento en la ciencia. Sin embargo, no existe una cura absolu-ta para la enfermedad periodonabsolu-tal. Es a menudo un complicado proceso crónico multifactorial. Las bacterias son sólo un factor. Sin embargo, también está impli-cado el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, factores ambienta-les, incluido el historial de restauración del paciente, y cuestiones sistémicas. Por lo tanto, es esencial que los clínicos a la hora de evaluar y planificar un trata-miento de enfermedad periodontal estén atentos a un amplio espectro de factores, muchos de los cuales pueden estar en conflicto con la literatura científica.
El uso del láser en el
tratamiento periodontal
E
ste artículo explica las ventajas del uso del láser para el tratamiento
periodontal en una clínica general. Sin embargo, es necesario
subra-yar que el láser no elimina la necesidad de cirugía ni interfiere con
el gran trabajo que hacen de los periodoncistas.
Por Howard Golan*
* El Dr. Golan mantiene una práctica privada en New Hyde Park, Nueva York (EE UU). Visite su página web en www. enamelrules.com o contáctelo por mail en la siguiente direc-ción: hsgolan@optonline.net Fig.1 Fig. 2b Fig. 4b Fig. 5 Fig. 4a Fig. 2a Fig. 3
Los láseres han sido motivo de contro-versia debido a que las afirmaciones de algunos fabricantes que no están sólida-mente respaldadas por la ciencia. No hay duda de que la falta de ensayos aleatorios, doble ciego y multicéntricos ha afectado la capacidad del láser para obtener una amplia aceptación entre los periodoncis-tas. Sin embargo, tanto generalistas como especialistas practican a diario una odon-tología basada en evidencia anecdótica, siguiedo sus propios éxitos y fracasos a la hora de tartar a sus pacientes.
Si como odontólogos seguimos únicamen-te lo que la ciencia nos indica, muchas ve-ces le haremos un flaco favor al paciente. La odontología es ciencia y arte, y el jui-cio individual del odontólogo es a menudo tan importante como un artículo de inves-tigación. Por lo tanto, podemos utilizar los láseres y la ciencia existente, como el ba-tallón de un gran ejército que lucha con-tra la enfermedad periodontal. Los láseres ofrecen ventajas que las terapias tradicio-nales no dan. Utilizados correctamente, la terapia con láser es un arma importante en esta lucha.
¿Qué ofrece el láser?
El láser (amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) utiliza la energía de la luz para producir un efecto clínico en los tejidos orales. Esta energía puede convertirse en calor, el cual se utiliza para extraer tejidos y eliminar bacterias. Sin embargo, el calor puede tener efec-tos malignos sobre el tejido. Por lo tanto, debe evitarse o minimizarse la posibilidad de quemar o fundir tejido duro o de cau-sar necrosis en los tejidos blandos. Otros láseres convierten la energía de la luz en energía cinética con otra sustancia (por ejemplo, agua) para eliminar o remover tejidos. Esto permite la eliminación efi-caz y eficiente de epitelio infectado y del tejido granulado sin producir los efectos necróticos del calor. Esto a su vez ofrece menos problemas postoperatorios como hinchazón y dolor.
Los láseres son también eficaces para eli-minar tejido duro, incluidos los cálculos el óseos. De hecho, la Food and Drug Ad-ministration ha aprobado un láser para la eliminación de cálculos. Es más, debido a la capacidad de colimar y doblar la luz, el láser tiene acceso a áreas como la zona de furca y la anatomía de la raíz dental, a donde no se accede ni con curetaje quirú-gico ni con ultrasonido.
Así, muchos procedimientos que antes eran casos quirúrgicos pueden ahora ser tratados sin cirugía. El tratamiento de la enfermedad periodontal requiere la proli-feración de ciertas células y la exclusión de otras. La regeneración del tejido re-quiere mantener a las células epiteliales alejadas de la zona de cicatrización, e in-ducir a entrar a la misma a fibroblastos y odontoblastos. Los láseres tienen la capa-cidad de ayudar en ambas áreas. Para la exclusión, el láser puede desepite-lizar la zona mediante la eliminación del epitelio del tejido conectivo, tanto en la pared de la bolsa interna como en la pared de la bolsa externa. El epitelio de rápido crecimiento se retrasa para permitir que los fibroblastos se muevan más despacio y los osteoblastos hagan su trabajo.
Para la proliferación y la migración se ha demostrado que el láser aplicado en el te-jido oral a niveles de potencia demasiado bajos para cortar, aumenta la prolifera-ción y migraprolifera-ción de osteoblastos y fibro-blastos. Esto se denomina fotobiomodula-ción o terapia con láser a bajo nivel (LLLT, por sus siglás en inglés).
El uso de LLLT es cada vez mayor en medi-cina y odontología. En odontología se utili-za para el alivio del dolor, por ejemplo de los trastornos temporomandibulares, para la cicatrización de heridas y para contro-lar la inflamación, que es esencial para el éxito del tratamiento en la enfermedad periodontal. Por último, la LLLT permite a los pacientes recuperarse más rápida-mente de los procedimientos con láser y con menos incidentes, asistiendo en la respuesta a la cicatrización y en la supre-sión de la respuesta inflamatoria.
Terapia periodontal con láser
Uno de los mayores retos en la prácticageneral es conseguir que los pacientes vayan al periodoncista al que se les refie-re. Si su condición no se trata, esto su vez afecta la salud y la boca del paciente, lo cual nos impide realizar tratamientos ne-cesarios, tales como colocar una prótesis. Los pacientes son más propensos a seguir con el tratamiento cuando todo se puede realizar en la clínica general. La enferme-dad periodontal a menudo no es muy do-lorosa, lo que lleva a los pacientes a evitar el tratamiento hasta que se presenta un problema grave.
Una razón menos reconocida expresamen-te, pero tan importante para que el pacien-te no acuda al especialista, es el miedo. La cirugía periodontal no tiene una gran re-putación, independientemente de la capa-cidad del clínico. Los pacientes han oído que produce dolor, hinchazón, sangrado y sensibilidad. Y lo último que un clínico quiere son pacientes que no van a seguir un tratamiento porque tienen miedo.
Sin embargo, cuando se le refiere a un es-pecialista para un tratamiento específico, el paciente tiene más probabilidades de hacer una cita. En concreto, hemos visto que un paciente al que se le refirió para el tratamiento del diente #14 (primer molar superior izquierdo) no dudó en acudir al especialista, a diferencia de otro a quien que se le refirió para un tratamiento de todo el cuadrante superior izquierdo. Por lo tanto, nuestra filosofía es tratar tan-to como sea posible el proceso de la enfer-medad en la práctica general de forma no quirúrgica; y después, tras una reevalua-ción, enviarlo al periodoncista únicamen-te para el tratamiento quirúrgico de las áreas que no responden.
Contar co un láser en la clínica proporcio-na al paciente uproporcio-na opción no quirúrgica mínimamente invasiva. El láser ofrece algo diferente, algo nuevo, con lo que la mayoría de los pacientes no están familia-rizados. El escariamiento por tanto no es la terapia primaria, sino un complemento a la terapia con láser.
Así, el paciente se da cuenta de que sólo se realiza una cirugía después de agotar todas las opciones no quirúrgicas, que di-cho tratamiento no va a ser doloroso y que no tiene razón para tener miedo. Cuando es necesaria una intervención quirúrgica, se recomienda que el paciente entienda los esfuerzos realizados por el generalista y que la cirugía va a comprometer sóla-mente un área localizada, reduciendo al mínimo las posibles e incómodas conse-cuencias del postoperatorio.
Siguiendo esta filosofía hemos triplicado el número de pacientes remitidos al pe-riodoncista que han completado su trata-miento en un plazo razonable.
El paciente habitual
Los procedimientos mínimamente invasi-vos requieren mucho menos esfuerzo tan-to para educar al paciente como para que acepte el tratamiento. Por ejemplo, tener un láser en la sala de profilaxis permite llamar a un paciente habitual para tratar-le una bolsa periodontal aislada.
Muchos Estados de los Estados Unidos permite que los higienistas usen el láser para el tratamiento periodontal. Esto per-mite que el dentista diagnostique la enfer-medad durante el examen, instruya a la higienista dental sobre lo que debe hacer y se ocupe de otros pacientes. Por lo tan-to, un paciente no sólo puede hacerse una limpieza y chequeo, sino tratarse también un problema dental sin tener que volver hasta la próxima visita.
Incluso en los Estados que no permiten que un higienista use láser (como por ejemplo el del autor), tener un láser en la sala de profilaxis también permite lo anterior, excepto que es el dentista quien debe realizar el tratamiento. Además, los sitios específicos de tratamiento le dan una nueva dimensión a la gama de trata-mientos de la clínica.
En vez de un escariamiento y un alisa-do radicular, el dentista puede realizar y rentabilizar un tratamiento con láser. Las figuras 1 y 2 ilustran el seguimien-to de un paciente que tenía una bolsa de 5 mm en la zona mesial del primer
Fig. 6a
Fig. 7
Fig. 8a Fig. 8b
Fig. 6b
molar superior izquierdo. El tratamiento con láser en un sitio específico se llevó a cabo en la sala de higiene con un láser Er, Cr: YSGG (Waterlase MD, Biolase Te-chnology, Irvine, CA) y un láser de dio-do 940 (EZlase, Biolase Technology). La cartografía de la profundidad de sondaje indica el estado inicial, a los 3 y a los 6 meses.
El paciente periodontal sin esperanza
Muchas veces un paciente llega a la clíni-ca con un historial de enfermedad perio-dontal con pérdida significativa de hueso y bolsas periodontales. El paciente ha sido sometido a cirugía periodontal de los cuatro cuadrantes hace muchos años. El examen revela que la bolsas
periodonta-les siguen presentes o han tenido recidiva y el odontólogo le recomienda otra cirugía periodontal.
Sin embargo, el paciente dice que “no va a pasar otra vez por eso.” Tuvo una mala experiencia quirúrgica y no quiere ir a un periodoncista. Hay pacientes en los que, a pesar de todos los esfuerzos, el tratamien-to no tiene éxitratamien-to. Se los denomina casos “refractarios”.
Estos pacientes son particularmente difí-ciles, ya que han gastado tiempo y dinero y no han obtenido resultados. A menudo necesitan muchas extracciones e implan-tes, pero se niegan al tratamiento debido obstáculos económicos o emocionales.
Toda clínica conoce este tipo de casos. La terapia con láser permite manejar, es-tabilizar y tratar a estos pacientes a un costo razonable y con una intervención mínima en comparación con la terapia quirúrgica o las extracciones. Los casos refractarios no se pueden “curar” con te-rapia con láser, pero si podemos estabili-zar la enfermedad, le estamos dando un servicio muy útil al paciente.
El tratamiento con láser puede hacerse en cada visita establecida o con mayor frecuencia en función de la extensión del proceso de la enfermedad. A menudo podemos mantener la dentadura durante más tiempo de lo que pensábamos. Esta es una ventaja inésperada de la odontología
láser y una de las más gratificantes. Las siguientes figuras ilustran uno de estos casos típicos.
Casos clínicos
Paciente de 48 años con amplio historial de tratamiento periodontal que fue some-tido a tratamiento quirúrgico. El maxilar anterior superior, en total decadencia, ha sido restaurado con implantes. Tratamos el arco inferior con láser y escariamiento. Si bien no hay evidencia de regeneración, el cambio en el hueso marginal es eviden-te tres años más tarde. Cinco años después hay estabilidad en los tejidos periodonta-les del paciente (Figuras 3 y 4), que acude cada 3 meses para revisiones.
Los pacientes con coronas y puentes a menudo presentan bolsas periodontales e inflamación. Por lo general, las prótesis invaden el espacio biológico o las coronas han perdido contorno por debajo del mar-gen gingival.
El tratamiento indicado sería reemplazar las coronas y tratar los tejidos blandos. Si existe invasión del ancho biológico es ne-cesario realizar un alargamiento coronario para ajustar la altura del hueso alveolar. A menudo la causa de esta condición es la necesidad fundamental de obtener una retención mecánica de las coronas. Debido a factores como caries, fracturas e insuficiente altura coronaria, la prepara-ción de la corona tiene que ser colocada significativamente por debajo del mar-gen gingival libre para que quede fija. Los avances tecnológicos en cerámicas y adhesión permiten realizar ahora restau-raciones posteriores adheridas al diente, lo cual permite conseguir restauraciones equigingivales y supragingivales.
Estas restauraciones, conjuntamente con la terapia con láser, pueden eliminar una bolsa periodontal en pocas semanas sin necesidad de cirugía ni mayor trauma en las superficies radiculares. Si es necesa-rio una corrección biológica, el láser sirve para incrustar la pieza accesoria y para eliminar hueso, a menudo sin necesidad de un levantamiento menor del colgajo. Esto minimiza el dolor postoperatorio y la inflamación, lleva a una mayor aceptación del paciente y rentabiliza el tratamiento en la práctica odontológica. Las figuras 4 a 9 ilustran bolsas e inflamación asociados con coronas en el primer maxilar superior izquierdo y en segundos molares. Retiramos las coronas e hicimos desbrida-miento periodontal y curetaje con láser. La figura 7 muestra el estado de curación 14 días antes de la cementación. La figura 8 muestra las coronas de cerámica cemen-tadas mediante adhesión (eMax, Ivoclar Vivadent, Amherst, NY). La figura 9 mues-tra el estado mues-tras los primeros 3 meses y la cartografía periodontal.
Conclusión
Seguir una filosofía de tratamiento míni-mamente invasivo significa que paciente y dentista trabajan juntos para alcanzar las metas del tratamiento periodontal. Esta filosofía produce un aumento en la aceptación del plan de tratamiento y de las referencias a periodontistas que resul-tan en que el paciente sigue el
tratamien-to especializado.
