Programa Experto Universitario. Módulo 4: Hipertensión n arterial

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1

Presi

ó

n arterial objetivo en diferentes

situaciones cl

í

nicas.

Rafael Marín

Nefrología. Hipertensión arterial Centro Médico de Asturias Oviedo

Programa Experto Universitario

Medicina vascular e imagen

M

ó

dulo 4: Hipertensi

ó

n arterial

Curso con un programa completo y atractivo. Para HTA se dedican 4 capítulos con temas bien conocidos.

En esta presentación se plantea un tema que hasta hace 2 años parecía bien resuelto. El objetivo de control de la PA era en todos los casos < 140/90 mmHg y en pacientes con elevado RCV incluidos DM y ERC < 130/80 mmHg. Las dudas surgen tras la magnifica puesta al día de Zanchetti en J Hypertens 2009; 27: 923-34 y la Actualización de la Guía Europea del 2007 publicada también en J

Hypertensen noviembre 2009. La mayoría de las evidencias aportadas para

este tema hasta ahora son de grado C. Lo que parecía algo bien establecido eran opiniones de expertos escasamente fundamentadas.

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2

Objetivo de reducci

ó

n de la PA en:

--

General

--

Ancianos

--

Diab

éticos

é

ticos

--

Enfermedad renal cró

Enfermedad renal cr

ónica

nica

--

Riesgo cardiovascular elevado

Medicina vascular e imagen

M

ó

dulo 4: Hipertensi

ó

n arterial

Programa Experto Universitario

En esta conferencia actualizaremos los objetivos de control en varios tipos de situaciones o poblaciones: General, Ancianos, DM-2, ERC y Riesgo CV elevado. La directriz será la Actualización de la Guía Europea de HTA (Mancia et al. J

Hypertens2009 ;27:2121-58).

El objetivo en población general tiene como fundamento los estudios clásicos del HDFP, MRFIT, MRC, Veteranos etc. Allí quedó establecida la oportunidad de disminuir la PA porque se originaba un descenso en la morbimortalidad CV. Sin embargo, en HTA estadio I apenas hay estudios. Se presenta un subestudio del FEVER como el trabajo más reciente sobre el tema.

En ancianos Zanchetti demostró que sólo había publicaciones a partir de una PAS basal  160 mmHg. Y que prácticamente en ninguno se obtuvo un control a < 140. Expresar que el objetivo debe ser a < 140 mmHg es una declaración de intenciones aceptable pero con fundamento escaso o nulo. El subestudio del FEVER ya citado hace referencia a los ancianos y el resultado es favorable al descenso < 140 mmHg pero es un estudio post hoc sobre variables no

preespecificadas y hecho sólo en población asiática. Comentaremos también el estudio HYVET en > 80 años sin olvidar que se partía de PAS >= 160 mmHg y que era una población anciana con poca comorbilidad. Aquí el objetivo de reducción fue a <150 mmHg.

En diabéticos comentaremos fundamentalmente el estudio ACCORD. En ERC los estudios MDRD, AASK, REIN y un subestudio del RENAAL

En pacientes con alto Riesgo CV los datos del metaanálisis de Zanchetti de abril 2009 en J Hypertens y la Actualización de la Guía 2009. También el tema de la curva en J bien desarrollada en el INVEST (Messerli et al Ann Intern Med de 2006)

Una exposición de 20-25’ máximo nos condiciona hablar sólo de los estudios de mayor relieve

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3

Poblaci

ó

n general

PA < 140/90 mmHg

PA

<

140/90 mmHg

Enfermedad CV o renal previa. Diabetes. Muy alto riesgo.

PA < 130/80 mmHg

PA

<

130/80 mmHg

Objetivos de

control

_control

Guía ESH-ESC 2007. J Hypertens 2007

2007 2007

JNC -7. Chobanian et al. JAMA 2003

WHO – ISH. J Hypertens 2003

JNC JNC--7 (2003)7 (2003)

Esto fue dogma de fe hasta noviembre 2009 pese a que las evidencias sólo eran de grado C, es decir opiniones de expertos expresadas a través de Guías sucesivas tal como se indica en la parte inferior de la diapositiva.

En noviembre 2009 Mancia et al publican el “Reappraisal of European guidelines

on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document”(J Hypertens2009; 27: 2121-58) que supuso una nueva orientación,

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4

Factores de riesgo CV. Objetivos de control.

Hipertensión arterial

Presión arterial: Cuánto más baja mejor

Diabetes mellitus

HbA1c: Cuánto más baja mejor

Controversias recientes

Marín R 2011

Los conceptos clásicos eran: 1) En HTA, de un modo general, cuanto más baja fuese la PA mejor. Las dudas surgen con fuerza tras la publicación del estudio ONTARGET en pacientes de alto riesgo CV. 2) Lo mismo ocurre en la diabetes tipo 2 tras la publicación del ADVANCE y sobre todo del estudio ACCORD como veremos más adelante.

(5)

5

Factores de riesgo CV. Objetivos de control.

Controversias recientes

Estudio ONTARGET

The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2009; 358: 1547-59

Estudios ACCORD y ADVANCE

N Engl J Med2008; 358: 2545-59. N Engl J Med2008; 358; 2560-72.

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6

Mancia et al.

Mancia et al. J HypertensJ Hypertens2007; 25: 11052007; 25: 1105--87.87.

Tratamiento de la Hipertensi

ó

n arterial

Mancia et al.

Mancia et al. J HypertensJ Hypertens2009; 2009; 27: 212127: 2121--5858..

Las diferencias de criterio que aparecen sólo dos años mas tarde de la publicación de la Guía 2007, con la Actualización referida fueron objeto de debate y en algunos casos de pérdida de confianza en las recomendaciones para HTA. Pero esto no ha ocurrido sólo en el campo de la HTA. A otros niveles relacionados con el RCV también ha habido una especie de contención, de una mayor prudencia y cautela a la hora de establecer objetivos de control sobre todo en pacietnes con riesgo CV elevado y en ancianos

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7 < 130/80 < 130/80 < 130/80 < 125/75 < 130/80 -<140/90 2007 ESH/ESC < 130-139/80-89 < 130/85 -ACV(mmHg) < 130-139/80-89 < 130/85 -Cardiopatía Isquémica(mmHg) -< 130/80 < 130/80 ERC(mmHg) < 130-139/80-89 < 130/80 < 130/80 Diabéticos(mmHg) PAS <140 PAS < 150 (> 80 a) -Ancianos(mmHg) <140/90 <140/90 <140/90 Objetivo General (PA en mmHg) 2009 2003 2003 Año ESH ESH/ESC JNC 7 Guía

Objetivos de control de la PA en las

ú

ltimas Gu

í

as

Marín R. 2011

Aquí y a modo de preámbulo, que también puede ser un resumen de lo que se va exponer, se ofrecen los objetivos de control que se manifestaron en el Joint

National Committee-7 y en las Guias de la European Society of

Hypertension/European Society of Cardiologyde los años 2003 y 2007. Al final

de modo destacado, se presentan los objetivos de la Actualización 2009 de la

(8)

8

Beneficios del control de la PA en hipertensos de bajo riesgo CV

Estudio FEVER: análisis post-hoc

Zhang et al. Eur Heart J 2011; 32:1500-8.

Reducción del 39 % Reducción del 29 %

Nº de pacientes de bajo riesgo CV: 4.850 Objetivo 1º: ictus mortal y no mortal

PA final con Felodipino 138/83 mmHg versus 142/85 mmHg con Placebo

ICTUS

La Actualización de la Guía Europea de 2009 indicaba que la efectividad del tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico en HTA grado I y gico en HTA grado I y

riesgo bajo

riesgo bajo--moderado no estaba bien establecida y que se debmoderado no estaba bien establecida y que se debíían promover ensayos clan promover ensayos clíínicos para aclararlo. La reciente nicos para aclararlo. La reciente

publicaci

publicacióón del estudio FEVER analizando los grupos de pacientes con bajo n del estudio FEVER analizando los grupos de pacientes con bajo riesgo ha proporcionado alguna luz sobre el riesgo ha proporcionado alguna luz sobre el

tema.

La diapositiva expresa los resultados en Hipertensos estadio 1 (PAS 140-159) y en hipertensos de bajo riesgo CV (sin diabetes ni enfermedad CV previa)

En el grupo con PAS < 153 mmHg el valor medio de la PA antes del tratamiento fue de 144/89 mmHg. Resumen

La recomendación global de que en todos los pacientes hipertensos debe disminuirse la PA sistólica (PAS) a valores inferiores a 140 mmHg no siempre está basada en evidencias. En HTA gado 1 (PAS 140-159 mmHg) y en ancianos apenas existes estudios.

El Felodipine Event Reduction (FEVER) es un estudio doble ciego, randomizado y prospectivo efectuado en 9.711 pacientes hipertensos de China. Tuvo un seguimiento de 3,3 años. El objetivo principal fue la prevención del ictus mortal y no mortal y los objetivos secundarios la prevención de eventos cardiacos y de la mortalidad CV y total. Demostró que un descenso de la PA sistólica hasta 138 mmHg con dosis bajas de hidroclorotiazida y felodipino producía un mejor control de eventos CV que un descenso hasta 142 mmHg conseguido con hidroclorotiazida más placebo. La población estudiada incluyó a un 42 % de pacientes con patología CV previa y a un 13 % de diabéticos (Liu et al. J Hypertens 2005; 23: 2157-72). El elevado número de pacientes incluidos y las importantes diferencias obtenidas (28 % reducción media de eventos) permitía realizar análisis de subgrupos para verificar si dichos resultados eran reproducibles en todos los casos.

El presente trabajo analiza los mismos objetivos en tres tipos de poblaciones hasta ahora muy poco estudiadas: a) los hipertensos no complicados; b) los casos con HTA grado 1; c) los pacientes hipertensos ancianos (≥ 65 años). Compara los resultados obtenidos con el control intensivo (PA sistólica < 140 mmHg) versus el estándar.

La reducción del ictus en hipertensos no complicados fue del 39 % (p=0,002). En hipertensos randomizados para una PA sistólica < 153 mmHg fue del 29 % (p = 0,03) y en hipertensos ancianos del 44 % (p < 0,001). En términos absolutos la reducción de la PA sistólica en 4 mmHg permitió una prevención de 1,6, 1,1 y 3,8 ictus, respectivamente, por cada 100 pacientes tratados.

Entre los objetivos secundarios se obtuvieron descensos significativos (entre el 29 y el 47 %; p entre 0,02 y < 0,001) en los eventos cardiacos y la mortalidad total. En concreto, alcanzar valores de PA sistólica < 140 mmHg previnieron en los casos con HTA no complicada 2,1 eventos CV por cada 100 pacientes tratados, 1,6 en hipertensos grado 1 y 5,2 en > 65 años a lo largo de los 3,3 años de seguimiento.

Los autores concluyen que sus resultados aportan evidencias a la recomendación de disminuir la PA sistólica a niveles < 140 mmHg en los pacientes hipertensos no complicados, hipertensos grado 1 y viejos.

Comentarios

Los temas aquí planteados habían sido abordados sólo en unos pocos estudios y en general de forma imprecisa (HOT, Cardio-Sis). Sólo el MRC (Br Med J 1985) demostró en hipertensos ligeros que con valores medios de PA de 138/86 mmHg versus 149/91 mmHg se conseguía una reducción significativa de ictus, pero no de la cardiopatía isquémica ni de la mortalidad.

Los datos descritos deben ser aceptados con cautela porque las limitaciones del estudio son importantes. La mayor, que se trata de un estudio post hoc sobre subgrupos de población y que los resultados no formaban parte de los objetivos iniciales. No todos los pacientes adscritos a felodipino alcanzaron PAS < 140 mmHg, ni todos los adscritos a placebo tuvieron PAS > de 140 mmHg. Los pacientes etiquetados como grado l, lo fueron tras haber recibido previamente hidroclorotiazida. No se informa del valor de la PA basal. El grupo de ancianos no fue analizado según las más recientes consideraciones de tres grupos con posibles diferencias clínica y fisiológicamente relevantes: 65-74 años, 75-84 años y ≥ 85 años. La población incluida es exclusivamente de China (una población con alta prevalencia de ictus) y sus resultados sólo pueden ser extrapolados con reservas a la raza caucásica.

En resumen, este estudio demuestra el beneficio de añadir una dosis pequeña de un antagonista del calcio a una dosis pequeña de hidroclorotiazida. Queda por confirmar dicho beneficio en estudios de diseño prospectivo y específico.

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9

¿Hasta donde debe reducirse la PA en pacientes de alto riesgo?

Viejos

Actualizaci

Actualizacióón ESH 2009: Mancia et al. J Hypertens 2009; 27: 2121n ESH 2009: Mancia et al. J Hypertens 2009; 27: 2121--5858

De las dos cifras de PAS expresadas en cada una de las columnas de la diapositiva la de abajo es la PAS conseguida en el grupo caso y la de arriba el grupo control.

La HTA en el anciano constituye una de las patologías mas frecuente en las consultas médicas. En mayores de 65 años al menos 2 de cada 3 sujetos tienen una PA > 140 /90 mmHg y la proporción puede elevarse hasta 4 de cada 5 en mayores de 80 años Es bien conocida la ausencia de evidencias en este tema, sobre todo entre la población octogenaria.

Hasta ahora, la mayoría de los datos conocidos están extraídos del subgrupo de pacientes mayores de 65 años en los grandes estudios de intervención. Sólo el estudio HYVET ha analizado específicamente el tema en pacientes mayores de 80 años.

No existen evidencias para asumir que la reducción de la PA sistólica < 140 mmHg en ancianos sea beneficiosa. Ninguno de los estudios realizados en ancianos en los que se consiguió un beneficio (columnas en color verde) se obtuvo un descenso de la PAS < 140 mmHg. Además, todos los estudios de intervención terapéutica en ancianos se diseñaron para valores de PAS >= 160 mmHg. Por tanto no estamos seguros del beneficio de iniciar un tratamiento por debajo de dichos valores. Sólo en ancianos con patologia CV previa o diabetes podría estar indicado. No obstante, desconocemos el nivel al que la PAS debería ser reducida. Quizá a < 140 mmHg y en > de 80 años a < 145-150 mmHg. Mucho cuidado con el manejo de la PAS en los casos, nada infrecuentes, de PAD < 65 mmHg, pues existe una curva en J para la PAD sobre todo en enfermos coronarios

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10

¿Están indicados los fármacos

antihipertensivos

con cifras de PAS

140-159 mmHg

y riesgo CV bajo?

¿Hasta donde debe reducirse la PA en pacientes de alto riesgo?

Viejos

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11

Beneficios del control de la PA en ancianos > 80 años

Estudio HYVET

Beckett et al N Engl J Med2008; 358: 1887-98. N = 3.845 Edad media 83, 6 años

Seguimiento 1,8 a

Objetivo: PA < 150/80 mmHg

Ictus _{Mortalidad global}

Resumen

El beneficio del tratamiento con agentes antihipertensivos en pacientes con edad ≥ 80 años no está bien establecido. Aunque dicho tratamiento reduce el riesgo de ictus se ha comprobado que de forma asociada aumenta el riesgo de mortalidad global.

Se randomizaron 3.845 pacientes (la gran mayoría de Europa y China) para recibir 1,5 mg/día de indapamida de liberación retardada o placebo. Edad ≥ 80 años, PA sistólica ≥ 160 mmHg (sólo el 32 % tenía HTA sistólica aislada) y un objetivo de reducción de la PA < 150/80 mmHg. Cuando fue necesario se añadió perindopril (2 - 4 mg) versus placebo. El objetivo primario fue la aparición de ictus mortal o no mortal.

La edad media de los pacientes fue de 83,6 años (el 73 % tenían 80-84 años y el 4,5 % ≥ 90 años). Sólo el 11,8 % tenían antecedentes de enfermedad CV previa y sólo el 7 % eran diabéticos. La PA basal en sedestación fue 171,0 /90,8 mmHg y 168,0 /88,7 en ortostatismo.

El seguimiento medio fue de 1,8 años y al final del mismo la PA en el grupo con tratamiento activo fue 15,0 /6,1 mmHg inferior al del placebo. Un 48 % de pacientes alcanzaron el objetivo de PA < 150/80 mmHg y tres de cada cuatro recibieron la asociación indapamida + perindopril (el 50 %, 4 mg/día).

La disminución del ictus mortal y no mortal fue del 30 % (IC 95 % -1 a 51; p = 0,06) y la del ictus mortal del 39 % (IC 95 % 1 a 62; p= 0,05). La mortalidad global se redujo un 21 % (IC 95 % 4 a 35; p= 0,02). La mortalidad de origen CV un 23 % (p= 0,06) y la proporción de casos con insuficiencia cardiaca un 64 % (IC 95 % 42-78; p<0,001). Los efectos adversos fueron significativamente más bajos en el grupo con tratamiento activo (p= 0,001).

Los autores concluyen que pacientes hipertensos con edad ≥ 80 años el tratamiento con indapamida de liberación retardada, asociada o no a perindopril, es beneficioso.

Comentarios

Ya hace una década quedó bien demostrado que el beneficio del tratamiento antihipertensivo alcanzaba a la población anciana en la que es predominante la HTA sistólica aislada (Staessen et al. Lancet 2000). Sin embargo, la relación entre nivel de PA y riesgo asociado de enfermedad CV declina en pacientes con edad avanzada.

Aunque los grandes ensayos de intervención terapéutica han excluido a los viejos ≥ 80 años, varios estudios epidemiológicos han incluido algunos pacientes, habiéndose observado una relación inversa entre nivel de PA y la mortalidad global en esta población. Este hecho podría ser un reflejo de que los pacientes con PA más baja pertenecen al grupo de los que tienen mayor deterioro general (cáncer, demencia, insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio etc.). En el metaanálisis de Gueyffier et al (Estudio INDANA. Lancet 1999) se demostró que en ancianos > de 80 años el tratamiento antihipertensivo prevenía el ictus pero sin embargo se asociaba con un aumento (no significativo) de la mortalidad global. En el estudio de la población de Leiden se incluyeron a 571 individuos > de 85 años. En los casos con PA < 140/70 mmHg se observó una mayor mortalidad por todas las causas, sobre todo en los que basalmente tenían historia de HTA. Valores de PA sistólica entre 140-159 mmHg e incluso ≥ a 160 mmHg tuvieron una tasa de mortalidad reducida en relación con los valores < 140 mmHg (van Bemmel et al. J Hypertens 2006 y J Am Soc Nephrol2006). Por último en un reciente estudio retrospectivo con 4.071 hipertensos > 80 años, tras un

seguimiento de 5 años, se comprobó una menor supervivencia (RR 0,82, IC 0,74 – 0,91) en los casos con PA < 140/90 mmHg (Oates et al. J Am Geriatr Soc 2007).

En las Guías más recientes sobre HTA no se ofrecen pautas concretas sobre el tratamiento antihipertensivo en este grupo de edad aunque se estima que podría continuarse en los pacientes que ya lo venían recibiendo sobre todo si ya tenían patología CV previa o diabetes.

La publicación del estudio HYVET con un elevado número de pacientes y seguimiento prospectivo puede representar un nuevo enfoque en las evidencias disponibles. Queda demostrado que existe un beneficio significativo sobre el end point más importante, la mortalidad global. Sin embargo, algunas consideraciones parecen oportunas:

1) El objetivo principal del estudio (ictus mortal y no mortal) no mostró diferencias. Los objetivos secundarios (mortalidad total) deben ser aceptados con alguna cautela.

2) La población incluida en el ensayo quizá no sea representativa de la que, cada vez con mayor frecuencia, está adscrita a la práctica clínica habitual. Pese a su edad avanzada, sorprende la escasa proporción de sujetos con

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12

Actualizaci

¿Hasta donde debe reducirse la PA en pacientes de alto riesgo?

Diabetes mellitus

130

De las dos cifras de PAS expresadas en la diapositiva la de abajo es la PAS conseguida en el grupo caso y la de arriba el grupo control.

La propuesta clásica de un control en DM2 a valores de PA < 130/80 mmHg sólo se había conseguido en el estudio ABCD de normotensos y el beneficio fue sólo parcial. En el resto, el beneficio fue real pero para PAS en la mayor parte de los estudios >= 140 mmHg. Con estos datos proponer reducción a < 130/80 no tenía evidencias. El estudio ACCORD-BP que presentamos a continuación ratificó esta consideración.

Bangalore et al en Circulation 2011; 123: 2799-810 en un metaanálisis muy reciente que incluye 13 estudios randomizados en diabéticos concluye que un objetivo de PAS 130-135 es suficiente para la protección CV y renal. Un beneficio a valores PAS < 130 mmHg sólo se ha mostrado útil para prevenir ictus, pero siempre teniendo en cuenta que el riesgo de efectos adversos está incrementado.

(13)

13

Estudio

ACCORD B

-

P

P: Control intensivo de la PA en diabetes tipo 2*

PAS = 133 mmHg

PAS = 119 mmHg

N = 4.733. Seguimiento: 4,7 años

ACCORD Study Group: N Engl J Med 2010 ; 362: 1575-85

:

PAS < 140 mmHg

PAS < 120 mmHg

Objetivo Primario

Objetivo Primario: Muerte CV, IAM o Ictus, no mortales.

*

Subestudio preespecificado

El estudio ACCORD-BP constituye el paradigma de lo todo lo que venimos comentando en relación con el excesivo control de la PA.

Resumen

Algunos autores sostienen el concepto de que la DM-2 es, por si misma, un equivalente de enfermedad coronaria y que la PA sistólica debería ser controlada hasta cifras < 130 mmHg. Sin embargo, no existen evidencias soportadas en estudios randomizados.

En el estudio ACCORD básico (The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group) se aleatorizaron 10.251 pacientes diabéticos (edad media 62 años, HbA1c media 8,1 %) a recibir terapia intensiva (objetivo de HbA1c < 6 %) o estándar (objetivo HbA1c 7,0 – 7,9 %). Se comprobó que la terapia intensiva para mejorar el metabolismo

hidrocarbonado no reducía la morbimortalidad CV y aumentaba la mortalidad global.

El trabajo aquí analizado es un subestudio preespecificado (ACCORD blood-pressure trial) para analizar si un descenso de la PA sistólica < 120 mmHg era más efectivo que el estándar < 140 mmHg. El objetivo primario fue el mismo del estudio básico: una variable compuesta por mortalidad CV, IAM no mortal e ictus no mortal. La media de seguimiento fue de 4,7 años.

En total, 4.733 pacientes fueron randomizados a una u otra opción. En ambos grupos la edad fue similar (62 años) y también, basalmente, la cifra de PA 139/ 77 mmHg y la presencia de patología CV concomitante (34 %).

Tras un año de seguimiento la PA sistólica en el grupo intensivo fue de 119,3 mmHg y de 133,5 mmHg en el estándar. El número de fármacos antihipertensivos fue como media de 3,4 y 2,1, respectivamente. Esta diferencia de,

aproximadamente, 14 mmHg se mantuvo durante el seguimiento.

La tasa anual de eventos del objetivo primario fue de 1,87 % en el grupo intensivo y de 2,09 % en el estándar (HR 0,88; IC 95 % 0,73-1,06. P= 0,20). Respecto a la mortalidad global, la tasa anual fue de 1,28 % y 1,19% respectivamente (HR 1,07; IC 0,85-1,35. P=0,55). La tasa anual de ictus fue de 0,32 y 0,53 (HR 0,59; IC 0,39-0,89. P=0,01). La proporción de efectos adversos graves atribuibles al tratamiento antihipertensivo fue 3,3 % en el grupo intensivo vs 1,3 % en el estándar (p< 0,001)

Los autores concluyen que en pacientes con DM-2 y elevado riesgo CV un control de la PA sistólica hasta valores < 120 mmHg versus un control hasta valores < 140 mmHg no reduce la morbimortalidad CV.

Comentarios

La recomendación de reducir la PA sistólica hasta al menos a un valor < de 130 mmHg estaba contenido en el informe del JNC-7 del año 2003. Sobre esta base, aceptada también en el informe de la Sociedad Europea de Hipertensión del 2007 se diseñó el estudio ACCORD.

Los resultados del ACCORD blood-pressure trial pueden parecer sorprendentes pero están en la misma línea del estudio ONTARGET y del metaanálisis de Zanchetti et al (J Hypertens 2009) donde se comprobó que en pacientes con riesgo CV elevado no se cumple el principio clásico de que a mayor reducción de la PA sistólica mayor prevención de la enfermedad CV. También aquí se comprobó que el grupo con terapéutica intensiva tuvo una prevalencia más alta de efectos secundarios graves: hipotensión, arritmias, hipopotasemia y deterioro del filtrado glomerular pese a haberse conseguido una reducción en la excreción urinaria de albúmina.

Los autores invocan como posibles causas para explicar los resultados que en pacientes diabéticos con aceptable control metabólico y con un abordaje terapéutico integral que incluye estatinas y en muchos casos antiagregación plaquetaria, quizá no sea necesario reducir el nivel de la PA sistólica a valores muy por debajo de 140 mmHg.

La limitación más importante del estudio es que tuvo un diseño abierto que podría haber afectado al control de la PA o al informe sobre efectos adversos. También, que el objetivo de PA no era la variable principal del trabajo y que los resultados sólo son aplicables a diabéticos con riesgo vascular moderado-alto, cifras de creatinina sérica < 1,5 mg/dl, proteinuria <1 g/24 h y edades entre 40-79 años.

En resumen, este estudio y otros recientes, han servido para asumir que en el futuro las opiniones de expertos (evidencias de grado C) deban ser contempladas con alguna cautela y, quizá, sin el entusiasmo de épocas precedentes. La Actualización de la Sociedad Europea de Hipertensión publicada en noviembre 2009 sigue esta línea y expresa que en pacientes diabéticos no parece realista mantener vigente un objetivo de PA < 130/80 mmHg.

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14

¿

Hasta donde se debe reducir la PA en pacientes con ERC?

JNC-7 2003 ESH-ESC Guía 2007 Guías K/DOQI HTA en ERC 2004 < 130/80 mmHg (125/75 mmHg) < 130/80 mmHg (125/75 mmHg) < 130/80 mmHg (proteinuria >1g/24h) Marín R. 2011

La recomendación un objetivo de PA < 130/80 mmHG en pacientes con ERC estadios 3-4 es ya antigua y en general bien aceptada. Sin embargo, la evidencia basada en estudios randomizados, doble ciego, con tiempos de seguimientos largos (tres o más años) etc. es baja.

Los datos sobre la conveniencia de reducir la PA < 125/75 mmHg están basados en un subestudio no preespecificado del MDRD publicado hace 15 años

(15)

15

Calidad de la evidencia: moderada

-

baja.

No hay estudios con evidencia grado A.

¿

Hasta donde se debe reducir la PA en pacientes con ERC?

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16

Control de la PA y progresi

ó

n ERC

MDRD

MDRD Peterson et al Sarnak et al Menon et al

Ann Intern Med 1995 y 2005 Kidney Int 2008

Metaan

Metaanáálisislisis

Jafar et al Kent et al

Ann Intern Med 2001 y 2003 JASN2007 REIN REIN--1 y 1 y --22 GISEN Group Ruggenenti et al Lancet 1997 Lancet 2005 ESCAPE ESCAPE Escape Group (en niños) NEJM 2009 AASK AASK Agodoa et al. Appel et al JAMA2001

Ann Intern Med 2008

NEJM2010

Marín R, 2011

Nefropat

í

a no diab

é

tica

Los estudios randomizados y de diseño específico sobre nivel de PA y progresión de la PA en pacientes con nefropatía no diabética son poco frecuentes . Aquí se citan los más importantes.

Resumen global del de los 3 trabajos sobre el MDRD (Artículo basal y artículos sobre evolución a medio plazo)

La evidencia más firme de que el control estricto de la PA y de la proteinuria reducen el ritmo de progresión de la ERC está basada en el estudio MDRD (Modification Diet and Renal Disease). Entre los 840 pacientes con insuficiencia renal el ritmo de progresión más rápido correspondió a los que tenían una proteinuria > 1 g/24. En estos, el descenso de la PA a cifras < 125/75 mmHg retrasó el deterioro funcional de forma más efectiva. Con proteinuria < 1g/24 h el mayor beneficio se obtuvo con niveles < 130/80 mmHg (Peterson et al. Ann

Intern Med1995).

Un análisis evolutivo de la bases de datos a los 7 años de su finalización

demostró que en los pacientes adscritos a un objetivo de PA < 125/75 mmHg la prevalencia de enfermedad renal terminal y la mortalidad global fueron inferiores a los que se habían asignado a un grado de control < 140/90 mmHg (riesgo relativo 0,68; IC 95 % 0,57-0,82) (Sarnak et al. Ann Intern Med 2005)

En el análisis post hoc más reciente de este mismo estudio, Menon et al (Kidney Int 2008; 73:1310-5) verificaron que hasta un 56 % de pacientes evolucionaron al cabo de 88 meses a la enfermedad renal terminal. La

proteinuria basal > 1g /24 horas fue un factor determinante para la progresión. No se incluyen diapositivas de este trabajo.

(17)

17

Peterson et al. Ann Intern Med 1995;123:754-62.

PAM 98 mmHg <= 130/80 mmHg

Estudio B : FG 13-24 ml/min

Estudio MDRD : Control HTA, grado de Proteinuria y descenso del

FG

PAM 92 mmHg <= 125/75 mmHg y edad < 60 años N= 840 Seguimiento: 2,2 años Proteinuria < 1g/24 h Proteinuria ≥ 1 g/24 h

Es el único trabajo sobre beneficio añadido de bajar la PA < 130/80 mmHg.

La tasa de progresión de la ERC fue igual para PA <= 125/75 que para PA <= 130/80 mmHg tras 3 años de seguimiento. Sólo en los casos con Proteinuria > 1 g / día fue más lento el deterioro del FG con PA <= 125/75 .

No olvidar que aquí se presenta el subgrupo con ERC estadio 4; o sea muy avanzado.

Lo que se verifica es que cuando existe proteinuria >=1 g la pendiente de descenso del FG tiende a mostrar una mayor caída con cifras PAM de 92 (ojo, solo si edad < 60 años) que equivalen a 125/75 mmHg. Para proteinuria < 1g la caída de la pendiente no se observa hasta los 98 mmHg que equivalen a 130/80. Pero no olvidar que el objetivo principal de este estudio fue analizar el valor de la dieta hipoproteica sobre la progresión de la ERC. Este fue un objetivo secundario. Abstract

Blood Pressure Control, Proteinuria, and the Progression of Renal Disease. The

Modification of Diet in Renal Disease Study. Peterson et al. Ann Intern Med. 1995;123:754-762

Objective: To examine the relations among proteinuria, prescribed and achieved blood

pressure, and decline in glomerular filtration rate in the Modification of Diet in Renal Disease Study.

Conclusions: Our study supports the concept that proteinuria is an independent risk factor for the progression of renal disease. For patients with proteinuria of more than 1 g/d, we suggest a target blood pressure of less than 92 mm Hg (125/75 mm Hg). For patients with proteinuria of 0.25 to 1.0 g/d, a target mean arterial pressure of less than 98 mm Hg (about 130/80 mm Hg) may be advisable. The extent to which lowering blood pressure reduces proteinuria may be a measure of the effectiveness of this therapy in slowing the

(18)

18 (< 140/90 mmHg) (< 125/75 mmHg) PA final (mmHg) 126 / 77 134 / 81

Nivel de PA y Progresión ERCT: Datos MDRD a largo plazo

N = 840. CCr: 13 – 55 ml/min

Seguimiento 1993-2001; media 6,6 años Sarnak et al. Ann Intern Med 2005; 142:342-51

RR 0,68 (0,57 – 0,82) p< 0,001)

Estudio MDRD a largo plazo. (Sarnak et al. Ann Intern Med 2005)

Se comprobó que si fue beneficioso en descenso de la PA hasta <=125/75 tanto para prevenir la IRCT como para el objetivo compuesto IRCT + mortalidad global antes de llegar a IRCT.

Algunas reflexiones.

Desde que en 1993 se terminó el MDRD no hubo un registro evolutivo minucioso de los pacientes. Sin embargo, como estaban incluidos en una base de datos nacional, si se pudieron, verificar algunos datos básicos a fecha de 31 de diciembre de 2000: cuántos habían llegado a diálisis o Tx renal y cuantos

habían muerto antes y que PA tenían al final de este seguimiento. De este modo se construyó el gráfico de la diapositiva.. La media transcurrida hasta evento fue de 6,6 años post 1993. El periodo medio de seguimiento del estudio MDRD original o basal fue como ya sabemos de 2,2 años.

Diferencias del MDRD con el estudio AASK. En el AASK la función renal basal era más alta, ritmo de deterioro de la misma fue solo de 2 ml/min/año vs 4 ml/min/año en MDRD, menos proteinuria (mediana del ASK 0,08 y del MDRD 0,3,. Multiplicar por 4 para la media) y sólo raza negra y etiología de

(19)

19 Jafar et al.

Jafar et al. Ann Intern MedAnn Intern Med2003; 139: 2442003; 139: 244--5252

IECAS en la progresi

IECAS en la progresióón IRC: relacin IRC: relacióón con nivel PA y grado proteinuria. n con nivel PA y grado proteinuria. Nefropatía no diabética N=1860 Seguimiento: 2,2 años Objetivo 1º Duplicar SCr ó ERCT ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■

Son 1.860 pacientes con nefropatía no diabética tratados con IECA. La reducción es beneficiosa hasta 120-129 mmHg pero siempre q la proteinuria fuese >= 1 g. Porque con proteinuria < 1 g el beneficio de los IECA ya no ocurre. Con PAS < 110 mmHg se comprueba una influencia negativa sobre la

progresión renal . Es otro ejemplo de curva en J.

Los resultados de este metaanálisis se confirmarían 5 años después en el estudio ONTARGET

La progresión más baja se verificó con PAS 110-129 mmHg (lo que refrenda al MDRD) y con proteinuria < 2g / d, en esta caso más alta que en el MDRD. Lo progresión más rápida ocurrió con PAS más alta siempre que la proteinuria fuese > 1 g/d

Los IECA disminuyeron en un 31 % el riesgo relativo de desarrollar una insuficiencia renal terminal. Sin embargo, al final del seguimiento hubo una mayor reducción de la PA (4,5/2,3 mmHg) en el grupo adscrito a los IECA. Este hecho puede justificar, al menos parcialmente, el papel renoprotector de los IECA

(20)

20 PA 134/82 mmHg

PA 130/80 mmHg

Estudio REIN

–

2: Control de la PA y renoprotecci

ó

n

Ruggenenti et al Lancet 2005; 365: 939-46

N = 338. Seguimiento: 1,6 años

Edad media 53 años

Cr media 3,1 mg/dl. Ccr 38 ml/min Proteinuria 2,9 g/24 h

Estudio REIN – 2 .

No cita la etiología de la Nefropatía; sólo que eran Nefropatía no Diabéticas y que no tenían enfermedades autoinmunes, ni HTA resistente, ni HTA

vásculorenal. Hay que presumir que la inmensa mayoría eran Nefropatías Glomerulares porque la proteinuria media era de 2,9 g/d. Ni la PA basal ni la PA durante el seguimiento se relacionaron con la llegada a enfermedad renal crónica terminal (ERCT). Sí lo fueron la cifra basal de creatinina sérica y el grado de proteinuria.

Todos los pacientes estaban siendo tratados ya con ramipril. Para conseguir un objetivo de PA < 130/80 mmHg se añadió felodipino 5-10 mg. En el control convencional se buscó un objetivo de PAD < 90 mmHg y nada se dice de la PAS.

El objetivo primario fue llegar una situación de ERCT.

Aunque la PA disminuyó más con felodipino la llegada a ERCT fue incluso mayor (no significativa) en grupo con felodipino.

El seguimiento fue de sólo 1,6 años. Ruggenenti et al expresan que lo más importante es dar un IECA y disminuir la proteinuria. Añadir Felodipino y disminuir más la PA no añadió nada. Los autores opinan que sería porque Felodipino no produjo un descenso adicional de la proteinuria

(21)

21

Estudio AASK: Pacientes con nefroesclerosis de raza negra

* † *PA 141/86 mmHg †PA 130/78 mmHg Amlodipino 2,5-10 mg Ramipril 2,5 – 10 mg Metoprolol 50 – 200 mg Wright et al.

Wright et al. JAMAJAMA2002; 288: 2.4212002; 288: 2.421--3131

Objetivo Primario:Tasa de descenso del filtrado glomerular N=1.094. Seguimiento:3,8 años

Aquí se presentan los resultados a largo plazo del estudio AASK

(African-American Study of Kidney Disease and Hypertension). Incluyó a 1094

hipertensos de raza negra que tenían una ERC secundaria a nefroesclerosis. Edad media 54 años. Varones 60 %. Filtrado glomerular 20-65 ml/min/1,73 m2. Promedio de PA 150/96 mmHg. Los resultados del estudio original (trial phase) mostraron, tras un seguimiento de 4 años, que el control intensivo (PA < 130/80 mmHg. PA conseguida 130/78) ) no era más efectivo para retrasar la progresión de la ERC que el control estándar (PA < 140/90 mmHg. PA conseguida 130/78)). Objetivos secundarios: en los pacientes adscritos a ramipril la progresión de la ERC fue inferior que en los adscritos a amlodipino o metoprolol, pero sólo en los casos con proteinuria > 0,3 g/d24 h

(22)

22

Efecto del control intensivo de la PA en nefroesclerosis

Estudio AASK. Raza negra. “Cohort phase”. Seguimiento 10 años. Control PA:< 130/80 mmHg

Apple et al.

Apple et al. N Engl J MedN Engl J Med2010; 263: 9182010; 263: 918--2929

Objetivo principa

Objetivo principall

Doubling of serum creatinine level, ESRD, or death: 0.91 (0.770.91 (0.77––1.08) p =0.271.08) p =0.27

P =0,16 P =0,01 P/C ratio 0,22 mg/mg = proteinuria 0,3 g/24 h Estándar: 134/78 mmHg Intensivo: 131/78 mmHg Follow-up year Resumen

Todos los pacientes del estudio AASK que no habían fallecido y que no habían alcanzado una situación de ERCT fueron invitados a continuar en una 2ª fase del estudio (cohort phase). Aceptaron el 87 %. El objetivo de PA fue < 130/80

mmHg. El agente inicial fue ramipril y luego se añadían, si era necesario, otros fármacos para conseguir este objetivo. El seguimiento medio fue de 10 años. Los pacientes fueron estratificados en base a la presencia o no de una proteinuria > 0,3 g/24 h (cociente proteínas/creatinina en orina > 0,22). El objetivo principal fue una variable compuesta por, duplicación de la creatinina, llegar a ERCT o

muerte. La PA final en el grupo que desde el comienzo del estudio (trial phase) ya se había programado un objetivo intensivo fue de 131/78 mmHg y en el estándar de 134/78 mmHg. Al igual que en el estudio inicial tampoco se verificaron diferencias en la variable principal (duplicación de la SCr, ERCT o muerte) en este estudio prolongado (RR 0,91; IC 0,71-1,09); p= 0,27.

No obstante, en los pacientes que basalmente tenían un cociente proteínas / creatinina > 0,22 sí se comprobó un beneficio potencial del control intensivo (RR 0,73; IC 0,58-0,93); p=0,01. Para la duplicación de la creatinina + llegar a ERCT, RR 0,76 (IC 0,58-0,99); p=0,04.

Los autores concluyen que el control intensivo de la PA no tiene, globalmente, una influencia favorable sobre la progresión de la ERCT en pacientes

hipertensos de raza negra con nefroesclerosis. Sin embargo, si se comprueban efectos beneficiosos en los casos con proteinuria significativa.

Comentarios

Los resultados del presente estudio se alinean con los ya ofrecidos en los últimos 18 meses en los pacientes con diabetes o con riesgo CV elevado. En pacientes con ERC por nefroesclerosis una reducción de la PA a valores < 130/80 mmHg no es mejor que un descenso hasta cifras < 140/90 mmHg. Sin embargo aquí no se describe un peor pronóstico e incluso se comprueba un

(23)

23 EUA < 30 mg/g 30 – 299 mg/g > 300 mg/g

0 7 10 13

BENEDICT IRMA2 _RENAAL

IDNT DETAIL

Duración de la diabetes (años)

Normoalbuminuria Microalbuminuria Macroalbuminuria IRCT

Nefropatía incipiente Nefropatía establecida

MARVAL Trandolapril Valsartán Enalapril vs Telmisartán Losartán Irbesartán

STENO2 IECA ó ARA II _AMADEOAVOID Aliskiren + Losartán Irbesartán

Telmisartán vs Losartán

Progresi

ó

n de la Nefropat

í

a en diabetes. Estudios de prevenci

ó

n.

Adaptada de Marín et al. Med Clin 2008; 131 (Supl 5): 20-26.

ROADMAP

Olmesartán

Prevenci

Prevencióón primaria Prevencin primaria Prevencióón secundaria Prevencin secundaria Prevencióón terciarian terciaria

En presencia de nefropatía diabética el riesgo vascular es muy alto. El objetivo de prevención de la nefropatía incluye además del control de la PA la reducción de la proteinuria en la nefropatía establecida o de la microalbuminuria en la nefropatía incipiente

Los estudios de prevención sobre la progresión de la en nefropatía diabética han sido numerosos, sobre todo en prevención secundaria y terciaria. Un control > 130/80 mmHg no fue conseguido prácticamente en ninguno. Sin embargo la reducción de la PA tuvo siempre un efecto beneficioso para diferir la progresión de la ERC y para disminuir la aparición de eventos CV. Sólo pondremos un ejemplo (RENAAL) en el que además se comprueba la importancia del control concomitante de la proteinuria

(24)

24 Progresi

Progresióón a ERCT en nefropatn a ERCT en nefropatíía diaba diabéética: control PA vs control albuminuriatica: control PA vs control albuminuria

Eijkelkamp et al:

Eijkelkamp et al: J Am Soc NephrolJ Am Soc Nephrol2007;18: 15402007;18: 1540--66

Estudio RENAAL

N = 1.428

Seguimiento 3,4 años

El estudio REANAAL estudió en 1.428 pacientes con nefropatía diabética establecida el beneficio del tratamiento con un ARA II (Losartán) vs placebo en relación con un objetivo compuesto por progresión de la ERC, grado de reducción de la Proteinuria y morbimortalidad CV.

La velocidad de progresión más rápida a ERCT en el estudio RENAAL vino marcada con mayor intensidad por el grado de control de la proteinuria finalmente alcanzado que por el nivel de PA obtenido. En esta diapositiva se verifica que el efecto más intenso en la prevención de la ERCT se produjo en los pacientes con un descenso concomitante de la PA y de la proteinuria y sobre todo en los casos que se consiguió una proteinuria < 1g/24 h y una PAS entre 130-140 mmHg. ABSTRACT

Albuminuria reduction could be renoprotective in hypertensive patients with diabetic nephropathy. However, the current use of renin-angiotensin-system intervention is targeted to BP only.

Therefore, this study investigated the adequacy of this approach in 1428 patients with

hypertension and diabetic nephropathy from the placebo-controlled Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) study. Investigated were the extent of discordance in treatment effects on systolic BP (SBP) and albuminuria and its association with renal outcome in a multivariate Cox model. Among patients with a reduced SBP during treatment, a lack of albuminuria reduction was observed in 37, 26, and 51% (total, losartan, and placebo, respectively) at month 6. SBP or albuminuria reduction was associated with a lower risk for ESRD, whereas combined SBP and albuminuria reduction was associated with the lowest risk for events. Across all categories of SBP change, a progressively lower ESRD hazard ratio was observed with a larger albuminuria reduction. A lower residual level of albuminuria was also associated with lower ESRD risk. In conclusion, changes in albuminuria are not concordant in a substantial proportion of patients when titrated for BP. Meanwhile, the ESRD risk showed a clear dependence on albuminuria reduction. The ESRD risk also showed dependence on the residual level of albuminuria, even in patients who reached the current SBP target. Antihypertensive treatment that is aimed at improving renal outcomes in patients with diabetic nephropathy may therefore require a dual strategy, targeting both SBP and albuminuria reduction.

(25)

25

Nivel de PA y protecci

ó

n cardiorenal

< 125/75 mmHg < 130/80 mmHg < 140/90 mmHg --Proteinuria Proteinuria ≥≥1,0 g/24 h1,0 g/24 h --Edad < 40Edad < 40--50 a50 aññosos

--NefropatNefropatíía glomerulara glomerular - Nefropatía diabética sin enfermedad CV sintomática - Proteinuria ≥ 1,0 g/24 h - Edad 50 - 65 años - Nefropatía glomerular - Nefropatía vascular - Nefropatía diabética con enfermedad CV paucisintomática --Proteinuria Proteinuria ≥ 1,0g/24 h yg/24 h y nefropat

nefropatíía diaba diabéética otica o

nefropat

nefropatíía vascular a vascular

con enfermedad CV

sintom

sintomáática.tica.

--Proteinuria < 0,5Proteinuria < 0,5--1g/24 h1g/24 h

-- Edad > 65--70 años - Poliquistosis renal

¿Hasta donde debe reducirse la PA?

Adaptada de Marín et al. Med Clin (Barc) 2009; 132(Supl 1): 20-6

El objetivo de PA < 125/75 mmHg quizá deba quedar reservado para pacientes jóvenes con Nefropatía glomerular y proteinuria > 0,5 -1,0 g/24 horas.

En pacietnes de edad avanzada y comorbilidad vascular importante quizá sea suficiente reducir la PA sistólica < 140 mmHg

(26)

26

Enfermedad CV previa

¿Hasta donde debe reducirse la PA en pacientes de alto riesgo?

Actualizaci

Esta diapositiva también está extraída a partir de las publicaciones de Zanchetti en J Hypertens 2009; 27: 923-34 y la Actualización de la Guía Europea del 2007 publicada en noviembre 2009.

Se puede comprobar que aquí si hubo estudios con descenso de la PAS < 130 mmHg (en rojo ) pero, sin embargo, no hubo beneficio.

En los pocos estudios con beneficio (verde y marrón) el descenso (excepto en el EUROPA) fue entre 130-150.Por esta razón en este tipo de pacientes el objetivo de control de la PA ya no sería < 130/80 mmHg. Quizá sea suficiente con PA < 140/90 mmHg. En pacientes con enfermedad coronaria puede existir una curva en J como veremos a continuación. Una PA diastólica < 65 mmHg puede incrementar el riesgo de recurrencia de eventos isquémicos miocárdicos

(27)

27

ONTARGET: impacto del nivel de PA sist

ONTARGET: impacto del nivel de PA sistóólica obtenida sobre el riesgo CVlica obtenida sobre el riesgo CV

Datos ajustados

Sleight et al. J Hypertens 2009; 27: 1360-9

*

*Muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio e ictus

N=25.620 N=25.620 hipertensos hipertensos con elevado con elevado riesgo CV riesgo CV

El estudio ONTARGET incluye la población genuinamente mas representativa de alto riesgo CV.Fueron 25.620 pacientes

Sleight et al analizan en un estudio post hoc del ONTARGET (N Engl J Med

2008; 358: 1547-59)una variable preespecificada, el impacto del nivel de la PA basal y de la PA obtenida durante el desarrollo del estudio sobre los eventos del objetivo principal compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio e ictus.

El riesgo de IAM no tuvo relación ni con la PA basal, ni con los cambios de la PA durante el seguimiento. En pacientes con PAS basal < 130 mmHg la variable principal compuesta por muerte CV + IAM + ictus, se

incrementó claramente cuando se produjeron con el tratamiento reducciones aún mayores de la PA (p < 0,00001). El nivel de la PA sistólica obtenido tras el

tratamiento mostró una curva en J (nadir en 130 mmHg) y fue más evidente para la mortalidad CV, que para el IAM. Por el contrario, el riesgo de ictus aumentó de modo directo y progresivo en relación con la PA sistólica basal (p < 0,00001) y se redujo con su disminución.

En este ensayo hubo un mayor número de casos de deterioro de la función renal con la asociación de Ramipril + Telmisartán que con la monoterapia. Se atribuyó, en parte, a un descenso excesivo de la PA.

Los autores concluyen que en pacientes con alto riesgo CV el beneficio de reducir la PA sistólica < 130 mmHg sólo se verifica para el ictus. Dicha reducción no tiene relación con el IAM. La mortalidad CV puede incluso aumentar.

(28)

28 Mortalidad global y Nivel de PA en pacientes con enfermedad coro

Mortalidad global y Nivel de PA en pacientes con enfermedad coronaria y diabetesnaria y diabetes

Estudio INVEST Estudio INVEST PA ≥ 140/90 mmHg PA < 130/80 mmHg PA < 140/90 mmHg Objetivo 1º Mortalidad total, IAM no mortal Ictus no mortal Cooper

Cooper--DeHoff et al. DeHoff et al. JAMAJAMA2010; 304: 612010; 304: 61--88

≥140/90 mmHg < 130/80 “ < 140/90 “ N =6.400 P = 0,04 p < 0,001 Objetivo 1º Mortalidad total

Se trata de un análisis secundario y observacional del Estudio INVEST. El estudio básico (Pepine et al JAMA 2003) incluyó a 22.576 pacientes > de 50 años, hipertensos con enfermedad coronaria previa. Se analizó de forma prospectiva y randomizada los efectos de un tratamiento combinado con verapamil y trandolapril versus atenolol e hidroclorotiazida. El objetivo primario fue una variable compuesta de mortalidad total, IAM no mortal e ictus no mortal. No hubo diferencias entre una y otra estrategia terapéutica

En el presente subestudio, con idéntico objetivo 1º, se analizan los 6.400 pacientes que basalmente tenían diabetes mellitus. El estudio básico tuvo un seguimiento medio de 2 años (hasta marzo 2003). Este subestudio amplió el seguimiento otros 5 años más en relación con la variable mortalidad total. Lo hizo obteniendo los datos contenidos en el Registro Nacional de Mortalidad, pero sólo para los pacientes de USA (n= 5.077).

La edad media global fue de 66 años siendo un 54 % mujeres. Un 35,2 % (n= 2.255) mostraron un control estricto (< 130/80 mmHg) de la PA (C1). Un 30,8 % (n= 1970) un control usual (< 140/90 mmHg) o aceptable (C2) y un 34 % (n= 2.176) una ausencia (≥ 140/90 mmHg) de control (C3).

La variable compuesta del objetivo 1º se verificó en el 12,7 % de los pacientes del C1 versus el 12,6 % en la categoría C2 y versus 19,8 % en la categoría C3. No hubo diferencias entre las dos primeras categorías de pacientes, pero el valor de la p para la tendencia entre las 3 categorías fue > 0,001

Entre los objetivos secundarios, la mortalidad total fue del 11 % con el control estricto y del 10,2 % con en el usual (HR ajustada 1,20, IC 95 % 0,99 -1,45; p =0,06). Sin embargo la mortalidad total en el conjunto de pacientes de USA que tuvieron un seguimiento adicional de 5 años mostró una mortalidad superior con el control estricto (22,8 %) que el control usual (21,8%): HR ajustada 1,15, IC 95 % 1,01 – 1,32, p = 0,04 .

Los pacientes con una PA sistólica final < 110 mmHg tuvieron una mortalidad total superior que los que tenían una PA sistólica 125-130 mmHg (HR 2,18; IC 95 % 1,17 – 4,09; p = 0,02).

Conclusiones de los autores: En pacientes diabéticos con hipertensión arterial y enfermedad coronaria, un control estricto de la presión arterial no proporciona un mayor beneficio sobre la patologia cardiovascular que el control habitual. El estudio contiene importantes limitaciones. Los autores realizan un análisis secundario sobre una variable no

preespecificada: el nivel al que debe reducirse la PA en diabéticos de alto riesgo. Por tanto un estudio post hoc que analiza objetivos de morbimortalidad sobre tres categorías de PA sistólica final no establecidas previamente.

En resumen los resultados aunque ajustados a las características basales deben ser aceptados con prudencia y algunas reservas. Además, sólo pueden ser aplicados a hipertensos diabéticos que tienen asociadamente enfermedad coronaria y edad avanzada.

(29)

29

Ictus: riesgo de recurrencia según nivel de PA evolutivo

Estudio PROFESS

N = 20.330 pacientes con ictus previo. T Seguimiento: 2,5 años

Objetivo 1º: recurrencia del ictus. Objetivos 2º : Mortalidad global + IAM + ictus

Ovbiagele B et al. JAMA 2011; 306: 2137-2144

Tras finalizar la preparación de esta charla se publica El 16 de noviembre en JAMA

Level of Systolic Blood Pressure Within the Normal Range and Risk of Recurrent Stroke. Ovbiagele B et al. JAMA. 2011;306(19):2137-2144.

Se trata de un subestudio del PROFESS. La conclusión es:

En pacientes con ictus no embólico reciente niveles de PAS al seguimiento < 120 mmHg, > 140-150 mmHg y > 150 mmHg, estuvieron asociados con un riesgo aumentado de recurrencia del ictus.

Luego lo ideal ser tener PA 120-139 mmHg o incluso 130-139 pues la recurrencia fue menor en este tramo

Objective To assess the association of maintaining low-normal vs high-normal SBP levels with risk of recurrent stroke. Methods Post hoc observational analysis of a multicenter trial involving 20 330 patients (age 50 years) with recent non– cardioembolic ischemic

stroke; patients were recruited from 695 centers in 35 countries from September2003 through July 2006 and followed up for 2.5 years (follow-up ended on February

8, 2008). Patients were categorized based on their mean SBP level: very low–normal (120 mm Hg), low-normal (120-130 mm Hg), high-normal (130-140 mm Hg),

high (140-150 mm Hg), and very high (150 mm Hg).

Main Outcome Measures The primary outcome was first recurrence of stroke of any type and the secondary outcome was a composite of stroke, myocardial infarction,

or death from vascular causes.

Results The recurrent stroke rates were 8.0% (95% CI, 6.8%-9.2%) for the very low–normal SBP level group, 7.2% (95% CI, 6.4%-8.0%) for the low-normal SBP group,

6.8% (95% CI, 6.1%-7.4%) for the high-normal SBP group, 8.7% (95% CI, 7.9%-9.5%) for the high SBP group, and 14.1% (95% CI, 13.0%-15.2%) for the very high

SBP group. Compared with patients in the high-normal SBP group, the risk of the primary outcome was higher for patients in the very low–normal SBP group (adjusted

hazard ratio [AHR], 1.29; 95% CI, 1.07-1.56), in the high SBP group (AHR, 1.23; 95%CI, 1.07-1.41), and in the very high SBP group (AHR, 2.08; 95% CI, 1.83-2.37). Compared

with patients in the high-normal SBP group, the risk of secondary outcome was higher for patients in the very low–normal SBP group (AHR, 1.31; 95% CI,

1.13-1.52), in the low-normal SBP group (AHR, 1.16; 95% CI, 1.03-1.31), in the high SBP group (AHR, 1.24; 95% CI, 1.11-1.39), and in the very high SBP group (AHR, 1.94;

95% CI, 1.74-2.16).

Conclusion Among patients with recent non–cardioembolic ischemic stroke, SBP levels during follow-up in the very low– normal (120 mm Hg), high (140-150 mm

(30)

30

Objetivo de control de la PA en ERC estadios 3

-

4

Kouri

Kouriet al. et al. Curr Cardiol RepCurr Cardiol Rep2011; 13: 4922011; 13: 492--501.501.

Figura extraída de un magnífico artículo de revisión sobre el tema. Repasa todos los trabajos publicados con ERC estadios 3 y 4. Analiza los beneficios asociados con la reducción de la PA y el nivel que puede ser de mayor utilidad sin efectos adversos importantes. Cree que existe una curva en J o en U tanto para la cardioprotección como para la renoprotección. Para ambas situaciones estima que un control a < 140/90 mmHg es razonable. Sin embargo, en pacientes con ERC estadio 3-4 y una proteinuria > 1g /dia puede ser oportuna una reducción hasta 120-130/75-80 mmHg (comprende la columna en azul claro), siempre que esta reducción no ocasione efectos cardiovasculares adversos.

(31)

31

Global

PA < 140/90 mmHg

Diabetes. Enfermedad CV previa. Muy alto riesgo.

PA 130-139 / 80-89 mmHg

Objetivos de

control

Muy ancianos (> 80 a

Muy ancianos (> 80 añños)os)

PA < 150/80 mmHg

Actualizaci

Actualizacióón ESH 2009: Mancia et al. n ESH 2009: Mancia et al. J HypertensJ Hypertens2009; 27: 21212009; 27: 2121--5858

ERC con proteinuria

ERC con proteinuria ≥≥1g / 24 horas1g / 24 horas

PA < 130-125 / 80-75 mmHg

Faqah

Faqah& & JafarJafar. . NephronNephronClin Clin PractPract2011; 119: c3242011; 119: c324--c322c322 Kouri

Kouriet al. et al. Curr Cardiol RepCurr Cardiol Rep2011; 13: 4922011; 13: 492--501.501.

En la Guía de Actualización del ESH 2009 no se ofrecen datos sobre el nivel que debe ser reducida la PA en pacientes con ERC. En el resto de situaciones ahora los objetivos son más prudentes, mucho más prudentes. En realidad, lo

fundamental parece es esta reducción a < 149/90 mmHg pues muchos de los pacientes de la práctica clínica habitual son de edad avanzada y con

comorbilidad vascular.

En ERC añadimos dos artículos de revisión que aunque están publicados en revistas de menor impacto, pensamos que son muy completos.