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InstruccionesNos damos cuenta de que está pasando un tiempo difícil. Sin embargo, necesitamos más información para poder entender mejor su situación.
Debe contestar a todas las preguntas del cuestionario. No se salte ninguna pregunta. Se agradece su cooperación.
El término “uso de sustancias” se refiere al alcohol y las drogas.
Calcule que le llevará aproximadamente 20 minutos completar este cuestionario.
Puede comenzar.
Sección 1
Conteste verdadero o falso a las frases de esta sección. Si la frase es verdadera, ponga una X bajo la V de Verdadero en su hoja de respuestas. Si la frase es falsa, ponga una X bajo la F de Falso en su hoja de respuestas.
1. Ha habido veces que otros conductores me han irritado y frustrado.
2. Me preocupa mi modo de tomar.
3. Soy una persona impaciente y generalmente manejo deprisa.
4. He usado drogas más de lo que debería. 5. Hay veces que me enojo mucho.
6. La bebida me ha causado graves problemas familiares y sociales.
7. Tengo el temperamento rápido y necesito aprender a controlarlo.
8. Ha habido veces que me he sentido culpable por usar drogas.
9. A menudo tomo más o uso más drogas de lo que era mi intención.
10. Hay veces que realmente me preocupo por mi mismo y por mi felicidad.
11. Hay veces que me siento culpable por tomar.
12. Me puedo molestar e irritar fácilmente cuando
voy conduciendo.
13. Me preocupa mi uso de drogas.
14. He usado el móvil cuando conducía.
15. La bebida es más que un problema pequeño o
menor para mí.
16. Cuando otro conductor me frustra y fastidia,
tiendo a “salirme de mis casillas” y maldecir y decirles malas palabras.
17. Un pariente me ha dicho que debo conseguir
ayuda para mi uso de drogas.
18. Paso mucho tiempo usando alcohol y/o drogas
y recuperándome de sus efectos.
19. Ha habido veces que he manejado después de
tomar.
20. Acudo a reuniones de Alcohólicos Anónimos
(AA) a causa de la bebida.
21. Aunque no me agarraron, he cometido errores
manejando que eran culpa mía.
22. He estado en tratamiento por un problema con
las drogas.
23. Sé que no debería, pero ha habido veces que
he sentido envidia del éxito de otros.
24. Cuando empiezo a tomar, a menudo parece
como que no puedo parar.
25. Me irrito rápidamente.
26. Mi uso repetido de sustancias (alcohol/droga)
ha causado el incumplimiento de obligaciones importantes y que descuidara mis
responsabilidades en la casa, en la escuela o en el trabajo.
27. Me altero cuando otros me critican o me echan
la culpa.
28. He perdido el conocimiento (desmayos) dos
veces o más después de haber bebido copiosamente.
29. Hay veces que realmente me frustro e irrito
mucho.
30. Admito que con frecuencia soy un conductor
agresivo.
31. Hace tiempo tuve un problema de abuso de
32. Yo no pienso que manejo rápida o
agresivamente, pero llega un momento en que sí excedo el límite de velocidad casi todas las veces que manejo.
33. Sigo bebiendo a pesar de las peleas familiares por mi modo de tomar.
34. Lamento algunas de las cosas que he dicho o hecho cuando estaba irritado o enojado. 35. La verdad es que conduzco rápida y
agresivamente.
36. Hay veces que me preocupa que otros vayan a pensar mal de mí.
37. Acudo a reuniones de Narcóticos Anónimos (NA) o Cocaína Anónimos (CA) a causa de mi uso de drogas.
38. No siempre digo toda la verdad cuando me preguntan acerca de mi vida personal.
39. Continúo usando sustancias (alcohol/drogas) a pesar de que me siguen ocasionando
problemas sociales e interpersonales. 40. Hay veces que estoy realmente desanimado,
deprimido y desalentado.
41. Soy un alcohólico en vías de recuperación. 42. Cuando estoy irritado o enojado me pongo a
insultar y grito o digo muchas malas palabras. 43. Me molesta que gente que conozco me pase
por alto o me ignore.
44. He renunciado o reducido importantes actividades sociales, ocupacionales o recreativas a causa de mi uso o abuso de sustancias (alcohol/drogas).
45. Hay veces que soy muy desgraciado. 46. Le he admitido a un pariente que tengo un
problema con la bebida.
47. Dos o más de las siguientes frases me aplican a mí (conteste verdadero o falso en su hoja de respuestas):
a. He manejado sin el seguro adecuado. b. Me han suspendido o revocado la
licencia de conducir.
c. Uso el móvil cuando voy conduciendo. d. Me han dado tres o más multas por
exceso de velocidad en los últimos diez años.
e. He tenido la culpa en dos o más
48. El uso de drogas ha puesto en peligro la
felicidad y el éxito de mi vida.
49. Aunque soy consciente de los efectos
perjudiciales del uso repetido de sustancias, continúo bebiendo y/o usando medicamentos sin receta.
50. A veces me enojo y altero conmigo mismo.
51. He tenido que usar mucho más alcohol y/o
drogas para conseguir el mismo efecto que solía.
52. He faltado a la escuela o al trabajo a causa de
la bebida.
53. He mentido acerca de mi uso de drogas, ya sea
diciendo que uso menos de lo que realmente uso, u ocultando el hecho de que
efectivamente sí uso drogas.
54. Soy un conductor descuidado, distraído o
indiferente.
55. La gente me dice que pierdo el control por
problemas pequeños y frustraciones sin importancia.
56. He estado en terapia por un problema con la
bebida.
57. Le he admitido a un pariente cercano que
tengo un problema con la droga.
58. A menudo tomo sustancias (alcohol/drogas)
en mayores cantidades o durante más tiempo de lo que era mi intención.
59. Uso y a veces abuso de las drogas.
60. Mando y recibo mensajes de texto mientras
voy conduciendo.
61. Cuando estaba enojado o irritado he hecho
cosas que he lamentado después.
62. Yo estoy en el asesoramiento o tratamiento para mi problema con la bebida.
63. La verdad es que manejo demasiado deprisa.
64. Continúo usando drogas a pesar de las peleas
familiares por mi uso de drogas.
65. Casi todas mis actividades normales
cotidianas tienen que ver (o se ven afectadas) por mi uso y abuso de sustancias.
66. La bebida ha interferido con la felicidad y el
éxito en mi vida.
68. Hay veces que realmente me preocupo por mí mismo y por mi futuro.
69. Este último año se me han antojado
constantemente y he tenido muchas ganas de usar alcohol y/o drogas.
70. Debido al uso de la droga, he renunciado o abandonado funciones sociales, empleo y /o actividades recreativas.
71. Continúo usando sustancias (alcohol/drogas) aunque sé que me causan problemas físicos y psicológicos.
72. Tengo un problema con la bebida.
73. Ha habido veces que sabía que no debería manejar, pero lo hice.
Sección 2
Las frases en esta sección lo describen a usted o su situación. Ponga una X en su hoja de respuestas bajo el número (1, 2, 3 o 4) más correcto para usted.
74. Califique su modo de manejar sobre una escala de diez puntos. Uno quiere decir “mal conductor” mientras que diez quiere decir “buen conductor”. Me califico:
1. Mal conductor (calificación de 1 ó 2). 2. Conductor adecuado (calificación de 3 ó 4).
3. Conductor por debajo del promedio (calificación de 6, 7 u 8).
4. Buen conductor (calificación de 9 ó 10).
75. Mi modo de tomar es: 1. Un problema grave. 2. Un problema mediano. 3. Un pequeño problema. 4. No es un problema.
76. Mi uso de drogas es: 1. Un problema grave. 2. Un problema mediano. 3. Un pequeño problema. 4. No es un problema.
77. He intentado pero no consigo:
1. Reducir, cortar o controlar el uso de alcohol y/o drogas.
2. Dejar de usar alcohol y/o drogas. 3. Ambos 1 y 2.
4. Ninguno de los anteriores.
78. Califique su modo de tomar en una escala de
diez puntos. Uno quiere decir “no es un problema”, mientras que diez quiere decir “grave problema con la bebida”. Califico mi modo de tomar:
1. No es un problema (calificación de 1 ó 2).
2. Uso leve de alcohol (calificación de 3 ó 4). 3. Problema con la bebida (calificación de 6,
7 u 8).
4. Un grave problema con la bebida (calificación de 9 ó 10).
79. Califique su uso de drogas sobre una escala de
diez puntos. Uno quiere decir no tengo un problema de uso de drogas, mientras que diez quiere decir grave abuso de drogas. Califico mi uso de drogas:
1. No tengo un problema de uso de drogas (calificación de 1 ó 2). 2. Problema leve de uso de drogas
(calificación de 3 ó 4). 3. Problema de abuso de drogas
(calificación de 6, 7 u 8).
4. Problema grave de abuso de drogas (calificación de 9 ó 10).
80. Este último año he deseado intensamente o se
me ha antojado mi sustancia preferida: 1. En situationes/lugares donde había
usado la sustancia.
2. Al azar, en diferentes momentos y lugares.
3. Ambos 1 y 2.
4. Ninguno de los anteriores.
81. ¿Cómo describiría su deseo de recibir
tratamiento o ayuda con la bebida? 1. Quiero ayuda.
2. Puede ser que necesite ayuda. 3. Tal vez, no estoy seguro. 4. No hay necesidad.
82. Mi uso repetido de sustancias (alcohol/drogas)
ha dado como resultado:
1. Ausencias o mal desempeño en la escuela o el trabajo debido al uso de alcohol y/o drogas.
2. Descuido de las obligaciones o responsabilidades del hogar. 3. Ambos 1 y 2.
83. He continuado usando alcohol y/o drogas a pesar de tener constante y repetidamente: 1. Problemas sociales y/o interpersonales. 2. Discusiones o peleas con mi familia o
pareja acerca de mi abuso de sustancias. 3. Ambos 1 y 2.
4. Ninguno de los anteriores.
84. En vías de recuperación quiere decir que se tiene un problema de abuso de sustancias (alcohol/drogas), pero que ya no se está tomando ni usando drogas. Yo estoy en vías de recuperación por:
1. Alcohólico. 2. Uso de drogas. 3. Ambos 1 y 2.
4. Ninguno de los anteriores.
85. He usado alcohol o drogas repetidamente: 1. En situaciones físicamente arriesgadas o
peligrosas, como nadando, navegando, manejando o esquiando.
2. Antes de manejar u operar máquinas. 3. Ambos 1 y 2.
4. Ninguno de los anteriores.
86. ¿Cómo describiría usted su deseo de recibir tratamiento o ayuda para las drogas?
1. Quiero ayuda.
2. Puede ser que necesite ayuda. 3. Tal vez, no estoy seguro. 4. No hay necesidad.
87. He notado durante este último año:
1. Uso mucho más alcohol y/o drogas para intoxicarme o ponerme.
2. No me intoxico o pongo cuando uso la misma cantidad de alcohol o drogas que solía usar. 3. Ambos 1 y 2.
4. Ninguno de los anteriores.
88. He tenido síntomas de abstinencia como dificultad en dormir, temblores, sudor, náuseas, vómito, dolores de cabeza, etc.: 1. Al reducir mi uso de alcohol/drogas. 2. Cuando dejé de usar alcohol/drogas. 3. Ambos 1 y 2.
4. Ninguno de los anteriores.
89. ¿En cuántos programas diferentes de
tratamiento de drogas ha estado usted inscrito? 1. Uno.
2. Dos o tres. 3. Cuatro o más. 4. Ninguno.
Sección 3
Califique las frases según le apliquen a usted
ahora. Ponga una X en su hoja de respuestas bajo
el número que elija para su respuesta. Use la siguiente escala de calificación:
1. Rara vez nunca 3. A veces
2. Seguido 4. Muy seguido o siempre
90. Actitud / perspectiva positiva
91. Ansioso / preocupado /temeroso
92. Satisfecho conmigo mismo / me gusto
93. Nervioso / incapaz de relajarme
94. Impulsivo / espontáneo
95. Estable económicamente / responsable
96. Insatisfecho con la vida
97. Capaz de enfrentarme a los problemas de la
vida
98. Insomnio / dificultad para dormir
99. Conductor cuidadoso / considerado
100. Entusiasmado / interesado en la vida
101. Fatigado / cansado / indolente
102. Irritado / hostil hacia otros
103. Satisfacción en el empleo / trabajo
104. Tensión / estrés / presión
105. Confío en mi propio juicio
106. Deprimido / desalentado
107. Rebelde / indisciplinado / desafiante
108. Contento / satisfecho con la vida
109. Solitario /triste
110. Conductor descuidado / desconsiderado
111. Paciente / tolerante / comprensivo
112. Alterado emocionalmente / llorando
113. Cómodo en expresar mis sentimientos
Cuando termine, entregue su cuestionario y la hoja de respuestas.
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Hoja de Respuestas
Complete con exactitud la siguiente información
Nombre: _________________________________________________
Nombre de pila Inicial Apellido
Edad: _____ Últimos 4 dígitos de su SSN: __ __ __ __
Sexo: M- F- Educación (grado más alto que completó): _______
Etnicidad (raza):___________________________________________
Estado civil: ______________________________________________
Soltero, Casado, Divorciado, Separado, Viudo
Fecha de nacimiento: ___ / ___ / ___ Fecha de hoy: ___ / ___ / ___
Mes Día Año Mes Día Año
INSTRUCCIONES: Conteste todo a continuación. Si la respuesta es ninguno, ponga un cero (0). Si es algo que no le aplica a usted, ponga una “N”.
1. Fecha de su DUI/DWI actual: _________ / _________ . ________ 2. Razón principal o subyacente de su DUI/DWI actual (elija una):
Alcohol- Marihuana (mota)- Drogas- Abuso de sustancia- Tolerancia zero- Otra razón- 3. ¿Tiene más delitos de DUI/DWI pendientes? ...S___ N___
4. Nivel de alcohol en la sangre (BAC) cuando lo detuvieron por DUI:
.
__ __ __ 5. ¿Se negó a la prueba de sangre/alcoholemia?... S___ N___6. Número de veces detenido por DUI/DWI : ... ______
7. ¿Tiene la licencia suspendida o revocada? ... S___ N___
8. ¿Le redujeron su detención actual a conducir descuidada o
temerariamente? ... S___ N___
9. Número total de detenciones por alcohol (no DUI/DWI) :... ______
10. Número total de detenciones por drogas (no DUI/DWI) : ... ______
11. Número total de veces responsable de accidente de carro: .... ______
12. Número total de infracciones de tráfico (multas) : ... ______
Sección 1
Si la frase es Verdadera, ponga una X bajo la
V de Verdadero. Si la frase es Falsa, ponga
una X bajo la F de Falso.
V F V F 1. ____ ____ 29. ____ ____ 2. ____ ____ 30. ____ ____ 3. ____ ____ 31. ____ ____ 4. ____ ____ 32. ____ ____ 5. ____ ____ 33. ____ ____ 6. ____ ____ 34. ____ ____ 7. ____ ____ 35. ____ ____ 8. ____ ____ 36. ____ ____ 9. ____ ____ 37. ____ ____ 10. ____ ____ 38. ____ ____ 11. ____ ____ 39. ____ ____ 12. ____ ____ 40. ____ ____ 13. ____ ____ 41. ____ ____ 14. ____ ____ 42. ____ ____ 15. ____ ____ 43. ____ ____ 16. ____ ____ 44. ____ ____ 17. ____ ____ 45. ____ ____ 18. ____ ____ 46. ____ ____ 19. ____ ____ 47. ____ ____ 20. ____ ____ 48. ____ ____ 21. ____ ____ 49. ____ ____ 22. ____ ____ 50. ____ ____ 23. ____ ____ 51. ____ ____ 24. ____ ____ 52. ____ ____ 25. ____ ____ 53. ____ ____ 26. ____ ____ 54. ____ ____ 27. ____ ____ 55. ____ ____ 28. ____ ____ 56. ____ ____
Sección 1, continuación V F V F 57. ____ ____ 65. ____ ____ 58. ____ ____ 66. ____ ____ 59. ____ ____ 67. ____ ____ 60. ____ ____ 68. ____ ____ 61. ____ ____ 69. ____ ____ 62. ____ ____ 70. ____ ____ 63. ____ ____ 71. ____ ____ 64. ____ ____ 72. ____ ____ 73. ____ ____ Sección 2
Ponga una X bajo el número (1, 2, 3 ó 4) que sea correcto para usted.
1 2 3 4 74. _____ _____ _____ _____ 75. _____ _____ _____ _____ 76. _____ _____ _____ _____ 77. _____ _____ _____ _____ 78. _____ _____ _____ _____ 79. _____ _____ _____ _____ 80. _____ _____ _____ _____ 81. _____ _____ _____ _____ 82. _____ _____ _____ _____ 83. _____ _____ _____ _____ 84. _____ _____ _____ _____ 85. _____ _____ _____ _____ 86. _____ _____ _____ _____ 87. _____ _____ _____ _____ 88. _____ _____ _____ _____ 89. _____ _____ _____ _____ Sección 3
Ponga una X bajo el número (1, 2, 3 ó 4) que mejor lo describa a usted. Use la siguiente escala al elegir su respuesta.
1= Rara vez o nunca 3= Seguido
2= A veces 4= Muy seguido o siempre
1 2 3 4 90. _____ _____ _____ _____ 91. _____ _____ _____ _____ 92. _____ _____ _____ _____ 93. _____ _____ _____ _____ 94. _____ _____ _____ _____ 95. _____ _____ _____ _____ 96. _____ _____ _____ _____ 97. _____ _____ _____ _____ 98. _____ _____ _____ _____ 99. _____ _____ _____ _____ 100. _____ _____ _____ _____ 101. _____ _____ _____ _____ 102. _____ _____ _____ _____ 103. _____ _____ _____ _____ 104. _____ _____ _____ _____ 105. _____ _____ _____ _____ 106. _____ _____ _____ _____ 107. _____ _____ _____ _____ 108. _____ _____ _____ _____ 109. _____ _____ _____ _____ 110. _____ _____ _____ _____ 111. _____ _____ _____ _____ 112. _____ _____ _____ _____ 113. _____ _____ _____ _____
Cuando termine, entregue su cuestionario y la hoja de respuestas.
Gracias por su cooperación.