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Comorbilidad en los trastornos de la conducta alimentaria

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Comorbilidad en los trastornos de la

conducta alimentaria

Máster en Psicología Clínica y de la Salud

2010-2012

Alba Sendra Carol

Tutor:Òscar Asorey

MTPCCATPRS112A

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3 “La satisfacción de la necesidad de autoestima conduce a sentimientos de autoconfianza, valía, fuerza, capacidad y suficiencia, de ser útil y necesario en el mundo.” Abraham Maslow

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4 A todas esas personas, que sin ser conscientes de ello, me han ayudado a la creación de este trabajo.

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Índice

1- Justificación………....7 2- Introducción………....9 3- Contexto histórico………...11

4- Definición de trastorno de la conducta alimentaria (TCA) y su clasificación…..13

4.1- Definición………...13

4.2 - Clasificación de los TCA………14

4.3 - Manifestaciones clínicas más comunes en la anorexia y la bulimia……...15

4.3.1- Manifestaciones clínicas en la anorexia………...16

4.3.2- Manifestaciones clínicas en la bulimia……….16

4.4 - Criterios diagnósticos……….17

4.4.1- Criterios para el diagnóstico de Anorexia nerviosa………17

4.4.2- Criterios para el diagnóstico de Bulimia nerviosa………...18

5- Incidencia de los TCA……….20

6- Etiopatogenia de los TCA………..22

6.1 Factores biológicos y genéticos………...22

6.2 Factores socioculturales………...23

6.3 Factores psicológicos………23

6.4 Factores familiares………24

6.5 Acontecimientos vitales estresantes………..24

7- Concepto de comorbilidad………..27

7.1 Trastornos comórbidos más frecuentes con los TCA ……….28

7.1.1- Trastornos de personalidad………..28

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7.1.3- Trastornos de ansiedad… ………...31

8- Marco empírico……….33

8.1 Trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de personalidad………34

8.2 Trastornos de la conducta alimentaria, trastorno depresivo y trastornos de ansiedad………41

9- Conclusión……….49

10- Discusión………...55

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1. Justificación

“Mi vida es un infierno, esto no es algo voluntario, llega sin avisar y cambia tu vida para siempre, espero algún día reconciliarme conmigo misma y con este mundo que tan mal me ha tratado desde siempre, pero hasta que ese día llegue..”. Palabras que reflejan el sufrimiento de alguien con un trastorno de la conducta alimentaria.

Es extraño encontrar a una persona que a lo largo de su vida no se haya planteado retos como: no voy a comer porquerías, voy a empezar a ir al gimnasio, subiré las escaleras andando, no cenaré con abundancia, o le hayan pasado pensamientos por la cabeza del tipo: estaría mejor si tuviese más o menos cadera o más o menos pecho, me gustaría tener el cuerpo de ese/a chico/a, me irían bien unos kilos menos para que el pantalón me quedase mejor, estoy comiendo demasiado pero mañana ya comeré menos para compensar, y un largo etcétera. Este tipo de pensamientos y conductas son habituales en nuestra sociedad, dada la gran influencia de un modelo estético delgado y escultural que nos bombardea constantemente cuando vemos la televisión, vamos de tiendas o escuchamos la radio. Hasta aquí, todo es producto de nuestros valores, costumbres y hábitos de la sociedad actual. Cuando estos pensamientos y conductas limitan desenvolverse en el día a día con normalidad, es cuando pasan a ser un problema. En el momento que dejas de ir a una cena con amigos para no comer, tomas algún tipo de laxante después de comer para eliminar lo ingerido, cuando invade una sensación frustrante cuando has comido demasiado, o sientes una angustia desmesurada delante de un plato de pasta y solo verlo, piensas en ayunar el resto de la semana, entre otros muchos ejemplos, nos encontramos delante de un trastorno alimentario. Miles de pensamientos irracionales invaden las vidas de estas personas que lo padecen, les controla su presente, les come la personalidad, la seguridad y la autoestima, les aleja de sus objetivos y de su entorno y seres queridos, y les quita la razón.

Estos ejemplos los vi reflejados en mi primera práctica clínica como psicóloga en un centro de trastornos alimentarios. Entre en la vida de esos pacientes, me infunde en sus pensamientos, me coloqué en su lugar repetidas veces, intenté comprender y no juzgar, y pude comprobar cómo la vida de esas personas, algunas tan jóvenes, estaba invadida por completo por el trastorno alimentario que padecían.

Más tarde, trabajé cómo terapeuta en el mismo lugar, cargando de una responsabilidad que primeramente me aterrorizaba, ya que en muchos casos, los pacientes no tenían más edad que yo. Con los meses, supe ver sus flaquezas, sus inseguridades, sus motivaciones, sus necesidades y sus miedos. Supe comprender el mundo irracional y distorsionado en el que se mueven y cómo esto las limita en todos los ámbitos de su vida.

Comprendí que no solo hay el titulo de anorexia o bulimia en sus historiales, sino que cada uno de los pacientes esconde sentimientos, pensamientos y emociones,

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8 producto en numerosas ocasiones, de otros trastornos que quedan solapados debajo del trastorno alimentario. Esto es lo que me llevó a aprovechar la oportunidad de realizar este trabajo centrándome en revisar la literatura escrita sobre los trastornos de la conducta alimentaria, para esclarecer qué problemas añadidos a este trastorno, sufren los pacientes, en muchos casos desconociendo si son la causa o la consecuencia de este.

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2. Introducción

Para nuestros antepasados y para la sociedad de hoy, el acto de comer, significa una forma de relación, de vínculo y de sociabilización. Excepto en las últimas décadas y en los países más desarrollados, comer abundantemente era un privilegio de unos pocos y el sobrepeso era un signo de belleza, salud y poder.

Actualmente en la sociedad occidental y muy en especial, la nuestra, el acto de comer es un acto social. Se come de manera grupal y la forma como comen, define a los diferentes grupos culturales. Es mediante la comida que se produce un acto de comunicación social y se da un proceso de cohesión e identificación en el grupo. Conductas anómalas relacionadas con este acto han ido en aumento estas últimas décadas, llevándose por delante los beneficios tanto físicos como psicológicos que conlleva la alimentación diaria para la persona, para acabar desembocando en un trastorno alimentario. En este caso, la comida se convierte en la razón por la cual se acude o no a una fiesta o reunión, se evitan las visitas a los amigos en las horas de comida, se deja de salir a comer a restaurantes que sirvan comidas que “engordan” ingiriendo tan sólo una fruta o yogur en todo el día, de manera que la comida controla la vida de las personas que sufren este trastorno.

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son uno de los problemas psicológicos más relevantes en las sociedades modernas. De forma acelerada estos trastornos han ido cogiendo sitio entre la población, convirtiéndose en una de las demandas más frecuentes en la consulta de un profesional de la salud.

Para la persona que padece algún trastorno alimenticio la comida adquiere un protagonismo especial (le da un significado específico de acuerdo a diversos factores psicológicos y evolutivos) y basa en ella todos los pensamientos y actos que forman parte de su vida diaria sintiéndose totalmente dependiente de esa idea.

En las últimas décadas, los TCA han adquirido una gran relevancia sociosanitaria por su gravedad, complejidad y dificultad para establecer un diagnóstico en todas sus dimensiones y tratamiento específico. Se trata de patologías de etiología multifactorial donde intervienen factores genéticos, biológicos, de personalidad, familiares y socioculturales que afectan mayoritariamente niños, niñas, adolescentes y jóvenes. Se puede decir que la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) tienen una elevada relevancia clínica tanto por el aumento en la última década de su incidencia (0,37 a 6,3 casos por 100.000 habitantes para la AN, y de 6 a 9,9 casos para la BN) y prevalencia. Asimismo diversos estudios muestran que las tasas de mortalidad son elevadas, van desde el 3 al 5%, subiendo en personas de mayor edad. (3,3% (a los 8 años) y 18% (a los 33 años)).

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10 El presente trabajo introducirá el concepto i la clasificación de los trastornos de la conducta alimentaria, su incidencia actual en la población y los factores asociados a su etiopatogenia. Posteriormente se hará una revisión sobre el concepto de comorbilidad en los trastornos de la conducta alimentaria, centrándonos en tres de los trastornos más frecuentemente asociados al diagnóstico de los trastornos de la alimentación: los trastornos de personalidad, los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad. Se realiza una búsqueda en la literatura de las últimas décadas, para esclarecer cómo se interrelacionan estos trastornos con los trastornos de la conducta alimentaria.

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3. Contexto histórico

Los TCA son conocidos y descritos des de principios de la civilización occidental y aparecen en la literatura según diferentes descripciones. Desde la antigüedad se han recogido conductas alimentaria anómalas. La ingesta masiva y la conducta de purga, la regurgitación posterior a una comida copiosa han sido descritas en la civilización romana donde constituían un ritual socialmente aceptados en los banquetes y fiestas. Según los antiguos escritos, el adelgazamiento exagerado sin causa orgánica aparente ha sido observado des de principios de la medicina. En el año 155 Galeno describe un cuadro de anorexia (Saldaña, 1986).

En el mundo árabe también se encuentran referencias relacionadas con la AN. En el siglo XI Avicena describe la enfermedad del príncipe Hamadham que muere por negarse a comer como AN, aunque probablemente era secundaria a un cuadro depresivo (Sours, 1980).

En la edad Media también se encuentran casos de AN provenientes de mujeres santas que realizaban abstinencias alimentarias (Halm, 1996).

Las primeras referencias escritas en términos médicos occidentales corresponden al siglo XVI. En esta época empiezan a aparecer datos sobre conductas alimentarias anómalas sin justificación religiosa. La primera descripción de la AN la realizó Morton el año 1689 que publicó un libro con una descripción de la AN de gran precisión y la diferenciaba de otros estados de malnutrición (Silveman, 1983).

Des de los años 70 se han multiplicado los trabajos sobre AN. Hilde Brunch destacó los trastornoss de la imagen corporal (Turón, 1997). Los trabajos realizados por Garfinkel y garner (1982), entre otros, consideran la AN como un trastorno complejo con manifestaciones clínicas que son resultado de múltiples factores predisponentes y desencadenantes.

Sin embargo, la anorexia nerviosa no aparece como entidad independiente dentro de la clasificación de las enfermedades psiquiátricas hasta finales del siglo XIX en el Congreso de Gottingen. Posteriormente, se reconocen la importancia de los factores socioculturales en el área de la conducta alimentaria y en los años 80 aparece la bulimia como trastorno, lo cual marca la evidencia de que estos cambios están determinados culturalmente.

La historia de la BN es mucho más reciente. La BN es un trastorno menos conocido des de un punto de vista histórico debido a que tiene una evolución menos drástica y tiene facilidad para pasar más desapercibida.

Aparecen las primeras referencias a la década de los 50 y aumentan considerablemente en los últimos 15 años. En la bulimia se pueden diferenciar dos aspectos, por un lado, el descontrol de la ingesta, que aparecen datos que se

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12 remontan al siglo XVIII, y por otro lado las dietas restrictivas y las conductas de purga, que han sido descritas más recientemente.

A lo largo del siglo XIX empiezan a describirse casos compatibles con la BN i el año 1979, Russell considera la BN como una variante de la anorexia.

No es hasta finales de los 80 y durante los años 90, que el deseo cultural de la delgadez empieza a ser un dilema que la mujer afronta en la cultura occidental. La anorexia y la bulimia son conocidas popularmente a través de personajes del mundo público como Lady Diana o Jane Fonda.

Se trata, así, de patologías modernas que han surgido en la sociedad de los países industrializados, donde en las últimas décadas, la delgadez ha sido la forma de presentación de todo hombre y mujer que desea triunfar social y profesionalmente. Los mensajes que hacen referencia a la imagen corporal son omnipresentes y con ellos se transmite la idea de que estar delgado es el medio para obtener la felicidad y el éxito.

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4. ¿Qué son los trastornos de la conducta alimentaria?

4.1 Definición de los TCA

Se puede definir un trastorno alimentario como un conjunto complejo de cogniciones y actitudes hacia la comida, el peso y la forma corporal enlazado con conductas, hábitos alimentarios y prácticas de control de peso que generan un gran número y tipo de consecuencias en diversas áreas del funcionamiento individual, tanto biológicas, como psicológicas y sociales.

Las cogniciones y actitudes tienen que ver con una serie de ideas, pensamientos y creencias acerca del valor nutritivo de los alimentos, la forma en que se debe llevar la alimentación, acerca del peso y la forma corporal, ideas que se convierten en verdaderas distorsiones que pasan a dirigir este ámbito de funcionamiento y que van inundando todos los aspectos del comportamiento individual. Todos estos elementos en su conjunto son los factores cognitivos que afectan al trastorno.

Por otra parte, en la definición de trastorno, se incluyen conductas como los hábitos alimentarios, prácticas de control de peso, prácticas de actividad física excesiva, conductas adictivas y conductas sociales características de este trastorno.

Por último, en la definición se incluyen las alteraciones fisiológicas, las cuales se producen en una gran mayoría de casos, especialmente en aquellos moderados o severos. Podemos encontrar complicaciones como: la desnutrición crónica en pacientes con pérdida de peso, a nivel cardiovascular, aparecen problemas como la bradicardia, las arritmias, la hipotensión, y frecuentemente la disminución del volumen cardíaco, aparecen problemas de estreñimiento en el aparato gastrointestinal, aparecen cambios endocrinos a nivel del eje hipotálamo-hipofisiario que se reflejan en los síntomas de amenorrea y alteración de la temperatura corporal, se observa debilidad muscular en el sistema músculo-esquelético debido a la pérdida de tejido muscular, y por último, a nivel del sistema nervioso, la desnutrición en estas pacientes puede llevar a la atrofia cerebral así como a la dilatación de los ventrículos cerebrales. Las consecuencias de todo lo descrito, van más allá de la afectación de la alimentación y la salud corporal. El trastorno invade el mundo mental de la paciente y la va conduciendo al fracaso en las responsabilidades personales, familiares, académicas, laborales, etc. Se va generando una situación de malestar intenso y sufrimiento psíquico que puede adoptar la forma de ansiedad intensa vinculada a la necesidad de mantener el control, sentimientos de culpa, desesperanza, baja autestima e inestabilidad emocional. Todo ello se expresa en forma de ansiedad social, aislamiento, secreto y desconfianza hacia los demás.

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4.2 Clasificación de los TCA

Los TCA constituyen un grupo de trastornos mentales caracterizados por una conducta alterada ante la ingesta alimentaria o la aparición de comportamientos de control de peso. Esta alteración lleva como consecuencia problemas físicos o del funcionamiento psicosocial el individuo. Las actuales clasificaciones de los TCA incluyen la anorexia nerviosa (AN), la bulimia nerviosa (BN) y otras alteraciones menos específicas denominadas trastornos de la conducta alimentaria no especificados (TCANE). Describiremos las características de dicha clasificación, aunque en el presente trabajo nos centraremos únicamente en la BN i la AN ya que se observa que en los TCANE se subyacen síntomas tanto de la AN como de la BN.

Los pacientes que presentan un TCA principalmente muestran una sobrevaloración de su peso y su forma corporal. La mayoría de los otros rasgos característicos son secundarios a la misma patología y a sus consecuencias como la importante pérdida de peso mantenida de la AN o los intentos de control de peso juntamente con episodios de comer en exceso de la BN. En el ámbito psicopatológico, los pacientes se sienten gordos, observan repetidamente ciertos aspectos de su forma corporal y sobrevaloran su tamaño.

Anorexia Nerviosa

La AN es un TCA que se manifiesta como un deseo irrefrenable de estar delgado, acompañado de la práctica voluntaria de procedimientos para conseguirlo: dieta restrictiva estricta y conductas purgativas (vómitos autoinducidos, abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.).

A pesar de la pérdida de peso progresiva, las personas afectadas presentan un intenso temor a llegar a ser obesas. Presentan una distorsión de la imagen corporal, con preocupación extrema por la dieta, figura y peso, y persisten en conductas de evitación hacia la comida con acciones compensatorias para contrarrestar lo que ingieren (hiperactividad física desmesurada, conductas de purga, etc.).

No suelen tener conciencia de enfermedad ni del riesgo que corren por su conducta. Su atención está centrada en la pérdida ponderal, lo que les causa estados nutricionales carenciales que pueden comportar riesgos vitales.

Generalmente, hay rasgos de personalidad previos con tendencia al conformismo, necesidad de aprobación, hiperesponsabilidad, perfeccionismo y falta de respuesta a las necesidades internas.

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Bulimia Nerviosa

La BN es un TCA que se caracteriza por episodios de atracones (ingesta voraz e incontrolada), en los cuales se ingiere una gran cantidad de alimento en poco espacio de tiempo y generalmente en secreto.

Las personas afectadas intentan compensar los efectos de la sobreingesta mediante vómitos autoinducidos y/o otras maniobras de purga (abuso de laxantes, uso de diuréticos, etc.) e hiperactividad física. Muestran preocupación enfermiza por el peso y figura.

En la BN no se producen necesariamente alteraciones en el peso, se puede presentar peso normal, bajo o sobrepeso. La BN suele ser un trastorno oculto, ya que fácilmente pasa desapercibido, y se vive con sentimientos de vergüenza y culpa. La persona afectada suele pedir ayuda cuando el problema ya está avanzado.

Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados

Los TCANE son habitualmente cuadros de AN o BN incompletos, ya sea por su inicio o porque están en vías de resolución. Por lo tanto, en ellos veremos síntomas similares a la AN o a la BN pero sin llegar a configurar un cuadro completo, aunque no por ello menos grave.

Se cumplen todos los criterios de la anorexia nerviosa, pero las menstruaciones son regulares y el peso del individuo se encuentra dentro de los límites de la normalidad. En los TCANE también se incluyen trastornos tales como el empleo habitual de conductas compensatorias inapropiadas (después de ingerir pequeñas cantidades de alimento, masticarlas y expulsar la comida) y episodios compulsivos de ingesta de forma recurrente pero sin conductas compensatorias.

Entre los más comunes encontramos: síndrome de ingestión compulsiva, síndrome de ingestión por atracones, síndrome del picoteo, síndrome de la ingestión nocturna, síndrome afectivo-estacional, síndrome de tensión premenstrual, síndrome de pica, síndrome de Gourmet y vigorexia.

4.3 Manifestaciones clínicas más comunes en la anorexia y la bulimia

A nivel psicopatológico, la excesiva preocupación por la imagen y el peso, que alcanza extremos irracionales en la AN (no así en la BN), mientras que a nivel físico destaca el cuadro de malnutrición con sus potenciales complicaciones, siempre presente en la AN y posible en el caso de la BN. Existen formas de presentación mixtas, de muy difícil diferenciación, aunque la pérdida ponderal y la malnutrición secundaria orientan hacia la AN.

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4.3.1 ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas específicas de la AN?

– Rechazo al peso normal o al aumento de peso y distorsión de la imagen corporal: las personas con AN están centradas en su peso corporal, en el temor a engordar y al sobrepeso (temor que se intensifica a medida que la paciente va perdiendo peso) y en el deseo de adelgazar. El trastorno de la vivencia corporal es un factor nuclear en el concepto de TCA. El descontento con la imagen corporal es el principal motivo para la pérdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima. Se trata de un temor fóbico a engordar y a perder el control sobre la comida. Como consecuencia de estas ideas aparecen conductas dirigidas a conseguir una pérdida ponderal.

– Otras alteraciones psicopatológicas: suelen estar presentes síntomas como humor depresivo, apatía, dificultad para concentrarse, ansiedad, irritabilidad, aislamiento social, pérdida de la libido, rumiaciones y/o rituales obsesivos alrededor de la comida. – Alteraciones fisiológicas: como consecuencia de la pérdida de peso aparecen alteraciones secundarias a la desnutrición, especialmente hormonales y metabólicas. – Amenorrea (primaria o secundaria): síntoma característico de la enfermedad y puede aparecer hasta en el 70% de los casos cuando la pérdida ponderal es significativa. Un 20% de pacientes presentan amenorrea sin pérdida de peso previa detectable. La causa es un hipogonadismo hipogonadotrófico originado por una disfunción hipotalámica que se considera primordialmente producida por la reducción de la ingesta calórica y la pérdida de peso.

– Hiperactividad física: suele estar presente desde el inicio del cuadro. Estas personas presentan dos tipos de hiperactividad: el ejercicio físico deliberado dirigido a quemar calorías y perder peso, que suele practicarse en solitario, tiene características obsesivas y únicamente se da en una minoría de pacientes, y la hiperactividad involuntaria secundaria a la desnutrición, que es una respuesta automática en forma de inquietud persistente similar a la observada en animales de laboratorio sometidos a una ingesta hipocalórica.

4.3.2 ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas específicas de la BN?

– Pérdida de control sobre la conducta alimentaria, que enmarca los episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones). En estos atracones, las personas afectadas ingieren gran cantidad de alimentos en cortos períodos de tiempo. La duración de estos períodos puede ser variable (alrededor de dos horas), aunque siempre dentro de un período de tiempo de dos horas. Los atracones se pueden presentar a cualquier hora del día pero son más frecuentes a partir de media tarde. Pueden desencadenarse por estados de humor disfórico, dificultades interpersonales, hambre intensa o tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o los alimentos. Se acompaña de sensación de falta de control y pueden reducir la disforia de forma transitoria, pero siempre van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo

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17 – Presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso: del 80% al 90% de las personas afectadas se provoca el vómito después del atracón. El efecto inmediato es el alivio del malestar físico y la reducción del miedo a ganar peso. La forma más frecuente es mediante la introducción de la mano para provocar el reflejo nauseoso. Con el tiempo, va resultando más fácil la provocación de vómitos, llegando incluso a realizarlos comprimiendo el abdomen. Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes y el uso de diuréticos o el consumo de otros fármacos anorexígenos, la realización de ejercicio excesivo o el ayuno. Tanto los laxantes como los diuréticos provocan deshidratación con la consiguiente sensación de pérdida ponderal, pero al interrumpir su utilización se produce una retención refleja de líquidos y, por lo tanto, se perpetúa su empleo.

– Preocupación persistente por el peso y la figura: se trata de un miedo morboso a engordar. La mayoría de los síntomas de BN parecen ser secundarios a estas actitudes y su modificación es probablemente esencial para la completa resolución del trastorno.

4.4 Criterios diagnósticos del Manual Estadístico de los Trastornos

Mentales DSM-IV.

4.4.1 Criterios para el diagnóstico de Anorexia nerviosa:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal

considerando la edad y la talla (por ejemplo: pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo

del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su

importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al

menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo, con la administración de estrógenos.).

Tipos:

Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre

regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo: provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas).

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Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

recurre regularmente a atracones o purgas (por ejemplo: provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas

Criterios diagnósticos de la AN propuestos por el DSM-V:

A. Restricción del consumo energético relativo a los requerimientos que conlleva a un

peso corporal marcadamente bajo. Un peso marcadamente bajo es definido como un peso que es inferior al mínimo normal o, para niños y adolescentes, inferior a lo que mínimamente se espera para su edad y estatura.

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o una conducta persistente

para evitar ganar peso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su

importancia en la autoevaluación o persistente negación del peligro que comporta el bajo peso corporal actual.

D. Se elimina el criterio de amenorrea.

4.4.2 Criterios para el diagnóstico de Bulimia nerviosa A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por ejemplo, en un período de 2

horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.

2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo,

sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no

ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como

promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales. E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa. Tipos:

Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras

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19 recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Criterios diagnósticos de la AN propuestos por el DSM-V:

A. Se mantiene igual B. Se mantiene igual

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como

promedio al menos una vez a la semana durante un período de tres meses.

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5. Incidencia de los TCA

Los trastornos del comportamiento alimentario son considerados eventos infrecuentes, por lo que es difícil establecer la prevalencia/incidencia en la población general, además, muchos estudios se centran sólo en una única muestra seleccionada, presentan los resultados de datos originarios de los servicios de salud, lo que aumenta los problemas metodológicos de los estudios de incidencia.

De forma acelerada estos trastornos han ido cogiendo sitio entre la población, convirtiéndose en una de las demandas más frecuentes en la consulta de un profesional de la salud. Estos trastornos han sufrido un progresivo aumento de incidencia y prevalencia, habiéndose generado una importante alarma social.

Recientemente se han observado variaciones en las prevalencias relativas de los diferentes tipos de TCA. Así, en los últimos diez años las prevalencias de TA y TCANES (Trastornos del comportamiento alimentario no especificados) superan las de AN y BN. El aumento de aquellas prevalencias, especialmente de TCANE, parece deberse en parte a la mayor cronicidad de los TCA potenciada por el aumento de pacientes en tratamiento y no tanto al aumento de la incidencia. Los TCA están asociados a ciertos valores socioculturales de las sociedades occidentales desarrolladas y también de las que están en vías de desarrollo, especialmente en los grupos sociales más occidentalizados.

Actualmente los datos epidemiológicos indican que el patrón habitual de la persona que sufre un TCA es el de una mujer adolescente en un 90%-95% de casos con una ratio hombre/mujer de 1:10, siendo más frecuente el comienzo alrededor de la adolescencia y el promedio de edad entre los 15 y 17 años (Garandillas y febrel, 2000, Jacob et al., 2004).

La anorexia y la bulimia nerviosa constituyen dos de los trastornos psiquiátricos con mayor índice de mortalidad (Harris y Barraclough, 1998). Actualmente, los TCA afectan aproximadamente al 5% de la población juvenil española, sobre todo a la femenina, y continúan aumentando tanto en Europa y Estados Unidos como en otros países ( Rodríguez y Cruz, 2008; Gómez-Peresmitré y Acosta, 2002).

Los actuales datos de prevalencia indican que la prevalencia de vida de la anorexia nerviosa es del 0,3% al 2,2% y de la bulimia nerviosa es del 0,1% al 2%. Un 5,3% de casos con trastornos de la conducta alimentaria son no especificados (Portela de Santana et al., 2012). Los datos nacionales presentados por la Asociación Contra la Anorexia y Bulimia de la Rioja, informa de que en el último año, la anorexia subió del 1% al 3% de la población y la bulimia del 3% al 6%, y el descenso del inicio de estos trastornos a la edad de 10 años.

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21 A pesar de la gran variabilidad en las tasas de incidencia, hay consenso entre las investigaciones en que el período de la vida en que tienen un riesgo mayor las mujeres, es durante la adolescencia media y tardía. Sin embargo, es importante señalar que la aparición de AN ñpuede ocurrir en niños y niñas muy pequeños y las proporciones estimadas entre mujeres-hombres en la población general y entre adolescentes son, respectivamente, 12:01 y 15:01.

Diversos estudios realizados a países occidentales han descrito una prevalencia de TCA de entre un 0,5% i un 4% en mujeres jóvenes (American Psychiatric Association DSM-IV, 1994).

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6. Etiopatogenia de los TCA

La clínica i la investigación de estos trastornos no ha obtenido datos confirmatorios sobre su etiología, aunque cada vez más estudios confirman que los TCA aparecen como consecuencia de la participación de múltiples factores.

Des de un modelo multidimensional, se cree que los TCA serian el resultado de la interacción de diferentes causas de origen genético y biológico, sociocultural, familiar y psicológico.

Los estudios realizados no permiten establecer relaciones causales, sino de asociación entre los trastornos alimentarios y factores de riesgo que inciden en su aparición.

6.1 Factores biológicos y genéticos

La investigación de los factores biológicos se ha centrado principalmente en los factores genéticos y las alteraciones neurobiológicas. Los estudios realizados en familias muestran una mayor frecuencia de TCA entre los familiares de personas con TCA que entre los controles, con lo cual concluyen que debe haber una vulnerabilidad familiar para estos trastornos.

La herencia juega un papel importante en la susceptibilidad para desarrollar este tipo de trastorno. Se han detectado anomalías en la neurotransmisión cerebral, así como disfunciones en los ejes hipotálamo-hipofisioario y gonadal. A nivel endocrinológico, se han encontrado alteraciones hipotalámicas con incrementos de los niveles de serotonina, alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides y alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y de la prolactina. ´

Es importante también, destacar el papel que ejercen las hormonas en la organización de los rasgos psicológicos y comportamentales en el inicio de la pubertad, y por último destacar el papel del sobrepeso y la obesidad en nuestra sociedad, los cuales generan una mayor insatisfacción corporal, debido a las presiones socioculturales, y propician conductas alimentarias negativas (Portela de Santana et al., 2012).

Sin embargo, es necesario poder ver si estas alteraciones son primarias o secundarias al desarrollo del trastorno, y en la actualidad aún no está claro.

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6.2 Factores socioculturales

Los medios de comunicación y los estímulos que nos llegan desde industrias relacionadas con el cuerpo como los gimnasios, la cirugía plástica, el asesoramiento dietético, etc., promueven una sobrevaloración del cuerpo femenino delgado y del cuerpo masculino musculoso.

Actualmente se ha consolidado la asociación de delgadez con belleza, fuerza de voluntad, control, competitividad, autoestima y éxito social. En el caso de los hombres se prioriza cada vez más la necesidad de muscular el cuerpo a base de gimnasios, anabolizantes y otras prácticas deportivas.

La imagen corporal se ha conceptualizado como un constructo multidimensional que representa cómo los individuos piensan, sienten y se comportan respecto a sus propios atributos físicos. Un elemento central de la imagen corporal son las actitudes hacia el propio cuerpo que son definidas como las evaluaciones generales (positivas o negativas) que las personas realizan de su propio cuerpo. El sentirse a disgusto con nuestra imagen constituye un factor de riesgo importante en los TCA (Polivy y Herman, 2002; Toro, 2004). De hecho, las actitudes hacia la imagen corporal afectan tanto a la conducta ( restricciones alimentarias, evitación de determinadas situaciones sociales), como a los pensamientos ( la creencia de que un cuerpo delgado es un cuerpo atractivo) y a las emociones ( tristeza, culpa, ansiedad) relacionadas con la comida. Numerosos estudios realizados sobre factores de riesgo para el desarrollo de los TCA coinciden en la insatisfacción con la imagen corporal y el deseo de reducir peso alcanza un 50 % y que el éxito y aceptación de los iguales está vinculado a estos patrones. El estudio de Bell, Lawton y Dittmar (2007) muestra que los factores sociales, como el énfasis que la sociedad pone en la imagen como valor social, están estrechamente relacionados con la insatisfacción corporal, sobre todo los que promueven los medios de comunicación, ya que ofrecen mensajes de lo aceptable o inaceptable del físico.

6.3 Factores psicológicos

Numerosos estudios dictan que los principales factores psicológicos asociados a los TCA son la insatisfacción y distorsión de la imagen corporal, los índices de masa corporal extremos, el uso y abuso de dietas injustificadas, la baja autoestima y afecto negativo y la depresión y la ansiedad. A la vez que juegan un papel importante rasgos de personalidad como la excesiva rigidez, el perfeccionismo, la baja autoestima y el retraimiento social. La presencia de estas variables relacionadas entre sí, propicia el desarrollo y mantenimiento de trastornos de la conducta alimentaria, teniendo en cuenta que la edad marca la etiología o mantenimiento de los mismos.

(23)

24

6.4 Factores familiares

El modelo familiar influye de forma significativa en el desarrollo de los TCA y actúa de factor de riesgo. Se ha visto como diferentes modelos familiares afectan a estos problemas. Algunos de ellos serian modelos familiares sobreprotectores, rígidos y exigentes, conflictivos, y poco cohesionados, familias desestructuradas (padres divorciados), antecedentes familiares de trastornos afectivos y sintomatología obsesivo-compulsiva de TCA (especialmente en las madres), dieta y/o conducta alimentaria atípica en la familia (preocupación por el peso por parte de los padres) obesidad (especialmente en madres), alcoholismo(especialmente en padres), hábitos alimentarios poco regulares durante la infancia, profesiones y/o actividades durante la infancia-adolescencia que valoran excesivamente la delgadez y/o el peso.

6.5 Acontecimientos vitales estresantes

Las personas que sufren TCA pueden haber sufrido acontecimientos vitales estresantes que hayan influido en su aparición, como abuso sexual o físico en la infancia, críticas respecto al físico y antecedentes de crisis vital.

La literatura actual sugiere que los TCA se encuentran parcialmente determinados tanto por factores socioculturales como por factores biológico-genéticos. Aún así, hay una parte que se explicaría por otros factores. De ahí, que cada vez más estudios analicen la relevancia que tienen los factores ambientales no compartidos, los cuales explicarían por qué hermanos gemelos, que han crecido en un ambiente familiar similar, pueden diferenciarse respecto a su conducta alimentaria, siendo patológica en unos casos mientras que en otros no. Entre ellos, estarían incluidos: el trato diferencial que pueda darse a los hermanos por parte de los padres, la personalidad y el temperamento de los sujetos, el estilo relacional de los sujetos, las situaciones estresantes vividas y las características diferenciales específicas.

Se podría englobar la etiología de estos trastornos a través de distintos factores, que enlazados entre sí, pueden producir la aparición y su mantenimiento, tal y como vemos en la figura 1 en el caso de la anorexia y en la figura 2 en el caso de la bulimia:

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25 Factores predisponentes Individuales Exceso de peso Autoestima baja Inseguridad Perfeccionismo Obsesividad Familiares Genética Trast. Psiquiátricos Conflictos Sociales Ideal de delgadez Danza Ciertos deportes Factores desencadenantes Pubertad Dieta restrictiva Ejercicio físico excesivo

Desagrado del cuerpo Insatisfacción personal Situación estresante Factores de mantenimiento Desnutrición Aislamiento social Imagen corporal negativa

Presión social de delgadez

ANOREXIA

Trastornos

emocionales

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26 Factores predisponentes Exceso de peso Dietas Impulsividad Autoestima baja Predisposición biológica Conflictos familiares Factores desencadenantes Situación estresante Trast.emocionales Restricción alimentaria Factores de mantenimiento Dietas Conductas alimentarias anómalas Otras conductas anómalas

Imagen corporal negativa

BULIMIA

Trastornos

emocionales

Figura 2: modelo etiológico de la Bulimia Nerviosa

Entre los factores que aumentan el riesgo para la aparición de los trastornos alimentarios en la adolescencia se encuentran: la genética, los cambios corporales en la pubertad, la vulnerabilidad de los adolescentes a los ideales de delgadez, la presión social por ser delgada, la insatisfacción con la imagen corporal, la dieta restrictiva, la depresión y la baja autoestima. Sin embargo, se sugiere que en las diferentes culturas los trastornos del comportamiento alimentario pueden venir de una serie de condiciones no relacionadas con las conductas compensatorias o con el peso, pero con la forma del cuerpo o parte de lo mismo. Como vemos, varios factores determinan la aparición de la anorexia y la bulimia, sin embargo, no hay consenso en cómo interactúan estos factores en este complejo proceso, lo que indica la necesidad de más investigaciones (Portela de Santana et al., 2012).

(26)

27

7. Concepto de comorbilidad

Los TCA son problemas multidimensionales, heterogéneos y muy diversos en sí mismos. En muchos de ellos, la etiología se desconoce o se encuentra muy difusa, de la misma forma que la psicopatología relacionada con estos, aún es materia de discusión. De este modo, las presentaciones clínicas de estos trastornos muchas veces son complejas, síntomas de varios cuadros clínicos se superponen y hace que sea complicado un diagnóstico. En este punto entra el concepto de comorbilidad. Por comorbilidad se entiende a la ocurrencia conjunta de dos o más trastornos mentales o condiciones médicas. En general, se aplica a trastornos o enfermedades y no a síntomas. En psiquiatría el término comorbilidad se usa poniendo énfasis en el riesgo relativo, así, se dice que cuando un paciente tiene un determinado trastorno, tiene un riesgo relativo “x”, para que otro trastorno o la presencia de ciertos síntomas, puedan ser diagnosticados en el mismo paciente. También se usa éste término en el sentido de que más de un trastorno puede ser diagnosticado en la misma persona, o en el caso más frecuente, de alguien que cumple con los criterios para un trastorno determinado y sintomatología de otro pero sin cumplir con todos los criterios.

El concepto de comorbilidad tiene en cuenta y intenta abarcar distintas perspectivas: genética, neurobiológica, cognitiva y psicosocial. La comorbilidad se puede dar tanto dentro de los ejes, por ejemplo, entre trastornos del Eje I, como entre ejes, es decir, entre trastornos del Eje I y del Eje II, como veremos en el presente trabajo.

Dentro del concepto de comorbilidad aparecen asociados algunos aspectos como la distinción entre patología primaria y secundaria. Se abren distinciones en cuanto a la definición de los criterios para determinar si una patología es primaria o secundaria: el criterio cronológico ( la primaria es aquella que aparece primero), y el criterio causal (la secundaria es “debida a”), y por último el criterio de predominancia sintomática, que se explica por sí mismo.

A grandes rasgos, los diagnósticos más frecuentemente asociados al diagnóstico de trastorno de la alimentación, son:

- En anorexia nerviosa: depresión, ansiedad, distimia, trastorno obsesivo-compulsivo y abuso de substancias.

- En bulimia nerviosa: depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad y abuso de substancias.

Nos vamos a centrar en los trastornos que más frecuentemente se ven relacionados con los trastornos de la conducta alimentaria y que mas se han estudiado en la literatura: los trastornos de personalidad, los trastornos depresivos y los trastornos de ansiedad.

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28

7.1 Cuáles son algunos de los trastornos comórbidos más frecuentes

con los TCA?

7.1.1 Trastornos de personalidad (TP)

Los TP se definen como patrones permanentes de pensamiento, sentimiento y comportamiento inflexibles y desadaptativos que comportan un significativo malestar subjetivo y/o deterioro de la actividad social y laboral (APA, 1952, 1968, 1980, 1987, 1994, 2000) Las personas con un TP tienen dificultades para responder de manera flexible y adaptativa a los cambios y las demandas que forman parte inevitable de la vida diaria.

El DSM-IV divide los 10 desordenes de personalidad en tres clusters, cada uno caracterizado por desordenes que fenomenológicamente son similares o cuyos criterios se sobreponen.

Cluster A, trastornos excéntricos: T.P. esquizoide, esquizotípico y paranoide. Estos

trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de cognición (por ej. sospecha), expresión (por ej. lenguaje extraño) y relación con otros (por ej. aislamiento) anormales.

Cluster B, trastornos dramáticos: T.P. antisocial, limítrofe, histriónico y narcisista.

Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de violación de las normas sociales (por ej. comportamiento criminal), comportamiento impulsivo, emotividad excesiva y grandiosidad. Este trastorno presenta con frecuencia

acting-out(exteriorización de sus rasgos), llevando a rabietas, comportamiento auto-abusivo y

arranques de rabia.

Cluster C, trastornos ansiosos: T.P. evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.

Estos trastornos se caracterizan por un patrón penetrante de temores anormales, incluyendo relaciones sociales, separación y necesidad de control. Los pacientes de los clusters A y C, a diferencia de los del cluster B, tienden a tener trastornos que están dirigidos hacia el interior.

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29

Diagnóstico

Características esenciales

Trastorno

paranoide

Desconfianza excesiva e injustificada, suspicacia, hipersensibilidad, restricción afectiva.

Trastorno

esquizoide

Dificultad para las relaciones sociales, ausencia de sentimientos cálidos, indiferencia a la valoración

ajena.

Trastorno esquizotípico

Anormalidades de la percepción,

pensamiento, lenguaje y conducta.

Tabla 1: Características de personalidad del cluster A.

Diagnóstico

Características esenciales

Trastorno

histriónico

intensamente y con teatralidad, Conducta reactiva, expresada egocentrismo y manipulación

Trastorno

narcisista

Sentimiento de grandiosidad, fantasías de éxito, necesidad exhibicionista de admiración,

explotación de los demás.

Trastorno

antisocial

crónica, agresividad, inicio antes de Conducta antisocial continua y los 15 años y persistencia en la vida

adulta.

Trastorno

límite

Inestabilidad en el estado de ánimo, en la identidad, en la autoimagen y

en la conducta interpersonal. Tabla 2: Características de personalidad del cluster B.

(29)

30

Diagnóstico

Características esenciales

Trastorno por

evitación

Hipersensibilidad al rechazo y a la humillación, retraimiento social no deseado, baja autoestima.

Trastorno por

dependencia

Dejación a los demás de las decisiones y responsabilidades,

pasividad y dependencia de los demás, falta de confianza en uno

mismo.

Trastorno

obsesivo-compulsivo

Perfeccionismo, rigidez, indecisión,excesiva dedicación al trabajo, dificultad para expresar emociones. Tabla 3: Características de personalidad del cluster C

7.1.2 Trastorno depresivo

De los trastornos del estado de ánimo del Eje II, vamos a concretar las características que definen el trastorno depresivo mayor:

La OMS define a la depresión como el más común de los trastornos mentales. Afecta alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo. Con una prevalencia estimada de 15 al 25%, siendo mayor en mujeres.

El humor deprimido y la pérdida de interés o satisfacción son los síntomas clave de la depresión. Las personas con depresión se sienten tristes desesperanzados, sumidos en la melancolía. La característica esencial de un episodio depresivo mayor es un período de al menos 2 semanas durante el que hay un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi todas las actividades. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Es de etiología desconocida. Es multicausal. Los factores causales pueden dividirse en forma artificial en biológicos, genéticos y psicosociales. La teoría biológica dice que hay una disminución de noradrenalina, serotonina, dopamina y GABA. Además de aparecer trastornos en el eje adrenal y en el eje tiroideo. La teoría genética dice que es de 1 a 5 veces más probable que los parientes de 1º grado de los pacientes que sufren trastornos del estado de ánimo sufran el mismo trastorno. La heredabilidad en gemelos monocigotos es de un 50-75% más. En gemelos dicigotos existe un riesgo de

(30)

31 50% más. Por último las teorías psicosociales dicen que puede ser causado por sucesos vitales y factores estresantes.

7.1.3 Trastornos de ansiedad

Los trastornos del Eje II tenidos en cuenta en este trabajo, son también, los trastornos de ansiedad. Algunos de los más frecuentes y mencionados como posibles trastornos comórbidos con los TCA en el presente trabajo son:

Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): es un trastorno de ansiedad caracterizado

por pensamientos o imágenes persistentes, intrusivos e inadecuados (obsesiones) y comportamientos repetitivos que la persona siente que debe hacer (compulsiones). Se considera que el trastorno ocurre cuando estas obsesiones y compulsiones se tienen durante más de una hora todos los días y se presentan de una manera que trastornan la vida de la persona o le causa una elevada ansiedad.

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): es un trastorno de ansiedad en el que la

persona que lo sufre presenta ansiedad y preocupación excesiva sobre eventos o actividades cotidianas. La ansiedad que se presenta con este trastorno es difícil de controlar y causa complicaciones notables en situaciones de trabajo y sociales. Los síntomas físicos del trastorno incluyen tensión nerviosa, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular y problemas para dormir. La persona sufre ansiedad excesiva la mayoría de los días durante un periodo de seis meses o más.

Trastorno de pánico: las personas con ataques de pánico sufren ataques de pánico

recurrentes e inesperados episodios de miedo e incomodidad extrema que comienzan de forma abrupta y aumentan rápidamente hasta llegar a un pico, normalmente de 10 minutos. Los ataques son caracterizados por síntomas físicos como palpitaciones, sudor, temblores, miedo a perder el control o a morir, entre otros. Normalmente vienen acompañados de una sensación de peligro inminente y del fuerte deseo de escapar. Los ataques deben estar seguidos de por lo menos un mes de preocupación constante de tener mas ataques o bien, deben presentar un cambio significativo en el comportamiento.

Las fobias: Se definen como el miedo exagerado, involuntario e irracional a

situaciones o cosas en particular. Se dividen en tres tipos:

- Fobia especifica (o simple): Es provocada por un objeto o situación específica. - Fobia social (trastorno de ansiedad social): Se limita específicamente al miedo

a situaciones sociales, a conocer a nuevas personas o de ser avergonzado, humillado o juzgado por los demás.

- Agorafobia: Es el miedo intenso de quedar atrapados en lugares y situaciones o de no poder encontrar ayuda si tienen un ataque de ansiedad o pánico. Los

(31)

32 miedos se relacionan con estar solo en un lugar abierto o en medio de una multitud.

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33

8. Marco Empírico

La gran parte de estudios encontrados en la literatura para realizar este trabajo, se centran en la relación existente entre la anorexia y la bulimia con los trastornos de la personalidad.

En algunos casos se han estudiado, de forma principal, las alteraciones de la conducta alimentaria y, de forma complementaria, los trastornos de personalidad presentes en ellos. En otros, por el contrario, se han analizado los trastornos de personalidad y se ha visto la comorbilidad existente con los trastornos del Eje I del DSM-IV.

El estudio de la relación entre los trastornos del Eje I, como los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y los trastornos de personalidad (TP) han sido objeto de diversos debates que se han centrado en los modelos explicativos de dicha relación.

Los modelos de comorbilidad principales son:

Predisposicional o de vulnerabilidad: este modelo sostiene que los rasgos de personalidad predisponen a los individuos a desarrollar síntomas clínicos. En los TCA, los rasgos premórbidos de personalidad son considerados como factores etiológicos del desarrollo del trastorno.

Complicación: en este modelo, los trastornos de personalidad son una complicación o consecuencia del síndrome del Eje I.

Coefecto: desde este modelo, los trastornos de personalidad y los trastornos del Eje I, son considerados como entidades psicobiológicas distintas y ambas causadas por un tercer factor, como podría ser la estructura familiar o un trauma infantil, entre otros. Por ejemplo, estructures familiares determinadas, podrían originar tanto la anorexia nerviosa (AN) como un trastorno de personalidad dependiente.

Heterogeneidad o atenuación: este modelo es similar al anterior. Considera que la interaccion de varios factores de tipo constitucional y socioambiental serían los causantes de los trastornos de personalidad y los síndromes clínicos.  Interacción o modificación: en este enfoque, los síndromes clínicos y los

trastornos de personalidad se originarían en forma independiente, pero cuando ambos coexisten, interactuarían para alterar o modificar los rasgos de cada uno de ellos. Esta perspectiva, también llamada patoplástico, sostiene que la forma de manifestarse y la respuesta al tratamiento estarán influenciadas por los rasgos de personalidad. Por ejemplo, la impulsividad de la personalidad límite,

(33)

34 podrían crear circunstancias de vida que, independientemente, precipiten un episodio bulímico. Así, la interacción de la personalidad límite y la bulimia demuestran fuertes influencias en la forma de manifestarse de cada trastorno.  Atenuación o continuidad: este modelo sostiene que el trastorno de

personalidad es simplemente una versión subclínica de un síndrome clínico, ambos con iguales orígenes genéticos. Por ejemplo, un desorden de personalidad esquizotípico seria una forma atenuada de esquizofrenia. Sin embargo es difícil imaginar un trastorno de personalidad que sea una forma atenuada de anorexia o bulimia. Es por este motivo, que este modelo es el que menos se aplica a los trastornos alimentarios.

Solapamiento o superposición: esta perspectiva implica que la apariencia de comorbilidad podria ser artificialmente producida por el solapamiento o superposición en los criterios de los trastornos del Eje I y los trastornos de personalidad. Por ejemplo, existe una superposición entre el criterio de personalidad límite y la bulimia nerviosa. Una persona bulímica cumple con el criterio de impulsividad e inestabilidad afectiva del trastorno de personalidad límite. Por lo tanto, la superposición de criterios puede llevar a sobreestimar tal comorbilidad.

De acuerdo a los modelos explicativos, sólo seis de ellos son relevantes para el estudio de la comorbilidad con los trastornos de la conducta alimentaria. Aún es un interrogante qué modelo resulta más aplicable, siendo objeto de debates teóricos y empíricos. Esto nos lleva a hacer una revisión por la literatura escrita sobre dicha cuestión, para esclarecer qué relaciones se han encontrado a lo largo de las últimas décadas.

8.1 Trastornos de la conducta alimentaria y trastornos de

personalidad

En primer lugar, hacemos una revisión de la literatura sobre la comorbilidad existente entre los trastornos de la conducta alimentaria y los trastornos de personalidad.

A pesar de la alta tasa de comorbilidad de las alteraciones de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad, que puede oscilar del 51% al 84% de los casos, el interés por la investigación de este tema es reciente. (Echeburúa y Marañón, 2002). Los trabajos realizados con el objetivo de estudiar la asociación entre la presencia de trastornos de la conducta alimentaria a la vez que los trastornos de personalidad, utilizan como instrumento de medida de los TT.PP, el Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II). Es un cuestionario que consta de 175 ítems de respuesta dicotómica, que informa sobre 10 escalas de personalidad (esquizoide, fóbica, dependiente, histriónica, narcisista, antisocial, agresivo-sádica, compulsivo, pasivo-agresiva y autodestructiva), 3 escalas de personalidad patológica (esquizotípica, límite y

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35 paranoide), 6 síndromes clínicos de intensidad moderada ( ansiedad, histeriforme, hipomanía, distimia, abuso de alcohol y drogas) y 3 síndromes clínicos graves (pensamiento psicótico, depresión mayor y trastorno delirante).

Otros instrumentos utilizados para evaluar la personalidad en los TCA son el Inventario Multifásico de la Personalidad (MMPI) y el Cuestionario de Personalidad de Eysenck (CPE). El primero se trata de un instrumento que permite obtener rasgos completos de la personalidad del sujeto. Obtiene información sobre las características generales del estado afectivo, la calidad de las relaciones interpersonales y las características de demanda y expresión de afecto. También sirve para detectar dificultades en el control de los impulsos, conocer la capacidad de introspección y los mecanismos de defensa que utiliza el sujeto. El segundo cuestionario se basa en la observación de tres dimensiones de la personalidad: el neuroticismo, el psicoticismo y la extraversión junto con la cuarta área denominada “deseabilidad social”.

El primer estudio de referencia es el llevado a cabo por Gartner et al. (1989), citado en Echeburúa E. (2001).. La muestra estaba compuesta por 35 pacientes hospitalizadas diagnosticadas de anorexia (6), bulimia (8) o de anorexia y bulimia (21). Los principales resultados obtenidos fueron que el 57% de la muestra tenía uno o, lo que era relativamente común, más trastornos de personalidad, que los más frecuentes eran el límite, el evitador y el autodestructivo y que se repartían indistintamente entre los diversos tipos de trastornos alimentarios.

Cuando los estudios se centran en los trastornos de personalidad y a partir de éstos, en la comorbilidad con los trastornos del Eje I, las alteraciones de la conducta alimentaria correlacionan especialmente con los trastornos de personalidad del grupo B (Modestin, Oberson y Erni, 1997). Más en concreto, el trastorno límite de la personalidad presenta una mayor tasa de comorbilidad con la bulimia, que puede oscilar del 2% al 47% de los casos, que con el resto de la patología del eje I. Esta amplitud de rango está relacionada con los problemas metodológicos de los estudios (por ejemplo, diagnósticos poco precisos y ausencia de grupos de control) y, sobre todo, con el solapamiento de algunos criterios diagnósticos que resultan comunes al trastorno límite (por ejemplo, el criterio 4: atracones, que son resultado de la impulsividad) y la bulimia.

Por ese solapamiento en los criterios, hay un riesgo de sobrediagnóstico del trastorno de personalidad límite en los sujetos con bulimia. De hecho, suele haber un descenso de la tasa del trastorno de personalidad límite después de un tratamiento de corta duración, enfocado en los síntomas de la bulimia (Echeburúa, 2001).

La comorbilidad del trastorno límite de la personalidad puede estar mediada por el sexo de los pacientes. En concreto, la impulsividad característica de este trastorno se expresa en los hombres en forma de abuso de alcohol o drogas (hombres: 81,9%; mujeres: 59,1 %) y en las mujeres en forma de atracones o de problemas alimentarios no especificados (hombres: 10,8%; mujeres: 30,4%) (Zanarini, Frankenburg, Dubo, Sickel, Trikha, Levin, Reynods, 1998).

Respecto a la comorbllidad entre la bulimia y el trastorno limite, un aspecto de interés es la posible existencia de abusos sexuales en la infancia. En diversos estudios

(35)

36 anteriores se había señalado que los antecedentes de abuso sexual eran tres veces más frecuentes en las bulímicas que en las personas normales y que en las anoréxicas restrictivas. Más recientemente, sin embargo, se ha indicado que las personas bulímicas con antecedentes de abuso sexual presentan una mayor gravedad del cuadro clínico y una mayor tasa de comorbilidad con el trastorno límite.

Numerosos estudios han obtenido datos convincentes al relacionar los TCA con determinados rasgos del temperamento y carácter, que según su intensidad y forma pueden ser determinantes en la presentación, el origen, el curso y la evolución de los mismos.

Se han estudiado rasgos propios de pacientes con AN viéndose como predominan en ellos, la dependencia, la introversión y la obsesividad en tercer lugar. Se han analizado como características comunes de comportamiento premórbido en pacientes con AN: la obsesividad, rigidez, perfeccionismo, dependencia y tendencia a la evitación social. A diferencia de pacientes con BN que presentan escalas elevadas en rasgos como la impulsividad, viéndose como la variable más determinante para este trastorno (Diaz y col.), ansiedad, baja autoestima, culpa i sensibilidad interpersonal (L. González et al., 2003). El perfeccionismo y la autoevaluación negativa, parecen ser una característica particular como antecedente para ambos trastornos. Sin embargo, las personas con AN muestran una alta persistencia i las que padecen BN muestran un temperamento impulsivo. Todos los rasgos de personalidad descritos, ejercen una importante influencia sobre los TCA.

El perfil de los trastornos de personalidad en los distintos grupos de la conducta alimentaria no es muy específico ni permite detectar diferencias significativas, pero refleja algunas tendencias que observaremos a continuación.

Se han observado mas diferencias significativas en el número de trastornos de personalidad sufridos por pacientes con trastornos alimentarios, que en los subtipos de trastornos de personalidad que sufren cada uno de los grupos con distintos tipos de trastornos de la conducta alimentaria.

Así se ha visto reflejado como las pacientes con anorexia purgativa presentan como promedio más trastornos de personalidad que aquellas con anorexia restrictiva. Es así como el grupo de E. Echeburua y colaboradores (2001), estudia por primera vez, las diferencias entre trastornos de personalidad padecidos por pacientes con anorexia, bulimia o trastornos de la conducta alimentaria no específicos con sintomatología purgativa, y pacientes sin esta sintomatología. Se encuentra como los que tienen sintomatología purgativa, padecen con más frecuencia trastornos pasivo agresivos y esquizoides, a diferencia de los pacientes no purgativos que muestran una tendencia únicamente esquizoide.

Salorio del Moral y colaboradores (2011), también encuentran diferencias significativas en cuanto a los rasgos clínicos entre los dos grupos: restrictivo y purgativo, viéndose un patrón compulsivo en las restrictivas y un patrón antisocial en las purgativas.

(36)

37 El dato que coincide con la mayoría de estudios es que las pacientes purgativas presentan más trastornos de personalidad y rasgos de personalidad más complejos que las pacientes restrictivas, lo que complica su evolución y su tratamiento.

En la misma línea, Carmen del Río Sánchez y colaboradores (2002), estudian concretamente la comorbilidad entre trastornos de conducta alimentaria y la bulimia nerviosa purgativa a través del cuestionario MCMI-II (Millon, 1998), sin poder establecer un patrón típico de rasgos de personalidad en estas pacientes, pero extrayendo conclusiones en una misma línea. Los resultados avalan que en pacientes con BN purgativa, predominan rasgos de personalidad esquizoides, pasivo-agresivos, evitativos y histriónicos.

A la vez, Carmen del Río Sánchez y colaboradores estudian concretamente la prevalencia del trastorno límite de la personalidad en pacientes con TCA y afirman que su primera hipótesis, la cual suponía encontrar rasgos de personalidad límite elevados y con más frecuencia que otros rasgos en estos pacientes, fue rechazada, al comprobar que los resultados no eran significativos, concluyendo que existe el sesgo de confundir erróneamente síntomas depresivos asociados al TCA, con un trastorno límite de la personalidad.

En el 2008, Inmaculada Torres y colaboradores estudian en esta misma línea. Estudian los rasgos de personalidad y el posible diagnóstico de trastorno límite de personalidad (TLP) según el MCMI-II en pacientes con anorexia y bulimia. En este caso, concluyen que las pacientes con bulimia tienen más rasgos de personalidad límite que las que tienen anorexia, y más concretamente se observan mas rasgos de personalidad limite en el caso de las que tienen conductas purgativas, sin embargo, la probabilidad de sufrir cualquier trastorno es mayor en las mujeres con anorexia.

En la misma línea, Salorio del Moral y colaboradores (2011), estudian la comorbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria con los trastornos de personalidad así como la presencia de rasgos de personalidad más graves que dificultan su evolución y/o entorpecen su recuperación. Parten de la premisa de que un paciente con un TCA tiene unos rasgos de personalidad característicos de este trastorno, los cuales se transforman en un TP cuando se hacen inflexibles y desadaptativos para el sujeto e interfieren en su funcionamiento cotidiano. Los resultados de su estudio confirman que en los pacientes con un TCA hay presencia de un perfil de personalidad con rasgos predominantes sin llegar a constituir un trastorno de personalidad. Estos rasgos predominantes son en pacientes bulímicas: depresivos, antisociales y límite, y en pacientes con anorexia restrictiva predominan rasgos: depresivos, dependientes y narcisistas.

Existen estudios que analizan el curso longitudinal de un trastorno alimentario a lo largo de un tratamiento en pacientes con un trastorno límite de la personalidad, cogiendo el trastorno de personalidad como base. Se observa como a lo largo que avanza el tratamiento del trastorno alimentario, la prevalencia de éste, disminuye. Este diagnostico es común en los que padecen anorexia y bulimia pero no en aquellos que padecen un trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE), ya que se observa como su prevalencia se mantiene significativamente más alta a lo largo del

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