Especial agradecimiento al doctor José Julián Aristizábal Hernández, por su asesoría para la creación de este capítulo, él es médico y cirujano Universidad de Antioquia, especialista en Toxicología Clínica Universi- dad de Antioquia y docente de Toxicología Clínica y de Farmacología en la Universidad Pontificia Bolivariana.
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Trastorno límite de la personalidad:
abordaje en el primer nivel de atención
Camilo Andrés Agudelo Vélez*
Resumen
El trastorno de personalidad más prevalente en la práctica clínica co- rresponde al Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Clínicamente se caracteriza por inestabilidad en las relaciones interpersonales, en los autoesquemas, en la afectividad y en la conducta. Se acompaña de alta impulsividad, pobre control inhibitorio, sensación crónica de va- cío, relaciones interpersonales inestables y con apegos inseguros. Su diagnóstico es categorial y demanda el cumplimento de al menos cinco criterios que deben estar estables en el paciente y denotar disfuncio- nal en varios aspectos vitales. Su pronóstico es variable, aunque con la disponibilidad de terapias de tercera generación se han alcanzado tasas importantes de remisión de síntomas, y continúa siendo una fuente de comorbilidad y riesgo especialmente en población joven por su asocia- ción con conductas autolíticas repetidas y autolesiones sin intención suicida. Su tratamiento puede ser farmacológico sólo con una finalidad de control de síntomas y para ello se ha considerado uso de ISRS y an- tipsicóticos. Sin duda, la Terapia Dialéctico-Conductual tiene la mayor evidencia y su aplicación ha modificado ostensiblemente la severidad de síntomas en esta población.
Palabras clave: Trastorno de personalidad limítrofe; Conducta; Emociones
* Médico psiquiatra UPB, terapeuta DBT, docente Universidad Pontificia Bolivariana.
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Abordaje del paciente con enfermedad mental agudamente descompensada
1. Introducción
El Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) suele ser uno de los retos más complejos de abordar en la atención primaria, incluso lo es tam- bién en los contextos de atención por profesionales en salud mental.
Representa un reto diagnóstico, clínico y terapéutico por varias razo- nes. Una, porque ha sido estigmatizado con etiquetas como manipu- lación, histeria, exageración, llamado de atención e histrionismo. Dos, porque quien lo padece cursa con síntomas muy llamativos que pue- den emular otros trastornos mentales. Tres, porque la recurrencia de los síntomas puede generar múltiples y repetidas consultas, demandas de atención en salud persistentes y solicitudes de servicios frecuentes.
Cuatro, es una condición clínica, como muchas otras en salud mental, que agota de forma importante a la familia. Suelen ser también ellos los que demanden mayores y más frecuentes atenciones en salud mental.
Desde la perspectiva clínica, el TLP consiste en un patrón persis- tente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y au- toesquemas con pobre control de impulsos. Sin lugar a dudas, es un cuadro clínico heterogéneo, espinoso de delimitar, con presentaciones clínicas y del comportamiento muy variables entre pacientes y entre los diferentes períodos de evolución de un mismo paciente. La varia- bilidad de las presentaciones clínicas del TLP conlleva a que sea un trastorno infradiagnosticado y que presente retraso en su diagnóstico.
Sin embargo, dado que su prevalencia es bastante alta, es necesario que desde el primer nivel de atención se realice una evaluación clínica y se pueda establecer un modelo de intervención multimodal que me- jore la calidad de vida del paciente y su familia.
2. Definición
Para hablar de trastornos de personalidad, es imprescindible definir qué es la personalidad. No hay consenso sobre una definición integral.
Las diferentes posturas psicológicas filosóficas y epistémicas han pro- puesto diferentes acercamientos conceptuales, podría decirse que la personalidad es un constructo multidimensional, altamente dinámico que incluye un componente biológico y uno ambiental con una signifi-
Trastorno límite de la personalidad: abordaje en el primer nivel de atención
197 cativa interrelación.1 En otras palabras, la personalidad implica un ele-
mento heredado y genético, al que llamaremos temperamento y otro, social y ambiental, denominado carácter. La personalidad está dotada de características tan opuestas como ser individual y social y se esta- blece durante la existencia del individuo, facilitando la adaptación de este al entorno.2
Ahora bien, desde la perspectiva psicológica se ha venido definiendo el concepto de personalidad, a modo de ejemplo, se plantea la persona- lidad desde tres miradas diferentes, las cuales podrían ser resumidas así:
2.1 Organización total de las tendencias reactivas, patrones de hábitos y cualidades físicas que determinan la efectividad social del individuo 2.2 Modo habitual de ajustes que el organismo efectúa entre sus impul- sos internos y las demandas del ambiente
2.3 Sistema integrado de actitudes y tendencias de conductas habitua- les en el individuo que se ajustan a las características del ambiente.3
Así pues, es esperado suponer que la alteración de cualquiera de estos componentes puede generar un trastorno de personalidad y en el caso del TLP, hoy conocemos que la vulnerabilidad biológica, las expe- riencias psicológicas traumáticas y un contexto social inadecuado, típi- camente invalidante, pueden dar lugar a la característica desregulación multidimensional de este trastorno.4 Sin embargo, no siempre es así y aunque se den factores considerados necesarios para desarrollar TLP, también existen factores protectores. Por ejemplo, si un individuo dis- pone de vulnerabilidad biológica, pero su entorno familiar es adecuado y validante y no se presentan experiencias traumáticas psicológicas, es poco probable que emerja un TLP.
Históricamente, el término diagnóstico de límite (borderline) apare- ce en el contexto del psicoanálisis. El término se empezó a utilizar por primera vez por Stern, en textos que datan de 1938, sin embargo, fue Pinel en 1801 quien definió su uso técnico en los escritos de la época, haciendo referencia a unos síntomas de desregulación emocional. Para ese entonces, la definía como “manie sans délire”. Luego, en el desarrollo de otras aristas en psiquiatría, como la perspectiva biologista, se destaca
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la notoriedad que dan autores como Akiskal, Siever y Davis y Widiger y dentro de la orientación biopsicosocial Cloninger, Millon y Linehan.4
Desde el origen psicoanalítico del concepto, la denominación límite obedece a una transición dinámica entre la neurosis y la psicosis, dado que clínicamente el trastorno involucra síntomas afectivos de gran ex- presión y teatralidad (neurosis) como aquellos con alteración del self y de micropsicosis.5
3. Epidemiología
Al igual que ocurre con otros diagnósticos psiquiátricos, el TLP tiene prevalencias altamente variables. Son diversas las razones que explican esta alta variabilidad. El descuido histórico que se ha otorgado a los trastornos de personalidad al privilegiar los diagnósticos de psicopa- tología mayor como los trastornos afectivos y los psicóticos graves, es una de ellas. También por la falta de profundidad diagnóstica en los es- tudios epidemiológicos de salud mental y, finalmente, por cierta apatía de algunos clínicos sobre este diagnóstico.
En la población general se estima una prevalencia cercana al 2%, ello es alrededor del doble de la presentación de esquizofrenia. Sin embar- go, es llamativo como esta frecuencia aumenta en razón de los motivos de ingreso a hospitalización, donde se ubica entre el 18 y el 32%.
Hoy conocemos que su presentación es tres veces superior en las mujeres. Suele manifestarse en temprana edad, sin embargo, la inten- sidad mayor de los síntomas corresponde a la adolescencia y adultez temprana.6,7
4. Etiología
Las enfermedades mentales son enfermedades complejas. En ellas in- teractúan dimensiones genéticas anidadas en un contexto ambiental favorecedor del trastorno. No se dispone de marcadores biológicos es-
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199 pecíficos, en razón de ello, hasta ahora, la teoría biosocial es la que
explica mejor su emergencia. Se requiere la vinculación simultánea de una vulnerabilidad biológica y la concurrencia de un ambiente inva- lidante. En la mayoría de los casos, existe una importante asociación entre experiencias traumáticas tempranas como violencia física, emo- cional o sexual con la modulación negativa de la expresión emocional y delimita los rasgos típicos de la desregulación: impulsividad, alteración del self y la presencia de distorsiones cognitivas.8
5. Manifestaciones clínicas
Hablar de TLP es sinónimo de inestabilidad. Clínicamente los pacientes presentan fluctuaciones significativas en distintas dimensiones capaces de generar malestar significativo que incluso puede comprometer la funcionalidad multidominio.
La inestabilidad se expresa en distintos órdenes. Prima la inestabili- dad en las relaciones interpersonales. Un patrón irregular en el modo de relación con pares, familiares, parejas y superiores. Se caracteriza por una marcada alternancia entre la admiración y la descalificación, la asociación con patrones de apego inseguros, dependencia emocional y experiencias relacionales disfuncionales. Existe una dificultad para construir y sostener relaciones de amistad. Hay inestabilidad en el ape- go a la pareja y pueden cambiar frecuentemente de trabajo.
Asimismo, hay inestabilidad en los autoesquemas con importantes alteraciones en la autoimagen, el autoconcepto y la autoeficacia. Ello in- volucra una sensación crónica de vacío que acompaña casi la totalidad de los pacientes y es la dimensión que explica, entre otras formas de inesta- bilidad, la búsqueda de estímulos y la vinculación a conductas de riesgo como el consumo de sustancias psicoactivas, las relaciones emocionales de dependencia, las conductas sexuales de riesgo, las compras compulsi- vas, los atracones de alimentos o prácticas de deportes de alto impacto.
La inestabilidad también se expresa en las manifestaciones conduc- tuales, en las cuales priman la impulsividad, el autolesionismo y las conductas disfuncionales que amenazan la vida.