A continuación, listamos los principales desafíos de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis.
6.1 Desafíos institucionales.
6.1.1 Estructura Respuesta Nacional a la TB: Al momento de diseñar el PEN 2015- 2020 el marco de la estructura de respuesta del país se encontraba transicionando de modelos verticales a modelos mas horizontales e inicio un proceso de separación de funciones que, aunque se había iniciado años anteriores, en el caso de la separación de las funciones de rectoría y provisión de servicios estaba aun en proceso la promul- gación de la ley que conjuraría esa separación. Esta separación tuvo implicaciones programáticas y financieras en el marco de desempeño de las intervenciones, que dejó brechas que se convertirían en desafíos de importancia para el desarrollo de acciones y alcances de las metas de país.
6.1.2 Cambio Categoria Pais Renta Media Alta: El país también cambió su com- portamiento económico e hizo una transición de las variables macroeconómicas, pasando de un modelo de crecimiento basado en una renta media baja a una renta media a media alta, esto influyó en la dinámica del financiamiento y en los formatos de ejecución presupuestaria para programas sociales, situación que generó nuevas brechas y desafíos a la Respuesta Nacional a la TB.
Los cambios en el marco estructural influenciaron la respuesta en el marco programático requeriéndose un mayor esfuerzo para superar de los desafíos institucionales, la integración de actores , y la coordinación.
6.1.3 Gasto en Salud: El país tiene un reducido gasto social y un bajo gasto en salud y acceso limitado en diferentes zonas del país.
6.1.4 Inequidades y Desiguladades: Los informes de Desarrollo Humano revelan grandes desigualdades sociales e inequidad en la distribución de la riqueza, esto genera bolsones de pobrezas que crean zonas de alta vulnerabilidad con zonas gran hacinamiento.
La mayor proporción de los pacientes con TB que viven por debajo de la línea de pobreza.
6.1.5 Inversión pública en medidas de prevención: es actualmente muy baja.
Tanto los programas de TB como de VIH dependen fuertemente de las inversiones del Fondo Mundial para cubrir sus actividades de prevención.
6.2 Desafíos Estrategicos
La incidencia de TB muestra una tendencia a la reducción, al 2017 la taza estimada por la OMS es 45 por cada 100,000 habitantes, apesar de este desenso sigue siendo superior al promedio de la región de laa América.
Al momento de la finalización de la asistencia regular del FM en 2018, la Re- publica Dominicana no habrá alcanzado todavía varios de los indicadores más importantes en el diagnóstico y tratamiento de la TB esto llevará a realizar un esfuerzo de planificación que mejore la situación en un corte plazo y facilite el tránsito a un modelo de sostenibilidad sustentando en recursos locales.
La epidemia se encuentra concentrada en áreas urbanas (Santo Domingo y el Distrito Nacional que aportan el 42% de los casos) y en poblaciones claves y vulnerables.
En 2017, el número de casos MDR tratados es bajo (entre 100 y 129 desde 2015) y el porcentaje de curación no supera el 65%.
Los casos de coinfección con VIH representaron el 25% de todos los casos nuevos en 2016.
Los reportes de la DTB señalan que hay un incremento de la mortalidad en TB asociada a demora diagnóstica en grupos de riesgo.
6.3. Desafios programáticos
Aunque se han hecho grandes esfuerzos en mejorar el Sistema de información aún hay módulos que no se han desarrollado y el registro y notificación de datos tiene debilidades.
Sistema de transporte de muestras ineficiente con demoras importantes inci- diendo en la oportunidad del diagnóstico y deteriorando la calidad de la muestra ocasionando resultados menos confiables y mayor contaminación de cultivos.
6.4. Prestación de Servicios:
Existe poca adherencia de los médicos a las directrices de tratamiento nacional dificulta el diagnóstico y el tratamiento eficaces tanto de la TB como del VIH, aumentando costos
y reduciendo la calidad.
A pesar de que actualmente se da prioridad a las personas con TB, la inscripción en el programa nacional Progresando con Solidaridad para familias de bajos ingresos se encuentra rezagada.
Poca participación en las intervenciones de prevención y control de TB de las Asocia- ciones Sin Fines de Lucro que reciben financiamiento del estado a través de Ministerio de Salud.
Déficit en la capacidad de laboratorio instalada, sobre todo en el uso de jornadas de trabajo completa. La jubilación de recursos humanos creó déficit en la disponibilidad de recursos humanos y los que se han incorporado todavía no han sido capacitados.
Los laboratorios tienen programas de bioseguridad débiles, inadecuada condiciones de infraestructura y sistema electrónico deficiente.
Se reporta desabastecimiento en el suministro de reactivos e insumos.
Se carece de un plan sistémico de supervisión y control de calidad de la Red de laboratorios.
Se requiere ampliar a todas las provincias el esfuerzo para mejorar los sistemas de información, mediante el registro nominal de todos los casos de Tuberculosis (TB) (uni- versalización) notificados en el sistema de información operacional y epidemiológico (SIOE), con el cual se ha identificados brechas en las intervenciones de control de TB.
El nivel de articulación entre los programas de TB y VIH sigue siendo uno de los mayores desafíos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la coinfección.
La migración, especialmente la procedente de Haití, requiere de intervenciones de control de la TB exigentes y además, ocasiona un deterioro de los resultados del tratamiento por incremento de pérdida de seguimiento.
Grupos de riesgo para TB-DR y grupos vulnerables a la TB han sido identificados por el país, pero es complejo su abordaje y el acceso al diagnóstico sigue siendo limitado.
La respuesta ha sido insuficiente para alcanzar la meta de sintomáticos respiratorios, se mantienen aún las brechas que dieron origen a las diferentes líneas de acción del PEN 2015-2020.
Las intervenciones para aumentar la cobertura de detección en poblaciones de alto riesgo han sido insuficientes y solo se han limitado a la detección de casos. Estos años
han sido caracterizados por un proceso de adecuación de hospitales, falta de insumos y reactivos. Los servicios de salud no se adaptan a las necesidades de la población clave.
La implementación de la iniciativa de tuberculosis en grandes ciudades para focalizar las intervenciones de detección en las localidades con concentración de casos, alta prevalencia de los determinantes sociales de la TB y alta densidad poblacional: Santo Domingo, Distrito Nacional y Santiago ha sido limitada y en su implementación carece de un abordaje que permita que las organizaciones se empoderen y se hagan dueños del proceso.
El porcentaje de sintomáticos respiratorios examinados es de 91%. El esfuerzo que se requería para alcanzar las metas al 2020 era de un 1 % cada año, para llegar a un 95 % en el 2020, es decir un 4 % por encima de la línea base.
Los laboratorios de los hospitales aún se mantienen congestionados, pues no está funcionando la red de apoyo diagnóstico para baciloscopias y la captación de SR en el primer nivel de atención a través de los centros de apoyo diagnóstico. Falta de di- sponibilidad de insumos de toma de muestra y reactivos para baciloscopia en todos los centros de salud y laboratorios.
La brecha actual del Número de casos de tuberculosis en todas sus formas notifica- dos Número de casos de tuberculosis en todas sus formas notificados es de un 20 % con relación a los alcances programados para el 2017. La revisión de los informes de gestión evidencia que muchas de las actividades programadas no fueron realizadas o no han completado su ejecución.
Otro elemento es que las poblaciones de privados de libertad y nacionales haitianos han crecido, para PPL el tamaño actual de la población es de 27,000, en tanto que para la población de migrantes, aunque no hay evidencias de crecimiento se tiene la percepción de que ésta ha ido en aumento.
Para completar la adecuación de los sistemas de registro e identificar el aporte de las poblaciones y grupos a los casos de TB, se necesita la actualización para la inclusión de otras variables al Sistema de Información Operacional y Epidemiológico (SIOE), así como la implementación del traspaso del sistema SIOE al Servicio Nacional de Salud.
La notificación de los casos diagnosticados de TB infantil en los centros especializados y su referencia hasta los centros que proveerán el tratamiento no está documentada y se desconoce si existe pérdida de casos.
Falta de servicios de atención al usuario que garanticen la ubicación y confirmación de la referencia en el primer nivel del paciente diagnosticado en los centros de alto nivel
de complejidad.
La respuesta a la búsqueda y examen de contactos no ha sido eficaz. Solo se ha incrementado un 1 % sobre la línea de base. Hay una brecha de un 5% con relación a la meta del 2016.
Existen grandes desafíos, el inminente incremento de casos de TB producto de la intervención de búsqueda de casos debido a la mejoría de capacidad diagnóstica re- querirá de mayores esfuerzos para garantizar el tratamiento exitoso.
La cobertura de pruebas de sensibilidad a drogas de primera línea a todos los casos nuevos de TBP ha aumentado su brecha de cobertura, para el 2016 el cumplimiento disminuyó a un 9 %, por lo que se creó una brecha de un 41 % al 2017.
Existe una limitada cobertura de las intervenciones de los factores de riesgo de baja adherencia, solo unos 134 centros desarrollaron intervenciones.
Hay carencia de promotores en las Unidades de Atención Primaria, lo que dificulta una efectiva respuesta comunitaria que se evidencia en una baja cobertura de IEC plus y DOTS comunitario.
Actores participantes en el diálogo nacional plantean la necesidad de verificar si hay un subregistro en el sistema de información de las comorbilidades o si el bajo porcentaje reportado es el que realmente reflejan las intervenciones.
Existe una continua y permanente disponibilidad de drogas de segunda línea, pero los reportes indican que aún hay demora diagnóstica representada por una entrega de resultados muy demorados, que produce retraso de la evaluación y en el inicio a tratamiento.
Como desafíos estructurales de importancia se destacan la no existencia de las UTR en algunas regiones, solo existen 4 en pleno funcionamiento.
El éxito en los tratamientos TB MDR/RR es de un 62 % en la cohorte del 2015. El éxito de tratamiento en los pacientes que reciben medicamento de segunda línea, depende de muchos factores, uno de ellos consiste en el soporte psicosocial a los afectados y su familia.
Se han observado como causas de pérdida de pacientes que ya estaban en seguimiento, la falta de disponibilidad de medicamentos coadyuvantes como la vitamina B6, debili- dades en el acceso a servicios especializados para manejo de reacciones adversas (RAFA), citas tardías y limitada cobertura en los servicios de salud mental.
El 25 % de los pacientes con tuberculosis cursan una coinfección con VIH, se destacan brechas de carácter estructural en las intervenciones relativas a la entrega de terapias preventivas y de profilaxis y a que los SAI no cumplen con los procedimientos estableci- dos en la guía de coinfección.
Los reportes y las afirmaciones del diálogo nacional destacan que no se entregan todas las intervenciones establecidas en guías y protocolos a las personas coinfectadas y no se realizan las referencias y contra referencias entre los servicios de TB y de VIH.
Solo se reporta un 48 % de pacientes coinfectado en antirretrovirales (ARV), también se reporta que persisten dificultades para el acceso a mecanismos de protección social de los pacientes afectados.
El estudio de contactos es una intervención de carácter imprescindible sobre todo en los menores, los informes señalan que hay niños que se están perdi- endo después de censados como contactos de TB bacteriológicamente confirmado.
Persiste el desafío de que el sistema de información no permite identificar los contac- tos menores de 5 años censados, los que iniciaron TPI y la evolución hasta completar la terapia. Se destaca que las nuevas normativas establecen ampliar la TPI hasta menores de 15 años, lo cual contribuye a aumentar los desafíos.
Aún persisten desafíos en lo relativo al financiamiento, pues el país entra en su último período de la donación del Fondo Mundial.
La Seguridad Social no alcanza cobertura universal y los excluidos son principalmente población pobre y con condiciones de vulnerabilidad como los haitianos.
Aun no se han creado los mecanismos para la recuperación de los pagos realizados por el MSP por concepto de atención a la TB a afiliados de la Seguridad Social.
Durante el período se ha observado desabastecimiento de algunos de los fármacos de primera línea. En el Dialogo Nacional se estableció que esto es debido a debilidades en el proceso de solicitud oportuna de los medicamentos e insumos por parte del nivel local y debido a retrasos en la entrega de los medicamentos por parte del agente de compras.
En el sector privado no se aplica adecuadamente el sistema de notificación a las autoridades de salud correspondiente. Solo el 0.4 % de casos de TB es notificado desde el sector privado, el 0.9 % desde las ONG.
No se han establecido los procedimientos para la cedulación de los pacientes.
El país no cuenta con PS para Primera y Segunda Línea (SL1 y SL2) por Prueba Molecular
LPA que es la técnica actualmente recomendada por OMS para la evaluación rápida de los casos de RR/MDR para el inicio de esquema acortado.