La intervención en el programa de HACB se lleva a cabo a través de cuatro fases que se solapan (véase cuadro 2.1). En la fase de evaluación amplia, se rellenan instrumen- tos que guían la selección de los objetivos de tratamiento y que proporcionan tam- bién información objetiva de los niveles de línea base de la conducta de beber desadaptativa. Las tareas para casa se introducen en esta fase de tratamiento y se ini- cia una actividad de evaluación muy importante, el autorregistro. En la segunda fase de la intervención, la preparación para el cambio, el centro se halla en el fortaleci- miento de las habilidades de toma de decisiones. En la tercera fase de la interven- ción, el entrenamiento de las habilidades de afrontamiento, se enseña un amplio rango de dichas habilidades. En la cuarta y última fase de tratamiento, la generalización estructurada, se transfieren al mundo real, de forma sistemática, las habilidades de afrontamiento que se acaban de desarrollar. Todos los componentes del programa de las HACB se llevan a cabo en el contexto de una relación de colaboración entre el
paciente y el terapeuta. El terapeuta de las HACB guía al paciente para que consiga los objetivos, a los que se ha comprometido previamente, de mejorar el autocontrol.
CUADRO 2.1. Pasos de las Habilidades de afrontamiento para la conducta de beber Evaluación amplia
Preparación para el cambio (sesiones 1 y 2) Mejora de la relación
Retroalimentación
Reestructuración de las expectativas sobre los resultados Entrenamiento de las habilidades de afrontamiento (sesiones 3 a 8) Construcción de escenas donde consume alcohol
Selección de técnicas y estrategias de afrontamiento Entrenamiento en solución de problemas
Práctica de las técnicas y estrategias de afrontamiento Generalización estructurada
Entrenamiento en habilidades y exposición a las señales Acudir al apoyo social
II.2.1. La fase de evaluación
La evaluación de las expectativas sobre el consumo de alcohol constituye un impor- tante componente del proceso de evaluación. Instrumentos tales como el «Cuestio- nario de expectativas sobre el alcohol» (Alcohol Expectancy Questionnaire; Goldman, Brown y Christiansen, 1987) y la «Escala de expectativas sobre los resultados» (Out- come Expectancy Scale; Annis, Graham y Davis, 1989) permiten el análisis de este importante factor. Las intervenciones terapéuticas incluirán más adelante la rees- tructuración cognitiva de las creencias específicas inapropiadas identificadas con es- tos instrumentos (p. ej., «la gente me considera mucho más agradable cuando be- bo»). Se instruye al paciente para que mantenga a raya las expectativas positivas ha- cia al alcohol, acudiendo a información objetiva sobre posibles consecuencias nega- tivas y, además, enseñando al paciente habilidades de afrontamiento que sustituyan al consumo de alcohol.
El «Inventario de consumo de alcohol» (Alcohol Use Inventory, AUI-r) es otro importante instrumento de evaluación. Hemos encontrado que la información pro- porcionada por el AUI-r puede ayudar a individualizar las intervenciones. Así, un paciente con una elevada puntuación en “Mesocial'' (beber para mejorar el funcio- namiento social) podría beneficiarse del entrenamiento en habilidades sociales. Por ejemplo, un paciente a quien tratamos experimentaba una intensa ansiedad social y bebía para hacer tolerables las interacciones sociales que, de otra manera, evitaría. El entrenamiento en habilidades sociales y la exposición graduada y sistemática a estas experiencias temidas disminuyó de modo significativo su impulso a consumir al- cohol para afrontar dichas experiencias y mejoró notablemente su funcionamiento social. Otros individuos con una elevada puntuación en “Conánimo” (control del
estado de ánimo) del AUI-r podrían necesitar el entrenamiento en habilidades para vérselas con su afecto negativo. Por consiguiente. se puede obtener una amplia va- riedad de información a partir del AUI-r. Las directrices para utilizar el AUI-r se in- cluyen en el manual de Wanberg, Horn y Foster (1987).
El funcionamiento de la familia en relación con el consumo de alcohol puede evaluarse con medidas tales como el «Instrumento para la evaluación de la familia»
(Family Assessment Device; Epstein, Baldwin y Bishop, 1983). Los resultados de esta evaluación son muy importantes para estructurar el componente de generalización del programa de las HACB. Las familias con puntuaciones problemáticas en la escala de control de la conducta podrían requerir instrucción en procedimientos para es- tablecer reglas en la familia, especialmente las aplicadas al consumo de alcohol. Pue- den ser útiles también otras escalas relacionadas para la identificación de los objeti- vos del tratamiento, como la mejoría en la comunicación o en la solución de pro- blemas en la familia.
Por medio del «Inventario de las situaciones de bebida» (Inventory of Drinking Situations) y del «Cuestionario de seguridad situacional» (Situational Confidence Questionnaire; Annis y Davis, 1988) se obtienen dos importantes aspectos informa- tivos. Así, se pueden identificar situaciones de alto riesgo para el consumo de al- cohol y se puede evaluar también la autoeficacia (expectativas de control específicas a la situación). La identificación de las condiciones que probablemente precedan a los episodios de bebida permite al terapeuta enseñar habilidades de afrontamiento anticipatorias, por medio de las cuales los pacientes pueden preparar sus respuestas cognitivas y conductuales en anticipación a las situaciones problema. Por ejemplo, la información proporcionada en el «Inventario de las situaciones de bebida» reveló que era probable que uno de nuestros pacientes se atiborrase a beber después de ha- ber recibido evaluaciones negativas de su supervisor en el trabajo. Se utilizó la rees- tructuración cognitiva para ayudar al paciente a afrontar lo que se consideró como una retroalimentación muy crítica y excesivamente negativa proveniente de su su- pervisor. Una combinación de reestructuración cognitiva y entrenamiento asertivo sistemático demostró ser suficiente para permitir que el paciente se las viese con es- tas interacciones periódicas sin atiborrarse a beber, una respuesta que había afectado anteriormente de forma negativa a su desempeño en el trabajo durante una serie de días después de cada episodio.
El hacer que los pacientes autorregistren sus estados de ánimo y sus tentaciones a beber puede proporcionar información valiosa sobre las funciones que el beber alcohol ejerce en sus vidas y sobre las situaciones de alto riesgo que probablemente encontrará. Los ejercicios de autorregistro enseñan a la persona a reconocer situa- ciones problemáticas, las cuales pueden más tarde funcionar como una señal para iniciar las conductas de afrontamiento. Se debería entrenar sistemáticamente en au- torregistro para que estas habilidades sean eficaces. Como eslabón final de la evalua- ción, se miden la habilidad y la flexibilidad del paciente para aplicar las respuestas de afrontamiento adaptativas en las situaciones de la vida real. Esto se lleva a cabo con el «Test de competencia situacional» (Situational Competency Test; Chaney, 1989) o con la «Batería de habilidades adaptativas» (Adaptive Skills Battery; Jones, Kanfer y Lanyon, 1982). Con estos instrumentos se identifican déficit en habilida- des específicas que requieren un reentrenamiento. Por ejemplo, se puede encontrar
que un individuo tiene habilidades para el control de la ira relativamente buenas, pero carece de las habilidades para resistir las invitaciones de otras personas a beber.
Una evaluación amplia es esencial para un tratamiento eficaz. La información obtenida identifica necesidades especializadas de entrenamiento de habilidades y es, por consiguiente, esencial para individualizar al tratamiento. Aunque posiblemente lo más importante sea proporcionar a los pacientes retroalimentación específica, ob- jetiva, derivada de los resultados de la evaluación, algo que se ha encontrado que aumenta su motivación para modificar el consumo de alcohol (Miller, 1989).
II.2.2. El tratamiento
Tal como se muestra en el cuadro 2.1, la evaluación es seguida por tres fases de tra- tamiento, la preparación para el cambio, el entrenamiento en habilidades de afronta- miento y la generalización estructurada. En cada una de estas etapas se emplea una serie de procedimientos cognitivos y conductuales. Estos procedimientos se resu- men en el cuadro 2.2. Seguidamente describiremos en detalle cómo funciona el pro- grama dc las HACB y proporcionaremos ejemplos de su aplicación clínica.
Se prepara a los pacientes para que consideren cambiar su conducta. Esta prepa- ración se realiza apoyada por la confianza y serenidad experimentadas en el desarro- llo de la relación terapéutica y por medio de la información objetiva y breve, pro- porcionada por el terapeuta, sobre cómo el consumo de alcohol ha afectado y con- tinuará afectando probablemente a su funcionamiento. Tal como Miller (1989; Mi- ller y Rollnick, 1991) ha descrito en su enfoque de la entrevista motivacional, un importante objetivo de este proceso es crear disonancia entre el consumo de alcohol del individuo y sus objetivos personales importantes. El llevar a cabo con éxito esta etapa de tratamiento depende de una comprensión total del funcionamiento del pa- ciente, tal como se muestra en la fase de evaluación. La especificación de objetivos factibles a corto y largo plazo relativos a la mejora del funcionamiento constituye un prerrequisito básico para un tratamiento con éxito. Además, se debe evaluar cui- dadosamente la comprensión que tiene el paciente de la retroalimentación propor- cionada por el terapeuta, pidiéndole que repita la información, que dé ejemplos de su propia vida y que diga qué significa concretamente la información para él.
De la entrevista motivacional y de los otros procesos iniciales de tratamiento puede surgir una serie de consecuencias. En su forma ideal, la persona tomará la de- cisión de abstenerse de toda bebida, pero muchos pacientes estarán de acuerdo en abandonar la bebida solamente durante un determinado período de tiempo. Incluso otros pacientes pueden decidir continuar con el consumo de alcohol como han he- cho hasta entonces. La fortaleza de esta decisión variará con los individuos, por lo que una intervención clínica adicional establecerá la base para la evolución de esta decisión sobre un objetivo adaptativo. Además, la capacidad de los pacientes para conseguir su objetivo de autocontrol cambiará cuando se encuentren con situacio- nes estresantes, de alto riesgo. Hay una serie de factores que afectará a los esfuerzos del paciente relativos al autocontrol. Los más importantes se refieren a la disponibi- lidad de alcohol en contraste con la disponibilidad de refuerzos no químicos (Vu- chinich y Tucker, 1988); a los costes y desventajas de la reducción en la bebida o de
CUADRO 2.2. Los dieciséis procedimientos esenciales de intervención utilizados en las Habilidades de afrontamiento para la conducta de beber
1. Técnicas para la mejora de la relación. Procedimiento psicoterapéutico que incluye la escucha activa y la empatía correcta, con el fin de establecer y mejorar la rela- ción terapéutica, de colaboración.
2. Aclaración de conceptos. Se le explica al paciente el tratamiento con el fin de fo- mentar la colaboración y minimizar la resistencia.
3. Formulación de objetivos. Se establecen conjuntamente entre el terapeuta y el pa- ciente objetivos realistas, alcanzables.
4. Se dan directrices. El terapeuta ofrece formas específicas de pensar con el fin de facilitar la consecución de los objetivos.
5. Cambio de perspectiva. Se proporciona a los pacientes alternativas para la com- prensión de las circunstancias de la vida y de su significado como precipitantes cognitivos del cambio.
6. Retroalimentación. Se proporciona una retroalimentación honesta sobre la Infor- mación. obtenida por medio de la evaluación y sobre los efectos de la bebida sobre la vida del paciente.
7. Instrucción sobre habilidades. Se dan instrucciones específicas sobre habilidades que se consideran importantes para el cambio de conducta.
8. Solución de problemas. Se enseña a los sujetos un enfoque sistemático ante los obstáculos que puedan encontrar en su camino hacia la consecución del objetivo, incluyendo la Identificación del problema, el planteamiento de respuestas alternati- vas. la evaluación de las consecuencias asociadas y la iniciación de la acción.
9. Modelado encubierto. Ensayo encubierto de las respuestas de afrontamiento efica- ces practicadas como un medio para aumentar el autocontrol.
10. Modelado. El terapeuta modela habilidades adaptativas específicas y el paciente las practica.
11. Autoinstrucciones. Se practica el entrenamiento en habilidades de afrontamiento específicas mientras se emplean autoinstrucciones.
12. Ensayo encubierto. Se practican nuevas habilidades de afrontamiento en la imagi- nación antes de iniciarlas en la vida real.
13. Ensayo manifiesto. Empleando la representación de papeles y la inversión del pa- pel, se aplican habilidades específicas para manejar situaciones problemáticas identificadas
14. Retroalimentación sobre la respuesta. Se proporciona a los pacientes retroalimen- tación específica de la actuación durante el ensayo y la mejora en la representa- ción de las habilidades se refuerza de modo diferencial.
15. Tareas para casa. Se asigna una serie de tareas para casa con el fin de que se practiquen fuera de la sesión de terapia en distintos lugares.
16. Exposición a las señales. Se presentan señales relacionadas con el alcohol en lu- gares cada vez más difíciles, con el fin de provocar respuestas de deseo del al- cohol que se experimentan hasta que el individuo se habitúa.
la abstinencia (Annis et al., 1989); y a la disponibilidad de habilidades de afronta- miento eficaces (Jones et al., 1982).
Existe una serie de expectativas sobre la bebida que puede aumentar la probabi- lidad de que un individuo reanude su consumo de alcohol (Goldman et al., 1987) y tiene que abordarse durante el tratamiento. Se utilizan técnicas de reestructuración cognitiva (Goldfried y Goldfried, 1980; McMullin y Giles, 1981) para ayudar al pa- ciente a identificar sus expectativas positivas sobre el alcohol y para aclarar la rela- ción entre dichas expectativas y el beber alcohol. Se enseña a los pacientes a contra- atacar sus expectativas positivas sobre la bebida y a aprender a llevar a cabo sus nue- vas habilidades en situaciones cotidianas de alto riesgo.
La primera fase del programa de HACB puede ilustrarse presentando el caso de uno de nuestros pacientes. Este joven fue enviado a tratamiento después de haber sido arrestado dos veces por conducir bajo la influencia del alcohol. El beber al- cohol había aumentado gradualmente en frecuencia e intensidad durante los últimos cinco años. La evaluación de las expectativas sobre la bebida y el repaso de los auto- rregistros mostró que este varón de 26 años bebía alcohol de tres a cinco veces a la semana y siempre mientras se encontraba en compañía de cuatro o cinco de sus amigos. Además, creía que beber alcohol era la única manera en que un grupo de personas podía relajarse, “desinhibirse” y divertirse. Manifestó la creencia de que aunque sus amigos le tenían respeto y disfrutaban de su compañía, no se plantearían implicarse en actividades que no se centrasen en beber cerveza. Aunque su terapeuta le insistió en las ramificaciones negativas de la bebida en exceso, el paciente se com- prometió únicamente en reducir la bebida, con el objetivo de no consumir más de cuatro cervezas durante una salida con sus amigos. El trabajo posterior con el pa- ciente sirvió para establecer la base de que se diese cuenta de que era improbable que alcanzase el objetivo de reducir la bebida sin otros cambios importantes en su estilo de vida. Los problemas esperados con el objetivo de reducir la bebida se confirma- ron más tarde por medio de los datos del autorregistro. Finalmente, el paciente fue capaz de llegar a darse cuenta de que sus creencias sobre el alcohol como un ingre- diente esencial de las experiencias sociales divertidas no se habían puesto a prueba desde hacía mucho tiempo. Se dio cuenta también de que la suposición de que sus amigos descartarían totalmente el pasar tiempo en actividades que no se centrasen en el tema de la bebida estaba igualmente sin comprobar.
Se considera que las habilidades de afrontamiento en el programa de las HACB
proporcionan los medios para poner al día las decisiones para abstenerse. Los pa- cientes aprenden una serie de habilidades para obtener refuerzos alternativos no químicos, para aumentar su competencia social global, para controlar los estados de ánimo negativos y para vérselas con situaciones relacionadas con el alcohol. El contenido de un programa de entrenamiento en habilidades para un sujeto parti- cular está determinado por la exploración del perfil de alto riesgo del paciente (Annis y Davis, 1988). El entrenamiento en habilidades de afrontamiento se es- tructura para abordar situaciones de alto riesgo que, como se ha señalado ante- riormente, a menudo incluyen emociones desagradables, malestar físico, emocio- nes agradables, comprobar el control personal, los impulsos y las tentaciones a be- ber, los problemas con los demás, la presión social a beber y los momentos agra- dables con los otros.
En el programa de las HACB, las estrategias de afrontamiento se descomponen en tres etapas. En primer lugar, se desarrollan habilidades de afrontamiento antici- patorias para planificar por adelantado el evitar o neutralizar las situaciones de alto riesgo. Por ejemplo, se pueden practicar estrategias para el control del estímulo, como el evitar lugares en los que se encuentran señales relativas al alcohol. El ob- jetivo de la segunda etapa del entrenamiento en habilidades de afrontamiento se centra en técnicas de afrontamiento inmediato, con el fin de vérselas con las situa- ciones de alto riesgo una vez que el paciente ha entrado en ellas. El dedicarse a ac- tividades distractoras o el utilizar habilidades de relajación y de control del estrés son ejemplos de métodos para el afrontamiento inmediato. La tercera etapa, el afrontamiento restaurador, se dedica a estrategias para manejar los tropiezos (re- caídas temporales en la conducta de beber en exceso) y sirve para evitar las recaí- das completas.
Debe considerarse también el equilibrio entre evitar situaciones problema y el afrontamiento activo, cuando se desarrollen estrategias de autocontrol y se decida qué habilidades se han de enseñar. Evaluaciones previas de bebedores problema en tratamiento han encontrado que los sujetos que logran la abstención y los que re- caen se diferencian en la capacidad de los primeros para evitar, inicialmente, y lue- go, cuando la abstinencia se ha hecho más segura, afrontar las situaciones amenazan- tes. Los pacientes que recaían solían emplear estrategias de evitación (no participar en situaciones de alto riesgo), pero, a diferencia de los sujetos que se abstenían, no eran capaces de aprender a afrontar las situaciones. El entrenamiento en habilidades debería empezar, generalmente, con estrategias de evitación, como el control del estímulo, y seguir con la solución de problemas y la exposición graduada a las situa- ciones de alto riesgo. La exposición gradual a situaciones de alto riesgo cada vez más difíciles aplicando, de forma sistemática, las estrategias de afrontamiento constituye un componente esencial del tratamiento (Annis y Davis, 1988).
Con el fin de ilustrar esta fase de tratamiento, volveremos a nuestro paciente, que era un bebedor problemático de 26 años. Ante el claro fracaso en conseguir su objetivo de reducir la bebida, este paciente estableció el objetivo, de abstinencia a corto plazo, de apartarse totalmente del alcohol durante tres meses, después de lo cual volvería a evaluar su potencial para controlar la bebida. Una cuestión urgente era cómo modificaría su estilo de vida para conseguir este objetivo. Su terapeuta y él estuvieron de acuerdo en que la identificación de, y la implicación en, actividades sociales agradables que no se centrasen alrededor de la bebida serían esenciales. Co- mo parte de una amplia estrategia de solución de problemas, se generó una lista de actividades de las que el paciente había disfrutado en el pasado o que pensaba podría disfrutar si las experimentase de nuevo. Las tareas para casa se centraron en la ini- ciación de estas actividades y en poner a prueba sus creencias de que todos sus ami- gos descartarían completamente su invitación a acompañarle en esos paseos. Llamar a uno de sus amigos para hacerle esta invitación se reconoció como una tarea difícil y se emplearon procedimientos de ensayo encubierto y manifiesto para prepararle, incluyendo el practicar respuestas razonables ante reacciones que no fueran empáti- cas, que él anticipaba de sus amigos, cuando expresase su deseo de controlar su be- bida. Se estuvo de acuerdo en la estrategia inicial de una evitación completa de los bares que frecuentaba con sus amigos, ya que se consideraba que estos lugares tenían un riesgo extremadamente elevado para la bebida. Además, se buscaron oportuni-