F ASE DE D ESCOMPENSACIÓN A SCITIS

• Medidas generales

— Reposo relativo.

— Restricción de líquidos (1 litro/24 horas).

— Dieta hiposódica. 40-60 mEq de sodio al día, una restricción mayor es de difícil cumplimiento y puede deteriorar el estado nutricional del paciente.

• Medicación

Diuréticos: si con las medidas anteriores no se pierde ½ kg al día ó 1 kg en caso de edemas.

— ESPIRONOLACTONA (V.O.) 100 mg/24 h. Dosis máxima 400 mg/24 h.

— FUROSEMIDA (V.O.) 40 mg/24h. Dosis máxima 160 mg/24h.

Nota: iniciar siempre con espironolactona. Si no respuesta adecuada (pérdida de 1 kg cada 3-5 días), se añade la furosemida, y luego ir subiendo dosis alternativamente de cada uno de ellos hasta las dosis máxi- mas señaladas.

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• Consideraciones

— Monitorizar los niveles de electrolitos (séricos y urinarios) y función renal.

— Suspender tratamiento diurético si:

— Fracaso renal o elevación progresiva de creatinina.

— Encefalopatía hepática moderada o grave.

— Hiponatremia.

— Disminución del volumen circulante efi caz (deshidratación, hemorragia...).

— Causas más frecuentes de no respuesta a diuréticos:

— Dieta rica en sal (sodio en orina elevado).

— Excesiva actividad física.

— Toma de AINE (no se deben dar pues pueden provocar insufi ciencia renal).

— Hepatocarcinoma o trombosis portal.

— Paracentesis evacuadora. Se podría hacer en atención primaria contando con los medios adecuados en cuanto a material y asepsia, reponiendo ALBÚMINA (I.V) 6-8 g/l.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

• Causas Desencadenantes

— Diuréticos.

— Hemorragia digestiva.

— Insufi ciencia renal.

— Dieta hiperprotéica.

— Estreñimiento.

— Infecciones.

— Sedantes y analgésicos.

— Diuréticos en altas dosis que produzcan depleción importante.

Descartar los procesos anteriores como posibles desencadenantes e intentar solucionarlos.

Dieta hipoprotéica, menos de 40 g/d de proteínas pero no menos de 20 g/d. Mejor de origen vegetal o lácteo.

• Medicación Laxantes:

— LACTULOSA (V.O.) 15-30 ml/8 h.

— LACTITIOL (V.O.) 200 mg/8 h.

En atención primaria se recomienda tratar sólo el grado I de encefalopatía hepática, que con las medidas señaladas, sería sufi ciente, pero sobre todo prevenir su aparición evitando aquellas situaciones que pueden desencadenarla, ya señalados al principio.

HEMORRAGIA DIGESTIVA

• El episodio agudo es de tratamiento hospitalario.

• Prevención de primera y recidivas de hemorragias por varices esofágicas:

— PROPANOLOL (V.O.) dosis máxima de 160 mg/día en dos tomas.

La frecuencia cardiaca no debe ser inferior a 55/60 latidos/minuto, ni la PAS inferior a 90 mm Hg.

— NADOLOL (V.O.) 40 mg/día.

— MONONITRATO DE ISOSORBIDA (V.O.) 20-40 mg/12 h.

• Mejores resultados con terapia combinada. No se recomienda utilizar sólo mononitrato de isosorbida, que aunque es tan efi caz como el propanolol, parece que a largo plazo produce mayor mortalidad, por ello se usa asociado a propanolol, con los mismos objetivos en cuanto a frecuencia cardiaca y PAS ya señalados.

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B

IBLIOGRAFÍA

1. Riordan S, Williams R. Treatment of Hepatic Encephalopathy. N Engl J Med. 1997; 337:473-9.

2. Martín Zurro A, Cano Pérez JF. Compendio de Atención Primaria. Ed. Harcourt. 2002 3. Protocolo de Hepatopatías crónicas. FMC Protocolo1. 1999; 6:24-9.

4. Sánchez-Delgado, Estrada J, Cuixer O. Terapéutica en APS. Hepatopatias crónicas domicilio. FMC. 2003;10:720-9.

5. Martín Zurro A. Claves Clínicas en Medicina de Familia. Masson; 2000, p.135-43.

6. Calleja JL, Iborra J. Protocolo de manejo del paciente cirrótico en atención primaria y criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Protocolos Clínicos Medicine. 2000:186-90.

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2.2. D ^IARREA A ^GUDA

AUTORA: DRA. M.ª LUISA RODRÍGUEZ - C. ATXONDO

C

ONSIDERACIONES

G

ENERALES

Se denomina diarrea al aumento de la frecuencia (en relación con el número de deposiciones que previamente pre- sentaba el paciente), el volumen o la fl uidez de las deposiciones.

Diarrea aguda es la que dura menos de 2-3 semanas. En nuestro medio, la mayoría de los procesos son de natura- leza exógena (enterotoxinas alimentarias, infecciones bacterianas, víricas, parasitarias y micóticas o ingesta de fár- macos), autolimitados e intrascendentes.

D

IAGNÓSTICOCLÍNICO

• Historia clínica: duración de la diarrea, número de deposiciones diarias, características de las heces (sangre, moco, pus, color, consistencia), síntomas asociados (dolor abdominal, retortijones, fi ebre, vómitos…).

• Exploración física: examen abdominal, estado de hidratación…

• Encuesta epidemiológica: condiciones higiénicas ambientales, tipo de comida, antecedentes del inicio de la diarrea, afección de otros miembros de la comunidad, época del año, viajes recientes, ingesta de fármacos (an- tibióticos, laxantes, colchicina,digital…).

C

RITERIOSDE

D

ERIVACIÓNAL

H

OSPITAL

• Deshidratación instaurada.

• Vómitos incoercibles.

• Diarrea severa.

• Paciente séptico.

• Diarrea sanguinolenta.

T

RATAMIENTO

1. T

RATAMIENTO

N

O

F

ARMACOLÓGICO

El tratamiento debe ir encaminado a la prevención y corrección de la depleción hidrosalina provocada por la diarrea.

• Solución de rehidratación oral

Recientemente la OMS y UNICEF han cambiado las recomendaciones para la solución de rehidratación oral, presentando esta última una menor osmolaridad que la anterior y conteniendo menores cantidades de sodio, con lo que se reduce el riesgo de hipernatremia en niños:

— Agua: 1 litro.

— Glucosa: 13,5 gramos.

— Cloruro sódico: 2,6 gramos.

— Cloruro potásico: 1,5 gramos.

— Citrato trisódico dihidratado: 2,9 gramos.

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Esta fórmula se halla comercializada de forma estándar en sobres que hay que disolver en un litro de agua y tomar en pequeñas cantidades.

• Dieta astringente

Se recomienda suprimir la ingesta de alimentos durante las primeras horas. Puesto que la lactasa es la enzi- ma intestinal más vulnerable a la lesión intestinal, puede existir una intolerancia pasajera a la lactosa por lo que es conveniente la eliminación temporal de la leche y sus derivados (excepto el yogur).

Se procederá a la reintroducción progresiva de alimentos. Algunos estudios sugieren que determinados ali- mentos son mejor tolerados: carbohidratos complejos (arroz, patata, cereales, pan), carne magra, yogur y algunas frutas y verduras. Por el contrario deberían ser evitados los alimentos grasos o ricos en azucares simples.

2. T

RATAMIENTO

F

ARMACOLÓGICO

• Antimicrobianos: el tratamiento sistemático con antibióticos no está indicado. Podría ser necesario su uso en casos de inmunodefi ciencia, enfermedad grave de base, sospecha de sepsis o en pacientes con diarrea bacteriana prolongada.

• Otros fármacos antidiarreicos: por su mecanismo de acción se clasifi can como:

— Inhibidores de la motilidad intestinal (opiáceos y anticolinérgicos).

— Antisecretores (subsalicilato de bismuto).

— Absorbentes (caolín, pectina, carbón activado).

— Modifi cadores de la fl ora intestinal (lactobacilos).

Ninguno de estos fármacos está indicado de entrada en el tratamiento de la diarrea aguda.

B

IBLIOGRAFÍA

1. Panpnich R, Garner P. Antibiotics for treating scrub tyhus (Cochrane Review).In Cochrane Library. Issue 1, 2002.

Oxford:Update Software.

2. Armon K, Stephenson T, MacFaul R. An evidence and consensus based guideline for acute diarrhea manage- ment. Arch Dis Child. 2001; 85:132-42.

3. Jiménez San Emeterio J, Camps Rubiol T. Montón Alvarez JL. Tratamiento de la diarrea aguda infantil en aten- ción primaria. Inf Ter Sist Nac Salud. 1998; 22(5).

4. Ladinsky M, Duggan A. The World Health Organization Oral Rehydration Solution in US Pediatric Practice. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000; 154:700-705.

5. Kaplan M, Prior MJ, Ash R. Loperamide-Simethicone vs Loperamide Alone, Simethicone Alone, and Placebo in the Treatment of Acute Diarrhea with gas-related abdominal discomfort. Arch Fam Med. 1999; 8:243-48.

6. New oral rehydratation solution adopted by WHO and UNICEF. WHO Drug Information. 2004; 18:138-40.

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2.3. D ^IARREA C ^RÓNICA

AUTORA: DRA. M.ª LUISA RODRÍGUEZ - C. ATXONDO

C

ONSIDERACIONES

G

ENERALES Se considera diarrea crónica aquella cuya duración sobrepasa las 3-4 semanas.

Desde el punto de vista fi siopatológico la diarrea puede ser clasifi cada en:

• Diarrea infl amatoria: aparece fi ebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en las heces, lesiones infl amatorias en mucosa y submucosa.

• Diarrea osmótica: cuando un soluto que no se absorbe en intestino delgado ejerce un efecto osmótico y atrae agua a la luz intestinal. Produce malabsorción y pueden aparecer défi cits nutricionales.

• Diarrea secretora: cuando la mucosa intestinal secreta una mayor cantidad de agua y electrolitos bajo el estimu- lo de diversas sustancias. Persiste a pesar del ayuno, puede aparecer deshidratación.

• Diarrea por alteración de la motilidad intestinal: se debe al aumento del tránsito intestinal. Puede aparecer alter- nando con estreñimiento.

D

IAGNÓSTICO

• Historia clínica: inicio (agudo, gradual…); patrón (continua, intermitente), factores epidemiológicos (viajes, comi- das…); iatrogenia (fármacos, radiación previa, cirugía previa…); características del dolor abdominal, pérdida de peso, existencia o no de incontinencia fecal, factores agravantes (estrés, dietas…); revisión sistemática (hiperti- roidismo, diabetes mellitus, tumores, enfermedades del colágeno, SIDA…).

• Las características de la diarrea nos orientan sobre la región responsable de ella:

La diarrea originada en intestino delgado suele ser abundante, de color claro, acuosa, a veces grasientas y brillantes (esteatorreica), espumosas y jabonosas (intolerancia a azúcares), sin sangre; el dolor abdominal acompañante se localiza en la zona periumbilical y en fosa ilíaca derecha, de características cólicas y con borborigmos.

La diarrea de origen colónico suele asociarse a deposiciones frecuentes y escasas, de color oscuro, acompa- ñada de productos patológicos como moco, pus o sangre; con frecuencia se asocia a urgencia rectal y tenes- mo; el dolor abdominal predomina en hipogastrio y región sacra y cede tras la deposición.

• Exploración física: debe buscarse la existencia de anemia, edemas, fi ebre (Crohn, tumores…), masa abdominal palpable, fístulas o abscesos perianales (Crohn), lesiones cutáneas, bocio, artritis, hepatomegalia, ascitis, aftas orales, neuropatía, equimosis, adenopatías, disnea.

T

RATAMIENTO

Se basa en la reposición hidroelectrolítica en caso de deshidratación, el tratamiento sintomático de la diarrea y de los síntomas asociados y el tratamiento etiológico.

• Dieta y suplementos nutricionales: la alimentación oral no debe ser suspendida a no ser que se haya produ- cido deshidratación grave. Se recomienda dieta libre de lactosa en caso de sospecha de síndrome malabsorti-

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vo asociado. Si se asocia pérdida de peso importante se recomienda dieta rica en proteínas y pobre en grasas.

En sospecha de enfermedad celíaca se indica dieta sin gluten.

• Sustancias absorbentes: útiles en diarrea de origen funcional. Se emplean el salvado de trigo, Plantago ovata o Plantago psyllium.

• Derivados opiáceos: útiles en la diarrea secretora; contraindicadas en diarreas infecciosas, diarreas de alto vo- lumen y colitis ulcerosa.

— LOPERAMIDA (V.O.) 4 mg inicio y continuar con 2 mg después de cada deposición, hasta un máximo de 16 mg/día.

B

IBLIOGRAFÍA

1. American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation and manage- mentof chronic diarrhea. Gastroenterology. 1999; 116(6):1461-4.

2. Navarro S. Diarrea y Malabsorción. En: Farreras y Rozman: Medicina Interna. 12.ª edición. Madrid: Ediciones Doyma; 1992, p. 149-69.

3. Cañones PJ, Otero M. Diarrea crónica. En: Manual Práctico de Medicina General. Madrid: 1998, p. 1457-66.

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2.4. D ^ISPEPSIA

AUTOR: DR. JUAN SALGADO - C.S. USANSOLO

C

ONSIDERACIONES

G

ENERALES Dolor o »molestia» localizada en la parte central del abdomen superior.

Molestia se refi ere a sensación negativa tal como hinchazón, saciedad precoz, náuseas, vómitos, eructos...

Los síntomas pueden ser continuos o intermitentes, relacionados o no con la ingesta.

El dolor en el hipocondrio derecho o izquierdo, la pirosis y la regurgitación no se consideran característicos de la dispepsia.

Aunque la duración de los síntomas nunca se especifi ca. A efectos prácticos se diagnostica cuando en las últimas 4 semanas ha habido síntomas al menos una cuarta parte de los días.

C

LASIFICACIÓN

• Dispepsia orgánica: causa orgánica que explica los síntomas. No es sinónimo de dispepsia ulcerosa pues puede haber otras causas distintas de la úlcera péptica.

• Dispepsia funcional: realizadas pruebas incluida la endoscopia no se observa causa orgánica.

• Dispepsia no investigada: pacientes que presentan por primera vez síntomas o los han presentado antes pero sin realización de endoscopia.

Planteamos esta última división pues hay autores que recomiendan en determinados pacientes hacer tratamiento empírico, sin realización previa de endoscopia.

Estos serían menores de 55 años sin síntomas de alarma (pérdida de peso, disfagia, vómitos recurrentes, masa ab- dominal o sangrado digestivo) con buena respuesta al tratamiento y sin recurrencias.

En la dispepsia los síntomas pueden ser de predominio:

• Ulceroso: el síntoma principal es el dolor en la parte central del abdomen superior, de aparición posprandrial que se alivia con la ingesta o antiácidos.

• Dismotilidad: dolor similar que se acompaña de plenitud, distensión, saciedad precoz o nauseas.

T

RATAMIENTO

1. D

ISPEPSIA

F

UNCIONAL

Podría ser benefi cioso fomentar hábitos de vida saludables, evitando tabaco, alcohol, café o alimentos que ve- mos empeoran los síntomas.

Los fármacos a utilizar son procinéticos, IBP o Anti H2.

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Una estrategia correcta podría ser actuar según el predominio de síntomas:

• Síntomas de dismotilidad: iniciar tratamiento con procinéticos y si no hay mejoría tras 4 semanas añadir o sustituir por IBP o Anti H2.

• Síntomas ulcerosos: iniciar tratamiento con IBP o Anti H2 a dosis estándar y si no mejora doblar la dosis de IBP o sustituir Anti H2 por IBP.

• El apoyo psicológico y el tratamiento antidepresivo siempre debe ser valorado, sobre todo si no hay res- puesta al tratamiento anterior.

No se ha mostrado una asociación clara entre H. pylori y dispepsia funcional. No hace falta investigar su pre- sencia. En pacientes sin respuesta al tratamiento podríamos hacerlo y poner tratamiento erradicador en caso de positividad. En pocos obtendremos respuesta.

Esta patología es compleja de abordar y siempre y en cada paso nos deberemos de replantear otros posibles diagnósticos sobre todo cuando persistan los síntomas.

In document Manual terapéutica en atención primaria (página 62-70)