Tal y como se explicó anteriormente, el proceso de formulación se basa en la orga- nización obtenida a través de diversos medios. Algunos de ellos son estándar, es de- cir, se aplican rutinariamente, mientras que otros dependen del nivel de suficiencia de la información obtenida a través de los primeros.
IV.1.1. Entrevistas estructuradas
Dentro del formato de la práctica clínica tradicional, una gran parte de la informa- ción se obtiene a través de entrevistas estructuradas con el paciente. El concepto de
“estructurado” se refiere a que el curso de la entrevista está determinado por los ob- jetivos de la misma y no solamente por el material que se vaya obteniendo. Así, a
pesar de seguir un esquema organizado, éste no es inflexible, en la medida en la que se ajusta a condiciones fuera de lo común (Edelstein y Yoman, 1991; Haynes y Jen- sen, 1979). Más adelante se hará una descripción detallada del proceso de entrevista como medio de obtención de información relevante para la formulación clínica.
IV.1.2. Cuestionarios
Cuestionario de Datos Personales (CDP). Este cuestionario incluye datos generales y demográficos sobre el paciente y su entorno, información marital y familiar, histo- ria educativa e información laboral, antecedentes médicos y disfunciones orgánicas, uso de medicación y otros tipos de intervención médica, aficiones, intereses y ocio, autodescripción, motivo de consulta y otras áreas de ajuste que proporcionan in- formación pertinente para la evaluación y el proceso de formulación. Un ejemplo típico de esta clase de formato se puede encontrar en Goldfried y Davison (1974).
Cuestionarios e instrumentos estandarizados. A partir de los datos de la entrevista y del CDP, el clínico decidirá la necesidad de utilizar instrumentos adicionales de eva- luación, sean de naturaleza psicométrica, mediciones fisiológicas, cuestionarios es- tructurados u, ocasionalmente, solicitar evaluación adicional por parte de otros pro- fesionales del campo de la salud o de otras áreas.
IV.1.3. Autorregistros
Este es probablemente uno de los instrumentos de evaluación conductual que más utilidad tiene en el desarrollo de la formulación clínica, ya que permite la inclusión de instrucciones detalladas para que el paciente haga registros específicos de diversos aspectos de su comportamiento, no solamente en términos de descripción de res- puesta, sino también de relaciones con otras variables de estímulo. Los más conoci- dos son los formatos de autorregistro de triple columna, en los que se recoge infor- mación sobre condiciones antecedentes, respuesta y consecuencias, o los que se em- plean en terapia cognitiva sobre registro de situaciones, pensamientos y acciones.
IV.1.4. Observación conductual
Una fuente de gran importancia en la recogida de información para el proceso de formulación clínica proviene de la observación directa del paciente durante la en- trevista. Aunque los métodos estructurados de observación directa y de codificación de la conducta han sido de gran utilidad en los estudios sobre modificación de com- portamiento y en la investigación en análisis conductual aplicado, son engorrosos en el proceso de aplicación y han tenido escasa repercusión en la práctica clínica ru- tinaria.
Apariencia y presentación del paciente. La apariencia general del paciente, forma de ves- tir, etc. puede ofrecer información de gran utilidad, información que se confronta con
otros elementos a fin de generar las primeras hipótesis. Así, un aspecto de descuido de la apariencia puede dar lugar, por sí solo, a una gran diversidad de hipótesis, desde opciones ligadas a la cultura hasta la falta de interés general característico de estados de depresión. Solamente en combinación con otros datos observados es posible gene- rar hipótesis más plausibles sobre las características generales del paciente.
Comportamiento postural y gestual. Al igual que en el caso de la apariencia, podemos considerar que el comportamiento observado es una muestra del comportamiento general de la persona en situaciones similares. Por lo tanto, las características no verbales del individuo pueden constituir una valiosa información en el proceso de generación de hipótesis.
Comportamiento verbal (forma y contenido). Finalmente, el comportamiento verbal, tanto en forma como en contenido, constituye la mayor fuente de información, aunque no necesariamente la mejor, sobre los elementos básicos para la elaboración de la formulación clínica.
IV.2. Etapas en el procedimiento de formulación clínica
Tal y como se explicó en la sección sobre definición, la formulación es, al mismo tiempo, un conjunto de procedimientos y un resultado. Aunque, como se puede concluir a partir del análisis realizado en las secciones anteriores de este capítulo, el proceso de formulación clínica reviste una gran complejidad (por lo que no es posi- ble seguir unas “recetas” preestablecidas), es necesario que el clínico en ejercicio po- sea unas pautas claras sobre la forma en la que los análisis conceptuales se traducen en actividades clínicas. Por consiguiente, y con el riesgo de sobresimplificar, en esta sección se intentará presentar la formulación clínica desde una perspectiva eminen- temente práctica. Se tratará de describir en orden cronológico aproximado la serie de pasos que se puede seguir para desarrollar una formulación clínica en términos de los procesos básicos. Aunque en la situación clínica real estos pasos no se dan en sucesión exacta, ya que no constituyen eventos discretos, se presentarán como si así lo fueran para facilitar la comprensión del proceso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que el recuento que se presenta a continuación es simplemente una guía o una de muchas formas que el clínico podría seguir en el desarrollo de la formula- ción, ya que en la práctica está permanente y simultáneamente generando hipótesis sobre cada uno de los acontecimientos observados y estableciendo relaciones entre éstos y otras fuentes de información. Para contribuir a la claridad del procedimiento de formulación clínica y a la forma en la que se siguen los formatos, se ilustrará con la información de un caso clínico real.
IV.2.1. Contexto de la formulación clínica: entrevista inicial
De acuerdo con lo expuesto sobre la metodología de formulación clínica conduc- tual, la observación directa del comportamiento durante la entrevista así como el informe verbal del paciente, constituyen piezas fundamentales de información para
llevar a cabo la formulación. Aunque, por definición, la formulación no se comple- ta durante la entrevista inicial sino que su parte básica requiere de varias sesiones y, en general, se sigue realizando y revisando durante todo el proceso de intervención, al final de la entrevista inicial debe haber al menos un principio de formulación ten- tativa que se presenta al paciente al terminar la sesión. Por otro lado, es preciso te- ner en cuenta que la entrevista inicial también tiene un papel fundamental en el grado de motivación del paciente para continuar el proceso terapéutico.
En primer lugar, la entrevista inicial trata de obtener la mayor cantidad y la mejor información pertinente para iniciar el proceso de formulación. Al final de la sesión, además del principio de formulación, debe haber conclusiones tentativas so- bre las fuentes adicionales de información que es preciso reunir (como la aplicación de pruebas, la realización de sesiones de observación conductual o la entrevista con otras personas significativas de la vida del paciente). Igualmente, se entrega el Cues- tionario de Datos Personales al que nos referimos anteriormente. En las etapas que se describen a continuación se especifica detalladamente el proceso de obtención de información relevante a la formulación clínica.
En segundo lugar, en la entrevista inicial es necesario proporcionar informa- ción al paciente sobre la metodología y las condiciones de trabajo, así como clarifi- car sus expectativas respecto a los resultados (Haynes y Jensen, 1979). Hay que re- cordar que el contacto inicial con un terapeuta profesional puede representar, para el paciente sin experiencia previa en este campo, una situación incierta generadora de ciertos niveles de ansiedad. Por otro lado, es posible que el paciente que ya se ha sometido a anteriores tratamientos de otros tipos de psicoterapia, tenga expectativas diferentes con base en el método o los procedimientos de su experiencia anterior, pero que nada o poco tienen que ver con el enfoque conductual. En ambos casos, es de fundamental importancia reducir el grado de incertidumbre a través de una clara información que le permita al paciente prepararse para las sesiones posteriores así como clarificar sus expectativas y objetivos respecto del trabajo profesional. Por consiguiente, uno de los objetivos centrales de la entrevista inicial es la de propor- cionar información precisa y detallada no solamente sobre la metodología de la se- sión, sino sobre las reglas que van a determinar todo el proceso de intervención.
IV.2.2. Metodología de la formulación clínica
Antes de especificar las etapas y pasos del procedimiento de formulación clínica, es importante describir el tipo de metodología que se utiliza para formular y validar hipótesis, así como para relacionarlas dentro de un modelo de formulación molar.
La recogida de información intenta establecer hipótesis que relacionen los diversos problemas y trata de integrarla, ya sea ascendiendo a niveles superiores, o descen- diendo a los subordinados. A través de esta metodología, al final de la formulación debe haber ya, para cada problema, una relación con los procesos básicos y cada proceso básico debe estar adecuadamente precisado en términos de problemas espe- cíficos. Según el nivel en el que se presente el motivo de consulta, hay obviamente dos direcciones en las que se puede llevar a cabo la formulación: descendente y as- cendente.
Metodología descendente. Cuando el motivo de consulta se presenta en los niveles su- periores, es decir, en los niveles I y II, es necesario generar información específica que nos permita, por una parte, identificar los factores de adquisición a través de un análisis histórico molar, generar hipótesis sobre los procesos implicados en el nivel superior y someterlas a comprobación a través de la identificación de clases de res- puestas funcionalmente relacionadas en el Nivel III y del análisis funcional molecu- lar de respuestas discretas en el Nivel IV. Para este propósito se requiere especificar, en términos conductuales, la naturaleza de la queja y los acontecimientos ambienta- les asociados, proporcionando toda la información que sea posible para poder hacer un adecuado análisis molecular. Por ejemplo, si el paciente manifiesta que “es muy negativo” o que “no tiene interés por nada” es necesario, en primer lugar, especificar las conductas asociadas con tal descripción (Nivel IV) que permitan hacer un ade- cuado análisis funcional. Segundo, para establecer el Nivel III (covariación conduc- tual) es necesario determinar la presencia de otras manifestaciones conductuales, emocionales, o afectivas que han mostrado generalización a lo largo del tiempo o a través de las distintas situaciones o bien una covariación en los sistemas taxonómi- cos, permitiendo formular hipótesis adicionales sobre las variables de mantenimien- to del problema. La importancia de este proceso descendente radica en que el análi- sis funcional molecular de las respuestas a Nivel IV permite validar las hipótesis que se formulan en el Nivel I, ya que, por definición, éstas se someten a prueba con res- puestas y situaciones específicas. Por lo tanto, el resultado del análisis en Nivel IV permite identificar los procesos, mediante la comunalidad de participación de los mismos, en los análisis funcionales moleculares de los distintos problemas.
Metodología ascendente. Cuando los motivos de consulta se presentan en el Nivel IV, existen dos cursos de acción que son complementarios. Por una parte, a partir del conocimiento psicológico y clínico, es posible formular y someter a prueba hipóte- sis sobre covariación y clases de respuesta. Por ejemplo, si un paciente comienza a describir algunas manifestaciones que suelen estar resumidas en términos nosológi- cos como depresión o ansiedad, se puede indagar sobre la presencia de otras respues- tas que, aunque no las haya manifestado aún, presumimos que tienen una alta pro- babilidad de covariar (por razones de conocimiento teórico o clínico). En ese caso, es de gran importancia realizar el correspondiente análisis funcional de las conduc- tas que covarían. Por otra parte, se puede proceder a realizar un análisis funcional molecular de cada una de las respuestas discretas que presenta el paciente en el mo- tivo de consulta e identificar los procesos de los que constituyen parte las unidades de respuesta particular. Cuando se complete el análisis funcional de varias respues- tas, será posible identificar, entonces, los procesos comunes a varias de ellas y, de esa forma, determinar con precisión el papel de los niveles I y II. Por otra parte, cuando el motivo de consulta se presenta en el Nivel III es necesario especificar las respues- tas en términos operacionales para poder realizar el correspondiente análisis funcio- nal en el Nivel IV. A partir de dicho análisis, se puede continuar con la metodología ascendente como se explicó anteriormente.
Finalmente, una vez que se ha aplicado la metodología ascendente y descenden- te y se han llevado a cabo los correspondientes análisis en cada uno de los niveles,
ya es posible proceder a establecer hipótesis tentativas sobre el predominio de cada uno de los procesos en el nivel especificado. Si se asigna un valor a aquellos procesos que supuestamente están interviniendo en cada queja, será posible identificar la aportación compartida por los diversos procesos en los distintos problemas analiza- dos. Teniendo en cuenta el conocimiento de los principios psicológicos que sirven de base a cualquier formulación conductual, ya se está en posición de formular y someter a prueba las primeras hipótesis sobre los procesos superiores, que son los que en última instancia permitirán elaborar el plan de tratamiento.
IV.2.3. Etapa I. Descripción del motivo inicial de consulta
En la etapa inicial se trata de reunir información general sobre el motivo de consul- ta y las condiciones personales y contextuales del paciente. Esta etapa proporciona- rá los primeros indicios para que el terapeuta se pueda ubicar con respecto tanto a los objetivos y expectativas del paciente como a las condiciones personales y am- bientales dentro de las cuales se va a desarrollar el trabajo profesional.
Paso 1. Observe y registre las características del comportamiento del paciente durante la entrevista inicial. Como se explicó anteriormente, el comportamiento directa- mente observable del paciente durante la entrevista constituye una importante fuente inicial de información para la formulación clínica, ya que no solamente se puede considerar como una muestra de su conducta en situaciones similares, sino que proporciona indicios sobre su grado de motivación y la claridad sobre su mo- tivo de consulta.
Paso 2. Obtenga información sobre los motivos iniciales o las razones por las que el paciente decidió buscar ayuda profesional. Cuando una persona decide buscar ayuda profesional, por lo general tiene previamente una motivación específica que quiere comunicar al clínico. Por lo tanto, después del saludo inicial, es ne- cesario darle la oportunidad al paciente para que exprese las razones que lo lle- varon a buscar ayuda. Preguntas tales como: «¿Por qué decidió buscar ayuda profesional?» o «¿qué le hizo venir?» ayudan a obtener esta información. Hay dos razones por las cuales se comienza la entrevista inicial con la descripción general del motivo de consulta. En primer lugar, para dar la oportunidad al pa- ciente de manifestar el motivo para la búsqueda de ayuda. En segundo lugar,
En la sección correspondiente del Cuadro de Entrevista Inicial, se observa la descripción de la apariencia y el comportamiento del paciente durante la entrevista. Esta información consti- tuye la primera fuente de generación de hipótesis. En el caso en cuestión. y antes inclusive de Que se determine el motivo de consulta. su comportamiento y apariencia permiten supo- ner Que existe una reacción de ansiedad Que puede deberse a la novedad de la situación nueva o a la naturaleza del problema que se va a tratar. Sin embargo, la observación de las habilidades sociales inadecuadas podría apoyar inicialmente la hipótesis de ansiedad gene- rada por una situación social nueva.
CUADRO 1.1. Motivo inicial de la consulta
Fecha 01/02/95 Remitido por Amiga (actual paciente) Procedencia Bogotá COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA
El paciente es un hombre de aproximadamente 35 años, vestido informalmente, que mues- tra signos aparentes de nerviosismo, como movimientos estereotipados de las manos y cuerpo, tensión muscular y poco contacto visual con el terapeuta. Muestra dificultad en co- municar sus ideas con precisión y proporciona respuestas ambiguas a las preguntas del te- rapeuta.
MOTIVO DE CONSULTA
Descripción Historia de los problemas y acontecimien- tos desencadenantes
Nivel
A veces me entra una angustia insoportable y no se por qué Me dan deseos de salir corriendo porque creo que me estoy vol- viendo loco
Hace 8 meses estaba con unos amigos y me ofrecieron marihuana. Yo la probé y al poco tiempo comencé a sentir una sensa- ción muy extraña, como Si me estuviera desdoblando y me dio mucho miedo de quedarme así.
II
Quiero conocerme mejor para superar mis problemas de inse- guridad. Quiero cambiar y ser mejor.
He tenido muchos problemas en mi vida.
Siempre he sido muy inseguro. Siempre he tenido problemas para tomar decisiones porque cada vez que emprendo algo me desanimo. Comencé la universidad y no la terminé, empiezo un programa de ejercicio y nunca lo acabo. Y en mi trabajo me ha pasado lo mismo
III
Las situaciones sociales me producen mucho miedo. Me preocupa lo que puedan pensar de mi.
Desde que era pequeño me sentía mal en las reuniones y en las fiestas. He tenido pocos amigos y nunca me han gustado las reuniones donde hay gente que no conoz- co.
II
Estoy bebiendo mucho, pero me siento muy mal al hacerlo.
Me deprimo después de haber bebido
Desde que tenía 14 anos comencé a beber cuando había reuniones. pero hace unos 6 meses ha aumentado la frecuencia. No es que beba lodos los días pero cuando lo hago, generalmente con amigos, me cuesta trabajo parar y después me siento muy de- primido.
III
TRATAMIENTOS ANTERIORES Tratamiento psicoanalítico durante 2 años con resultados muy pobres.
Tratamiento con Normipramina con resultados positivos inicialmente, pero con recaída pos- terior.
para proporcionar al terapeuta los primeros indicios sobre el nivel del motivo de consulta y sobre qué áreas va a ser necesario profundizar en la evaluación poste- rior. Como se observa en el formato de Motivo Inicial de Consulta, se trata de describir de la forma más concreta posible la queja o quejas del paciente. Por lo general, hay una gran diversidad en cuanto a la forma y al nivel de generalidad del motivo de consulta. Debemos recordar que las razones que llevan a una per- sona a buscar ayuda profesional no necesariamente corresponden con las que tienen una prioridad funcional o causal. Al igual que ocurre en medicina, cuando un paciente consulta por un intenso dolor, aunque su motivación fundamental sea la desaparición del dolor, para el médico es solamente el resultado o síntoma de la acción de distintos procesos que necesita averiguar. Solamente cuando se determina con precisión la acción de tales procesos es posible prescribir un tra- tamiento que altere de forma definitiva, y no simplemente temporal, la condi- ción de malestar del paciente. En el campo psicológico, el motivo de consulta en una gran mayoría de los casos es el resultado final de la acción de muchos otros procesos, lo que ha llevado a un alto nivel de interferencia o insatisfacción en di- versas áreas de actuación del paciente. Igualmente, es necesario explorar qué otras dificultades presenta o en qué otras áreas desearía trabajar. Esta informa- ción permite ampliar el rango de posibles objetivos del trabajo terapéutico y, al igual que el motivo inicial de consulta, se analizará detalladamente más adelante en la etapa de análisis funcional.
Paso 3. Describa la historia y/o acontecimientos desencadenantes de cada uno de los mo- tivos de consulta. En este paso se intenta conseguir una breve historia del motivo o motivos de consulta. Preguntas tales como: «¿desde cuándo notó por primera vez el problema?» o «¿qué estaba ocurriendo en su vida cuando se presentó... ?», etc., tra- tan de establecer tanto la historia como los acontecimientos desencadenantes. A tra- vés de esta información se busca determinar el curso o tendencia del problema a lo largo del tiempo y, si ha habido tratamientos anteriores, averiguar cuáles y con qué resultados.
Paso 4. Establezca el nivel inicial en el que el paciente presenta su motivo de consulta.
Este paso constituye un requisito fundamental para el proceso de formulación clíni- ca, ya que servirá de base en el proceso de generación de hipótesis causales y permi- te unificar el criterio de los niveles de observación para desarrollar una metodología ordenada. La especificación en niveles cumple varias funciones. Primero, permite establecer un criterio común para categorizar las quejas del paciente. En efecto, en muchas ocasiones el paciente presenta varios motivos de consulta que se dan en di- ferentes niveles y no es posible analizarlos como si estuvieran en el mismo nivel.
Por ejemplo, un paciente puede contar, al mismo tiempo, que está deprimido (Nivel III), que tiene insomnio (Nivel IV) o que tiene la tendencia a pensar muy negativa- mente en la mayoría de las situaciones (Nivel I). Obviamente, puesto que lo que ex- presa no está en el mismo nivel, no tendría sentido hacer una lista de quejas como si las pudiésemos categorizar de forma homogénea. En segundo lugar, como veremos más adelante, le facilita al clínico el proceso de reunir toda la información necesaria de modo sistemático sobre los diversos niveles que competen a un motivo de con- sulta y que el paciente no ha proporcionado espontáneamente, siendo de esa forma