Ángel Díaz Rodríguez Doctor en Medicina.
EMFyC CS Bembibre (León).
Coordinador del GdT de Lípidos SEMERGEN.
Profesor de la Universidad de León
La aplicación práctica en Atención
Primaria
¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2 pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?
• Caso clínico 1:
Paciente diabético con agregación de FRCV y lesión orgánica subclínica
Descripción del caso Primera visita
Varón de 50 años diagnosticado de diabetes mellitus tipo 2 desde hace cinco años, que acude a la consulta para control analítico, con antecedentes personales de:
• Fumador de 20 cigarrillos/día desde hace 15 años.
• HTA de 13 años de evolución en tratamiento con enalapril 20 mg/día.
• Hiperuricemia en tratamiento con Alopurinol 300 mg/día.
• Dislipemia en tratamiento dietético.
Sin antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura ni dislipemia.
Exploración y pruebas complementarias
• Peso 90 kg; talla 170 cm; IMC 31,1 kg/m2; PC 109 cm.
• TA (media de 2 tomas) 160/92 mm Hg (BD). EKG, fondo de ojo y resto de la exploración física: normales.
• Ácido úrico: 7,9 mg/dl; glucosa basal 137 mg/dl;
HbA1c 7,5%.
• CT 272 mg/dl; cHDL 48 mg/dl; TG 283 mg/dl; cLDL 168 mg/dl; colesterol no-HDL: 224 mg/dl.
• cLDL basal (analíticas previas): 165 mg/dl.
• TSH: normal; transaminasas: normales; orina:
proteinuria (-); microalbuminuria: 289 mg/dl; FG estimado (MDRD): normal.
Juicio clínico
• Diabetes mellitus tipo 2.
• Obesidad.
• HTA.
• Dislipemia mixta.
• Hiperuricemia.
• Tabaquismo.
• Microalbuminuria.
Guías de prevención CV ESC/EAS 2012
Nivel de riesgo cardiovascular Objetivo
cLDL Clase Nivel de evidencia Riesgo CV muy alto
Enfermedad CV establecida Diabetes tipo 1 y LOD
Diabetes tipo 2 más FRCV y/o lesión órgano diana Enfermedad renal crónica (FG < 30ml/min/1,73m2)
Score >10%
< 70 mg/dl o
≥ 50% I A
Riesgo CV alto
Factores simples de riesgo marcadamente elevados como dislipemia familiar o hipertensión grave
Diabetes tipo 1 y/o Tipo 2 sin FRCV ni LOD Enfermedad renal crónica (FG < 60ml/min/1,73m2)
Score 5-10%
< 100 mg/dl I A
Riesgo CV moderado
Score 1-5% < 115 mg/dl I A
Riesgo CV bajo
Score < 1% NA
Adaptado de Perk J, et al. Eur Heart J. 2012; 1-77.
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl 2. El colesterol LDL esta entre 70 y 90 mg/dl a) con dosis máxima tolerada de estatina b) con dosis media de estatina
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl
Mantenga el tratamiento
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina valore doblar dosis al mismo tiempo)
Sí No
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita
(*) Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
Inicie coadministración con Ezetimiba Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente
✓
✓
Herramienta objetivo 70
Reducción porcentual del cLDL requerida para alcanzar los objetivos en función del valor basal
Reiner Z, et al. Eur Heart J. 2011; 32: 1769-818.
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
* A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas.
SÍ
SÍ
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
Primera visita
Simvastatina Atorvastarina Pitavastatina Rosuvastatina %↓ LDL-C
10 mg 30%
20 mg 10 mg 1 mg 38%
40 mg 20 mg 2 mg 5 mg 41%
30 mg 4 mg 44%
40 mg 10 mg 47%
60 mg 51%
80 mg 20 mg 55%
40 mg 60%
Elaboración propia a partir de la FDA Drug Safety Communication: New restrictions, dose limitations for statin to reduce the risk CV.
Nicholls SJ, et al. Am J Cardiol. 2010; 105: 69-76; Mahley y Bersot. The pharmacological basis of therapeutics. New York: McGraw Hill; 2005. p. 933-66; Leitersdorf E. Eur Heart J. 2001; 3: E17-E23.
Potencia de reducción de cLDL de
las estatinas
Tratamiento Primera visita
• Modificación del estilo de vida (dieta, ejercicio y abandono del hábito tabáquico).
• AAS 100 mg/día.
• Olmesartán/amlodipino 40/10 mg día.
• Metformina/sitagliptina 50/500 /12 horas.
• Alopurinol 300 mg/día.
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se le da volante para analítica y se cita a los dos meses.
Segunda visita
• Ha abandonado el tabaco!!!
• No refiere mialgias.
• Perfil lipídico: CT 172 mg/dl; cHDL 46 mg/dl; TG 225 mg/dl; cLDL 81 mg/dl; colesterol no HDL 91 mg/dl.
• Perfil hepático: normal.
• Perfil renal: microalbuminuria 187 mg/dl; FG estimado: normal.
Se le ajusta la medicación hipolipemiante según proponemos en el algoritmo, se da volante para analítica y se cita a los dos meses.
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*.
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl.
2. El colesterol LDL está entre 70 y 90 mg/dl:
a) Con dosis máxima tolerada de estatina.
b) Con dosis media de estatina.
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl.
Mantenga el tratamiento.
Inicie coadministración con ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo).
SÍ NO
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita.
* Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas.
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
Herramienta objetivo 70
Inicie coadministración con ezetimiba.
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente.
✓
✓
cLDL 81 mg/dl
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
… es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
… está entre 70 y 90 mg/dl … es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con Ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis máximas
toleradas de estatina potente NO está en dosis máximas
toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar
esta parte del algoritmo)
cLDL 81 mg/dl
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día
Seguimiento
• Tolera muy bien el tratamiento de Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día.
• No refiere mialgias.
• Perfil lipídico: CT 146 mg/dl; cHDL 48 mg/dl; TG 189 mg/dl; cLDL 61 mg/dl; colesterol no HDL 98 mg/dl.
• Perfil hepático: normal.
• Perfil renal: microalbuminuria 134 mg/dl; FG estimado: normal.
El paciente está controlado y se cita a los seis meses.
¿Cómo aplicar el algoritmo de control de cLDL en 2 pasos en la práctica clínica en Atención Primaria?
• Caso clínico 2:
Paciente infartado tratado con dosis máximas de estatinas
Descripción del caso Primera visita
Varón de 56 años, que consulta por haber sufrido un infarto miocardio (IAM).
• Antecedentes personales: dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, tabaquismo y
sedentarismo.
• Antecedentes familiares de obesidad, diabetes
mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia (padre) e HTA (madre).
Descripción del caso
Al alta es diagnosticado de IAM anterior extenso Killip II revascularizado con stent farmacoactivo en descendente anterior en tratamiento con:
• Modificación del estilo de vida (dieta 1.400 cal/día, ejercicio físico, cese del hábito tabáquico).
• Insulina garglina 20 UI/día.
• Ramipril 2,5 mg/12 horas.
• Carvedilol 6,5 m/12 horas.
• Clopidogrel 75 mg/24 horas.
• AAS 100 mg/día.
• Atorvastatina 80 mg/día.
Se cita a una consulta programada a los dos meses con analítica y EKG.
Revisión a los dos meses Segunda visita
• Presión arterial (PA) 136/87 mm Hg; IMC 28 kg/m2. PC 106 cm.
• Glucemia 167 mg/dl; HB A1c 7,5%.
• Ionograma, función hepática, función renal y TSH:
normales.
• CT 175 mg/dl; TG 175 mg/dl; cHDL 48 mg/dl; cLDL 93 mg/dl; colesterol no HDL 129 mg/dl.
• EKG: QV1-V5 con inversión onda T.
• Ecocardiograma: FEVI normal.
• Se le ajusta el tratamiento hipolipemiante en función de las recomendaciones del algoritmo de control del cLDL en 2 pasos.
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de las guías clínicas de la ESC/EAS?
SÍ: Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*.
PRIMERA VISITA
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
1. El colesterol LDL es inferior a 70 mg/dl.
2. El colesterol LDL está entre 70 y 90 mg/dl:
a) Con dosis máxima tolerada de estatina.
b) Con dosis media de estatina.
3. El colesterol LDL es superior a 90 mg/dl.
Mantenga el tratamiento.
Inicie coadministración con ezetimiba
(si no está en dosis máximas toleradas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo).
SÍ NO
Si su paciente está ya en tratamiento con estatinas actúe como en segunda visita.
* Inicie tratamiento a la mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75 años), interacciones farmacológicas.
Cómo alcanzar en 2 pasos concentraciones de LDL inferiores a 70 mg/dl en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular
Herramienta objetivo 70
Inicie coadministración con ezetimiba.
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente.
✓
✓
Atorvastatina 80 mg/día
cLDL 93 mg/dl
¿Es su paciente de MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR según la definición de
las guías clínicas de la ESC/EAS?
¿Su paciente recibe tratamiento con estatinas?
Inicie terapia con una estatina potente a la dosis máxima*
* A mitad de la dosis máxima en pacientes con mayor riesgo de toxicidad: insuficiencia renal, disfunción hepática, ancianos (>75), interacciones farmacológicas.
SÍ
SÍ
APLIQUE ALGORITMO DE SEGUNDA VISITA
NO
No se aplica este algoritmo
NO
Primera visita
SEGUNDA VISITA (control analítico a los dos meses)
… es inferior a 70 mg/dl
El colesterol LDL de su paciente…
Mantenga el tratamiento
… está entre 70 y 90 mg/dl … es igual o superior a 90 mg/dl
Inicie coadministración con ezetimiba
(si no está en dosis máximas de estatina, valore doblar dosis al mismo tiempo)
Está en dosis máximas
toleradas de estatina potente NO está en dosis máximas
toleradas de estatina potente
Alcance dosis máxima tolerada de estatina potente (reevaluar en dos meses y reaplicar
esta parte del algoritmo)
cLDL93 mg/dl
Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día
Seguimiento
• El tratamiento con Atorvastatina 80 + Ezetimiba 10 mg/día es bien tolerado.
• No refiere mialgias.
• Ionograma, función hepática, función renal:
normales.
• CT 145 mg/dl; TG 160 mg/dl; cHDL 47 mg/dl; cLDL 66 mg/dl; colesterol no HDL 98 mg/dl.
• EKG: sin cambios en relación con los anteriores.
Se mantiene el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida vigilando toxicidad, adherencia, cumplimiento y evitando inercia con controles periódicos cada 4-6 meses.
¿Por qué mantener el tratamiento intensivo de forma indefinida?
% Cambio de cLDL
20 15 10 5 0 -5 -10
3 Cambio del volumen ateroma, mm -15
-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 10 20
Ambos grupos de tratamiento (n = 502)
Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2005; 352: 29-38.
Descenso de cLDL y cambio del volumen del ateroma
Aplicabilidad en Atención Primaria
La herramienta de control de cLDL en dos pasos
aplicada en nuestra práctica diaria en el abordaje de los pacientes de muy alto RCV en atención primaria:
1. Simplifica el esquema de tratamiento.
2. Nos ayuda a conseguir los objetivos de una forma rápida y eficaz.
3. Cumpliremos con la premisa de que el cLDL cuanto más bajo mejor y cuanto antes mejor.
4. Nos ayuda a luchar contra la inercia terapéutica.
5. Nos ayudará a un mejor grado de control y con ello a disminuir el impacto de la ECV en nuestros
pacientes.