Director de Unidad para el diseño y elaboración de guías de práctica clínica y protocolos asistenciales. Ocurre durante la fase crítica del dengue, especialmente entre el tercer y quinto día de la enfermedad. Aunque la trombocitopenia no se considera un signo de alarma, es un marcador de progresión de la enfermedad.
Diagnóstico por imágenes
Elevación de las enzimas hepáticas AST y ALT: AST es la que puede tener mayor cambio. Una elevación de estas enzimas por encima de 1000 es indicativa de dengue grave debido a la afectación del hígado.
MANEJO CLÍNICO DEL DENGUE Paso 1. Evaluación general
Diagnóstico, estadificación y gravedad de la enfermedad: incluye pruebas específicas de dengue, pruebas.
Diagnóstico, evaluación de la fase y gravedad de la enfermedad: incluye pruebas específicas del dengue, pruebas
Manejo. Los casos sospechosos, probables o confirmados deben ser notificados de inmediato a la Dirección General de
Grupo A
Busque atención inmediata si nota alguno de los siguientes signos y síntomas: Fiebre persistente que es difícil de controlar.
Grupo B
Si no tenemos hematocrito, no hay motivo para retrasar el inicio de la hidratación. Iniciar soluciones cristaloides a 10 ml/kg en la primera hora (lactato de Ringer o solución salina al 0,9%). Reevaluación: si hay mejoría clínica y la diuresis es de alrededor de 1 ml/kg/h. reduzca el goteo a 5-7 ml/kg/h y continúe así durante las próximas 2-4 horas.
Evaluación clínica sistemática para detectar signos tempranos de shock y evaluar la respuesta mediante hematocrito de hemoconcentración a la terapia de rehidratación. Realice pruebas seriadas de glucosa en sangre o glucosa si el paciente no ingiere suficiente comida. gradualmente a medida que disminuye la gravedad de la fuga de fluido, cerca del final de la fase crítica que. 1 Presión diferencial de presión sistólica y diastólica. se refleja en: buena diuresis y/o ingesta adecuada de líquidos orales y hematocrito por debajo del valor inicial en un paciente estable.
presión arterial, presión del pulso y perfusión periférica) cada 1 hora durante las primeras 4 horas hasta que el paciente salga de la fase crítica.
Grupo C
Manejo Choque Compensado
- Control de hematocrito previo a la resucitación con fluidos
Si la condición clínica es favorable (hasta que desaparezcan los signos de hipoperfusión), continuar como sigue: 5-7 ml/kg/h durante 1-2 h, luego reducir a 3-5 ml/kg/h durante 2-4 h, luego a 2- 3 ml/. Si el hematocrito permanece alto o aumenta si no está disponible, se deben tomar medidas de acuerdo con los hallazgos clínicos. Si hay mejoría (resolución de los datos de shock) después de la segunda provocación, reduzca la infusión a 7-10 ml/kg durante 1-2 horas y luego continúe disminuyendo gradualmente según el estado clínico.
Si persisten los signos de shock temprano, repita una tercera carga (10-20 ml/kg) según el nuevo hematocrito o los resultados.
Choque descompensado (tardío con hipotensión)
La velocidad de perfusión y el volumen a administrar deben ajustarse según la respuesta clínica.
Choque persistente o refractario a volumen
Si hay evidencia de eventos cardíacos (falla o shock cardiogénico determinado por la presencia de SVO2 < 70 o fracción de eyección < 65%), iniciar agentes inotrópicos (dobutamina, milrinona, adrenalina o dopamina) y ajustar la dosis hasta obtener SVO2 > 70. Si hay datos de insuficiencia cardíaca (aumento de taquicardia, aparición de crepitantes o signos de edema pulmonar agudo), suspender inmediatamente la carga de volumen. Si el hematocrito y la PVC no indican la necesidad de carga de volumen, junto con la saturación venosa y el ecocardiograma que descartan afectación cardíaca, considerar vasoplejía e iniciar vasopresores (adrenalina, dopamina o norepinefrina) con el objetivo de una presión arterial media >60 mmHg. .
Si el paciente permanece hipotenso a pesar de estas medidas, descarte y trate enérgicamente las siguientes afecciones: síndrome compartimental abdominal, acidosis metabólica profunda, hipocalcemia, hipoglucemia e hipoxia grave.
Tratamiento de la sobrecarga de volumen
- Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen
Continuación de los líquidos intravenosos después de que se haya resuelto la extravasación de plasma (24 a 48 horas después de que desaparezca la fiebre). Algunos pacientes muestran afectación renal debido al dengue, que se manifiesta por problemas con la reabsorción de líquidos en el túbulo distal, deterioro de la función glomerular o ambos. La aplicación de métodos no invasivos, como la espectrometría de impedancia bioeléctrica, en el estudio de pacientes con dengue demostró: (a) que 48 horas después de que remite la fiebre, hay un aumento del agua extracelular/agua intracelular, que mayor es la más grave el cuadro clínico del dengue; y (b) que la expansión del espacio extracelular en el dengue grave se debe principalmente a una reducción del aclaramiento renal.
Reconocer cuándo suspender los líquidos intravenosos es clave para prevenir la sobrecarga de volumen y la evaluación hemodinámica repetida (presión arterial, presión del pulso, frecuencia cardíaca) del paciente que recibe grandes volúmenes de líquidos intravenosos. El tratamiento de la sobrecarga de volumen varía según el estadio de la enfermedad y el estado hemodinámico del paciente. Si el estado hemodinámico es normal y la fase crítica ha pasado (después de 24 o 48 horas de reducción de la fiebre), se deben suspender los líquidos intravenosos y continuar con una estrecha vigilancia.
Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable pero aún se encuentra en la fase crítica, los líquidos intravenosos deben reducirse en consecuencia. Se deben evitar los diuréticos durante la fase de extravasación plasmática porque pueden contribuir a una disminución del volumen intravascular.
Sangrados o complicaciones hemorrágicas
Para el tratamiento de hemorragias graves, está indicado el uso de concentrados de glóbulos rojos de 5 a 10 ml/kg o de 10 a 20 ml/kg de sangre completa. Nunca espere a que se produzca una reducción significativa del hematocrito, ya que esto podría alterar el curso de la enfermedad y empeorar el pronóstico. Actualmente se prefiere el uso de concentrados de glóbulos rojos como primera alternativa en estos casos; si no está disponible, se puede utilizar sangre entera.
Las transfusiones profilácticas de plaquetas en pacientes trombocitopénicos no han sido útiles y son innecesarias si el paciente está hemodinámicamente estable. En el tratamiento de la trombocitopenia no se ha demostrado ningún beneficio en el uso de corticosteroides, inmunoglobulinas u otros medicamentos. En caso de sangrado persistente no controlado tras shock con factores de coagulación corregidos y con trombocitopenia y tiempo de sangrado superior a 1,5 veces el valor normal.
En caso de cesárea u otra operación aguda con riesgo de hemorragia, el recuento de plaquetas debe ser superior a 50.000 mm3. La transfusión de plaquetas debe ser de 1 (una) unidad por 10 kg de peso, preferentemente por aféresis.
Manejo del dengue asociado a comorbilidades y condiciones especiales
- Manejo de la embarazada que cursa con cuadro de dengue
- Dengue en el paciente falcémico Manejo
- Dengue en el adulto mayor
- Dengue en pacientes con hipertensión arterial
- Diabetes mellitus
- Enfermedades osteoarticulares y anticoagulantes
Los recién nacidos nacidos de madres con dengue o infectadas una semana antes del parto y que durante la primera semana de vida presentan trombocitopenia, fiebre, hepatomegalia y diversos grados de insuficiencia circulatoria y pueden ser diagnosticados erróneamente como sepsis neonatal, en caso contrario. Se tiene en cuenta el vínculo epidemiológico. Por esta razón, los adultos mayores deben ser ingresados incluso sin signos de alerta y es de gran importancia el seguimiento estricto de los parámetros hemodinámicos y metabólicos. Es razonable suspender los fármacos antihipertensivos en todos los pacientes que presenten manifestaciones de descompensación hemodinámica durante la fase crítica de la enfermedad.
De manera similar, la bradicardia puede ocurrir hasta en el 98% de los pacientes con dengue y miocarditis. Por esta razón, la frecuencia cardíaca no es un parámetro a monitorear en pacientes con dengue que toman estos medicamentos. De manera similar, los bloqueadores de los canales de calcio pueden causar taquicardia; por lo tanto, debemos tener cuidado en nuestra interpretación.
Se debe considerar que el shock por dengue puede confundirse con cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetósico. Si este evento trombótico ha ocurrido en los últimos seis (6) meses, se puede considerar la interrupción de la anticoagulación o, si el riesgo es muy alto, su sustitución por heparinas de bajo peso molecular.
Recomendaciones para referencia de pacientes con dengue
El uso de esteroides dependerá del criterio del médico de atención primaria del paciente respecto de la relación riesgo/beneficio. Seguir lo establecido en la normativa del Ministerio de Salud para traslados de pacientes. En la nota de derivación, ingrese la cantidad de líquido administrado durante todo el tratamiento en el centro de derivación.
CRITERIOS PARA DAR DE ALTA AL PACIENTE
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
Cualquier sospecha de dengue con resultado positivo de IgM o NS1 o asociación clínico-epidemiológica.3. Nota: Durante los brotes, aquellos casos notificados que no pudieron ser investigados también se consideran casos probables de dengue, ya que se considera que todos tienen un vínculo clínico-epidemiológico. Cualquier caso de dengue confirmado por laboratorio (técnicas moleculares como RT-PCR convencional, RT-PCR en tiempo real u otras; aislamiento del virus, seroconversión de IgM o IgG pareada, o aumento de IgG al cuádruple).
Nota: El diagnóstico de laboratorio debe incluir el diagnóstico diferencial con otras enfermedades según el perfil epidemiológico del país. Nota: Se recomienda realizar pruebas de laboratorio específicas para dengue (PCR-RT) ante cualquier caso que muera por dengue. De manera similar, todos los casos de muertes por dengue deberían ser examinados por un comité interdisciplinario.
3 Se entiende por caso con vinculación epidemiológica toda persona que vive o estuvo en la misma zona que un caso confirmado de dengue en un período de 30 días. Al final de cada año epidemiológico, los países deben realizar ajustes en la clasificación final de casos, restando los casos descartados de los casos sospechosos.
INFORMACION A PACIENTES Y FAMILIARES
HOSPITAL, SALA DE NUDILLOS, CUIDADOS INTENSIVOS Monitorear S.V., diuresis y balance de líquidos cada hora Obtener Ht basal, oxígeno, colocar S.
BIBLIOGRAFIA
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PARA MANEJO GUÍA CLÍNICO DEL DENGUE